Comunidad y MF

Medicina comunitaria: nuevo
enfoque de la medicina
DR. CARLOS VIDAL'
MEDICINA COMUNITARIA: MARCO CONCEPTUAL

Se entiende por medicina comunitaria el conjunto de acciones intra
y extrahospitalarias de medicina integrada que realiza un equipo de
salud con la participacin activa de la comunidad. Indudablemente,
esta sucinta definicin requiere de una explicacin, ms an porque la
medicina comunitaria constituye un nuevo enfoque de la docencia
para la formacin de profesionales de salud y est indisolublemente
unida a los sistemas de salud. No ampliaremos en este punto la
definicin dada, sino que analizaremos lo que entendemos como
medicina comunitaria a la luz de la explicacin de sus componentes
conceptuales.
La definicin que hemos formulado podra aplicarse a muchos
programas de salud, antiguos o modernos, pues para unos medicina
comunitaria no es sino un nuevo nombre para la medicina social; para
otros es una redefinicin de la salud pblica; para nosotros constituye
un nuevo enfoque de la medicina.
Las diferencias y semejanzas entre unas y otras interpretaciones
constituirn fundamentalmente el sustrato de estos prrafos, y de su
cuestionamiento llegaremos a la conclusin de si estamos o no ante
un nuevo concepto.
No todos los autores se atreven a definir lo que entienden por
medicina comunitaria. Segn Duncan Pedersen:
"Al pretender establecer parmetros para una delimitacin conceptual de la
medicina comunitaria, nos enfrentamos a un rea elusiva y an indefinida, a pesar
que las referencias bibliogrficas sobre el tema se vienen multiplicando progresivamente durante este ltimo decenio. La multiplicidad de criterios frente al rea de
medicina comunitaria es un buen indicador de la falta de consenso y de la
interpretacin arbitraria sobre el significado, contenido y conceptos involucrados en
la medicina comunitaria" (1).
1
Funcionario del Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS/OMS.

11
12
Educacin mdica y salud
Otros autores creen que sera ms prudente hablar de "aproximaciones" antes que de' definiciones. Consideran a la medicina comunitaria
como un rea temtica que pretende arbitrar la zona gris del viejo
dilema: medicina clnica y curativa versus salud pblica y medicina
preventiva. Lo cierto es que medicina comunitaria no es un nuevo ttulo
para la salud pblica ni para la medicina reparativa; comparte, no
separa, ambas filosofas.
Para otros autores (2-3), se podra afirmar que la medicina
comunitaria implica un concepto evolutivo ms que innovador. Para
nosotros si; es innovador, pues transforma las estructuras clsicas sobre
las que descansaba hasta ahora cualquier sistema de salud imperante. Es
la estrategia de su aplicacin la que puede darle un aparente cambio
evolutivo o reformista, como veremos posteriormente.
Dentro de la lnea de una aproximacin de la medicina como proceso
innovador en su relacin con la sociedad, podramos identificar por lo
menos cuatro etapas sucesivas:
1. Etapa tradicional(desde 1850 hasta principios del siglo). El ncleo temtico
fundamental esta constituido especialmente por el saneamiento ambiental y la
epidemiologa bacteriolgica. La mayora de los autores conviene en
identificar a esta etapa como "higiene y salud pblica".
2. Etapa incorporativa (rea de la segunda guerra mundial). Bajo la denominacin de medicina preventiva, se incorporan al ncleo tradicional los
servicios de salud, los programas "verticales" contra la tuberculosis y las
enfermredades venreas, de educacin para la salud, de erradicacin, etc.
3. Etapa comprensiva. Hacia 1930 se acu el nombre de medicina social, que se
caracteriza por la. conceptualizacin de la enfermedad como un "fenmeno de
masas" con antecedentes biosociales. La afirmacin de que "el hombre
enferma desde su soma, desde su psique y desde su sociedad" es una muestra
fiel de esta toma de conciencia por parte de la profesin mdica.
4. Etapa trascendernte participativa.En esta fase el hombre-y la comunidad en
que vive-se transforma de objeto de las acciones de salud en sujeto de las
mismas, es decir participa en la bsqueda de soluciones de sus propios
problemas de salud. Igualmente, el profesional de salud, desde su etapa
formal:iva, como alumno, deja de "ver desde afuera" el problema de salud del
hombre y de la comunidad, y se sumerge en l y participa con la comunidad
i en las posibles soluciones. Por lo tanto, deja de "dirigir" y presenta opciones,
lo que constituye la base y esencia de una verdadera participacin. Adems, y
como consecuencia lgica de lo anterior, no podr ver el fenmeno de la
enfermedad como fenmeno aislado y con soluciones aisladas, sino dentro de
un contexto ms amplio, de interrelaciones con problemas estructurales
fundamentales. Se inicia de este modo en una conceptualizacin estructuralista de la salud, apartndose de la mera visin funcionalista (4-6).
Nuevo enfoque de la medicina
13
Aun otros autores consideran que la medicina comunitaria es la

resultante de las sucesivas etapas por las que ha pasado la docencia
mdica. En un principio, la docencia fue orientada exclusivamente hacia
la medicina individual; posteriormente se incorporaron a ella los
aspectos de medicina preventiva y de medicina integral, pero con un
enfoque familiar, y por ltimo, con la incorporacin de la comunidad
como ambiente se ampli el enfoque familiar hacia un enfoque
comunal, inicindose as la medicina comunal o comunitaria. Vista as
la medicina comunitaria, resulta aceptable considerarla como una
resultante de un proceso evolutivo, intrascendente.
No estamos de acuerdo con esta forma de plantear el significado de la
medicina comunitaria. A continuacin desglosaremos nuestra definicin
en sus aspectos conceptuales ms importantes.
MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA INTEGRADA

La medicina integrada considera al hombre, sujeto de sus acciones,
como un ser en su triple dimensin fsica, psquica y social, en su
interaccin con su medio ambiente. En consecuencia, acta dentro del
contexto global y ecolgico del ser humano y del fenmeno salud-enfermedad y se lleva a cabo mediante acciones integradas de salud.
Son acciones integradas de salud las medidas de prevencin de
enfermedades, fomento, recuperacin y rehabilitacin de la salud
realizadas por un equipo de salud.
Surge as la concepcin que integra los aspectos curativos, preventivos, educativos y de rehabilitacin fsica y psquica, en un equipo
formado por profesionales, auxiliares y personal administrativo, en el
que cada uno tiene una misin que cumplir en el proceso de prestacin
de servicios de salud.
No se trata de considerar un aspecto restrictivo meramente asistencial
o negativo, sino el contexto total del significado de la salud, tal como lo
postula la Constitucin de la OMS, esto es, como el estado de completo
bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades.
La medicina integral trata de que el quehacer permanente y continuo6
de cualquier profesional de salud sea la prevencin, el fomento, la
curacin, la rehabilitacin de la salud.
En la Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseanza de la Medicina
(1966), el Profesor V. Ramalingaswami, del Instituto Panindio de
Ciencias Mdicas de Nueva Delhi, propuso como objetivos apropiados
14
de la enseanza de la medicina en los pases en desarrollo los siguientes

(que concuerdan con la necesidad de una medicina integrada):
"... 1) que todos los mdicos estn familiarizados con los aspectos preventivos y
curativos de los problemas sanitarios existentes en su pas; 2) que tengan
competencia para contribuir eficazmente a la solucin de esos problemas, y 3) que
en sus mtodos de trabajo deben estar tan compenetrados con los principios del
aprendizaje y el adiestramiento que sean capaces de seguir estudiando la medicina
durante toda su vida profesional. La enseanza est todava demasiado orientada
hacia el estudio de la enfermedad dentro del hospital; en otras palabras, sigue
posponiendo la preparacin del mdico para la prctica de la medicina en la
comunidad. La consecuencia es que est mal preparado para hacer frente a:
". .. .la enmaraada mezcla de afecciones banales y graves... urgencias y
enfermedades crnicas insidiosas de la medicina comunal. En un medio como este,
el joven interno debe actuar. Debe tomar decisiones con datos inadecuados, con
demasiadas variables. No puede enviar a todos o a la mayora de los pacientes al
hospital pues se quedaran sin ninguno. Tendr que intentar el diagnstico clnico
basado en conjeturas inteligentes. Los atributos que deben figurar predominantemente en el proceso docente deben ser la capacidad de resolver los problemas, de
tomar decisiones y de juicio. Tendr que poseer la preparacin necesaria para hablar
a los amigos y los par.`entes de los enfermos sobre la naturaleza de las afecciones de
una manera mucho Irs asequible para el pueblo que lo que ha sido capaz hasta
ahora la medicina moderna. Debe proseguir su trabajo de la clnica en las casas y,
con la ayuda del personal paramdico, dedicarse a los aspectos preventivos. Para
ello, tiene que conocer los problemas y las cuestiones cruciales que afectan a la
poblacin, y sus actitudes, su historia social, sus valores, anhelos, hbitos, ideales,
tabes y objetos de fidelidad y devocin. La medicina que se practica en la
comunidad debe ser no slo cientfica sino funcional, y constituir una parte
integrante de la cultura. del pueblo" (7).
Se trata, pues, de no diferenciar profesionales clue se ocupen de
aspectos curativos y otros de los aspectos preventivos y de fomento.
Igualmente, no se otorga mayor o menor importancia a una o a otra de
las acciones de salud: todas son importantes, sobre todo si se ejecutan
en conjunto y como un proceso continuo.
La medicina comunitaria como medicina integral es la expresin ms

clara del derecho a la salud. No se ha declarado el "derecho a
enfermarse" o el "derecho a no enfermarse", sino el derecho a la salud;
evitar enfermar, pero si se enferma tener derecho a la recuperacin de la
salud perdida.
Pero no se trata solamente de cumplir un derecho social inalienable
de la persona humana; se est cumpliendo tambin con mejorar uno de

los elementos del nivel de vida de la poblacin. Es necesario destacar
que este hecho significa adems una inversin humana, que redundar
en el desarrollo y bienestar humano.
Si continuamos ocupndonos de la recuperacin de la salud, de la
L5
medicina curativa en forma aislada, seguiremos considerando a la

enfermedad como una disfuncionalidad del sistema y, por lo tanto, slo
existir en la sociedad un inters funcional en su control. En otras
palabras, para la sociedad la enfermedad slo interesa en cuanto y en
tanto incapacite al sujeto para desempear su papel en esa sociedad. De
all que los programas de seguros sociales nicamente se interesen en
"aquellos que cumplan una funcin en la sociedad, las fuerzas
productoras".
Parsons seala al respecto:
"En los trminos ms generales se puede decir que la prctica mdica se orienta a
superar las alteraciones de la 'salud' del individuo, es decir, la 'enfermedad'. Se ha
insistido tradicionalmente en el 'tratamiento' o la 'terapia' o, lo que es igual, en el
tratamiento de casos que han alcanzado un estado patolgico, intentando
restaurarlos en la salud o normalidad. Recientemente se insiste cada vez ms en la
'medicina preventiva', es decir la que controla las condiciones que producen la
enfermedad" (8).
Una breve meditacin nos har ver inmediatamente que el problema
de la salud est ntimamente implicado en los prerrequisitos funcionales
del sistema social. La salud, casi por definicin, se encuentra dentro de
las necesidades funcionales de cada miembro de la sociedad, hasta el
extremo de que, desde el punto de vista del funcionamiento del sistema
social, un nivel general demasiado bajo de salud (o un nivel demasiado
alto de enfermedad) es disfuncional.
Esto se debe a que, en primera instancia, la enfermedad incapacita
para desempear efectivamente las funciones sociales. Pudiera ocurrir,
desde luego, que esta presencia de la enfermedad fuera absolutamente
incontrolable por la accin social, como una condicin dada independientemente de la vida social. Pero en la medida en que sea controlable,
mediante una accin racional o de otra manera, resulta obvio que hay
inters funcional de la sociedad en su control: en general, en reducir la
enfermedad al mnimo.
Todo esto sera cierto si la enfermedad fuera simplemente un
"fenmeno natural", en el sentido en que, como los cambios de clima,
no estuviera, para nuestro conocimiento, recprocamente implicada en
las interacciones motivadas de los seres humanos. En este caso, la
enfermedad sera algo que simplemente "le pasa" a la gente, que tiene
consecuencias que hay que afrontar y condiciones que pueden o no
controlarse, pero que de ningn modo son la expresin de una conducta
motivada.
De hecho no ocurre as. La enfermedad s es expresin de una
conducta motivada; es fruto de las interacciones de las estructuras
16
Ed'ucacin mdica y salud
imperantes en relacin con el hombre y con la comunidad. Estas

interacciones no s1lo se manifiestan sobre las "fuerzas productoras"
sino sobre toda la comunidad, y la enfermedad slo es una consecuencia
indeseable. No es posible, pues, continuar con una medicina y unos
profesionales de la salud que en su mayora estn orientados hacia la
curacin dle la enfermedad y, por lo tanto, querindolo o no, dentro de
una concepcin alienante de la salud.
Inclusive si se aislan las actividades de prevencin y de fomento de las
acciones curativas, se tiene una concepcin idealista, incompleta, que
concibe las relaciones ambiente-hombre como elementos interactuantes
fijos, predeterminados dentro de un sistema cerrado-el sistema de
salud-y sobre estos elementos se ejecutan las acciones de prevencin y
de fomento.
El informe de la Reunin sobre Enseanza de las Ciencias Sociales en
las Facultades de Ciencias de la Salud (Cuenca, Ecuador, mayo de
1972), dice al respecto:
"El mundo circundante al sistema definido aparece como una constante, sin
relaciones ni influencias sobre el sistema cerrado. Todo el proceso de anlisis se
circunscribe entonces a los elementos y actores que existen dentro del sistema a los
cuales no llegan las influencias externas. Esto constituye, sin duda, una abstraccin
en la medida en que la funcin de dichos actores se limita a un plano
superestructural, (instituciones, normas, motivaciones, valores, actitudes, conductas, etc.l. El anlisis es entonces necesariamente formalista y abstracto en un
sentido errneo, al ser un modelo supuestamente cientfico que no elabora sus
teoras a partir de la realidad, sino a partir de un objeto de estudio previamente
desprovisto de toda su base material" (9).
Queremos hacer hincapi en que la medicina comunitaria como
medicina integral no es medicina de bajo nivel. No porque se forme un
mdico integral (que pueda dedicarse a ms de una especialidad dentro
de determinados objetivos y en determinados niveles de atencin) se
puede pensar que va a ser un mdico mediocre, un "generalista". Pensar
as es no creer en la docencia continua y en que los programas de
pregrado constituyen el final de la formacin de un mdico.
En algunos pases se considera a la medicina comunitaria como
medicina de bajo nivel e inclusive como un retorno a la medicina
medieval (10). Este falso supuesto se presenta en cualquier escuela
mdica, tanto en las de pases subdesarrollados como en las de los
desarrollados.
Dice un jefe de departamento de Tailandia:
"Si la medicina comunitaria se lleva a cabo en centros de salud enclavados en la
comunidad, sin la ayuda tecnolgica de nuestros hospitales cmo vamos a llevar a
nuestros residentes e internos? ... todo lo que vern sern vacunaciones, agua
potable y desages, y otros problemas a ser resueltos" (11).
17
En casi todo el mundo este prejuicio se basa en la necesidad de

mantener cierto "status" profesional, y de discernir el "margen de
incertidumbre" (8) que angustia al profesional mdico cuando tiene que
hacer un diagnstico, olvidndose que este margen, por ms conocimientos y ayuda tecnolgica que se tenga, no podr ser eliminado
absolutamente.
Esta necesidad de reducir al mnimo el "margen de incertidumbre"
est en funcin misma de la responsabilidad del mdico, que consiste en
"hacer todo lo posible" para lograr la recuperacin total pronta y sin
dolor de su paciente, y este "hacer todo lo posible" se encuentra
institucionalizado como expectativa no slo del mdico, sino especialmente de los grupos humanos a los que este sirve.
Estos planteamientos resultan valederos si nos aferramos a una
prctica mdica individualista, pero dentro de un verdadero servicio de
salud, cada elemento del servicio tiene un nivel que, podramos decir,
cubre cierto "margen de incertidumbre" y "hace todo lo posible", pero
que tiene niveles superiores que al interactuar van reduciendo estos
mrgenes y cada vez hace ms "todo lo posible", sin que exista un nivel
que pueda eliminar toda "incertidumbre" y siempre quede en el futuro
algo que hacer. Dentro de estos niveles de atencin se practica la
medicina integrada y cada nivel requiere un grado y tipo de preparacin, de tal suerte que en los niveles ms directamente en contacto con
la comunidad se requiere de mdicos con una preparacin bsica tan
buena que les permita enfrentar cientficamente los problemas, usar su
raciocinio intensamente y continuar autoformndose para lograr niveles
superiores. Trataremos de estos aspectos ms extensamente en el
acpite correspondiente a la formacin de profesionales de salud y los
servicios de salud.
MEDICINA COMUNITARIA: ACCIONES INTEGRADAS

DE SALUD INTRA Y EXTRAHOSPITALARIAS
Durante muchos aos-y aun hoy da en algunos lugares-la medicina
se ejerca directamente en las casas de los enfermos, y los mdicos
vivan en y para la comunidad, si bien dedicados a los aspectos
curativos. Su ejemplo era el mejor mtodo educativo para la preservacin de la salud. El avance tecnolgico, la magnitud del problema y,
por qu no decirlo, la comodidad del menor esfuerzo, determin la
necesidad de concentrar a los enfermos en ambientes especiales en los
cuales se les podra brindar mejor y continua asisten,:ia. Surgieron as
18
Educacin nmdica y salud
los hospitales. Desgraciadamente, ese progreso indudable trajo aparejado el olvido de la comunidad y del concepto de salud.
Los pases de las Amricas se consideran subdesarrollados en salud
porque r:o tienen hospitales semejantes a los que estn llenos de
aparatos, computadoras, etc. William Foste, del Instituto de Estudios
Peruanos,, dice al respecto:
"En el campo de la medicina peruana y de la salud pblica el modelo que ms
influencia tiene es el de los grandes hospitales, con personal muy bien preparado y
especializado, con enseanza e investigacin moderna y con facilidades clnicas.
Indudablen:ente esta imitacin contribuye al progeso, pero de una manera limitada
en s misma" (12).
En la c itada Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseanza de la

Medicina (1966), cuyo tema fue "La enseanza de la medicina como
factor del desarrollo socioeconmico", ya se deca:
"Al ritmio de la formacin del personal sanitario profesional, la mayora ... de
las gentes [en las zonas rurales y en la faja tropical] pasaran sus vidas acosadas por
la miseria y la enfermedad sin que les viera nunca un mdico, o incluso una
enfermera y posiblemente, un tcnico en saneamiento" (7).
De esto se desprende la necesidad de que la medicina rompa los

marcos circundantes del centro mdico y penetre en la comunidad
urbana y rural, donde el pueblo vive, trabaja y tiene su ser.
Vemos, pues, que hace falta establecer un sistema de salud adecuado
a la realid!a y en el cual las acciones de salud sean predominantemente
extramurales, en la comunidad, pero donde exista la posibilidad de una
respuesta adecuada y actual a los problemas de enfermedad que lo
requieran.. Es decir, no concebimos a la medicina comunitaria nicamente como acciones extramurales, sino tambin con hospitales,
centros de salud, etc., de concepcin nueva y variable, que den
respuesta a la demanda creada. En otras palabras, el hospital no es el
centro y a veces el nico elemento del sistema de salud, sino que es una
respuesta de servicio, en su nivel correspondiente y como continuidad
de la comunidad.
Este concepto resulta sumamente importante, tanto para la asistencia
como para la docencia y para la investigacin clnica.
En el hospital, adems de que en l slo se asiste la resultante final de
la enfermedad, esta ltima es poco o nada representativa de la patologa
prevalente en la comunidad. Por ejemplo, segn los datos obtenidos en
una encuesta, en los Estados Unidos de Amrica, nicamente el 9% de
la poblacin es atendida en hospitales generales al mes y slo el 1% es
referido a un hospital universitario. La misma encuesta determin que
en Colombia, de 1,000 personas encuestadas en un mes, 750 presen-
19
taban algn sntoma de enfermedad, y de ellas, slo dos eran internadas

en un hospital (13-14).
Resulta evidente que no se proporciona atencin mdica realmente
til con actividades intrahospitalarias puras, y que la exposicin del
estudiante a la patologa intrahospitalaria es insuficiente y, lo que es
peor an, deformante. "La formacin intrahospitalaria aislada da como
resultado, mdicos desadaptados" (15).
Si se entiende la medicina comunitaria como las acciones intra y
extrahospitalarias o en la comunidad, se incorpora a ella el concepto
epidemiolgico de enfermedad, identificando la enfermedad como un
proceso amplio, continuo y dinmico del cual el hospital registra slo
un segmento. La medicina comunitaria pretende identificar esta
"historia natural de enfermedad" y exponer al estudiante al proceso y a
la resultante.
Por qu no se utilizan adecuadamente los hospitales llenos de
recursos que se ponen a disposicin de los "pobres"? Se dice
generalmente que esto sucede porque los "pobres" son apticos y no
cooperativos. Esta conveniente ficcin es llamada "la falacia del Monte
Everest" y consiste en lo siguiente. Se han construido hospitales
completos, equipados con lo ms moderno, con un personal debidamente capacitado, abierto para todos por igual y especialmente para los
"pobres", pero se ha puesto en la cumbre del Monte Everest. Si tan
siquiera los "pacientes" regulares fuesen escaladores de montaa,
obviamente el resto del mundo es aptico y no cooperativo. Lo que
queremos decir es que estos hospitales para "pobres" se caracterizan
por una serie de barreras casi insuperables para la poblacin "pobre";
barreras de distancia, de tiempo, de dinero, horarios de atencin a las
horas de trabajo del poblador que se pretende servir. Adems,
desgraciadamente el trabajo que ha logrado este poblador o es un
subempleo no protegido por leyes sociales y por lo tanto da que pierde
por ir al hospital es da que no gana, o las horas de consulta
corresponden a las que las madres en las casas dedican a tareas tales
como cocinar, lavar, etc., que no se hacen si se acude al hospital. A esto
se aaden las barreras de costo y los requerimientos confusos,
complejos, de elegibilidad contradictoria, y si se agregan las barreras de
discontinuidad, irrelevancia e impersonalidad, concluimos que el pobre
intercambia su dignidad por su salud, o sea se hace presente el
"permanente estigma de la caridad".
Adems, en el hospital se presenta la fragmentacin de la atencin y,
por lo tanto, del individuo. Por un lado los nios, por otro los adultos,
los especialistas y los superespecialistas. Se cuida al individuo enfermo,
20
pero al hospital no le interesan o le interesan muy poco los problemas

familiares y menos an los de la comunidad. En cualquier hospital
veremos que las metas correspondientes a visitas domiciliarias son
siempre las ms bajas.
Indudablemente todo lo anterior ha tenido un enorme e importante
efecto en la calidad del cuidado mdico, pero ha dejado atrs a la
comunidad, al hombre y a una serie de necesidades sociales. Sir
Geoffrey Vickers (16) ha definido la historia de la salud pblica como
una serie de "redefiniciones de lo inaceptable". Veamos cunta razn
tiene su afirmacin.
Los organismos de salud, conscientes de muchos de los hechos
sealados anteriormente, crean una serie de programas de salud que
tienden a lograr una medicina integrada directamente aplicada no slo
al hombre enfermo, sino a desarrollar actividades en la comunidad. Para
esto construye centros de salud, postas mdicas, etc., y se instituyen los
programas de salud maternoinfantil, del adulto, etc., pero, aislados del
hospital, y si nacen del hospital, no son los "mdicos asistenciales" del
hospital los que desarrollan estos programas. Son otros, los administradores o especialistas en salud, los encargados de la planificacin,
ejecucin, supervisin y evaluacin de los programas, en los centros
perifricos unos ms que otros, con recursos tambin para medicina
curativa. O sea que se crea otro sistema cerrado: el centro perifrico al
hospital. Ultimamente se ha implantado la unin de los dos sistemas
cerrados, hospital y centro de la periferia, dentro de las denominadas
reas hospitalarias, pero esta unin es slo administrativa; la imagen del
hospital sigue siendo la misma. La medicina comunitaria que nace en el
hospital continua en la periferia y termina en el hospital, teniendo
como planteamiento insoslayable que los mdicos del hospital, los
denominados anteriormente "mdicos asistenciales", planifiquen,
dirijan, ejecuten, supervisen y evalen los programas de salud.
En consecuencia, slo propiciando las acciones de medicina comunitaria que son intra y extrahospitalarias realmente se provocar un
cambio de actitud en los mdicos, en los alumnos y en la propia
comunidad. Ese cambio de actitud constituye la meta principal del
programa de medicina comunitaria, con el cual se lograr darle
continuidad al proceso salud-enfermedad y relacionar al hombre, a la
familia y a la comunidad.
MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA
DE EQUIPO DE SALUD
Tomando
en cuenta los enunciados anteriores, llegaremos a la
21
conclusin de que el mdico por s solo no podr realizar las acciones

integradas de salud. Es necesario un equipo de salud en el que cada cual
d su aporte al proceso de prestacin de servicios de salud (1 7-18).
El equipo de salud variar segn los programas que se van a
desarrollar de acuerdo con los niveles de atencin mdica en que acta,
pero tiene como principio general la distribucin de funciones. Por
qu delegacin? Quin delega? El mdico? No creemos que esto
sea cierto. En un equipo de salud existen funciones diferentes de
acuerdo con el aprendizaje o preparacin de cada uno de sus miembros
y, por lo tanto, existe distribucin de funciones con responsabilidad
variable segn el programa.
En este equipo de salud habr que incorporar a miembros de la
comunidad (19) a los cuales se les da adiestramiento intensivo para que
puedan desempear con eficacia y seguridad algunas funciones de salud.
John Ellis, Secretario Honorario de la Asociacin para el Estudio de
la Enseanza de la Medicina, deca: "Hay que ensear al mdico a
trabajar con gusto en un equipo interdependiente y aceptar que la
comunidad debe tener a veces prioridad sobre el individuo" (7).
Nosotros agregamos: debemos ensear al mdico a considerar a la
comunidad como parte integrante y decisiva del equipo de salud.
Roberto Beltrn, odontlogo peruano, ha sealado lo siguiente:
"En principio, todas las profesiones afectan de una u otra manera al campo de la
salud; no nos vamos a ocupar de esta forma lata de relacin, sino que existen
profesiones que tienen que ver directamente con la salud sin que sus miembros se
pongan en contacto inmediato con el poblador como paciente actual o potencial.
Estas profesiones actan sobre elementos que componen el ambiente biofsico y
cultural de las relaciones humanas y los ambientes donde se ejecutan las acciones de
salud; hablamos del ingeniero, del arquitecto, del economista, del socilogo, etc., en
cuanto acten como especialistas en el servicio de la salud, as como del agrnomo,
del veterinario, en tanto dirijan su actividad profesional a proveer elementos y
condiciones para la promocin y el mantenimiento de la salud en la comunidad

social" (20).
Tenemos as un concepto ms amplio de equipo de salud, el que
nosotros preferimos llamar "equipo multidisciplinario", que est
encaminado a mejorar el nivel de vida y, como consecuencia, el nivel de
salud. Este es el diseo final del equipo que necesitan nuestros pases.
MEDICINA COMUNITARIA: PARTICIPACION
ACTIVA DE LA COMUNIDAD
Hasta el momento los conceptos analizados pueden ser semejantes a
los que propugna la medicina social o la salud pblica. Es la
22
participacin activa de la comunidad la que le da el cambio estructural a

este nuevo enfoque de la medicina.
Entendemos como participacin activa de la comunidad en los
programas de salud la participacin del hombre y dle los grupos sociales
de la comunidad tanto en los niveles de planificacin como en los de
accin. Es una verdadera coparticipacin de responsabilidades, de
tcnicos, y comunidad, en la bsqueda y solucin de sus propios
problemas de salud.
No se trata, pues, de pedir la colaboracin de la comunidad como
hemos venido hacindolo, porque as continuaramos considerndola
como un recurso y campo de intervencin espordica. Es decir, con la
colaboracin no se logra una verdadera toma de conciencia respecto al
significado de la salud y de la problemtica que genera el perderla. Se
trata de: romper con la idea de sentirnos los dueos de la salud de los
dems y lograr, mediante esta participacin activa en los programas de
salud, que la comunidad sea realmente sujeto activo de los mismos.
Pero cmo lograr esta participacin? Indudablemente, a travs de la
comunidad organizada, formal o informalmente, a travs de sus
asociaciones existentes o mediante otras organizaciones a disearse de
acuerdo con las caractersticas de cada pas.
Es necesario clue, mediante la accin de personal especializado, la
comunidad se organice para lograr la integracin de pobladores y
especialistas en salud en los diferentes niveles de decisin, coordinacin
y ejecucin que preconiza la planificacin por participacin.
Consideramos de gran importancia para valorar las proyecciones
futuras en trminos de cambio social, que mediante la informacin,
motivacin y participacin de dirigentes y grupos pueda contribuirse a
crear conciencia de las relaciones de salud y desarrollo, y esclarecer y
visualizar los factores culturales, econmicos y sociales que limitan su
progreso.
Pero es necesario sealar que la participacin activa de la comunidad
no puede ni debe ser orientada desde afuera, pues pierde as su esencia
misma. Se presentarn opciones, lneas generales de accin, y la
comunidad participar en la decisin de escoger la ms adecuada.
La organizacin de la comunidad no es susceptible de ser diseada a
travs de patrones estandarizados o importados. Es necesario respetar la
organizacin que ja comunidad escogi por voluntad propia o porque su
ancestro cultural se lo seal. Es necesario aprender a trabajar con ella.
No nos olvidemos, como dice el socilogo Julio Cotler, que "debido
a las caractersticas rurales de los pases andinos, esta situacin favorece
la recreacin de instituciones y valores rurales en el mbito urbano que
se combina con los recientemente adquiridos que facilitan la asimilacin
23
a la vida urbana sin que ella suponga un rompimiento con sus

referencias originales" (21). Es decir que, por sus antecedentes de vida
en comunidades, persiste un sentido corporativo que no se destruye con
la migracin y que debe ser considerado como elemento valioso en la
participacin en salud, evitando que se desarrolle el individualismo
propio de los nuevos grupos medios urbanos, que a pesar de una mejor
situacin socioeconmica por este individualismo caen en condiciones
de dependencia que evitan su desenvolvimiento posterior, sobre todo en
salud.
Podemos as imaginar las posibilidades que de la integracin de los
servicios de salud y la comunidad, de la capacitacin de los dirigentes,
de la motivacin de los grupos organizados, se genere un dinamismo de
colaboracin activa y conciente que d origen a una efectiva participacin de la comunidad en la decisin y en las acciones de los programas
de salud.
Slo esta participacin activa de la comunidad, repetimos, es el
fundamento de la medicina comunitaria y el aporte de esta al proceso
de cambio y desarrollo humano.
En el Primer Seminario de Evaluacin del Programa de Medicina
Comunitaria de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (realizado en
enero de 1972) se discutieron y explicaron algunos conceptos sobre
participacin de la comunidad (tipos, formas, problemas que genera,
etc.). A continuacin analizaremos estos puntos.
Qu entendemos por participacin? Participacin es la contribucin consciente, crtica, continua y permanente de los miembros de la
comunidad para el logro de objetivos comunes que la beneficien.
Incluye aceptar que la comunidad tiene mucho que decir y que plantea
posibilidades que vendran de hacer o de no hacer algo.
La participacin conlleva necesariamente la presencia de la comunidad en la toma de decisiones y en la planificacin, ejecucin y
evaluacin de las acciones. Esta participacin compromete la responsabilidad del individuo y de la comunidad, a la vez que modifica y ampla
la visin socioeconmica y cultural del estricto criterio tcnico.
Algunos grupos en el mencionado Seminario, si bien estaban de
acuerdo con los criterios de participacin, hicieron las siguientes
reflexiones, que resulta oportuno destacar:
1. Siempre sera necesario un grupo rector responsable de la orientacin en la
toma de decisiones.
2. La funcin primaria del grupo rector sera la transmisin de la doctrina que
inspira la necesidad de cambio, que trae como consecuencia la elaboracin de
un proyecto.
3. Es necesario conocer las necesidades reales de la comunidad para utilizar
24
mejor los recursos del sector salud. Se evita as caer en la "trampa de la

demanda" (necesidades sentidas), que da una idea falsa de la necesidad real.
4. No se debe soslayar que la causa de los problemas de salud reposa en factores
diferentes a los que generalmente el tcnico en salud trata de sealar.
Los factores que facilitan la participacin son:
1. La vivencia de necesidades sentidas.
2. La organizacin de la comunidad.
3. La actitud de:. tcnico frente a la comunidad.
Los factores que dificultan la participacin, entre otros, son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
La desconfianza mutua entre comunidad y tcnicos.

La falta de comunicacin e informacin.
Las diferencias de clases sociales.
El desconocimiento de la realidad.
La topografa del medio.
La existencia de necesidades prioritarias de otra ndole.
La falta de continuidad en el trabajo.
La falta de motivacin constante.
La:; experiencias negativas previas de la comunidad con agentes externos.
En el mismo Seminario se defini lo que se entenda como

organizacin de la comunidad dentro de los lineamientos generales de la
medicina comun:itaria. La organizacin de la comunidad tiene su origen
en la percepcin de problemas comunes y en el deseo colectivo de
solucionarlos, para lo cual la comunidad se organiza, y en esta
organizacin est implcita la existencia de elementos representativos de
la comunidad y la participacin activa de sus miembros.
Los rnecanismos para lograr la organizacin de la comunidad son:
1.
2.
3.
4.
La
La
La
La
determinacin de sus problemas comunes (centros de inters).

identificac!n de lderes "informales".
promocin de la formacin de lderes "formales".
utilizacin de los organismos existentes.
La participacin de la comunidad en los problemas de salud tal como

la entendemos y hemos explicado en acpites anteriores, trae consigo
una situacin difcil cuando los tcnicos no la aceptan y quieren hacer
primar la "imposicin tcnica". Imposicin tcnica es la decisin que
toma el tcnico sin la participacin de la comunidad. Algunos la
justifican y la consideran legtima cuando la comunidad no est
organizada, en emergencias, cuando est de por medio el inters de
otras comunidades, o cuando la no imposicin puede provocar un dao
mayor.
Consideramos que toda imposicin tcnica es fruto de la forma como
se han estado tratando de solucionar los problemas en general, y en
25
particular los de salud, en la comunidad. Cuando se ha considerado a la

comunidad como una cosa, se le ha tratado como "objeto" de
programacin y se han planteado soluciones unilaterales a sus problemas, y la comunidad se ha acostumbrado a esta situacin y ve en ella
una forma "eficaz" de que sus problemas se solucionen, se sigue
pensando en la necesidad de la imposicin tcnica. Cuando los
profesionales de salud son formados dentro de concepciones doctrinarias que sobrevaloran su actuar, le obligan a proceder como el gran y
nico conocedor de los problemas que abarca su carrera profesional y
que hacen permanecer al estudiante dentro de marcos cerrados
intrahospitalarios sin contacto con la comunidad, ser imposible que en
su accin profesional deje de considerar legtima la imposicin tcnica y
por tanto rechazar la participacin de la comunidad.
Para lograr conciliar las exigencias tcnicas en la participacin activa
de la comunidad, es necesario que el tcnico acte como un "agente de
cambio", identificndose con los intereses y problemas de la comunidad, favoreciendo as los cambios de actitudes, la participacin activa,
reflexiva y consciente de la comunidad y la aceptacin de la condicin
de servidor por parte del tcnico.
La participacin de la comunidad en los programas de salud no slo
es til, sino indispensable en nuestros pases. Es imposible que slo con
los recursos del sector salud, en especial con los profesionales mdicos
actuales, se pueda dar a la poblacin una cobertura total y eficiente. Es
necesario promover esta participacin para multiplicar los recursos
existentes, acercar ms a la comunidad a los problemas de salud, y
hacerle entender que ella puede ayudar a solucionar muchos de sus
problemas de salud.
Se ha dicho que "acaso el problema mayor no sea el de formar
mdicos sino el de educar a todas las personas para que intervengan en
las actividades de salud" (7).
Esta necesidad de participacin no se manifiesta nicamente en los
pases subdesarrollados, sino que tambin esta presente en los desarrollados. Seala Suchman: "Uno de los problemas principales que se
plantean actualmente en salud pblica y en medicina es la dificultad de
lograr que el individuo y el pblico acepten programas preventivos de
salud y participen en ellos (22).
Otros sealan:
"Este apoyo voluntario es indispensable en la poca actual de predominio de
enfermedades crnicas, en la cual la existencia del peligro pblico inmediato, que
antes representaban las enfermedades transmisibles, debilita la capacidad de la
medicina y la salud pblica para aprobar legislacin sobre medidas colectivas de
26
inmunizacin o establecer sistemas comunitarios de salud. En grado mucho mayor

que antes, habr cue motivar al individuo y a la comunidad para que obtenga
provecho de los conocimientos de servicios de salud disponibles con sentido de
responsabilidad personal y social" (23).
Indudablemente no es este tipo de participacin el que buscamos en
nuestro trabajo.
La participacin de la comunidad se puede apreciar desde el punto de
vista del psiclogo que tiende a abordar esta participacin en funcin de
motivos personales y del socilogo que prefiere una explicacin ms
social en funcin de la aplicacin de grupos y ejecucin de funciones
sociales. Por ejemplo, en el plano psicolgico, Rosenstock (24) atribuye
la decisin de participar en una campaa de vacunacin contra la
poliomielitis a dos factores principales:
1. Factores de disposicin personal, es decir la percepcin que el individuo tiene
de la susceptibilidad y gravedad de la amenaza.
2. Factores relativos a la situacin principalmente, que se refieren a la
conveniencia personal o al esfuerzo necesario.
Desde el punto de vista sociolgico, se destaca ms la influencia de la
interaccin social dentro del grupo y las definiciones del papel social del
individuo como f:actores determinantes del comportamiento en salud.
En un anlisis detallado de la participacin del pblico en todas las
formas de programas comunitarios de accin,-y no slo los relativos a
salud, Mlendes (2';) clasifica los factores que determinan la participacin
en las siguientes categoras:
1. Estructurales (es decir, papel social, "status" y afiliacin a organizaciones del
individuo).'
2. Culturales (valores, creencias y actitudes de grupos sociales).
3. Sociopsicolgicos (relacin e influencia interpersonal).
4. Atributos y motivaciones personales (personalidad y autointers del
individuo).
Segn este autor, estas cuatro categoras de factores explican el grado
de participacin individual, generalmente baja, que se registra actualmente en las actividades de la comunidad. En general, encuentra que los
factores predominantes en el escenario social son: "la marginacin, la
falta de participacin psquica, y la sensacin de incapacidad que se
asocia con el aislamiento social del individuo y la unidad familiar". Esto
se advierte especialmente entre los grupos marginales que constituyen el
objetivo principal de numerosos programas de atencin mdica y de
salud pblica.
Si la participacin en los programas de salud a nivel de la comunidad
resulta difcil, a nivel individual esta participacin lo es ms, pues se
27
agregan los factores personales que intensifican los factores negativos

del nivel comunal. King seala al respecto:
"Los anlisis indicaron que el paciente rechazaba los servicios profesionales si
estos no estaban de acuerdo con su modo de pensar; cuando estos se apartaban de
los procedimientos usuales que sigue el paciente cuando busca asistencia; cuando
contradecan sus ideas o las de sus amistades sobre la enfermedad y el tratamiento;
cuando eran proporcionados de forma tal que faltaban los elementos de juicio
mediante los cuales el paciente y sus amistades tratan de establecer la eficacia de los
servicios, y cuando exigan que el paciente sacrificara sus conveniencias personales.
El profesional espera que el paciente acepte lo que l le recomienda, bajo sus
condiciones; los pacientes solicitan servicios bajo las suyas propias. En este intento
de imponer cada uno sus condiciones, se produce un conflicto" (26).
Es cierto que existe este conflicto entre el profesional de salud y el
paciente? Se ha dicho que no existe conflicto de intereses o de
perspectiva entre el profesional y el cliente, o al menos entre el buen
profesional y el buen cliente. Esta diferencia entre buenos y malos
profesionales y buenos y malos clientes indudablemente identifica el
problema y trae a colacin la eterna cuestin de buenos y malos: si se
entienden, son buenos, si el paciente no participa es porque es "malo".
Esta premisa se encuentra bien lejos de la realidad, pero se emplea para
calificar a aquellos que por no estar totalmente alienados se permiten el
lujo de querer manejar su situacin de salud y no aceptan la
manipulacin profesional.
La eterna lucha entre el paciente y el mdico parece haber ocurrido
siempre, a travs de la historia. El "Corpus Hipocrtico" recoge quejas
de los doctores sobre los criterios que empleaban los pacientes para
escoger un mdico, sobre remedios extravagantes y dudosos y sobre el
porqu los pacientes desobedecan las rdenes mdicas (2 7).
Existen documentos antiguos en los que los pacientes describen el
peligro potencial que es el mdico y al cual hay que responder con
cautela y hay que estar siempre listo para la fuga. Benvenuto Cellini
describe muy graciosamente cmo se cur de un cuadro febril, al no
hacerle caso a su mdico (26).
Esta lucha no es slo del pasado. Actualmente persisten en la prctica
el autodiagnstico y la automedicacin, as como el otorgar gran valor
al "consejo de legos". Debido a estos hechos se dice de manera
simplista: "Es difcil lograr que cooperen totalmente con los programas
de salud que, segn los profesionales, estn concebidos para su propio
bien" (28), sin querer comprender que esta aceptacin es el fruto de
una falta de participacin real, tal como la entiende la medicina
comunitaria. Otros (29) se preguntan cmo es que a pesar de que el
mdico cada da "controla ms su profesin y tiene un poder sin
28
Educacin m!dica y salud
paralelo mientras que el paciente cada vez tiene menor acceso a las
medicinas y a los prcticos y empricos como tratamiento alternativo, el
eterno problema continua". Indudablemente que continuar si no
existe participacin, si no existe un proceso de comunicacin que
permita la aceptacin reflexiva y consciente de los problemas de salud,
de los papeles del paciente y del mdico, de las implicaciones sociales y
econmicas en la salud, etc.
Esta falta de participacin produce lo que se conoce como "choque
de perspectivas". El mdico persiste en mantenerse como observador
exterior y ve al paciente como "un caso al que aplicarn normas
generales y categoras aprendidas durante su carrera profesional". El
paciente trata de juzgar y controlar lo que le esti sucediendo. Esta
misma situacin individual es fcil aplicarla a la comunidad.
Estos problemas de relacin comunidad-profesionales de salud,
paciente-nmdico, constituyen un verdadero conflicto y como tal debe
tratarse. 'Se han estudiado los papeles que juegan la "ignorancia" del
paciente, la confianza o desconfianza y la funcin de lo irracional en
este conflicto. De la ignorancia se dice que sera mejor el paciente
ignorante porque no deforma sntomas, no contradice al mdico, se
puede usar la fuerza y hasta se piensa que este tipo de paciente tendr
gratitud y devocin imperecederas a su bienhechor, como "el len de
Androcles" ms o menos. El problema est en que su ignorancia impide
que ayuden en su tratamiento y tienen que depender siempre de
profesionales. Por lo tanto, sealan otros que el mejor paciente es el
ms educado en salud. Este hecho se contradice inmediatamente si
pensamos que el ms educado en salud es el mdico y qu psimo
paciente resulta. No es pues, simplemente educacin lo que es
necesario, sino concientizacin.
En relacin con la confianza, debe sealarse que es un error pensar
que el ttulo profesional confiere al mdico un tipo de autoridad muy
diferente de la de cualquier especialista, profesional o no. Destaca
Wolff: "Nuestra vida moderna se basa ms de lo que generalmente se
piensa sobre la fe en la rectitud de los otros... Basamos nuestras
decisiones ms serias en un complicado sistema de conceptos, que en su
mayor parte presuponen la confianza en que no seremos traicionados"
(30). Dice Simmel: "tiene que existir un grado de confianza si
queremos que la vida contine" (30). Pero este grado qu pequeo es.
Generalmente es aceptable al inicio de toda relacin, pero rpidamente
se pierde cuando los problemas se agravan o las expectativas creadas por
los mismos profesionales de la salud resultan ligeramente inferiores a lo
ofrecido. Nuevamente tenemos que reafirmarnos que la confianza en
29
estos casos "est" pero "no es", no ha sido producto de un proceso de

participacin sino de la aplicacin de una norma social que seala "que
tiene que haber algn grado de confianza" para mantener el equilibrio
social. Estamos de acuerdo en el "cierto grado de confianza" ms como
resultante que como norma.
La funcin de lo irracional en el conflicto es la forma ms sutil de
eliminar la participacin del paciente o de la comunidad en su o sus
problemas de salud. Como el paciente y la comunidad estn comprometidos emocionalmente en sus problemas y estarn ms irracionalmente comprometidos cuanto ms grave sea el problema, no podr
participar "porque no est en condiciones de emitir un juicio sensato"
(31). Totalmente contraria es la posicin del mdico que por la misma
diferencia de su papel "no debe estar comprometido emocionalmente"
y por lo tanto, puede emitir juicios racionales, y todo aquel que se
oponga a la verdad mdica ser llamado "irracional". Esta situacin no
slo impide la participacin sino que facilita el control de los pacientes
y de las comunidades.
Cmo afrontar este conflicto?
Algunos partidiarios de la inclusin de las ciencias sociales en la
enseanza de la medicina (26, 32) dicen que aquellas son tiles para
"ensear a los futuros mdicos el concepto del paciente como
individuo, para que est mejor equipado para comprender y tolerar las
expectativas del paciente que contradicen las suyas propias y ajustndose a ellas, reducir el conflicto", y agregan "pero esta flexibilidad debe
permanecer dentro de ciertos lmites ya que de otro modo se hace
irresponsable". Dicho de otra manera, "los mdicos deben ser algo ms
comprensivos y flexibles con los pacientes, pero existe un punto ms
all del cual no puede pasar y permanecer como mdico". Aqu
nuevamente aparecen los criterios de imposicin tcnica a que nos
hemos venido refiriendo.
No creemos que las ciencias sociales en medicina deben actuar como
un procedimiento para disminuir conflictos, sino como generadoras de
nuevas contradicciones mediante el conocimiento de las situaciones
estructurales que crean el conflicto y hacen factible la aceptacin de la
participacin. Creemos que el tcnico tiene que ofrecer opciones para
que su paciente o comunidad pueda escoger la que crea ms
conveniente. No pensamos que la participacin sea sinnimo de
"generacin espontnea" de soluciones por parte del paciente o de la
comunidad, ante los problemas de salud. Aceptar este hecho nos
llevara a la categora de ilusos. En la aplicacin del mtodo reflexivo de
Paulo Freyre para lograr la participacin de la comunidad, buscando
30
Educacin mldica y salud
que de la comunicdad surjan soluciones a los problemas detectados por

ella misma, puede caerse en la ms absoluta paralizacin o en la ms
grande reaccin anrirquica. Pero si se presentan "opciones", problemas
detectados por los tcnicos, soluciones posibles, metodologas de
trabajo, etc. y se discuten conjuntamente con las prioridades que tiene
la comunidad (aun aquellas alejadas del problema de salud), se puede
lograr un trabajo en comn donde participen responsablemente tcnicos
y comunidad, con control de las situaciones por ambas partes, toma de
decisiones en comn, y evaluacin crtica bidireccional del papel que le
toca desempefiar a cada una de ellas. Por qu no encontramos
participacin a pesar de que en todos los programas de salud se seala la
necesaria "participacin activa de la comunidad? " Indudablemente que
en un tipo de sociedad caracterizada, entre otras cosas, por una
desarticulacin, no integracin, marginalidad, pluralismo y con una
"cultura de dependencia" interna y externa (33-34) es lgico que se
presente la crisis de participacin. No se trata, pues, de lograr slo una
participacin en salud, sino a nivel estructural de la sociedad, o, como
dice CotCer, se necesita "cada vez con mayor urgencia una nueva
modalidad de integracin social, basada en la participacin plena de los
diferentes; sectores de la poblacin en la distribucin de los recursos
sociales, conformando un pluralismo participante" (34).
No se lograr una participacin segmentaria en salud si no se consigue
esta participacin genrica. No se puede transformar un sistema cerrado
en un sistemna abierto, con plena participacin, si se mantienen los otros
sistemas cerrados, pues rpidamente se presentarn !as contradicciones
que fundamentalmente, en trminos de eficiencia tcnica, harn del
sistema abierto un elemento aparentemente ineficiente, de metas no
muy claras, lento, de arduo trabajo; en contraposicin con los
programa:; verticales, de metas precisas a cumplir, de evaluaciones
esencialmente numricas de fcil control, donde todo se pretende dar y
slo se exige aceptar y colaborar en la consecucin de su fines, como
ocurre en los sistemas cerrados. Dicho de otro modo:
"A toda sociedad en la cual las decisiones bsicas sobre el uso y destino de los
excedentes econmicos se realiza centralizadamente, le corresponden preponderantemente instituciones de desarrollo social de tipo cerrado. Se entiende como
instituciones de tipo cerrado aquellas en que la participacin generalizada de la
poblacin en la gestin y conduccin de la misma, est condicionada, disminuida o
anulada por los grupos; de poder poltico, cultural o cientfico.
"Indudablemente que los sistemas cerrados y abiertos pueden coexistir pero de

manera antagnica y/o equilibrante, que pueden por lo tanto llevar al cambio o a la
estabilidad, de acuerdo a la preponderancia de uno de ellos. Los grupos marginados
implementan acciones propias dentro de un sistema cerrado que opera en un mbito
31
restringido, social, econmico y poltico, debido a condicionamientos estructurales

de la sociedad global" (35).
He aqu uno de los retos de la medicina comunitaria al presentar
como esencia de su quehacer la bsqueda de la participacin activa de la
comunidad. Su profundizacin en esta lnea permitir que los profesionales de la salud que trabajen en este programa se transformen en
"agentes de cambio" y que la comunidad, ante un sistema abierto
eficiente, presione por su generalizacin. En el decurso de este intento
de anlisis llegamos a la necesidad de explicar la "alienacin" como
causa principal de la no participacin en salud. Se ha dicho:
"La alienacin implica en el individuo y en la comunidad ideas de impotencia,
ausencia de normas, insignificancia, aislamiento de valores y extraamiento de uno
mismo. Estas ideas a la inversa representan un conjunto poderoso de valores
humanos: control y autonoma, visin introspectiva y comprensin, orden y
confianza, consenso y participacin, integridad e implicacin" (36).
Dentro de los sistemas imperantes en salud se manifiestan claramente
estos signos de alienacin: el enfermo y la comunidad tienen respecto a
los programas de salud poco control sobre el destino personal y
comunal, gran dependencia de expertos especializados, autoridad
burocrtica y prdida de los lazos con la comunidad cuando el
individuo enferma y es recogido por el sistema para su recuperacin.
Se observa muy claramente esa "impotencia e incompetencia del
individuo o la comunidad frente al medio social que crea la tecnologa
moderna", que no participan porque la probabilidad es muy grande de
que su conducta, su actitud frente a los problemas de salud, tengan
resultados pobres en la consecucin de los fines y alicientes que ellos
persiguen, pues no controlan ni significan nada en los programas de
salud que se le ofrecen, y son fuerzas externas las que controlan estos
programas.
Esta falta de participacin en la problemtica de salud no slo es del
individuo y de la comunidad, sino que es tambin del profesional y del
alumno de ciencias de la salud, porque es ms fcil incorporarse al
sistema imperante que tratar de cambiar el modelo, debido a que, aun
los ms motivados socialmente, al hacer el anlisis del diagnstico de los
niveles de vida y de salud del pas, ven que el problema de salud es de
tal magnitud y complejidad que los conduce a la conviccin aptica de
que, de todas formas no hay nada que un individuo o un grupo de
individuos, comunidad, alumnos y profesionales de la salud puedan
hacer al respecto, menos an producir un cambio, pues no est en ellos
dirigir ni controlar el proceso, sino en manos extraprofesionales, en
32
grupos de poder en los cuales el profesional de salud se considera

excluido e insignificante.
Es por esto que la medicina comunitaria busca la participacin no
slo de la comunidad social sino de alumnos y profesores, pues ningn
cambio en salud se podr hacer, aun con leyes drsticas al respeto, si no
se termina con la alienacin de los recursos humanos en salud y de la
comunidad.
En cuanto a lo que para nosotros significa "planificacin por
participacin", diremos que clsicamente en salud se planifica por el
recurso existente para satisfacer las necesidades de salud, lo que da lugar
a una "plaznificacin por el dficit permanente". En otras palabras,
como las necesidades de salud son muchas y los recursos muy limitados,
los programnas tienen siempre una cobertura deficitaria y as es aceptado
tcnicamente. Para lograr esta planificacin, los tcnicos detectan los
problemas, racionalizan los recursos y fijan las metas a cumplirse,
indiferentemente de las opiniones o prioridades de la comunidad
"objeto" cle su programacin y de los ejecutores de los programas. No
es posible de otra manera si se plantea desde el inicio un dficit de
cobertura, que nadie quisiera estar incluido en l y que para su
cumplimiento las rdenes son fundamentales a travs de programas
verticales.
La "planificacin por participacin" busca la cobertura total,
uniendo los recursos de la comunidad con los recursos del sector, a
travs de una participacin de ambos grupos en la toma de decisiones y
en la ejecucin de las acciones, Para esto es preciso eliminar la lnea de
rdenes entre el nivel de decisin y el nivel ejecutor, cambiarla por una
lnea de coordinacin a diferentes niveles, y agregarle una de participacin del nivel de ejecucin al nivel de decisin, incluyendo a la
comunidad dentro de este nivel (pues a travs de la medicina
comunitaria, repetimos, la comunidad de "objeto" de las acciones de
salud, pasa a ser ":sujeto" de estas acciones) as como una tercera lnea
en ambos sentidos (o lnea de informacin del nivel de accin al nivel
de decisin, de la comunidad al nivel de planificacin y viceversa),
devolviendo a la comunidad la informacin obtenida de ella misma,
para su discusin y reflexin sobre su participacin en los xitos o
fracasos (ver la figura 1 ).
Sin este tipo de planificacin nunca se lograrn niveles de cobertura
eficientes y tiles.. Mediante este tipo de planificacin se lograr un
efecto multiplicador de los recursos en salud que muy difcilmente
podemos aumentar, pues de acuerdo a los ingresos per capita ser muy
difcil alcanzar las tasas de personal de salud de acuerdo con las normas
que sealan los paises desarrollados (figura 2).
33
FIG. 1-Esquema de planificacin por participacin.
NIVEL
DEDECISION
LINEA
DEPARTICIPACION LINEA
DECOORDINACION LINEA
DEINFORMACION
NIVEL
DEEJECUCION
Por eso la medicina comunitaria propicia la formacin de personal

extrado de la misma comunidad (voluntarios y promotores de salud
"de cuadra") y el desarrollo de un nivel de atencin de salud en la
propia comunidad, donde ella misma solucione los problemas de salud
de ese nivel participando en la prevencin, promocin, recuperacin, e
inclusive en la referencia de pacientes a niveles ms complejos y
recibiendo aquellos de sus miembros que en fase de convalescencia
necesitan de una rehabilitacin fsica y psquica al reincorporarse a la
vida familiar y comunal. Propiciamos as la apropiacin del conocimiento mdico por parte de la poblacin.
FIG. 2-Relacin entre tasa de personalde salud e
ingreso per capita.
TASA
DE
PERSONAL
DESALUD
100 X
----
--
- - --
J
J
JI
PERU
INGRESO
PER
CAPITA
ANUAL
(E.U.A. S)
ESTADOS UNIDOS
DE AMERICA
34
MEDICI.NA COMUNITARIA: REALIDAD NACIONAL

Es de todos conocido, pero muchas veces olvidado, que el nivel de
salud es la resultante del nivel de vida, y este, a su vez, lo es del estado
de desarrollo socioeconmico de una sociedad. Por lo tanto, contemplar
el problema de salud en forma aislada, fuera del contexto total de la
problemtica del pas, desnaturaliza cualquier accin mdica y en
especial l;s acciones de medicina comunitaria.
La medicina no depende slo de la capacidad cientfica, tecnolgica
y administrativa de sus equipos. Si bien es fundamental el porcentaje
del producto nacional y del presupuesto fiscal que es dedicado a salud,
gran realce alcanzan los otros factores que influyen sobre la comunidad
y su medio ambiente y favorecen la salud o la enfermedad. Desde hace
bastante tiempo es conocido el simil para la salud del esquema del
crculo vicioso de la pobreza y el subdesarrollo, mediante el planteamiento de Winslow del crculo vicioso del subdesarrollo y enfermedad.
Basadas en estas condiciones aparece de claridad meridiana que slo
de la superacin del subdesarrollo mediante una va de desarrollo
econmico y social se podra esperar una significativa mejora del
estado de salud. Pero existen lo que denominamos necesidades
impostergables de salud a las que debemos dar respuesta. Si no se
entiende o no se conoce la realidad del pas, actuaremos con una
medicina extraa, importada; pero si tenemos conciencia de los factores
antes enunciados, comprenderemos el nuevo enfoque de la medicina
comunitaria, donde los servicios de salud se transforman de subproducto del desarrollo en promotores del desarrollo, ya que al actuar con
la comunidad para el mejoramiento de sus niveles de salud, en general se
favorece el desarrollo de sus niveles de vida.
Vemos as que la medicina y las instituciones que otorgan este
servicio son un producto de la sociedad y su actuar influye sobre esta
sociedad. Si la medicina es tradicional es fruto de una sociedad
tradicional y su actuar har ms tradicional a la sociedad.
Es preciso, pues, conocer esta realidad nacional, hacer un diagnstico
de ella cue incluya el diagnstico de los niveles de salud, y hacer
conocer este diagnstico a la comunidad nacional y en especial a los
elementos del equipo de salud.
Del conocimiento de este diagnstico se determinarn las prioridades
en la planificacin de los programas de desarrollo, y del diagnstico de
los niveles de salud se determinar sobre qu base humana se puede
asentar este desarrollo. Pensar que primero es el aumento de produccin
35
que la salud es ver el proceso econmico en forma tan aislada como

veamos los mdicos los problemas de salud. Una comunidad sana es el
sustento de un desarrollo econmico continuado y autosostenido. Pero
este diagnstico nos sealar no slo las prioridades de los programas
sino tambin la problemtica sobre la cual serviraf los profesionales que
salen de las instituciones formadoras (universidades, escuelas, etc.) y la
necesidad de acciones multidisciplinarias.
Cualquier programa de estudios para nuevas escuelas mdicas y los
cambios en el plan de estudios existentes deben basarse en los datos
obtenidos del diagnstico de los niveles de salud en especial y de la
realidad nacional en general. Slo una formacin acorde a esta realidad
har posible que los profesionales de salud acten dentro del marco de
la medicina comunitaria.
Se lograr as que la formacin en medicina no sea simplemente un
objetivo docente, sino un mecanismo poderoso que puede elevar el nivel
de vida y promover el desarrollo econmico.
Otro concepto importante que debemos sealar en relacin con el
diagnstico de la realidad nacional es el siguiente: no es preciso
profundizar en este diagnstico para concluir que para lograr niveles de
vida compatibles con la persona humana es preciso un cambio
estructural de tal magnitud que la mayor parte de los esfuerzos
deberan estar orientados a ese cambio de estructuras, y que toda
accin en salud sera siempre paliativa e intrascendente. Pero si
reconocemos, por un lado, que existen necesidades impostergables de
salud y por otro, que si enmarcamos las acciones mdicas dentro del
marco conceptual de la medicina comunitaria, como se seala en
acpites anteriores, transformamos la medicina tradicional en una
medicina y unos profesionales de salud como "agentes de cambio",
debemos llegar a la conclusin de que el diagnstico de la realidad
nacional no debe ser paralizante. Dice Darcy Ribeiro: "No debemos
trabajar en los programas de salud porque estos son 'parches' dicen los
profetas del 'cuanto peor mejor' que pregonan el colapso, para
reedificar no se sabe sobre qu bases" (37).
Indudablemente se podra decir que una estructura de salud con
democratizacin interna y externa (con relacin a la comunidad a la
cual sirve) no puede funcionar coherentemente ms que en un modelo
de desarrollo que tenga esta orientacin. Sin embargo, al trabajar dentro
de los principios de la medicina comunitaria, en especial con la
participacin activa de la comunidad, es factible en diversos modelos de
desarrollo y puede mantener su espritu y su fin ltimo.
36
Educacin m;dica y salud
MEDICINA COMUNITARIA: FORMACION DE PROFESIONALES

DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD
La formacin de profesionales de salud y los servicios de salud estn
estrechamente ligados entre s y dentro de la esencia misma de la
medicina comunitaria.
Si hemos entendido lo que es la medicina comunitaria, debemos estar
conscientes igualmente que deben existir las lneas funcionales de un
servicio de salud adecuado a los principios fundamentales de la
medicina comunitaria, as como profesionales de salud con el conocimiento y la actitud necesarias para actuar en este sistema.
Si recordamos que la medicina comunitaria trata de lograr coberturas
necesarias y tiles a travs de acciones de medicina integrada tanto intra
como extramurales, con la participacin activa de la comunidad en
general, debe establecerse un servicio de salud que logre estos objetivos
y sea lo suEcienternente flexible como para recibir la accin de esta
comunidad.
Cada pas indudablemente disear su propio sistema, no por otras
razones que aquellas que le sealan el diagnstico de su realidad, y
tratando de modificarla en caso que esta realidad impida el logro de sus
objetivos. La medicina comunitaria, al propiciar la participacin activa
de la comunidad e(n el sistema, inclusive como elemento decisor y
actuante, propicia el cambio de realidades existentes.
Otra de las caractersticas del sistema ser que existan niveles de
atencin que interacten de los ms especializados a los que ms
directamente estn en relacin con la comunidad, a travs de una doble
lnea: de lo ms simple a -lo ms complejo en funcin de supervisin y
docencia continua. Cada nivel de atencin debe tener como caracterstica general un nivel. de programacin de salud y un nivel de diagnstico
y tratamiento.
Queremos hacer hincapi que en cada nivel debe actuar la comunidad
y en especial en el nivel que est ms en contacto con ella misma,
considerndcse en este nivel a miembros de la comunidad como
elementos del equipo de salud. La universidad en especial y las
facultades de medicina o de ciencias de la salud estn obligadas a
investigar esta situacin y a buscar la tecnologa adecuada para este
sistema comno respuesta a necesidades de la comunidad.
En este sistema as diseado en lneas generales actuaran profesionales de la salud cuya formacin debe estar adecuada a este sistema y
como el sistema, repetimos, est en relacin con la realidad del
diagnstico de los niveles de salud, la formacin del profesional tambin
37
estar adecuada a este diagnstico de salud, o sea que la medicina

comunitaria exige un cambio en la enseanza mdica y en general en la
formacin de los profesionales de salud. Este cambio debe estar
encaminado a lograr, en la etapa de pregrado, mdicos familiarizados
con los aspectos preventivos y curativos ms comunes de los problemas
de salud existentes en su pas, que tengan competencia para contribuir
eficazmente a la solucin de estos problemas y que en sus mtodos de
trabajo estn tan compenetrados en los principios de aprendizaje y
adiestramiento que sean capaces de seguir autoformndose. Adems,
que tengan una actitud de servicio, que sepan trabajar dentro del equipo
de salud, y que consideren la participacin activa de la comunidad
como un elemento indispensable para su actuacin.
Pero este cambio en la enseanza no debe de terminar en el pregrado.
Para llevarlo adelante es necesario desarrollar el posgrado que permita la
formacin de especialistas que exige el pas y que dentro del sistema
tienen un lugar destinado, as como la docencia continua en servicio.
Este cambio de los programas de docencia debe ser considerado
cientficamente tomando en cuenta los objetivos de este enfoque
mdico, desarrollando los objetivos educacionales y los mtodos de
evaluacin adecuada que le permitan al estudiante lograr conocimientos, habilidades y destrezas y, especficamente, actitudes en
medicina comunitaria.
Vemos pues, que el cambio es global. No es slo en determinados
departamentos, como medicina preventiva, obstetricia, pediatra, etc.
Es un cambio de actitud global, de una facultad, programa acadmico o
escuela de ciencias de la salud y mejor an de la universidad que las
alberga.
Estos nuevos planes de estudio se deben disear en tal forma que
permitan una docencia en servicio y un actuar permanente y continuo
tanto intra como extramuralmente desde el primer ao de estudios.
Para lograr los cambios curriculares necesarios que permitan el
desenvolvimiento del programa de medicina comunitaria, es preciso
sealar algunos conceptos sobre la nueva educacin mdica, basados en
lo que es nueva educacin en general.
Una nueva educacin mdica debe aceptar que es preciso redefinir la
funcin de esta educacin para hacerla sensible y til para la comunidad.
Una gran cantidad de jvenes no ven relacin entre la educacin
mdica tradicional y su vida diaria en la comunidad o con los problemas
del mundo actual que los afectan ntimamente. Otros ven esta relacin
pero no tratan de cambiar porque "los problemas de salud del pas son
tan grandes y los cambios curriculares tan difciles" que ellos nada
38
pueden hacer, y menos an les interesa aprender aspectos preventivos y

de fornento en salud porque estn conscientes de su "incompetencia
frente al nivel social que crea la medicina moderna" (38) que les impide
el aprendizaje social. Todo lo anterior es fruto de la alienacin que
sufren alumnos y profesores.
Se ha dicho que "el aprendizaje, especialmente en esta era de cambio
social y tecnologa rpida, no es algo que la gente pueda hacer
mentalmente con laEperspectiva de los aos venideros, cuando eventualmente usarn lo que han almacenado".
La forma natural de aprender consiste primero en tener inters y
despus en desarro:lar las habilidades para lograr los intereses. El ser
humano, joven o viejo, no es un almacn de informacin y habilidades.
Un sistema educativo que trata a los educandos como almacenes no slo
los priva de educacin sino que invalida su capacidad para aprender. En
un mundo que cambia a gran velocidad es ms importante aprender a
aprender que aprender habilidades especficas (39).
La experiencia dle la ejecucin es necesaria para el aprendizaje.
Unicamente haciendo algo y evaluando lo que se ha hecho pueden los
seres humanos entender la relacin intrnseca entre la causa y el efecto
y desarrollar la capacidad de razonar. Si se les obstaculiza el aprendizaje
de las consecuencias que habrn de tener sus propias decisiones sobre
fines y medios, y se les hace dependientes del castigo o premio
extrnseco., se les despoja de su derecho a convertirse en seres humanos
racionales.
No se puede privar a la juventud del derecho a su responsabilidad y
conciencia social y de la capacidad de juzgar los hechos sociales durante
el tiempo que deben permanecer en la escuela y luego pretender que
sbitamente comiencen a ejercer esos derechos esenciales cuando
lleguen a adultos.
Los estudiantes no estn aprendiendo por qu el sistema actual
proscribe un estmulo natural del aprendizaje, o sea el ejercicio de sus
propios recursos para resolver problemas reales de sus propias comunidades.
En lugar de universidades que drenen estudiantes seleccionados de la
comunidad, estas deben ser reorganizadas desde el punto de vista
funcional para convertirse en verdaderos centros de la comunidad, y
para lograrlo la propia comunidad, sus necesidades y problemas deben
convertirse en el currculo de las escuelas. El programa de estudios debe
incluir materias clsicas, pero adems, los estudiantes deben organizarse
en talleres y trabajar como equipos. Estos equipos deben ser estimulados:
1. A identificar las necesidades o problemas de la comunidad.
39
2. A seleccionar una cierta necesidad o problema como foco de la actividad.

3. A disear un programa para su solucin.
4. A desarrollar las actividades sealadas en el plan de estudios, conjuntamente
con la comunidad cuando sea posible.
En el desarrollo de tal currculo, los estudiantes, como parte del
proceso y en forma natural y normal, desarrollarn un gran nmero de
habilidades. Por ejemplo, deben poder investigar, determinar objetivos,
determinar los pasos de las actividades para el logro de los objetivos,
desarrollar las actividades, y evaluar o medir el progreso hacia los
objetivos a travs de la solucin de problemas reales de la comunidad.
Los estudiantes descubrirn as la importancia no slo de su formacin
y del desarrollo de sus habilidades, sino tambin la que tienen las ideas
y los principios que los debe guiar en la prosecucin de sus objetivos.
De esta manera las deficiencias y necesidades de la comunidad se
transforman en recursos de aprendizaje y no constituirn un obstculo,
como son en la actualidad. Con la comunidad-y en ocasiones la
ciudad-como laboratorio, los estudiantes no quedarn confinados en el
aula. Esta ser un anexo de la comunidad y no lo inverso. Los
estudiantes tendrn la responsabilidad de identificar problemas y
proponer soluciones de prueba, y los profesores actuarn como
asesores, consejeros e instructores en habilidades especficas. Los
estudiantes de edad diversa debern trabajar juntos en los equipos de los
diferentes proyectos, cada uno contribuyendo con las habilidades que
posee; los ms jvenes aprendiendo de los mayores, y aquellos con
capacidad de lderes, disfrutando de la oportunidad para actuar como
tales.
Otra de las caractersticas de la nueva educacin mdica es que el
futuro profesional pueda hacer frente con mayor xito a la incertidumbre, mediante un contacto temprano y continuo con los problemas
mdicos a travs de la "docencia en servicio" tanto en el hospital como
en la comunidad, evitando que esta incertidumbre d lugar a tensiones
en la funcin del mdico que imposibilitan la comunicacin con el
paciente, su familia y la comunidad, creando asimismo tensiones en
estos ltimos ante la falta de conocimiento de lo desconocido.
En la forma descrita la nueva educacin mdica ser un elemento de
transformacin y por lo tanto trascendente.
Muchas son las experiencias en los pases latinoamericanos sobre
cambios curriculares, orientados a que la formacin mdica est de
acuerdo con las realidades existentes. El plan que proponemos es uno
ms que hasta el momento no se ha logrado poner en prctica sino muy
discretamente.
En la figura 3 resumimos los aspectos de organizacin acadmica
40
FIG. 3-AMetas de servicio y metas educativas del pregrado de

estudiantesde medicina.
METAS DE SERVICIO
PARA DESEMPENAR
FUNCIONES MEDICAS
POLIVALENTES
E
INTEGRADAS
ENLOSNIVELES
2 Y 3 (LOCAL
Y REGIONAL)
ASISTENCIA MEDICA EN1.OS

CENTROS
DESALUD
DELAREA
HOSPITALARIA No. 1 E INTERNADO
RURAL
ENLASELVA
DURANTE
3 MESES
II
ASISTENCIA iMEDICA
MINIMA DOMICILIARIA EN5,000
FAMILIAS DELAZONA
DEACCION
INMEDIATA (ZAl).
CASOS
Dl: TUBERCULOSIS Y MALARIA, EDUCACION
PARA LASALUD
III FASE
FICHA FAMILIAR EN5,0t0 FAMILIAS

DELA
(ZAl). INMUIIZACIONES
1
II FASE
---
/
kc
AUTOFORMACION ./
I FASE
DOCENCIA
DIRIGIDA
METAS EDUCATIVAS
41
y medicina comunitaria y el sistema de salud que proponemos y que se

integra perfectamente con el desarrollo de "metas de servicio" que el
alumno deber cumplir en sus diferentes aos de estudio.
El sistema de salud propuesto por la medicina comunitaria est
orientado hacia la cobertura de la demanda potencial y no slo hacia la
demanda referida como en el sistema inoperante (figuras 4 y 5).
Para que esto sea factible, es necesario la bsqueda de factores
multiplicadores de los recursos humanos y materiales existentes.
Creemos que estos factores multiplicadores son la participacin activa
de la comunidad, la planificacin por participacin, la puesta en marcha
de un nivel de atencin que es la propia comunidad, la apropiacin del
conocimiento mdico por la poblacin, y el cambio de actitud de los
FIG. 4-Servicios de saludy atencin mdica en medicina comunitaria.
NIVEL
--2
-- 3
NIVELES
DEPARTICIPACION
DELACOMUNIDAD:
1. PLANIFICACION
2. DECISION
3. COORDINACION
4. EJECUCION
42
lVN01031U
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:E
43
profesionales de salud dentro del contexto de un proceso reflexivo y

consciente que es la diferencia fundamental de los programas verticales.
RESUMEN
El artculo desarrolla un marco conceptual dentro del cual, manifiesta el autor, debe establecerse un programa de medicina comunitaria.
Se seala la necesidad de acciones integrales de salud en los servicios
de salud existentes, sin separar las actividades preventivas de las
curativas, a nivel individual y colectivo, tanto intra como extrahospitalarias, en reas urbanas y rurales, y mediante un equipo multiprofesional. Se destaca la fundamental importancia de la participacin activa
de los grupos sociales en la planificacin y ejecucin de estos programas
para lograr una apropiacin del conocimiento por parte de lapoblacin.
Para ello todo programa deber incluir trabajos de promocin de la
organizacin de la comunidad dentro de sus propias formas, que hagan
factible esta participacin, marcando as una funcin concientizadora
ineludible.
Contempla igualmente la formacin de personal adecuado a las
necesidades del servicio y no en funcin de las necesidades educativas
per se. Para ello se requerirn cambios profundos en la enseanza y en
la organizacin de los centros docentes para convertirse en verdaderos
centros de integracin trabajo-educacin.
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(39) Kinney, T.D. Continuity of Medical Education. The Changing Medical
Curriculum. Report of a Conference. Josiah Macy Foundation Press, 1972.
COMMUNITY MEDICINE: A NEW APPROACH IN MEDICINE (Summary)

A conceptual framework is presented for a program of community medicine.
The need for integrated health measures within the existing health services is
stressed; prevention and cure activities are dealt with on a combined basis at the
individual and collective levels, both in and outside the. hospitals and in both
urban and rural areas, by multiprofessional teams. The active participation of the
local people in the planning and carrying out of these programs is of paramount
importance if they are to fully understand their significance. Every undertaking
should therefore include appropriate community development activities as such in
order to make the people's participation effective and thus reaffirm the social
awareness orientation of the program.
A manpower training scheme geared to the needs of the program rather than
based on educational requirements per se is envisioned. This will necessitate
radical changes in the teaching methods and the reorganization of teaching
centers so that they become integrated work-education centers in the real sense.
MEDICINA COMUNITARIA: UM NOVO ENFOQUE DA MEDICINA (Resumo)

O artigo estabelece uma estrutura conceitual em que, afirma o autor, se deve
implantar um programa de medicina comunitria.
Assinala-se a necessidade de uma aq5o integrada nos serviQos de sade
existentes, sem separar as atividades preventivas das curativas, em nvel individual
e coletivo, tanto intra como extra-hospitalares, em reas urbanas e rurais e atravs
de uma equipe multiprofissional. Destaca-se a fundamental importancia da ativa
participacao dos grupos sociais no planejamento e na execuQo desses programas
a fim de que a populacao se familiarize com seus detalhes. Para tanto, todo o
programa dever incluir trabalhos de promocao da organizacao da comunidade
em harmonia com suas caractersticas prprias, que tornem essa participaQo
exeqiivel e contenham, assim, uma inconfundvel funQco conscientizadora.
Prev-se igualmente a formaao de pessoal adequado as necessidades do
serviqo, e nao apenas em funcao das necessidades educativas. Serao necessrias,
46
Educacin medica y salud
para tanto, profundas reformas no ensino e na organizaQo dos centros docentes,

que seriam assim transformados em verdadeiros centros de integrao entre o
trabalho e a educago.
LA MIDECINE COM:MUNAUTAIRE:
MDECINE (Rsum)
UNE NOUVELLE APPROCHE DE LA
L'article labore un cadre thorique dans lequel il convient, estime l'auteur,

d'tablir un programme de mdecine communautaire.
II indique la ncessit d'entreprendre des actions intgrales dans les services de
sant existants sans toutefois sparer les activits prventives des activits
curatives, au niveau individuel et collectif, intra et extrahospitalier, dans les zones
urbaines et rurales, e:n recourant une quipe multiprofessionnelle. 11 souligne
l'importance fondamentale de la participation active des groupes sociaux la
planification et l'excution de ces programmes en vue d'inculquer la
population les connaissances ncessaires. A cette fin, chaque programme devra
comprendre des travaux de promotion de l'organisation de la collectivit dans le
cadre de ses formes propres qui rendront possible cette participation pour
susciter ainsi une prise de conscience inluctable.
L'auteur envisage galement la formation d'un personnel capable de satisfaire
aux besoins du service et non pas choisi en fonction des ncessits purement
ducatives. C' est pourquoi, il prconise d'apporter d'importants changements
l'enseignement ainsi qu' l'organisation des centres d'instruction afin de les
transformer en de vril:ables centres d'integration du travail et de l'ducation.

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Medicina comunitaria: nuevo

MEDICINA COMUNITARIA: MARCO CONCEPTUAL

Funcionario del Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS/OMS.

Educacin mdica y salud

Nuevo enfoque de la medicina

Aun otros autores consideran que la medicina comunitaria es la

MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA INTEGRADA

Educacin mdica y salud

de la enseanza de la medicina en los pases en desarrollo los siguientes

La medicina comunitaria como medicina integral es la expresin ms

de la persona humana; se est cumpliendo tambin con mejorar uno de

Nuevo enfoque de la medicina

medicina curativa en forma aislada, seguiremos considerando a la

Ed'ucacin mdica y salud

imperantes en relacin con el hombre y con la comunidad. Estas

Nuevo enfoque de la medicina

En casi todo el mundo este prejuicio se basa en la necesidad de

MEDICINA COMUNITARIA: ACCIONES INTEGRADAS

Educacin nmdica y salud

En la c itada Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseanza de la

De esto se desprende la necesidad de que la medicina rompa los

Nuevo enfoque de la medicina

taban algn sntoma de enfermedad, y de ellas, slo dos eran internadas

Educacin mdica y salud

pero al hospital no le interesan o le interesan muy poco los problemas

en cuenta los enunciados anteriores, llegaremos a la

Nuevo enfoque de la medicina

conclusin de que el mdico por s solo no podr realizar las acciones

condiciones para la promocin y el mantenimiento de la salud en la comunidad

Educacin mdica y salud

participacin activa de la comunidad la que le da el cambio estructural a

Nuevo enfoque de la medicina

a la vida urbana sin que ella suponga un rompimiento con sus

Educacin mdica y salud

mejor los recursos del sector salud. Se evita as caer en la "trampa de la

La desconfianza mutua entre comunidad y tcnicos.

En el mismo Seminario se defini lo que se entenda como

determinacin de sus problemas comunes (centros de inters).

La participacin de la comunidad en los problemas de salud tal como

Nuevo enfoque de la medicina

particular los de salud, en la comunidad. Cuando se ha considerado a la

Educacin mdica y salud

inmunizacin o establecer sistemas comunitarios de salud. En grado mucho mayor

Nuevo enfoque de la medicina

agregan los factores personales que intensifican los factores negativos

Educacin m!dica y salud

Nuevo enfoque de la medicina

estos casos "est" pero "no es", no ha sido producto de un proceso de

Educacin mldica y salud

que de la comunicdad surjan soluciones a los problemas detectados por

"Indudablemente que los sistemas cerrados y abiertos pueden coexistir pero de

Nuevo enfoque de la medicina

restringido, social, econmico y poltico, debido a condicionamientos estructurales

Educacin mdica y salud

grupos de poder en los cuales el profesional de salud se considera

Nuevo enfoque de la medicina

FIG. 1-Esquema de planificacin por participacin.

Por eso la medicina comunitaria propicia la formacin de personal

Educacin mdica y salud

MEDICI.NA COMUNITARIA: REALIDAD NACIONAL

Nuevo enfoque de la medicina

que la salud es ver el proceso econmico en forma tan aislada como

Educacin m;dica y salud