LAPORAN TRIWULAN

DESA SIAGA AKTIF UMANEN

BULAN
TAHUN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
NAMA
KETUA
SIAGA
NO. HP
I.

: jan s/d maret

: 2014
: UMANEN
: ATAMBUA BARAT
: UMANEN
DESA :
:

PROFIL DESA SIAGA :

A. DATA UKBM/ KELOMPOK DI DESA
NO
NAMA UKBM
.
1.
Posyandu
2.
Polindes
3.
Poskesdes
4
Desa Siaga
5.
TOGA
6.
Saka Bhakti Husada
7.
WPA
8.
BKB
9.
Posmaldes
10. Dasa Wisma
11
Lain lain..

JUMLAH

B. KADER PENGGERAK atau PENGURUS UKBM

JUMLAH
NO
JENIS UKBM
.
L
P
1.
Posyandu
2.
Polindes
3.
Poskesdes
4
Desa Siaga
5.
TOGA
6.
Saka Bhakti Husada
7.
WPA
8.
BKB
9.
Pengurus Desa Siaga
10.
Dasa Wisma
11
Lain lain..

C. REGULASI
NO
JENIS REGULASI
.
1.
Perdes
2.
SK Kepala Desa / SK
Lurah
3.
Kesepakatan Desa
4.

ADA

TIDAK

AKTIF

AKTIF
L

KETERANGAN

5.

II. DATA
NO
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
N
O.
1
2
3
4
5
6
7

SASARAN :
SASARAN
Ibu
Ibu
Ibu
Ibu
Ibu
Ibu

JUMLAH

Hamil
Hamil Resti
Hamil Baru dalam Bulan Ini
Bersalin Bulan Ini
Nifas
Abortus

Bayi Baru Lahir (0-28

hari)
Bayi Usia 0-5 bulan
Bayi Usia 6 11 bulan
Balita Usia 12 -23
bulan
Balita Usia 24 60
bulan
PUS
Peserta KB

320
2
Jumla
h

Ibu Bersalin

180
5
45
54
54
1

JUMLAH
L
P

SASARAN

KETERANGAN

KETERANGAN

1371
341
Pengambil Keputusan
Ib
Ibu &
Ibu &
u
Suami
Keluarga

Keterangan

Persalinan oleh Nakes di :

a. RSUD
b. Puskesmas
c. Polindes/ Poskesdes/
Pustu
d. Di Rumah
Persalinan ditolong
Dukun
NO
.
1.
2.
3.
4.

KASUS
KEMATIAN
Ibu
Bayi
mati
Bayi
Balita

UMUR

lahir

JUMLA
H
L
P
0

TEMPAT

Rumah

PENYEBAB
KEMATIAN

KETERANGAN

BBLR+ASFI
KSIA

III. KEGIATAN JEJARING :

1. Jejaring Notifikasi
Kegiatan
a.
b.
c.

Buku data sasaran

Papan sistem siaga di Desa Siaga (diatas
4 bulan)
Papan Daftar Ibu Hamil (Kurang dari 4

Ada dan
Diperbaharui

TIDAK

d.
e.
f.

bulan)
Papan Sistem Siaga di Posyandu
Papan Informasi Ibu Nifas dan Bayi
Papan Kontrol Kehadiran di Posyandu

2. Jejaring Transportasi
No
.
1
2
3

JUML
AH

Sasaran

Ibu yang dirujuk ke RSUD

Ibu yang diantar ke Puskesmas
Lainnya (Pustu, Polindes,
Rumah Bersalin,dll)

Jenis Kendaraan Yang

Digunakan
Roda
Roda
Lainn
Emp Tandu
Dua
ya
at
1
1

3. Jejaring Dana
a. Sumber Dana
JENIS DANA
SEHAT
DASOLIN
TABULIN
GESER
Lain-lain

Besaran Iuran Per KK

atau Per Jiwa
Rp.1000

Total Dana
Rp.296 000

b. Manfaat Dana
Jumlah Ibu Hamil yang dibantu

Besaran Dana

Rp. ................
......

c. Laporan Pembukuan Dana

Jenis Dana

Jumlah

Dasolin

Rp.296 000

Pengeluara
n
-

Saldo
Bulan Ini
Rp.296
000

Tabulin
Geser (Kalau ada)
Lain-lain

4. Jejaring Donor Darah

Jumlah Calon Pendonor yang disertakan ketika merujuk Ibu Bersalin :
LakiPeremp
Golongan Darah
Keterangan
laki
uan
Gol. A
Gol. B
Gol. AB
Gol. O
Jumlah Yang Dibantu

Keter
angan

Golongan Darah
A

AB

Keterangan
O

5. Jejaring Pos KB
Jumlah PUS
: .
Jumlah Akseptor KB
:
L..
P.
Jumlah
PUS
yang
dimotivasi
bulan
ini
:

Jumlah Peserta KB Baru bulan ini

: L.......................P .......................
Jumlah Peserta KB Drop Out
: L.......................P .......................

6. Jejaring ASI Eksklusif dan Gizi

Bayi dan Balita :
No.
1.
2.
3.
4.
5.

Bayi dan Balita

Jumlah

Jenis
Kelamin
L
P

Keterangan

Bayi 0- 6 Bulan
A.E Bayi 0 6 Bulan
BBLR
Kasus Gizi Kurang
(BB/TB, PB)
Kasus Gizi Buruk
(BB/TB, PB)

Ibu Hamil :
No.
Ibu Hamil
1.
Ibu Hamil KEK
2.
Ibu Menyusui

Jumlah

IV. CATATAN KEJADIAN PENYAKIT DI DESA :

No
Jenis jenis Penyakit
.

Keterangan

Upaya yang dilakukan

V. INOVASI DAN KEGIATAN DI DESA SIAGA :

Jejaring Baru yang dibentuk :
No
Nama Jejaring
.
1
Jejaring HIV/AIDS
2
Jejaring Bencana Alam
Jejaring Kesehatan
3
Lingkungan
4
Lain - lain

Ada

Tida
k

Keterangan

Kegiatan-Kegiatan :
1
.

2
.

3
.

4
.

VI. PENGALAMAN/ KEJADIAN BAIK DAN BURUK DI DESA SIAGA SELAMA

BULAN INI :

Mengetahui
Penanggungjawab
Kepala Desa ...........................

.......................................................

..........................., ...................................
.......
Pengurus Desa Siaga ..................
Ketua,

..................................................