3.

1 Asuhan Keperawatan Kasus

Nn. A (25 tahun) dirawat di RSJ N setelah dibawa oleh ibunya ke Rumah Sakit
Jiwa N. Ibu Pasien mengatakan bahwa Nn. A sudah sejak 6 bulan yang lalu berhenti dari
pekerjaannya dan tidak pernah keluar rumah jika ditanya oleh ibunya ia terus mengatakan
bahwa ia wanita yang paling tidak beruntung di dunia ini sehingga dia malu jika harus
keluar rumah, ibu Nn. A juga mengatakan sejak seminggu yang lalu Nn. A tidak mau
mandi dan terusmenerus berada di dalam kamar. Setelah dilakukan pengkajian Nn. A
mengatakan bahwa ia wanita yang paling tidak beruntung di dunia ini. Sejak ditinggal oleh
pacarnya untuk menikah dengan sahabatnya sendiri, Nn. A merasa bahwa dia tidak akan
bisa mendapatkan pasangan lagi dan ia tidak ingin menikah walaupun ada yang
mengajaknya untuk menikah. Nn. A juga mengatakan bahwa dia merasa malu kepada
teman-temannya juga atasannya karena tidak dapat melakukan pekerjaannya dengan benar
sehingga seringkali ia ditegur oleh atasannya. Saat ini didapatkan Nn. A sering menunduk
saat berbicara, kontak mata ada tetapi minimal, serta tampak tidak bersemangat dan malas
melakukan kegiatan apapun. Nn. A juga sering tiba-tiba menangis saat melihat wanita dan
pria jalan bersama.

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT: Cendana
I. IDENTITAS KLIEN

TANGGAL DIRAWAT 7 Mei 2016

Inisial

: Nn A (P)

Tanggal Pengkajian

: 7 Mei 2016

Umur

: 25 Thn

RM No

: 12348876

Informan : Ibu pasien dan pasien

II. ALASAN MASUK
Ibu Pasien mengatakan bahwa Nn. A sudah sejak 6 bulan yang lalu berhenti dari
pekerjaannya dan tidak pernah keluar rumah jika ditanya oleh ibunya ia terus mengatakan
bahwa ia wanita yang paling tidak beruntung di dunia ini sehingga dia malu jika harus keluar
rumah, ibu Nn. A juga mengatakan sejak seminggu yang lalu Nn. A tidak mau mandi dan
terusmenerus berada di dalam kamar.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak
berhasil

3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3

: Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa

sebelumnya
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:

Hubungan keluarga
-

Gejala
-

Ya Tidak

Riwayat pengobatan/perawaran
-

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Nn. A mengatakan pernah ditinggal pacarnya menikah dengan sahabatnya sendiri.
Masalah Keperawatan :Respon pasca trauma

IV. FISIK
1. Tanda vital

: TD : 110/80 mmHg N : 90x/menit S : 36,0C

P : 18x/menit
2. Ukur
: TB : 165 cm BB : 57 kg
3. Keluhan fisik :
Ya
Tidak
Jelaskan
: Pasien tidak mengalami
keluhan fisik dan tanda-tanda vital normal.

Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan

Pasien

Meninggal
Cerai/putus hubungan

Orang yangterdekat
Tinggal serumah

Jelaskan :
Kakek pasien telah meninggal dunia ketika pasien berusia 20 tahun. Pasien tinggal serumah
dengan nenek dan kedua orang tua pasien. Orang yang terdekat dengan pasien adalah orang tua
pasien. Pasien berpisah dengan pacarnya karena pacarnya menikah dengan sahabat pasien.
Masalah Keperawatan
: Tidak ditemukan masalah keperawatan
2. Konsep diri
a Gambaran diri

: Pasien terlihat lesu dan tidak bersemangat, Pasien memakai

pakaian yang lusuh, rambut Pasien diurai dan terlihat berantakan. Pasien saat diajak bicara
seringkali menunduk dan kontak mata minimal.
b. Identitas
: Nn. A berusia 25 tahun memiliki kedua orang tua dan seorang
adik laki-laki yang tinggal serumah dengannya.
c. Peran
: Nn. A merupakan pegawai perusahaan namun 6 bulan terakhir
Nn. A berhenti dari pekerjaannya karena merasa dirinya tidak mampu melakukan

pekerjaannya dengan benar sehingga ia sering ditegur oleh atasannya serta merasa malu
kepada rekan-rekan kerjanya.
d. Ideal diri
: Nn. A berharap ia dapat sembuh setelah pulang dari rumah sakit
dan dapat melakukan aktivitas kesehariannya termasuk bekerja sebagai pegawai perusahaan
e. Harga diri
: Nn. A merasa bahwa ia merupakan wanita yang paling tidak
beruntung di dunia ini semenjak ditinggal menikah pacarnya dengan sahabatnya sendiri. Nn.
A juga merasa bahwa ia tidak akan bisa mendapatkan pasangan lagi dan ia tidak ingin
menikah walaupun ada yang mengajaknya untuk menikah. Nn. A juga mengatakan bahwa
dia merasa malu kepada teman-temannya juga atasannya karena tidak dapat melakukan
pekerjaannya dengan benar sehingga seringkali ia ditegur oleh atasannya.
Masalah Keperawatan
: Gangguan konsep diri: Harga diri rendah kronis.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
: Kedua orang tua
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Sejak 6 bulan terakhir Pasien tidak
pernah keluar rumah dan sejak seminggu terakhir Pasien sering mengurung diri dikamar.
Pasien mengaku merasa malu jika harus keluar rumah karena menurutnya ia wanita yang
paling tidak beruntung di dunia ini.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : Pasien terus-menerus di dalam rumah dan
merasa malu untuk keluar rumah. Hal ini merupakan hambatan bagi Pasien untuk dapat
berinteraksi dengan orang lain.
Masalah keperawatan : Kerusakan interaksi sosial, Perubahan kinerja peran
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Nn. A beragama islam.
b. Kegiatan ibadah
Masalah Keperawatan

: Nn. A jarang melakukan kegiatan ibadah.

: Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak

tidak sesuai

seperti biasanya

Jelaskan : Pasien tampak tidak rapi dengan pakaian lusuh dan rambut yang acak-acakan.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu

memulai Pembicaraan

Jelaskan : Pasien saat diajak bicara seringkali menunduk dan kontak mata dengan perawat
minimal
Masalah Keperawtan : Kerusakan Komunikasi Verbal
3. Aktivitas Motorik:
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasen
Tremor
Kompulsif
Jelaskan : Pasien terlihat lesu dan tidak bersemangat melakukan kegiatan apapun
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktifitas
4. Alam perasaaan
Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira

berlebihan
Jelaskan : Pasien merasa putus asa akan keadaannya saat ini karena ia merasa bahwa ia
merupakan wanita paling tidak beruntung didunai ini. Pasien juga merasa bahwa ia tidak akan
mendapatkan pasangan serta ia tidak mau menikah walaupun ada yang mengajaknya untuk
menikah
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : Pasien memiliki afek yang
labil
(emosinya
cepat
berubah-ubah) terkadang pasien

terlihat murung dan menunduk saat berbicara namun pada saat tertentu pasien akan mulai
menangis karena merasa malu pada keadaanya saat ini
Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata (-)
Defensif
Curiga

Jelaskan
: Saat diajak bicara Pasien sering kali menunduk dan kontak mata kurang
Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi Verbal, Kerusakan interaksi sosial.
7. Persepsi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
8. Proses Pikir
Sirkumtansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangan

Pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : Saat diajak bicara dengan perawat Pasien menjawab pertanyaan perawat secara
singkat namun terkadang dapat bercerita dengan panjang lebar tetapi berhenti untuk menangis
dan kemudian bercerita kembali
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir
9. Isi Pikir

Obsesi
Fobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis

Waham
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistic
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan : Pasien tidak ingin menikah walaupun ada yang mengajaknya menikah karena pasien
merasa trauma akibat ditinggalkan oleh pacarnya untuk menikah dengan sahabatnya sendiri
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor

Disorientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan : Pasien merasa bingung dan tiba-tiba
menangis
saat melihat wanita dan pria jalan

bersama
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu
berhitung sederhana

Jelaskan : Pasien sering kehilangan konsentrasi ketika di ajak berkomunikasi dengan perawat
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna

Jelaskan : Pasien sering tiba-tiba menangis saat melihat wanita dan prria jalan bersama
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar

dirinya
Jelaskan : Pasien menyalahkan pacar dan sahabatnya akan keadaan yang dialaminya saat ini
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhan:
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Makanan

Pakaian

Keamanan

Transportasi

Tempat tinggal

Uang

Perawatan kesehatan

Jelaskan : Pasien belum mampu memenuhi dan menyediakan kebutuhan yang berupa
makanan, keamanan, tempat tinggal, pakaian, transportasi, dan perawatan kesehatan
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri:
Bantuan minimal
Mandi

BAB/BAK

Kebersihan

Ganti pakaian

Makan

Bantuan total

Jelaskan : Dalam melakukan kegiatan sehari-hari pasien sudah bersemangat akan

tetapi masih membutuhkan bantuan untuk mandi.
Masalah Keperawatan : Defisiensi Perawatan Diri
a) Nutrisi:
Ya

Apakah Anda puas dengan pola makan Anda?

Apakah Anda memisahkan diri?

Tidak

Jika ya, jelaskan alasannya: merasa malu

Frekuensi makan per hari : 3 kali

Frekuensi kudapan per hari : - kali

Nafsu makan : ada

BB : 57 Kg

Diet khusus : tidak ada

Jelaskan : Pasien tidak mengalami penurunan BB meskipun pasien memisahkan diri
karena malu.

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

b) Tidur
Ya

Tidak

Apakah ada masalah?

Apakah Anda merasa segar setelah tidur?

Apakah ada kebiasaan tidur siang?

Apa yang menolong Anda untuk tidur

Waktu tidur malam, jam: 01.00, waktu bangun, jam: 04.00

Beri tanda sesuai dengan keadaan pasien

Sulit untuk tidur

Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi

Gelisah saat tidur

Sommabulisme

Berbicara dalam tidur

Jelaskan : Pasien mengalami masalah dengan pola tidur yang mana pasien sulit untuk
tidur dan mudah untuk terbangun.
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur
3. Kemampuan pasien dalam:

Ya

Tidak

Mengantisipasi kebutuhan sendiri

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

Mengatur penggunaan obat

Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)

Jelaskan : Pasien memerlukan bantuan orang lain karena

belum mampu dalam

mengantisispasi kebutuhan sendiri, membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri,

mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up).
Masalah keperawatan : Konflik pengambilan keputusan.
4. Pasien memiliki sistem pendukung:
Ya
Keluarga

Profesional/terapis

Tidak

Ya

Tidak

Teman sejawat
Kelompok sosial

Jelaskan : Pasien memiliki sistem pendukung yaitu keluarga (ibu) yang dimana ibu dari pasien
mendukung terapi yang dilakukan atau dijalankan untuk pasien.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.
5. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegitan yang menghasilkan atau hobi
Ya

Tidak

Jelaskan : Pasien menikmati pekerjaan dirumah seperti menyapu, cuci piring, cuci baju, dll.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olahraga
Mencederai diri
Lainnya
Lainnya
Masalah keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Pasien merasa dikhianati oleh pacar dan

sahabatnya.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Pasien merasa tidak berutung dan
tidak mau keluar rumah
Masalah dengan pendidikan, spesifik :
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Pasien lalai dalam melakukan pekerjaannya dan
sering ditegur oleh atasannya
Masalah dengan perumahan, spesifik : Pasien tinggal bersama ibunya tapi tidak mau
keluar dari rumah karena merasa malu

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Pasien tidak pernah datang dan periksa
ke pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, spesifik : Pasien sering tiba-tiba menangis saat melihat wanita dan pria
jalan bersama

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa
System pendukung
Penyakit fisik
Faktor presipitasi
Obat-obatan
Koping

Lainnya
:

Masalah Keperawatan : Kurang Pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik

: _______________________________________________

Terapi Medik

: _______________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1) Respon Pasca Trauma
2) Gangguan konsep diri: Harga diri rendah kronis
3) Kerusakan interaksi sosial
4) Perubahan kinerja peran
5) Kerusakan Pengetahuan
6) Intoleransi aktivitas
7) Kerusakan Komunikasi Verbal
8) Distres spiritual
9) Defisiensi Perawatan Diri
10) Perubahan proses pikir
11) Gangguang pola tidur
12) Konflik pengambilan keputusan.
13) Mekanisme Koping Tidak Efektif
XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1) Gangguan konsep diri: Harga diri rendah kronis (00119) berhubungan dengan terpapar
situasi trauma ditandai dengan kontak mata buruk.

2) Kelemahan interaksi sosial (00052) berhubungan dengan gangguan proses pikir ditandai
dengan disfungsi interaksi dengan orang lain.
3) Perubahan kinerja peran (00055) berhubungan dengan stresor ditandai dengan depresi.

Surabaya, 11 Mei 2016

Mahasiswa,

................................................

3.3 Analisa Data

N
O
1.

DATA

MASALAH KEPERAWATAN

Data Subjektif:
Klien mengatakan bahwa ia tidak
ingin menikah lagi karena merasa
tidak akan menemukan laki-laki yang
baik lagi. Ia juga merasa malu jika
harus keluar rumah karena ia merasa
menjadi wanita yang paling tidak
beruntung.

Gangguan konsep diri: Harga diri

rendah

Data Objektif:
Menunduk
Menghindari kontak mata
Menangis saat melihat wanita dan
2.

pria yang jalan bersama

Data Subjektif:
Ibu klien mengatakan bahwa klien
tidak pernah keluar rumah sejak 6
bulan yang lalu.

Kelemahan interaksi social

Data Objektif:
Menunduk
3.

Menghindari kontak mata

Data Subjektif:
Klien mengatakan bahwa ia merasa
malu ditegur oleh atasannya karena
tidak

mampu

mengerjakan

pekerjaannya dengan baik.

Data Objektif:
Berdiam diri di kamar
Menghindar

Perubahan kinerja peran

3.4 Catatan Keperawatan Kesehatan Jiwa di RSJ N

Nama : Nn. A (P)
No
.
1.

RM No

Diagnosis
Gangguan

Tindakan Keperawatan

konsep

diri: a. Emotional

Harga diri rendah kronis

(00119)

terpapar

(5270) :

trauma

ditandai

situasi Dukung

merasa
klien

dengan mengekspresikan

kontak mata buruk.

klien

(NOC) Setelah dilakukan menggunakan

intervensi

selama 1x24 jam, klien

memulihkan emosinya & b. Counseling (5420) :
menurunkan Gunakan teknik refleksi dan

depresinya dengan kriteria klarifikasi

hasil :

memfasilitasi

untuk
perhatian

Abuse recovery Emotional klien

(2502) :
a. Klien

Memberi dorongan untuk

menunjukkan mengeekspresikan perasaan

ekspresi

nyaman Menyediakan privasi untuk

(250217) (5)

menjamin kepercayaan diri

b. Klien dapat mengontrol klien

impulsnya (250212) (4)
c. Depression

level

(1208)
d. Klien
meningkatkan

terlihat
mood

depresi (120801) (4)

harga diri yang rendah

mampu
diri

dengan nyaman saat

untuk interaksi.

mekanisme

lagi

mempunyai

perasaan menempatkan

keperawatan pertahanan.

dapat

tidak

untuk dengan

cemas, marah, dan sedih.

Dukung

Evaluasi

Support Klien

berhubungan Mencari tahu pemicu emosi

dengan

: 12348876

e. Klien

menunjukkan

peningkatan
kepercayaan
2.

diri

(120819) (4)
Kelemahan interaksi sosial a. Life Skill Enhancement Klien lebih percaya
(00052)
dengan
pikir

berhubungan

(5326) :

diri dalam berinteraksi

gangguan proses Tentukan pelajaran hidup dengan orang lain.

ditandai

dengan yang dibutuhkan oleh klien,

disfungsi interaksi dengan keluarga,

orang lain.

grup,

dan

komunitas
Sesuaikan konten dengan

Setelah

dilakukan kognitif,

intervensi

psikologis,

dan

keperawatan kemampuan klien.

selama 1x24 jam, klien Apresiasi gaya belajar klien

menunjukkan
interaksi

peningkatan Gunakan permainan peran

sosial

dan perilaku yang tepat dengan

keterlibatan sosial dengan skenario yang distumulasi

kriteria hasil :

dari

kehidupan

nyata

interaksi interpersonal.
Social

interaction

skill

(1502) :

b. Complex

a. Klien memperlihatkan
kepercayaan
b. Klien

Building (5000) :

kepada Respon

orang lain (150213) (4)

Relationship

pesan

nonverbal

klien dengan tepat

mampu Sediakan kenyamanan fisik

bekerjasama

dengan sebelum interaksi

orang lain (150203) (4)

Dukung usaha klien ketika

berinteraksi dengan orang

Social Support (1504) :

a. Klien

menunjukkan

peningkatan hubungan

lain.

kepercayaan (150406)
(4)
b. Klien

mendapatkan

penyediaan
dari
3.

informasi

orang

lain

(150404) (4)
Perubahan kinerja
(00055)
dengan

peran a. Self

berhubungan
stresor

Esteem Klien

Enhancement (5400) :

ditandai Dukung

dengan depresi.

tanggung

intervensi

jawab

terhadap berkolaborasi dengan

caregiver.

dilakukan Fasilitasi lingkungan yang

keperawatan dapat

meningkatkan

selama 2x24 jam, klien kepercayaan diri

menunjukkan

peran

dan Monitor

frekuensi

hubungan yang baik dengan pemikiran

negatif

kriteria hasil :

dikatakan klien.

Role performance (1501) :

b. Caregiver

a. Klien

dapat

melaporkan

Support

(7040) :

peran Mencari

(150111) (4)
b. Klien

yang

strategi Monitor indikator stres

perubahan

tahu

dengan

caregiver mengenai koping

melaporkan klien

kenyamanan

dengan Informasikan

kepada

harapan peran (150102) caregiver mengenai strategi

(4)

untuk

memaksimalkan

perawatan kesehatan beserta

Caregiver-Patient

sumber komunikasinya.

Relationship (2204) :
a. Klien

terlihat

peran sosial yang tepat

peningkatan untuk dirinya ketika

diri sendiri
Setelah

menunjukkan

meningkatkan
komunikasi

efektif

(220401) (5)
b. Klien

dan

perawat

menunjukkan
kolaborasi penyelesaian
masalah (220411) (4)