ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DENGAN PASIEN
( TB PARU )

1. Pengkajian
I.

Identitas Pasien :
Nama

: Tn.

Umur

: 74 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Passo

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan terakhir

:-

Tanggal Masuk RS

: 13 Juli 2012 pukul 10.30 WIT

Tanggal Pengkajian

: 03 juli 2012 Pukul 10.30 WIT

Diagnosa medis

: TB Paru

Ruang

: Ruang Interna Laki

No. R M

: 02 22 59

II.

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. N

Umur

: 60 Tahun

Pekerjaan

: Petani

Hub. Dengan klien

: Suami

Alamat

: Gemba Seram Bagian Barat

Riwayat Keperawatan
o Riwayat kesehatan sekarang

1. keluhan utama masuk RS

Lemas, pusing,muntah,batuk (+)

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan saat pengkajian

Batuk (+) sejak 3 bulan disertai nyeri dada

bila batuk.
Tenggorokan sakit, sesak nafas, badan lemas,
tidak nafsu makan, demam, mual, uluh hati
sakit, pusing, mulut pahit, menelan sakit,
sekret kental.
b. Catatan Kronologis
Pasien mengeluh batuk sejak 3 bulan yang lalu dan sudah berobat di puskesmas
namun, tidak ada perubahan. Pada tanggal 20 juli 2009 pasien mengeluh batuk hebat,
kepala pusing, tenggorokan sakit, badan panas dan oleh keluarga pasien di bawa ke
Ambon untuk mendapatkan perawatan. Pasien tiba di RST Ambon pada tanggal 21 Juli
2009 Jam 10.30 WIT dan segera mendapat pertolongan oleh perawat UGD dan di tangani
oleh Dokter jaga UGD dan mendapat Theraphy :
1. IVFD. RL 20 Tetes/Menit
2. Injeksi cedantron IA/8 Jam/IV
3. Injeksi Zantadin IA/8 Jam/IV
Tanda-tanda Vital :

TD : 150/90 mmhg

: 37,8c

: 100x/ Menit

: 26x/ Menit

Selanjutnya pasien dirawat di ruangan Wira Sakti.

c. Catatan Perkembangan :
Tanggal 22 s/d 24 Juli 2009 keluhan masih tetap sama oleh dokter yang
menangani pasien di konsul kepada dokter spesialis penyakit dalam
Tanggal 25 Juli 2009 Pasien di tangani oleh dokter spesialis dalam dengan
therapy :

Infus RL : 20 Tetes/ Menit

Injeksi Norages IA/8 Jam/ IV

Drip Cernivit IA/24 Jam

Inj. Valisanbe IA/ Bolus ( k/p)

Obat Anti TB Paru santibi tab 1 X 3 sesudah makan

Riwayat kesehatan masa lalu

a) Pasien pernah mengalami penyakit yang sama 2 tahun yang lalu
b) Obat-obat yang biasa di minum : Obat-obat khusus Penyembuhan TB Paru
c) Tidak ada riwayat Alergi
Riwayat kesehatan keluarga
1. Genogram 3 generasi
X

Ket :

: meninggal

: laki laki
: perempuan
=

: hubungan perkawinan

: hungan saudara
: pasien
: tinggal serumah

: tidak diketahui penyakitnya

C. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Aktivitas
1. Pola makan :

Sebelum sakit

Saat sakit

Frekwensi makan

3x per hari

2x / hari

Jumlah makanan

1 porsi

porsi tidak dihabiskan

Jenis makanan

Nasi, lauk,buah,sayur

Bubur, lauk,buah, sayur

keluhan saat makan

Tidak ada

Ada mulut pahit dan pada

saat menelan sakit

2. Pola minum
7-8 gelas/hari

8-9 gelas/hari

Air putih, teh gula

Air putih

1500 Cc

1600 Cc

Tidak ada

Tidak ada

a. Frekwensi

2x1 hari

1 X/hari

b. Konsistensi

Lembek

lembek

c. Warna

Coklat kekuningan

kecoklatan

d. Keluhan

Tidak ada

tidak ada keluhan

a. Frekwensi

3-4 x/hari

3-4x/hari

b. Warna

Kuning jernih

Kuning jernih

c. Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Frekwensi minum

Jenis minuman

Jumlah minuman

Keluhan saat minum

3. Pola Elminasi

4.

BAB

BAK

Pola istirahat dan tidur

Tidur siang

lamanya tidur

2 jam

2 jam

Tidur malam

5.

lamanya tidur

7-8 jam

6-7 jam

keluhan

Tidak ada

Tidak ada

2x

Tidak ada

Personal Hygine

Frekwensi Mandi

Frekwensi sikat Gigi 2x

2x

Ganti pakian

2x

1x

Masalah saat mandi

Tidak ada

Aktivitas terbatas

N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Aktivitas
Mandi
Berpakaian dan berdandan
Mobilisasi di tempat tidur
Ambulasi
Makan
Minum
Naik tangga
Belanja
Masak
Merapihkan rumah
Berjalan
Duduk
Olahraga

Sebelum sakit
0 1 2 3 4

Keterangan :
0

: Mandiri

: Di bantu sebagian

: Perlu bantuan orang lain

: Perlu bantuan orang lain dan alat

: Ketergantungan

4. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum Status Umum:
Keadaan umum

: Lemah

Keadaan Sakit

: Lemas

Saat sakit
1 2 3

 Kesadaran

: compos mentis

Status Gisi

: Kurang

Sebelum sakit

Saat Sakit

TB : 167 Cm

TB : 167 Cm

BB : 56 Kg
Terjadi kaheksi atau pengurusan

BB: 66 Kg

Penurunan BB : 10 Kg
b. Tanda- Tanda Vital
Suhu

: 37,5c

Nadi

: 90x/menit

TD

: 140/90 mm/hg

c. Kepala

Rambut

: Lurus

Warna
Tekstur

: Hitam
: Kasar

Struktur

: Tebal

Penampilan

: kusam

d. Kulit
Warna
Tekstur

: pucat
: kasar

Kelembaban

: lembab

Lesi dan bentuknya

: tidak

Turgor (elastisitas)

: jelek

Lemak sub cutan hilang

: tidak

Suhu

: 37,5c

e. Mata
Pupil

: Simetris

Konjungtiva

: Pucat

Kornea

: Tidak ada Vaskularisasi

Pengeluaran air mata

: Tidak Ada

 Cekung

: Tidak ada

Odema

: Tidak ada

Penglihatan

: Kabur

Penggunaan alat bantu

: Tidak ada

f. Mulut/Bibir
Membrane mukosa
Tekstur

: Kering
: Pecah-pecah

Peradangan

: Ada sariawan

Lesi

: Tidak ada

Pernapasan Bibir

: Tidak ada

g. Lidah
Warna

: Pucat

Tekstur

: Kasar

Peradangan

: Tidak ada

h. Gigi
Jumlah

: 30 buah

Masalah gigi

: Karang gigi

Struktur

: Tidak lengkap kurang 2 buah

Peradangan

: Tidak ada

Penampilan

: Cukup baik

Peradangan Tonsil

: Tidak ada

i. Leher
Distensi Leher

: Tidak ada

Pembesaran kelenjar

: Tidak ada

Keluhan

: Tidak ada

j. Dada
Retraksi

: Tidak ada

Simetris

: Simetris

Frekwensi Pernapasan

: Cepat

 Tipe Pernapasan

: Cheyne stokes

Taktil premitus

: Padat

Taktil Fokal

: Keras

Massa abnormal

: Tidak ada

Resonan

: Bunyi bergaung

Dulnesst

: Tidak ada

Timpani

: Tidak ada

Bunyi napas tambahan

: Wheezing

Bunyi napas

: Lemah

Bunyi Jantung

: Tidak di kaji

Bunyi jantung tambahan

: Tidak di kaji

Tekanan Darah

: 140/90 mm/hg

k. Abdomen
Pembesaran Abdomen

: Tidak ada

Tekstur

: Halus

Peradangan

: Tidak ada

Distensi

: Tidak ada

Nyeri Tekan

: Tidak ada

Turgor Kulit

: Jelek

Bunyi

: tekak

l. Kulit
Sianosis perifer

: Ya

Sianosis sentral

: Ya

Pucat

: Ya

Odema

: Tidak ada

Suhu

: 37,8 C

Tanda radang

: Tidak ada

m. Ekstermitas
Keluhan

: Kesemutan

 Warna jari dan Kuku

: Pucat

Clubbing

: Tidak ada

Odem perifer

: Tidak ada

Trombo plubitis

: Tidak ada

Ada defomitas

: Tidak ada

Frekwensi nadi perifer

: Cepat 90x/menit

Kekuatan otot

: Lemah

Tonus otot

: Kurang

Ukuran otot

: Kecil

Tidak mampu mengangkat benda

: Ya

Rom

: Pasif

Tidak mampu berjalan

: Dibantu oleh keluarga

Keseimbangan

: Kurang

Amputasi

: Tidak ada

n. Urogenetal
Apakah terpasang kateter

: Tidak ada

Jumlah intake dan out put

: Tidak ada

Apakah ada massa

: Tidak ada

Keluhan lain

: Tidak ada

5. Pemeriksaan Diagnostik :
Hasil pemeriksaan darah : Tanggal 21-7-2009

HB : 7,4 gr %

Leucosit

Gol darah : A

LED

: 135-150 mm/jam

GDS

: 199 mg/dl

Ureum

: 35 mg/dl

Creatinin

: 1,2 mg/dl

SGOT

: 44 u/l

: 6000 mm3

Pemeriksaan Rontgen : Tanggal 23-07-2009

Photo Thorak PA :
Hasil

: Kesan TB Paru

Hasil pemeriksaan darah ulang : Tanggal 25-07-2009

HB Control

: 8,2 gr/dl

DDR

: (-) Negatif

Widal

: (-) Negatif

Hasil pemeriksaan darah ulang : Tanggal 27-07-2009

GDS : 179 mg/dl

I. PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN:

Penampilan umum: Lemah
Kesadaran

: Compos mentis

Kelemahan fisik

: Sedang

Dispnea

: sesak napas

Batuk

: Batuk (+) sejak 3 bulan

Keluhan nyeri

: Nyeri dada bila batuk

Lingkungan yang mempengaruhi : Ada ( berdebu )

Klasifikasi Data
Data Subjektif
Pasien mengatakan

Batuk (+) sejak 3 bulan

Tenggorokan sakit
Sesak napas
Nyeri dada bila batuk
Badan lemas
Data objektif :
KU. Lemah
Wheezing (+)

 Analisa Data

No
Data Menyimpang
1.
DS :

Etiologi
Secret yang mengental

Pasien mengatakan:

Masalah
Bersihan jalan napas
tidak efektif

Batuk (+) sejak 3

bulan
Tenggorokan sakit
Sesak napas
Nyeri dada bila batuk
Badan lemas
DO :
KU lemah
Wheezing (+)
Rumusan Masalah dan Prioritas masalah
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubunganProses inflmasi oleh kuman ditandai
dengan :
DS : Pasien mengatakan:
Batuk (+) sejak 3 bulan
Tenggorokan sakit
Sesak napas
Nyeri dada bila batuk
Badan lemas
DO :
KU lemah
Wheezing (+)

 Prioritas Masalah
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan secret yang mengental.

II.PEMENUHAN KEBUTUHAN KEAMANAN DAN

KESELAMATAN
Keluhan:
Nyeri : Nyeri dada bila batuk

Lokasi penyebaran

: Tidak ada

Intensitas nyeri

: Hilang Timbul

Kwa litas nyeri

: Sedang (4-6)

Lama nyeri

: 15 menit

Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari : Aktivitas terganggu

Cara mengatasi nyeri

: Pasien banyak minum

Respon pasien

: Cemas dengan kondisi sakitnya

Luka :

Apakah pasien mengalami luka

: Tidak ada

Lokasi luka

:-

Penyebab luka

:-

Kapan Observasi luka dilakukan

:-

Apakah perawatan luka dilakukan sesuai protap : -

Alat Bantu : ( Kateter, Infus, NGT, Traksi dll )

Pasien terpasang alat bantu

: Terpasang infus RL 20 tetes/menit

Lama penggunaan alat bantu

: Selama dirawat di Bangsal

Dilakukan pergantian sesuai protap

: ya Sesuai ketentuan Rumah sakit

Apakah dilakukan observasi

: Ya. Ditimbang terimakan setiap

Pergantian jaga

Tanda infeksi :

 Ada kemerahan

: Tidak ada

Panas

: Ya ( suhu : 37,5c )

Nyeri

: Ya ( nyeri dada bila batuk )

Bengkak

: Tidak ada

Fungsio lease

: Tidak ada

Lokasi Infeksi

: Tidak ada

Klasifikasi Data
Data Subjektif
Pasien mengatakan

Nyeri dada bila batuk

Batuk (+) sejak 3 bulan
Tengorokan sakit
Menelan sakit
Badan lemas
Demam
Data objektif :
KU. Lemah
Hasil lab: L E D : 135 150 mm/jam
Hasil Rontgen : Photo thorak PA : Kesan TB. Paru
S : 37, 8 C
Penurunan BB : 10 kg
Terjadi kaheksi

 Analisa Data

No
1.

Data Menyimpang
Data Subjektif

Etiologi
Inflamasi Paru oleh kuman

Pasien mengatakan

Mycrobacterium

:
Nyeri dada bila
batuk
Batuk (+)sejak 3
bulan
Tengorokan sakit
Menelan sakit
Badan lemas
Demam
Data objektif :
KU. Lemah
Hasil lab: L E D :
135 150
mm/jam
Hasil Rontgen :
Photo thorak PA :
Kesan TB. Paru
S : 37, 8 C
Penurunan BB :

Tuberculosis

Masalah
RESTI INFEKSI

10 kg
Terjadi kaheksi

Rumusan Masalah dan Prioritas masalah

Nyeri berhubungan dengan inflamasi oleh kuman Tubercolusis ditandai dengan :
Data Subjektif
Pasien mengatakan

Nyeri dada bila batuk

Batuk (+) sejak 3 bulan
Tengorokan sakit
Menelan sakit
Badan lemas
Demam
Data objektif :
KU. Lemah
Hasil lab: L E D : 135 150 mm/jam
Hasil Rontgen : Photo thorak PA : Kesan TB. Paru
S : 37, 8 C
Penurunan BB : 10 kg
Terjadi kaheksi
Prioritas Masalah
Resti infeksi berhubungan dengan inflamasi oleh kuman Mycrobacterium
Tuberculosis

III.PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI:

Keluhan

Napsu makan

: Tidak nafsu makan

Mual/muntah

: Mual (+)

Diare

: Tidak ada

Konstipasi

: tidak Ada

Perdarahan

: Tidak ada

Suhu tubuh meningkat

: Ada Suhu: 37,8c

Riwayat diet :

Alergi makanan

: Tidak ada

Makanan/minuman kesukaan

: Ayam lalapan/ teh manis

Tidak toleransi terhadap makanan

: Tidak ada

BB meningkat/menurun: Penurunan berat BB

: 10 Kg

minuman beralkohol,kopi,teh,coca-cola dll

: Teh manis

Obat-obatan / suplemengizi yang digunakan

: Tidak ada

Status keadaan fisik yang meningkatkan diet ( demam, luka bakar ):Tidak ada

Klasifikasi Data
Data Subjektif
Pasien mengatakan
Mual (+)
Tidak napsu makan
Ulu hati sakit

 Menelan sakit
Badan lemas
mulut pahit

Data objektif :
KU. Lemah
Penurunanan BB : 10Kg
Terjadi koheksi atau pengurusan
HB: 7,4 gr %
S : 37,8c
Analisa Data

No
Data Menyimpang
1.
DS :
Pasien mengatakan:

Mual (+)

Tidak napsu makan

Ulu hati sakit

Menelan sakit

Badan lemas

mulut pahit

DO :

KU. Lemah

Penurunanan BB : 10Kg
Terjadi koheksi atau
pengurusan

HB: 7,4 gr %

S : 37,8c

Etiologi
Masalah
Proses penyakit karena Perubahan nutrisi kurang
adanya iritasi lapisan
lambung.

dari kebutuhan tubuh

 Rumusan Masalah dan Prioritas masalah

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses penyakit
karena adanya iritasi lapisan lambung yang ditandai dengan :
Data Subjektif
Pasien mengatakan

Mual (+)
Tidak napsu makan
Ulu hati sakit
Menelan sakit
Badan lemas
mulut pahit
Data objektif :
KU. Lemah
Penurunanan BB : 10Kg
Terjadi koheksi atau pengurusan
HB: 7,4 gr %
S : 37,8c
Prioritas Masalah
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses penyakit
karena adanya iritasi lapisan lambung

IV. PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS

Keluhan
Kelemahan fisik : lemah
Penyebab atau faktor penyebab

: Batuk (+) sejak 3 bulan

Lokasi penyebaran

:-

Skala keluhan

: Sedang (4-6)

Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari

Mulai datang keluhan

: Aktivitas terganggu

: sejak 3 bulan yang lalu

Hal yang meringankan

: bila banyak minum dan diberi obat

batuk

Hal yang memberatkan

: bila beraktivitas berlebihan

Faktor yang mempengaruhi kelemahan fisik :

Pernah pembedahan

: tidak ada

Jenis pembedahan

: tidak ada

Kapan pembedahan

: tidak ada

Lama perawatan pembedahan

: tidak ada

Pola kognitif perceptual

Kesadaran

: sadar

Orientasi ( bingung/tak ada respon )

: respon baik selama dirawat di

bangsalit

Bicara/Bahasa

: lancer/Indonesia dan bahasa daerah

( Jawa )

Kemampuan membaca

: baik

 Kemampuan interaksi

: Interaksi dengan perawat dan tim

kesehatan lain baik

Pendengaran

: Normal

Klasifikasi Data
Data Subjektif
Pasien mengatakan :
Badan lemas
Batuk (+) sejak 3 bulan
Tenggorokan sakit
Sesak napas
Pusing
Data Objektif
KU lemah
Kaki kesemutan
Aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga
Terpasang infuse RL 20 tetes/menit
T/D : 140/90 mmHg

 Analisa Data
No
Data Menyimpang
1.
DS :
Pasien mengatakan:
Badan lemas
Batuk (+) sejak 3
bulan
Tenggorokan
sakit
Sesak napas
Pusing
DO :
KU. Lemah
Kaki kesemutan
Aktivitas dibantu
perawat dan
keluarga
Terpasang infuse

Etiologi
Kelemahan Fisik

Masalah
Intoleransi aktivitas

RL 20 tts/menit
T/D : 140/90
mmHg
Rumusan Masalah dan Prioritas Masalah
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan
Data Subjektif
Pasien mengatakan :
Badan lemas
Batuk (+) sejak 3 bulan
Tenggorokan sakit
Sesak napas
Pusing
Data Objektif
KU lemah
Kaki kesemutan
Aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga
Terpasang infuse RL 20 tetes/menit
T/D : 140/90 mmHg
Prioritas Masalah
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik