ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL NIO

Nombre completo: _______________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____________________________________________________

Edad cronolgica: _______________________________________________________

RUT: _________________________________________________________________

Domicilio: ______________________________________________________________

Comuna: ______________________________________________________________

Telfono:_______________________________________________________________

Motivo de la anamnesis: __________________________________________________

Fuente de informacin: ___________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Composicin del grupo familiar

Total de personas:

Adultos: identificar:

Nios: identificar:

Lugar del nio entre los hermanos: ______________________________________

Quin cra al nio? _______________________________________________
Tiempo que pasa con los padres __________________________________________
Relacin con los hermanos_______________________________________________

Vivienda del grupo familiar:

Tipo de vivienda:

Casa

Departamento

Mediagua

Otro (Cual)

Nmero de habitaciones: ___________________________________________

Nmero de personas por cama: _______________________________________

Tenencia:

Propietario

Arrendatarios

Cedida

Allegados

Otros (Cual)

Servicios pblicos:

Agua potable

Alcantarillado

Electricidad

Gas

Telfono

Correo

Extraccin de la Basura

Antecedentes mrbidos familiares:

SI / NO

FAMILIAR

DURACIN

AO

GRAVEDAD

Consanguinidad:
Alcoholismo:
Diabetes:
Drogadiccin:
Epilepsia:
Enf. Neuropsiquiatrcas:
Tabaquismo excesivo:
Asma:
Tuberculosis:
Enf. Venreas:
Dificultades de Aprendizaje:
Torpeza motora:
Hospitalizaciones:
Tratamientos:
Otros:

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Condiciones del embarazo (pre-natal):

SI

Hijo deseado:

Control mdico:

Rubola:

Cadas y/o traumatismos

Edema:

Vmitos incoercibles:

Desnutricin materna:

Sntomas de prdida:

NO

OBSERVACIN

Ingestin de frmacos:

Intento de aborto:

Colectasia:

Diabetes:

Trastornos emocionales:

Enf. Nerviosas:

Enf. Hepticas.

Enf. Digestivas:

Mtodos anticonceptivos:

Ingestin de txicos:

Alcohol:

Cocana:

Pasta base:

Marihuana:

Morfina:

Tabaco:

Plomo:

Irradiaciones:

Otros:

Duracin del embarazo:

Prematuro

De trmino

Postmaduro

Caractersticas del parto (peri-natal):

Lugar del parto:

Domicilio:

Persona que atendi el parto:

Duracin del trabajo de parto:

Espontneo

Provocado

Rpido

Normal

Lento

Seco

Adecuado

Cesrea:

De urgencia

Parto normal:

Frceps

Otros (cuales)

Asfixia:

Sufrimiento fetal:

APGAR:

Presentacin:

Cfalica

Podlica

Transversa

Anestesia Espinal:

Programada

General

Coloracin:

Azulada

Plida

Amarillenta

Rosada

Llor al nacer:

Incompatibilidad RH:

Perodo postnatal:

Peso:

Talla:

Ictericia del neonato:

Ciantico:

Arco de luz:

Incubadora:

Exanguneo de succin

Hipoglicemia:

Imposibilidad de succin

Imposibilidad de deglucin

Convulsiones

Mal formacin al nacer:

Correcciones inmediatas:

Desarrollo psicomotor:
EDAD

OBSERVACIN

Edad en que sujeto la cabeza:

 Edad en que se sent solo:

Edad en que camin solo con apoyo:
Edad en que camin solo sin apoyo:
Edad en que control esfnter vesical
diurno:
Edad en que control esfnter vesical
nocturno:
Edad en que control esfnter anal diurno:
Edad en que control esfnter anal nocturno:
Enuresis (no retencin orina > 3 aos):
Encopresis (no retencin heces > 3 aos):
Hbitos alimenticios adecuados:
Problemas de deglucin:

Desarrollo del lenguaje:

EDAD

OBSERVACIONES

Balbuceo:
Silabeo:
Primeras palabras:
Primeras frases:
Frases:
Lenguaje conectado:
Alteraciones:

Antecedentes mrbidos:
SI

NO

OBSERVACIONES

Tras. Respiratorios:
Tras. Digestivos:
Varicela:
Sarampin:
Escarlatina:
Rubola:
Tifoidea:
Convulsiones:
Ataques respiratorios:
Diabetes:

 Fiebres altas:
Parotiditis (paperas)
Onicofagia:
Reumatismos:
Criptorquidea (No descenso
testculos):
Parsitos intestinales:
Poliomelitis:
Meningitis:
Incompatibilidad RH:
Tuberculosis:
Parlisis:
Anorexia:
Asma:
Tras. Del Sueo:
Accidentes:

Enfermedades sensoriales:
SI

Visin:

Audicin:

Olfato:

Medicacin aplicada:

Hospitalizaciones:

Vacunas administradas:

NO

OBSERVACIONES

Tratamientos Recibidos:
DISCIPLINA

Pediatra:

Oftalmologa:

Fonoaudiologa:

Otorrinolaringologa:

Neuropediatra

Traumatologa:

Endocrinologa:

Asistencia social:

Otros:

MOTIVO

AO

Exmenes realizados:

Historial escolar:

Edad de ingreso a la escuela:

Establecimiento educacional actual:

Particular

Particular-Subvencionado

Municipal

Curso:

Jornada:

Direccin del Establecimiento:

Repitencias:

Actitud ante el colegio:

Problemas presentados:

OBSERVACIONES:

ENTREVISTADOR:
FECHA: