Dir: Ki Trauma natala Traumatismul obstetrical intracranian (TON reuneste diverse deregliri cerebrale la not nascuti dupa origine, gravitate si localizare, Unii autori considera ct TOL este o consecinta a lezarii locale a tesuturilor fitului in travaliu, ca rezultat al actiunii forfelor mecanice, care provoaci compresiunea, zdrobirea si ruperea tesuturilor. Suferinta fetal se asociazi freevent in travaliu cu traumatismele obstetricale, fiind totodata si una din cauzele patogznetice de declansare a lor. Adesea leziunile cerebrale si spinale de origine traumatic nu sunt un rezultat al ruperii fesuturilor, find apreciate, de fapt, ca encefalopatii hipoxico- ischemice. Actualitateaproblemei__traumatismului obstetrical e evident, deoarece: 1, Leziunile obstetricale ale encefalului si maduvei spinarii prezinté una din cauzele frecvente ale letalitatii infantile. E suficient& o trauma minora a trunchiului cerebral, arterelor vertebrale, .centrului respirator din regiunea cervicali a mAduvei spinarii pentru a cauza tulburdri ulterioare ale respiratiei, 2. In unele cazuri traumele obstetricale ale segmentului cervical al coloanei vertebrale nu provoaci dislocarea imediat’, dar in uncle cireumstanfe, in zilele si siptimanile urmatoare € posibilé dislocarea vertebrelor cervicale cu antrenarea in proces a arterelor vertebrale si dezvoltarea ischemiei acute a trunchiului si regiunii cervicale a maduvei spindrii, Decesul poate surveni in urma ““asfixiei secundare” 3. Imperfectiunea natala a centrului respirator conduce la dereglarea functiei diafragmei, evolutia pneumoniilor grave, deseori urmate de exitus. 4, Rezervele reducerii traumelor obstetricale prezinta si una din rezervele reducerii letalititii infantile. Etiologia 1, Nasterile cu disproportie feto-pelviand (bazin strimtat, fit macrosom). 2. Scurgerea intempestiva a lichidului amniotic si perioada alichidiand indelungata. 3. Lipsa degajarii capului si pastrarea unei pozitii {indelungate in caile de nagtere cu comprimarea lui in filiera genitala, 4. Travaliu prelungit cu manopere instrumentale. 5. Nastere rapid, accelerata. Patogenia 1. Reducerea pauzelor intre scremete in debutul travaliului. 88 2. Supraefort in perioada scurta de expulzie, ce depageste constantele fiziologice 3. © component& mecanicd importanti. o reprezinti diferenfa_dintre-__presiunea atmosfericd si presiunea intrauterina. 4, Reducerea presiunii la locul pozitionari capului fatului in caz de deschidere completa duce la supratensionarea vaselor, lezarea lor cu dezvoltarea. edemului perivascular tisular gi apariia cefalohematomului. 5. Aparitia stazei si hemoragiei in membrane si substanta creierului 6. Vulnerabilitatea crescuta a craniului, encefalului si sistemuluiece asiguri hemo- si licvorodinamica, 7. Deformarea craniului cu dislocarea si lezarea trunchiului cerebral, 8. Dislocarea plicilor osoase cu ruptura duplicaturii dura mater, sinusurilor, vaselor, aparitia hemoragiilor intracraniene. Morfolopatologia * jn caz de forme minore _schimbarile morfologice sunt minimale sau lipsese * in caz de forme moderate i severe (in lipsa rupturii incomplete a sinusurilor, ruperii vasclor cu hemoragie si formarea hematoamelor) sunt posibile diverse modificari ale parenchimului de la distrofie pind la necrozA pronuntata Lezitrile locale: ‘© necrozarea elementelor tisulare, ramolisment hemoragic © dereglarea permeabilitatii vasculare si blocarea alimentarii bazinului mare dezvoltarea ischemiei, necrozei ¢ _aparitia posibila a anevrismelor in locurile invecinate: © modific&ti —distrofice, —_tulburari microcirculatie, hemoragii diapedezice, edem in locurile indepartate: © schimbari distrofice reversibile ale neuronilor, deregliri vasomotorii, edem slab Schimbari pronuntate pind la necroz apar in sectoarele encefalului in urma loviturii pe partea opusd. de Tabloul clinic E foarte variat, Expresivitatea manifestirilor clinice depinde de gradul si tipul afectar Forma minor’ a traumatismului cranio- cerebral se intilneste la nou-nascutii cu evolutie favorabili prenatala, adesea in urma_nasterilor accelerate, Semnele clinice au la baz tulburiritranzitorii ale hemo- si licvorocirculatiei si pot fi apreciate ca “comotio cerebri” a nou-niscutului. Din primele minute apar: - obnubilarea, cu trecere in - exeitabilitate creseuti a SNC cu; 1. tremor de amplitudine mica al mentonului, a membrelor 2. periodic nistagmus orizontal 3. cresterea reflexelor automatismului oral 4, tahipnee si tahicardie Evolutia cu normalizare in 2 - 3 saptmani Forma moderati a traumatismului cranio- cerebral sau trecerea la el se caracterizeazi: + printr-o profunzime mai mare a dereglarilor generale cerebrale * prevalenta sindromului de inhibare a SNC, adesea cu semne de focar Antecedente ante- si intranatale factorii nocivi ce afecteaza starea functionala a sistemului “mama-fit” si agraveazi evolutia travaliului b) manopere obstetricale (forceps, vidextractie) in primele ore si zile de viat& - stare stuporoasa cu trecere in: * astenie generald + imobilitate + inhibarea reflexelor neconditionate * sindrom pseudobulbar instabil + in primele 5 - 7 zile convulsii clonice, polimorfe de scurta durata ‘© afectiuni ale nervilor cranieni (strabism, ptoza, anizocorie, asimetria musculaturii mimice in asociere cu anizoreflexia) © asimetria tonusului muscular sau semne de hemipareza, ‘* clonisme laterale ale globilor oculari © convulsii in mini, antebrafe, muschii fetei Acest tablou dovedeste un caracter de focar al traumei si aminteste “contusio cerebri” a) Exist gi o alti vayianti a formei moderate, cfind tabloul clinic destigurat apare in primele ore, iar uneori indata dupa nastere cu: © agitatie © fipat dureros in crestere, alarmant si strident © hiperextensie © cresterea reflexelor automatismului oral © miscari de deglutitie, uneori in forma de miseari stereotipe violente © cresterea tonusului de flexie la méini, extensie la picioare, uneori dupa hemitip * convulsii la unele membre cu generalizarea ulterioara sau caracter adversiy al crizelor ce se caracterizeazi prin spasm ocular cu migcari violente a capului si ochilor in partea opus focarului 89 Jn baza acestui sindrom traumatic se. aflé afectarea de focar cu dominarea efectului iritant al componentului hemoragic. in zilele urmatoare creste hipertensiunea intracraniana ca o consecinté a tulburarilor hemo- si licvorocirculatiei: apare sindromul Graefe, bombarea fontanelei anterioare, dehiscenta suturilor. Pentru forma moderata sunt caracteristice: a, profunzimea dereglarilor neurodinamice b. asociere frecventa a sindromului de adinamie cu semnele de focar Forma sever a traumei cranio-cerebrale se caracterizeazA prin precom& sau coma de la nastere sau din primele ore, uneori peste 2 - 3 zile. Cauze nastere laborioas& anomalii de prezentatie nastere cu disproportie feto-pelviand. Patogenie * modificarea configuratici craniului rezultind 0 deformare total sau local in raport cu modul prezentajei capului fetal in travaliu i factorilor mecanici de agresiune ‘© dislocarea encefalului in cavitatea craniand in special in raport cu incizura tentoriului cerebelului. Consecinte ‘© focare primare de afectare a truchiului cerebral cu inclavarea lui * dereglari secundare ale functiei provocate de fenomene de dislocare in caz de evolutie a edemului total al emisferelor, cregterea hematomului. Aceast& forma are la baz “compresio cerebri”: compresiunea trunchiului cerebral cu tulburiri ale hemo- si licvorocirculatiei, dezvoltarea edemului, schimbiri critice cu “deconectarea” actiunii de activare a formatiunii reticulare asupra altor sectoare ale SNC. Tabloul clinic * lipsa reactiei la excitanti externi © lipsa reactiei de sugere si dezglutitie ‘© hipotonie globala * din reflexele arhaice sunt prezente cele de apucare, poate fi asimetric (crescut in partea afectatii) © reactie sc&zuta la iritanti dolorici prin plans ‘incet, asonor © progreseazi somnolenta, desi superficial, “de veghe” nistagmus orizontal convulsii repetate, adesea focale, preponderent clonice, mai térziu tonice, cu trecere in opistotonus somnul ¢‘© labilitate a pulsului cu trecere in bradicardi petesii vasculare pe fata, piept © respiratie aritmica, Acest tablou clinic apare in cazul hemoragiei in fosa anterioara cranianii cu. antrenarea lobului frontal, altor zone a encefalului anterior, raspindirea fenomenelor hemoragice la temelia lobilor frontali Aparitia pe acest fond a convulsiilor tonice, dereglarilor vazomotorii gi respiratorii marcheazi dislocarea si compresia trunchiului cerebral. Antrenarea in proces a sectoarelor anterioare ale trunchiului, complexulti limbic rostral, cortexului frontal, cAilor de comunicare si corpului striat conditioneazA urmatorul tablou clinic al “comei de veghe”: © stare de prostratie © aspontanietate © achinezie © afazie = ochi larg deschisi privire fixatd, fird reactie, ore in sir modificarea tonusului muscular plastic periodic spasm muscular tonic global, uneori cu componenti de torsiune. Hipoxia secundaria a truchiului cerebral apare in urma cresterii_ fenomenelor hemoragice. Se caracterizeaza prin + aritmie respiratorie (tahi- si bradicardie) © dabilitate a pulsului cu bradicardie * convulsii tonice, La nou-nascuti care au suferit o trauma obstetricala indati dup? nastere se desfisoari sindromul hipersomniei: * somn continua cu treziri la efectuarea manoperelor medicale * hiporeflexie anizocorie © uneori sindrom asociat de afectare a nervului oculomotor (ptoza,.midriazi, —_limitarea miscarilor globilor oculari) * dereglari motorii in partea opus (hemiparezi, uuneori in asociere cu hiperchinezie) uneori nistagmus vertical, opistotonus forme periodice ale respiratiei + cresterea bradicardiei este un semn critic. Aceastdi simptomatologie _ reflect mezencefalie de afectare a truchiului, Alta variant a formei grave a TOI este trecerea rapida in starea de sopor, ce se manifesta prin: * misciri .plutitoare* ale globilor oculari cu strabism * accese de convulsii tonice crize de apnee dese in asociere cu inspiratii profunde de tip “gasping” ce miarturiseste nivelul 90 despre dereglarea funcfiilor _formatiunilor nucleare ale formatiunei reticulare a sectoarelor inferioare a trunchiului cu dezvoltarea blocului centrului respirator. Coma profunda cuprinde: © inhibitia reflexelor fiziologice + areactivitate la iritanti dolorici + pupile dilatate * hipotonus muscular total © sau © deregliri in crestere ale activititii cardiace si respiratiei © termolabilitate (hipotermie cu trecere in hipertermie) De memorizat: dinamica tabloului clinic a TOL variaza rapid, Simptoamele de focar sunt vualate de dereglirile cerebrale generale, De —aceea fractionarea sindroamelor clinice de “comotio”, “contusio”, “compresio” e relative atat in timp, cét si tn esenga. Simptomatologia de focar poate fi secundaré sau poate avea origine dislocativa. O importanti notorie in estimarea stiri copilului au: * gradul severitatii manifestirilor cli + nivelul afectar ‘+ expresivitatea hipoxiei precedente si curente . caracterul si localizarea__hemoragiei intracraniene produse ca o consecinta a traumei. in clinica traumei cerebrale cl ice se manifesti 1 fazé ~ hiperexcitabilitatea SNC: ‘© toleranta la terapia sedativa * centralizarea circulafiei sanguine * hiperventilatic © oliguria © bipoxemia * acidoza metabolicd 1 — fazd ~inhibitia SNC: © insuficient& cardio-vasculara * sindromul edemo-hemoragic ‘¢ persistenta ductului arterial © edem periferic = sclerema IIT — faztt— de restabilire: * _activitatea motorie in crestere © restabilirea —_reflexelor_—_arhaice congenitale si reactiei emotionale a copilului la excitanti externi © disparitie lent a__insuficientei respiratorii, cardiace si a dereglirilor hidroelectroliticeprematuri trauma cerebralii natali, ‘in fazi acuti, poate si se manifeste prin urmatoarele variante clinice: @) tablou clinic asimptomatic 5) dominarea dereglirilor respiratorii (SDR), apneei sindrom de inhibitie * hipotonie musculara + adinamie * hiporeflexie «© “tipat” cerebral + lipsa reflexelor de sugere si de glutitie * hipotermie * voma * apne * bradicardie @) prevalenta s-mului de hiperexcitabilitate * hipertonie / distonie muscularé © hiperreflexie * tremor © convulsii 9 Toate aceste simptome clinice cu sau fara simptome focale ca: = sm Graefe nistagmus vertical spontan strabism convergent convulsii focale s-mul “apusului de soare” cu hipo- sau reflexe a automatismului oral si sindromului hipertensiv- hidrocefal, Traumatismul craniospinal Traumele craniospinale asociate au la bazi manifestiri discirculatorii, ischemice i hemoragice. Sectoarele craniospinale cerebrale sunt supuse supraefortului primar si “examenului” maximal in timpul miscarilor de translatie si rotatie, de flexie si extensie in jurul axei longitudionale i transversale in timpuf tranzitului prin bazinul filiera genitala. in cazul nasterilor rapide si accelerate extrem, de redus timpul pentru virajul intern, versiunea propriu-zis nu intotdeauna e reusita, fortele de expulzie actioneazi_ permanent asupra trunchiului i coloanei vertebrale, iar capul suporta rezistenta muschilor rigizi ai cdilor de nastere. Suferd, in fond, regiunea cervieali a coloanei_vertebrale cu lezarea: vaselor sistemului —vertebrobazilar, —_structurilor sectorului caudal al trunchiului, segmentelor cervicale ale méduvei spindrii, réddcinilor, craniului. in consecinta se afecteazA sinusurile cu yenele care le alimenteazi, cu aparitia hemoragiilor intracraniene, 91 * In caz de forma dolicocefaliea a craniului, macrocefalie, hidrocefalie congenitali sau invers bazin strimtat capul fatului, fixat in punctul de sprijin — fosa occipitala, suporta actiunea mecanici care depaseste limitele rezistenteistructurilor osoase ale vertebrelor cervicale si craniului. fa acest caz are loc compresiunea si afectarea sistemului vaselor vertebrobazilare, apare ischemia, compresiunea sectoarelor creierului__ $i trunchiului. Are loc dislocarea in directia anterior-posterioard, care _conditioneazd swrangularea structurilor craniene in incizura tentoriului cerebelar $i trauma grava, in prezentatiile in extensie ale fatului punctul de sprijin trece in regiunea radacinii nasului si tuberculului occipital, maxilarului superior gi tuberculului occipital, ce se fixeazd pe simfiza sacro-coccigiana, osul sublingval, simfiza pubiana. Ca rezultat, pe linga tulburarile circulatiei in bazinul vertebro-bazilar apare deformarea anterior- posterioar a craniului cu dislocarea sectoarelor trunchiulare ale creierului in directia caudala si, in final, incarcerarea lui in incizura tentorium cerebeli cu aparitia hemoragiei intracraniene. in clinica prevaleazi sindromul truncular a tulburdrilor vasomotorii cu clinica socului, _respirafiei aritmice si apnee secundard. * Momentul care provoact supratensiune in regiunea craniospinal’ este:__apli bandajului Verbov, efortul _mecanic peretele abdominal al parturientei in caz de pozitionare indelungati a capului fetal in bazinul mic. Flexia si extensia excesiva a capului, precum si actiunea mecanica de compresie suplimentar’ provoacd tulburarea circulatiei in zonele caudale ale cerebelului si segmentelor cervicale, insogite de fenomene de ischemie, dereglari bulbare si pseudobulbare * in cazul nasterilor in prezentatie pelviand drept_ moment alert serveste intoarcerea trunchiului fétului eu 180°, capul find fixat in timpul eliberarii gi extractiei mainilor. Apare tulburarea circulaiei cerebrale cu tabloul unui soc acut, asfixie secundard pe fond de deregléri bulbare si pseudobulbare. Leziunile traumatice ale maduvei spinarii Drept cauze principale servese _ factori mecanici, ce insofese travaliul patologic si provoacé tulburciri de hemodinamicé, — comprimarea, intinderea, ruperea mdduvei spindrii la diferite niveluri, Aplicarea. procedeelor manuale — tractiunii longitudionale, exercitaté de obstetmembrelor inferioare sau pelvisului pentru nasterea craniului fetal poate provoca: * dislocarea vertebrelor + spasm reflector gi lezarea vaselor © compresia traheci ‘* ischemie cu. dereglarea integritajii_maduvei spinarii. Tabloul clinic e polimorf si depinde de gradul gi nivelul leziuni Forma minora (sau aga-zisa intrerupere fiziologica a maduvei spinarii) are la baz tulburari ale hemo- si licvorodinamicii gi aparitia edemului: © modificari ale tonusului de scurt& durata © deregliri motorii si reflectorii (flaciditate la nivelul afectarii cu spastic& in sectoarele situate inferior). Eyolutie favorabila, cu regresia simptomatologiei in citeva zile. in caz de edem profund cerebral poate apare un bloc functional, ce se caracterizeazA prin: dereglari de conductibilitate cu hipertonus, cresterea reflexelor tendinoase, deregliri sensorii sub nivelul eziunii. Cu evolutia edemului aceste schimbari dispar cu restabilirea functiei, Forma sever apare ca 0 consecinta a hemoragiei. ‘Tabloul clinic depinde de nivelul afectarii. in cazul leziunii segmentelor cervicale cerebrale jin debut apare tabloul socului, urmat de semnele trunculare, cauzate de tulburarile vascularizarii bazinului vertebrobazilar, ischemic, edem. fn acest az apar: © aritmia re © dereglari cardiace + semne bulbare, asociate frecvent cu coma. Dup& perioada acuti se menjin simptomele bulbare, tetrapareza in membre. Pe lang aceasta, in caz de traumatizare a segmentelor C- C, evolueaza: © clinica socului + tetraplegia cu absenfa sensibilitafii sub nivelul afectarii * cresc dereglaile respiratorii datorate parezei sau paraliziei diafragmei * respiratie de “broasca” (migciri compensatorii a muschilor plangeuluibucal, _ pulsatia aripioarelor nazale) * migcari paradoxale in regiunea epigastrica (tiraj epigastric) © pozitie inalta a cupolei diafragmei la examenul radiologic cresterea cianozei deregliri vasomotoi 92 © deregliri de evacuare a urinei de tip central (retentie, incontinent periodicé a urinei) flasciditatea musculara trece in tetraparezi sindroame locale de leziune a nervilor cerebrali (UL, VI, VIL, IX, X) Asocierea leziunii trunchiului cerebral cu dereglari ale functilor organelor bazinului mic si cu dereglari motorii de tip miotonie - sunt consecintele ischemiei in bazinul vertebrobazilar. Leziunile 1a nivetul intumescentei cervicale Cs — Dj sunt insotite de: © paralizie periferica a mainilor + paralizie spastica in picioare © absenta sensibilitatii sub nivelul leziunii © distensia vezicii urinare de tip central, ‘Traumatismul sistemuluimervos periferic sau paraliziile obstetricale sunt funcfia leziunii neuronului motor periferie in timpul travaliului cu dereglarea ulterioari a funcfiei muschilor membrelor superioare. in conformitate cu localizarea leziunii parezele obstetricale se impart in: © superioare (proximale) © inferioare (distale) © totale. Leziunile Ja nivelul fasciculului superior primar a plexului brabial sau rddicinilor cervicale, care pornese din segmentele Cs — Cy provoacd pareza sau paralizia Erb-Diusen, care se caracterizeaza prin: ipotonie muscular la méinuti (adusi la trunchi, rotatie intern la brat, pronatie la antebrat cu flexie palmard, umarul lsat, iar capul intors spre umarul bolnay) imposibilitatea abductiei bratului lipsa migcarilor spontane in umar limitarea miscarilor in degete imposibilitatea flexiei antebrafului lipsa reflexului Moro, muschiului biceps reducerea pragului durerii sau hiperestezie simptomul “mainutei de papusa” in caz de leziune grava a segmentului (Cs C.) ~ in proces se implica gi caile piramidale ~ cu aparitia sindromului insuficientei piramidale pe partea afectata. © se asociaza cu afectarea nivelului diafragmului si cu deregliri cerebrale Paralizia obstetrical inferioara de tip distal Dejerin-Clumpche apare ca rezultat al leziunii fasciculelor primare mediu si inferfor a plexuluibrahial sau ridicinilor ce pornese din segmentele C;— Dy ale maduvei spinarii, Tabloul clinic consti din: © paralizia._muschilor flexori ai antebratului, mainii gi palmei + hipotonie musculara distala mina extins& de-a lungul trunchiului, pronat& palma atirnd sau are pozitie de “labufi cu ghiare” pe contul _prevalentei _afectirii perinatale a nervului radial si-ulnar si “labuta de foca” © lipsa miscarilor in articulatiile cotului radiocarpiand prezenta miscarilor in articulafia brafului deficitul reflexului Moro lipsa reflexelor palmooral, de apucare reducerea sensibilitatii dureroase deregliri cu caracter trofic (edem, hiperemie sau paloare a tegumentelor) © sindrom Claude-Bernard-Horner (ptoz, mioz’, uncori eczoftalmie in partea afectati) © maitirziu (sub nivelul afectarii) sindrom spastic in membrele inferioare. Paralizia obstetricalA totali e cauzati de lezarea fibrelor nervoase, care pornese din segmentele Cs — D, a maduvei spinarii. in tabloul clinic se evidentiazii: si © miina atirnd de-a lungul corpului © poate fi usor infisuraté in jurul gitului - “semnul fularului” lipsa migedrilor spontane sau deficit de misciri in cazul usurarii pozitiei absenfa reflexului Moro, Babkin, de apucare lipsa reflexelor tendinoase lipsa sensibilitatii dureroase tegumentele miinii palide, reci. in cazul leziunii regiunii toracice a maduvei spinarii (D3 - Dy:) se“deregleazi functia muschilor respiratori ai cutiei toracice. Se caracterizeazét prin: © tirajul cutiei toracice a inspiratia efectuatt de diafragma insuficienta respiratorie parezA spastic a membrelor inferioare absenta sensibilitafii sub nivelul leziunii distensie centrala a vezicii urinare formarea ulterioara a crifozei sau pseudocri- fozei in regiunea toracic4 inferioara eee ee jn cazul leziunii maduvei spinarii in regiunea lombar-sacrali apare: © flasciditatea membrelor inferioare, care iau pozitia “de broscufi” 93 * dereglarea functiei organelor bazinului mic (incontinent& de fecale si urina) * hipoplazia ulterioara, dezvoltarea incorecta ulterioara a muschilor gluteali cu simptomul de “minge sparta.” in cazul leziunii maduvei spinirii in regiunea segmentelor L2- $ in tabloul clinic apare: © paraplegia inferioara © anestezia in membrele perineului © destensia vezicii urinare de tip central inferioare, regiunea Leziunea miduvei spinarii in segmentele L, S, (sindromul epiconusului) se caracterizeaz prin: * paralizie periferici simetricd a segmentelor distale ale picioarelor * tulburarea sensibilitatii in picioare si perinew Pentru leziunea segmentelor S;- Co, (conus) ¢ specific’: © anestezia in regiunea perineului si segmentelor inferior-posterioare a feselor * dereglarea functiei organelor bazinului mic. de tip periferic © disparitia reflexului anal Una din formele leziunilor spinale este ruptura partial sau total a maduvei spinarii si coloanci vertebrale, semnele specifice ale ciireea sunt: * dereglari de conductibilitate cu dezvoltarea paraliziilor flasce sindrom spastic sub nivelul rupturii dereglari de sensibilitate de tip conductiv cu anestezie totald sub nivelul leziunii © dereglari ale functionarii sfincterelor (distensia vezicii urinare, rectului) © aderarea infectiilor cailor urinare, Evaluarea neurologici si prognosticul leziunilor traumatice ale SNC si maduvei spinarii la nou- nascuti SNC al copilului pani la un an de viaté, in special primele luni, se caracterizeazi prin plasticitate inalt’, care asigura_restabilirea functiilor dereglate, o adaptare favorabila la mediul inconjurator, La actiunea agentului patogen apar reactii de adaptare ce garanteazi compensarea functiei, formarea si. stabilirea unei _ integritagi functionale ale SNC. Astfel, evolutia procesului patologic se fragmenteazii in urmatoarele perioade: Perioada acuta a maladiei evolueazi pani la o luna, cind are loc reducerea: © semnelor edemului cerebral* tulburarilor hemo- si licvorocirculafiei * semnelor de compresie acuta si de dislocare. dn acelasi timp demareazé restabilirea: © reflexelor arhaice congenitale © adinamiei © reactiilor copilului la excitan{ii externi © activititii motorii Cu toate acestea, pe fondul amelioriirit starii generale la uni copii in varsta de 1,5 - 2 luni se observa: © distanfarea stabilirii “complexului de in + refinerea reactiei de orientare © ctesterea reflexelor _tonice labirintice progresiunea hipertensiunii intracraniene © aparitia asa-ziselor convulsii “rimase” in urma fenomenelor hemoragice avute aparitia comisurilor cerebrale dezvoltarea gliozei. rare’ cervicale $i Cu alte cuvinte, faza ameliorarii inifiale a stiri nou-niscutului se poate dovedi a fi “faza bundstirii false”. Perioada subacuti (reconvalescenti precoce) vizeazA primele patru luni de viafi. Catre acest timp are loc disparitia ulterioara a diverselor semne clinice, care sunt functia modificarilor reactive in jurul focarului, redresarea compensatorie a vascularizarii structurilor afectate, activarea treptat’ a formatiunii reticulare a trunchiului cerebral, echilibrarea relajiilor intre cortex gi regiunile subcorticale, care clinic se manifesta prin: © restabilirea tonusului muscular © notmalizarea reflexelor * redresarea analizatorilor (ocular si auditiv) © restabilirea functiilor locomotorii * refacerea dezvoltarii psihomotorii. in acelasi timp, la uni copii se releva evident semnele clinice, cauzate de afectarea profund’ a creierului si unor structuri aparte, care se manifest prin: * refinerea evolutiei reactiilor emotional-motorii la excitantii externi formarea de locomotii, reflexe de redresare persistenfa reflexelor tonice (cervical si labirintic) in cazul unei suferinte intranatale in aceasti perioada se observa tendinta retinerii cresterii capului manifestari de hidrocefalie ‘© sindrom epileptiform. Evolutie favorabil& in cazul adi tratament energic si complex. istrarii unui Perioada de restabilire tardiva dureaz 9 - 12 Tuni, Are Joc o delimitare clari a semiologici clinice a leziunilor de origine hipoxica, traumatica si mixta, Evolueaz unele functii ale encefalului, asa ca: formarea reflexelor complicate redresorii catenare, statice si dinamice, dezvoltarea vorbirii, forme de reactionare in concordanfi cu varsta, forme complicate de activitate adaptativa la mediul extern in acelagi timp, unele semne clinice se stabilizeazi sau crese chiar, capitd un caracter bine definit si constau in urmatoarele: © insuficienta sau caracter neadecvat al reactiilor emofionale, in special ca o consecinti a hipoxiei * [ipsa formarii reflexelor redresorii sau formare partiala a lor refinerea evident a autonomiei motorii sindrom spastic stabil sau sindrom miotonic dezyoltare modest a yorbirii retard mintal la unii bolnavi domina semne pseudobulbare asociere a microcefaliei cu hidrocefalia intern’. Evolutia manifestirilor clinice depinde de gravitatea gi forma leziunii. Cele mai defavorabile, ireversibile sechele neurologice cu _ paralizie cerebral sunt rezultatul asocierii conditiilor nefaste de dezvoltare intrauteriné: suferinja _fetala antenatalé cu. cea intranatala sau traumatism obstetrical, eee ee Tratamentul Alegerea metodei de tratament depinde de: tipul leziunii coloanei vertebrale localizare severitatea tulburarilor neurologice termenii expirati dupa traumatizare Tratamentul va fi complex, patogenic, maximal de menajant, Scopul tratamentului — restabilirea precoce a structurilor anatomo-functionale a _coloanei vertebrale, miduyei spinirii si formafiunilor ei. 1, Tratamentul se va incepe din salonul de travaliu. Avand in vedere —_frecventa hemoragiilor epidurale, in special, la nivelul segmentului cervical care -—_provoacd strangularea miduyei in minute si in ore numarate, ajutorul se va efectua extrem de repede, ca in cazul hemoragiilor. 2. Un moment important este imobilicarea capului $i gétului, care este efectuata de catte obstetrician sau neonatolog in sala de travaliu Regiunea cervical se fixezi cu ajutorul unui pansament imobilizator inelar de tifon (des. 18).Desenul 18, Imobilizarea regiunii cervicale a coloanei vertebrale ‘A—pansament din scutec de tipul “guleragul Sant” 3. Copilul se infasa, avind fixat gatul pentru a evita aspiratia, in caz de regurgitare se plaseazA pe partea lateral. Imobilizarea va dura 2 - 3 s&ptimani. Imobilizarea e necesari deoarece nou-ndscutul nu tine capul, iar sub actiunea greutafii lui regiunea cervicala traumatizata se deformeaza si mai mult. 4. Imobilizarea descrisi © foarte eficienta in tratamentul leziunilor “proaspete” ale maduvei spinitii si coloanei vertebrale nu mai vechi de 10 - 14 zile, Tratamentul leziunilor “recente” instabile ale coloanei vertebrale si maduvei spindrii (pind la 10 zile) include: 1. Tratamentul medicamentos, ce vizeaza cuparea sindromului_algic: sol. analgina 50% - 0,05 mi/kg 2 ori in zi; droperidol 0,25% - 0,15 mg/kg. in caz .de excitare psihomotorie se utilizeaz& seduxen, relanium cate 0,1 ml/kg 2 — 3 ori pe zi, iar in caz de dureri puternice — pentanil 2— 10 mg/kg fiecare 2~3 ore. 2. Regim menajant, inflisare atenta, alimentare prin gavaj, tetina. 3. Repozitie crugitoare, efectuata instantaneu, care va lichida deplasarea vertebrelor si va restabili forma canalului rahidian, evitind compresiunea 95 ¢ 3 Imobilizarea gitului dupa metoda O.Juhnov cu ajutorul “colacului”, medulara cu imobilizarea simultana a coloanei vertebrale in patuc. 4. Medicatie hemostatica — sol. vicasol 1% - 0,1 ml/kg in decurs de 3 zile. Tratamentul leziunilor cervicale Ia a 11-a zi dupa traumatizare Copilul se scoate din patuc. Tegumentele gatului si spinarii se sterg, se usucd. Copilul se plaseazA in patuc pe un invelis de tifon 1. fn scopul profilaxiei_contracturilor de articulatii, atrofiei_muschilor cultura fizied medical si masajul se vor incepe devreme. Indicatii: * in cazul paraliziilor flasce a membrelor se efectueazi masaj local de la 2 siptimdni de viata © masajul general si exerci fizic& medical se vor incepe de la 2 - 3 siptaméni de viata * in caz de aparitie a semnelor paraliziei spastice se recurge la masaj punctiform de la 3 - 4 s&ptimani de viata 2. Tratamentul fizioterapeutic esta indicat la 10 - 1 zile, cand copilul ¢ extras din patuc, Se indica electroforeza cu sol. 0,5 — 1% eufilina sau sol, 0,5 — 1% acid nicotinic in regiuneacervicali a coloanei vertebrale dupa metoda transversali [Ratner A., 1978]. Se efectueazi un numér total de 10 - 12 sedinfe, cura se repeti dupé 2 luni, Pentru a ameliora circulatia sanguin in regiunea intumescenfei lombare (zona alimentati de artera radiculo-medulara Adamchevici) se utilizeaz electroforeza cu spasmolitici. Se executé dupa metoda longitudionala, 3. Aplicagiile cu parafina in regiunea cervical se indicd nu mai devreme de 3 saptiméni, iar in regiunea toracolombara — dupa o lund de viata. 4. Hidrochinetoterapia (1° apei 36,5 - 37°C), durata de la 3 la $ minute, 10 — 15 sedinte. in caz de hiperexcitabilitate folosirea ierburilor tonizante (valeriana, leonuri, etc.), iar in caz de Bibloografie: inhibitie — sare de mare, extract de conifere 150 gamestec Ia 101 apa. Tratamentul medicamentos © dirijat spre restabilirea functiilor miduyeispinarii, se incepe din momentul internarii copilului in sectia specializati: normalizarea functiilor sistemului ‘nervos central (nootropil 50 mg/kg, pantogam) stabilizarea proceselor trofice in tesutul muscular (ATF, vitaminele B,, Be) retabilirea conductibilitatii —neuromusculare (dibazol, prozerina) ‘incepénd cu varsta de 3-4 s&ptimani se administreaz’ preparate de rezorbtie (lidaza, aloe) sporirea mielinizatiei (cerebrolizina). 1. Badalean L.O., Jurba L.T., Vsevolodscaia, indrumar in neurologie a copiilor de varsta frageda, 1980. Sabalov N.P., Neonatology, 1995 yee nascuti si sugari, 1978, Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan., Nelson Text Book of Pediadries, 1983. Gomella T.L. MD. M. Douglas Cunningham, Neonatology, 88/89. Jacunin Iu.A., lampoliscaia E.l, Kinnis S.L., Sésoeva IM., Maladiile sistemului nervos la nou-