Professional Documents
Culture Documents
FISIOPATOLOGA RESPIRATORIA
CAPTULO
PATRONES
FUNCIONALES
PULMONARES ****
EN
14
ENFERMEDADES
Como se seal en el esquema general sobre la funcin pulmonar con que se inicia este libro, es
posible diferenciar en el pulmn tres compartimentos que tienen, a pesar de su estrecha
integracin, fisonomas relativamente propias: las vas areas, los espacios alveolares y el
intersticio pulmonar(Figura II). En este captulo analizaremos las alteraciones funcionales
comunes y las especficas que se producen cuando estas reas son asiento de enfermedad. Este
conocimiento es bsico para comprender, ms adelante, en los captulos de semiologa, la
gnesis y el significado de diversos sntomas y los signos de las enfermedades pulmonares, as
como para indicar la aplicacin de los estudios funcionales respiratorios a la solucin de
problemas clnicos.
inflamacin
neoplasias
estenosis cicatricial
cuerpo extrao
compresin extrnseca
retencin de secreciones
neoplasias
estenosis cicatricial
cuerpo extrao
disminucin del soporte elstico de las vas areas intrapulmonares (Figura 14-1)
Debido a su pequea rea de seccin, las vas centrales contribuyen en un elevado porcentaje a
la resistencia total de las vas areas (RVA) (Tabla 2-2).Sin embargo, el VEF1 solo se reduce
cuando el dimetro del lumen traqueal cae por debajo de 8 mm.
La curva flujo-volumen es, en cambio, mas sensible y sus caractersticas varan segn la
localizacin intra o extratorcica de la obstruccin. La presin que rodea la va area
extratorcica (laringe y porcin superior de la trquea) es la presin atmosfrica, que no vara
durante la respiracin. La presin intraluminal se hace negativa durante la inspiracin, por lo que
la va area tiende a estrecharse en esta fase. Durante la espiracin, en cambio, la presin
intraluminal es positiva y la va area se dilata (Figura 14-2).
Figura 14-2. Cambios del calibre de la va area central durante inspiracin y espiracin
forzadas. La va area central extratorcica se estrecha durante la inspiracin y se dilata
durante la espiracin. La va area intratorcica, en cambio, se dilata durante la inspiracin y
se estrecha en espiracin. Los cambios de calibre se acentan si existen lesiones
obstructivas.
Por esta razn, las obstrucciones de la va extratorcica se manifiestan por un aumento de la
resistencia inspiratoria, mientras que la espiratoria puede mantenerse normal.
El efecto de las obstrucciones de la porcin inferior de la trquea, en cambio, depende de la
relacin entre dos presiones que cambian durante la respiracin: la que existe dentro del
conducto y la que existe dentro del trax. Aunque la presin intraluminal vara en el mismo
sentido que la presin extraluminal, normalmente se producen diferencias debido al desgaste de
presin producido por la resistencia al flujo dentro de la va area, de manera que el calibre de la
va area intratorcica se dilata durante la inspiracin y se estrecha en espiracin. Cuando existe
una obstruccin parcial de la va area central intratorcica, el estrechamiento espiratorio
descrito la exagera, aumentando la resistencia espiratoria.
Para diferenciar entre la obstruccin central y la perifrica, resulta til recurrir a la curva flujovolumen realizada en inspiracin y espiracin forzadas. Como vimos en el captulo 2, durante la
espiracin forzada el flujo areo se limita por el colapso de la va area en los puntos de igual
presin (PIP). Al comienzo de la espiracin, cuando el volumen pulmonar es alto, los PIP se
Figura 14-3. Curvas flujo-volumen de un sujeto normal (A) y de pacientes con diferentes
enfermedades de la va area. La curva B, de un paciente con obstruccin de va area
central (OVAC) extratorcica, muestra una meseta con disminucin de los flujos inspiratorios y
conservacin de los flujos espiratorios. La curva C, de un paciente con OVAC intratorcica,
tiene una meseta con disminucin de los flujos espiratorios a volmenes pulmonares altos y
flujos inspiratorios normales. La curva D, de un paciente con OVAC fija, presenta disminucin
de los flujos inspiratorios y espiratorios, con formacin de meseta. La curva E, de un paciente
con obstruccin bronquial difusa, muestra una disminucin preponderante de los flujos
espiratorios a volmenes pulmonares bajos, sin formacin de meseta.
En el sujeto normal (curva A), los flujos inspiratorios y espiratorios mximos al 50% de CV son
prcticamente iguales. En la obstruccin central extratorcica (curva B), existe una disminucin
marcada de los flujos inspiratorios mximos, con aplanamiento de la curva inspiratoria y
conservacin de los flujos espiratorios. La curva C corresponde a un paciente con obstruccin
traqueal intratorcica: se observa una disminucin de los flujos espiratorios mximos a
volmenes pulmonares altos, con indemnidad de los flujos inspiratorios. Si la obstruccin
traqueal est constituida por un segmento rgido (obstruccin "fija"), la zona estrechada no
cambia notoriamente su dimetro interno con los cambios de presin, por lo que la limitacin del
flujo areo es similar en inspiracin y espiracin (curva D). En este caso no es posible diferenciar
la localizacin intra o extratorcica de la lesin mediante la curva flujo-volumen. La curva E fue
obtenida en un paciente con obstruccin bronquial perifrica difusa. Se puede apreciar que
existe una disminucin preponderante de los flujos espiratorios, pero que, a diferencia de los
pacientes con obstruccin traqueal, esta disminucin de flujos es ms marcada a volmenes
pulmonares bajos.
Una disminucin ms acentuada del flujo mximo espiratorio (PEF) que del VEF 1 sugiere
obstruccin traqueal intratorcica. Esto se debe a que el PEF representa el flujo mximo logrado
a volmenes pulmonares altos, mientras que el VEF 1, incluye flujos espiratorios tanto a
volmenes pulmonares altos como bajos.
Consecuencias funcionales
Los volmenes y capacidades pulmonares no se alteran significativamente en la obstruccin
central, salvo en trastornos extremos. La distensibilidad pulmonar es usualmente normal.
Tampoco se altera la relacin /Q, ya que, estando las vas areas perifricas normales, la
distribucin del aire inspirado y la perfusin sangunea no presentan alteraciones. En
consecuencia, en casos de obstruccin central corrientemente no existe hipoxemia. En casos
muy graves puede producirse fatiga muscular respiratoria que lleva a hipoventilacin alveolar
con hipercapnia e hipoxemia secundaria.
Obstruccin localizada
En el caso de la obstruccin aislada de una rama bronquial, los trastornos fisiolgicos dependen
de su localizacin. La obstruccin de un bronquio pequeo produce alteraciones fisiolgicas
mnimas, que habitualmente no pueden detectarse en los exmenes funcionales corrientes. En
un bronquio mayor, como uno segmentario, la obstruccin parcial puede producir alteraciones
leves en los gases arteriales (disminucin de la relacin /Q con aumento de la PA-aO2), mientras
que la espirometra ser probablemente normal. La obstruccin completa de un bronquio mayor
puede causar atelectasia del territorio pulmonar correspondiente, con disminucin del volumen
pulmonar detectable en la radiografa de trax y alteraciones funcionales de tipo restrictivo, que
veremos ms adelante. Sin embargo, la obstruccin total de un bronquio mayor no siempre
produce colapso alveolar, debido a la existencia de ventilacin colateral a travs de los poros de
Kohn, que en muchos casos es suficiente para mantener insufladas las zonas tributarias del
bronquio ocluido. Las zonas ventiladas colateralmente no se vacan durante una espiracin
mxima, por lo que tienden a disminuir la CV y aumentar el VR. Debido a la disminucin del
calibre bronquial en espiracin, ocasionalmente la obstruccin toma un carcter valvular,
permitiendo la entrada de aire en la inspiracin e impidiendo su salida en la espiracin. Esto
conduce a hiperinsuflacin del territorio comprometido, lo que limita la CV tanto por
atrapamiento de aire como por compresin de parnquima vecino.
Consecuencias funcionales
Volmenes y capacidades. La capacidad residual funcional est aumentada en la obstruccion
difusa por diferentes mecanismos.
a) Hiperinsuflacin dinmica: durante la inspiracin el aire entra con relativa facilidad porque la
presin negativa y el aumento progresivo de volumen de los pulmones distiende los bronquiolos.
En cambio, como durante la espiracin los bronquiolos estrechados colapsan tempranamente, se
produce un atrapamiento progresivo de aire. Adems, como el flujo areo es lento en estas
condiciones, el pulmn no alcanza a vaciarse totalmente en el tiempo disponible antes de que se
inicie la prxima inspiracin (Figura 14-4), lo que se traduce indirectamente por reduccin de la
capacidad inspiratoria
b) Mantencin del tono de los msculos inspiratorios al final de la espiracin, lo que mantiene el
pulmn ms inflado, con aumento de la capacidad residual funcional. Con ello se consigue que la
traccin elstica del pulmn mantenga los bronquios distendidos, con disminucin de su
resistencia. Se tratara, en consecuencia, de un fenmeno compensatorio del estrechamiento
bronquial.
c) Disminucin de la retraccin elstica del pulmn, como sucede en el enfisema, por destruccin
de tabiques alveolares. La menor fuerza de retraccin del pulmn deja sin contrapeso a la fuerza
de expansin elstica del trax, con lo que el equilibrio entre ambas se establece a un mayor
volumen de reposo o capacidad residual funcional (Figuras 2-11 y 2-12).
La capacidad vital puede estar normal, pero usualmente est disminuida en proporcin al
aumento del volumen residual. La capacidad pulmonar total puede estar normal o aumentada a
expensas del volumen residual. Por la misma razn, la CI y el VRE suelen estar disminuidos.
Cuando ste ltimo cae a 500ml o menos la disnea se hace intolerable.
Volmenes dinmicos. Son los que ms caractersticamente se alteran, por el aumento de la
resistencia en la va area obstruida. En el caso del enfisema se agrega el efecto de la
disminucin de la retraccin elstica del pulmn, que es la fuerza propulsora del flujo areo
espiratorio.
El VEF1 se encuentra disminuido (Figura 14-4), tanto en su valor absoluto como en relacin con
la capacidad vital del propio enfermo (VEF1/CVF por debajo del lmite inferior terico).
El flujo mximo de media espiracin (FEF25-75) est muy disminuido y la ventilacin mxima
voluntaria cae marcadamente, ya que depende bsicamente de los flujos areos que se logra
alcanzar.
Mecnica ventilatoria
- La distensibilidad pulmonar medida en forma esttica puede estar normal, como sucede en
casos de asma, o aumentada, como se observa en enfisema.
- El trabajo respiratorio se encuentra aumentado en proporcin a la mayor resistencia de la va
area. Adems, debido a la hiperinsuflacin pulmonar, el volumen corriente se sita en la parte
ms horizontal de la curva presin-volumen del pulmn (Figura 2-10), donde se necesita
desarrollar mayor presin para movilizar un volumen dado. Adems, existe un aumento del
trabajo de los msculos inspiratorios debido al fenmeno denominado autoPEEP ( positive end
expiratory pressure). En condiciones normales, al final de la espiracin la presin alveolar es
igual a la atmosfrica. Si existe limitacin del flujo espiratorio por obstruccin bronquial, la
presin intraalveolar al final de la espiracin sigue siendo algo positiva, ya que el pulmn no
alcanza a vaciarse antes del inicio de la siguiente inspiracin. Esto implica que para hacer entrar
aire a los alvolos los msculos inspiratorios deben ejercer un esfuerzo adicional, que es el
necesario para llevar la presin alveolar a cero y luego continuar contrayndose para crear la
presin negativa necesaria para hacer entrar el aire. Se ha calculado que ste es el factor ms
importante en el aumento del trabajo de los msculos inspiratorios en los pacientes con
obstruccin bronquial. Adems, los musculos inspiratorios estn en desventaja mecnica para
contraerse, porque se encuentran acortados debido la distensin del trax.
Ventilacin alveolar
La ventilacin alveolar no disminuye siempre en proporcin al grado de obstruccin bronquial y
aumento del trabajo respiratorio, debido a que existe una gran variabilidad individual en el
comportamiento de los centros respiratorios. Esto se pone de manifiesto especialmente en
obstrucciones crnicas de grado avanzado: a igual compromiso funcional, un paciente puede
tener una PaCO2 normal y otro hipercapnia. En el pasado, este fenmeno fue atribuido a
diferencias morfolgicas en las lesiones del pulmn, pero actualmente se acepta que el factor
determinante es la sensibilidad de los centros respiratorios, que tiene una base gentica. En
algunos enfermos, con centros muy sensibles, la limitacin crnica del flujo areo conducira a
una fuerte actividad compensatoria por efecto de estmulos humorales y propioceptivos
pulmonares. Esta mayor actividad alcanza un grado tal como para mantener la ventilacin
alveolar normal, aun a costa de un gran trabajo respiratorio, con la consiguiente disnea o
dificultad respiratoria subjetiva. En otros enfermos en cambio, los centros respiratorios se
activaran menos, generndose una hipercapnia moderada, con menos aumento del trabajo
respiratorio, por lo que experimentan menos disnea
Otro mecanismo que puede explicar la hipoventilacin crnica en estos pacientes,
independientemente de las caractersticas de sus centros respiratorios, sera la fatiga crnica de
los msculos respiratorios. Estos msculos, al contrario de los esquelticos, no pueden detener
su contraccin rtmica para descansar y slo lo hacen durante la espiracin. En un individuo
sano, la respiracin en reposo demanda poco trabajo, por lo que el msculo es capaz de
recuperarse de episodios agudos de fatiga derivados de mayor actividad fsica. En los enfermos
obstructivos crnicos, en cambio, el trabajo que exige la ventilacin de reposo est tan
aumentado, que no pueden recuperarse de los episodios de fatiga aguda causados por pequeos
esfuerzos de la vida diaria o por infecciones, edema pulmonar, etc. Con ello se creara un estado
crnico de fatiga acumulada, por lo que los msculos no seran capaces de responder a la mayor
demanda de ventilacin de los centros respiratorios. Adems, contribuyen a esta situacin otros
factores, como la desventaja mecnica en que estn los msculos inspiratorios por el
acortamiento que les significa el trax hiperinsuflado, la hipoxemia que afecta a los msculos, la
mala nutricin comn en estos enfermos, etc.
Intercambio gaseoso
La obstruccin difusa conduce al aumento de reas alveolares con /Q bajo que se traducen
por un aumento de la PA-aO2 por cada progresiva de la PaO2. Esta no logra ser superada por el
alza de la ventilacin en las zonas restantes bien ventiladas, porque el alza de presin de
oxgeno que se logra est en la zona horizontal de la curva de saturacin de hemoglobina, lo que
conduce a una pequea alza de la cantidad de oxgeno. En cambio, los efectos de las rea con
/Q
bajo sobre la PaCO2 pueden compensarse eficazmente, hasta que la generalizacin de
unidades con
/Q bajo es muy alta y lleva a una hipoventilacin alveolar global con hipercapnia.
COMPROMISO
DEL
COMPARTIMENTO
La participacin funcional de los espacios alveolares en la respiracin puede verse alterada por
numerosas condiciones y enfermedades de muy diversa naturaleza. Si bien son muchas las
variantes involucradas, los mecanismos de compromiso del espacio alveolar pueden reducirse
bsicamente a tres:
1.Ocupacin
del
2.Atelectasia
o
3.- Eliminacin quirrgica de reas extensas del pulmn.
espacio
colapso
alveolar.
alveolar.
Es obvio que en algunas de estas lesiones el intersticio vecino a los alvolos alterados tambin
se compromete. Sin embargo, la magnitud de esta participacin no alcanza a modificar la
fisonoma del cuadro determinado por la exclusin alveolar. En consecuencia, debe
subentenderse que al referirnos a las alteraciones del compartimento alveolar lo hacemos en el
sentido de que ste es el predominantemente comprometido.
La ocupacin de los alvolos puede deberse a exudados (neumonas), ultrafiltrado capilar
(edema
pulmonar),
sangre
(hemorragia
pulmonar),
clulas
neoplsicas
(cncer
bronquioloalveolar), etc.
El colapso alveolar o atelectasia puede ser consecuencia de la reabsorcin del aire distal a una
obstruccin bronquial localizada total o deberse a la presencia de lesiones que ocupen espacio
dentro del trax, ante las cuales el pulmn disminuye de volumen ms por retraccin elstica
que por compresin. Las enfermedades asociadas a este mecanismo son muy diversas:
neumotrax, derrame pleural, masas y quistes pulmonares, segmentos o lbulos hiperinsuflados,
ascenso diafragmtico por ascitis, etc. Tambin pueden producirse atelectasias por retraccin
cicatrizal de reas de pulmn o por hipoventilacin, en la cual se colapsan alvolos que
presentan insuficiente expansin inspiratoria, especialmente en las zonas dependientes del
pulmn.
Consecuencias funcionales
La variedad de causas y mecanismos explica que haya mltiples variantes en las consecuencias
funcionales del compromiso del espacio alveolar. Sin embargo, existen algunos elementos que en
conjunto configuran una imagen relativamente caracterstica:
Volmenes pulmonares. Por tratarse de lesiones que especficamente restringen el espacio
alveolar, es lgico que produzcan reducciones de los volmenes pulmonares (Figura14-4). Sin
embargo, como veremos, tales alteraciones no son siempre detectables.
Volumen corriente. La alteracin ms frecuente es la disminucin de este volumen, que es
compensada por un aumento de la frecuencia respiratoria, con lo que suele resultar una
ventilacin alveolar normal o aumentada. Los mecanismos que explican la reduccin del VC son
mltiples, pero el ms importante es la disminucin de la distensibilidad pulmonar. Esta
determina, como respuesta compensatoria, que se limite el volumen corriente, probablemente
para disminuir el trabajo elstico.
El intersticio pulmonar forma un tejido continuo, que envuelve los bronquios y vasos
intrapulmonares, rellena los espacios entre los acinos alveolares y se une al tejido conjuntivo de
la pleura visceral. Est formado por sustancia amorfa, clulas, fibras elsticas y colgenas. En su
espesor transcurren capilares y linfticos. Parte de las fibras se organizan en tabiques, que
separan, en forma no siempre completa, lobulillos, segmentos y lbulos pulmonares. En las
paredes alveolares pueden distinguirse dos reas: una muy fina, ptima para la hematosis, ya
que el epitelio alveolar y el endotelio capilar contactan ntimamente, y otra gruesa por
interposicin de tejido intersticial laxo. Es en esta ltima rea donde primero se acumula el
lquido cuando se produce edema pulmonar, interfiriendo escasamente en el intercambio gaseoso
en las fases iniciales.
Consecuencias funcionales
Un determinante importante del tipo y grado de las alteraciones funcionales, es el carcter
difuso extenso que presentan estas enfermedades. Las lesiones localizadas pueden pasar
fcilmente inadvertidas.
Al igual que las enfermedades de los espacios areos, las lesiones intersticiales restringen
caractersticamente los volmenes pulmonares, pero en este caso el mecanismo bsico es la
disminucin de las distensibilidad pulmonar ms o menos difusa.
Volumen corriente. Caractersticamente, este volumen tiende a disminuir, siendo compensado
por un aumento de la frecuencia respiratoria, lo que mantiene una ventilacin alveolar normal o
aumentada. Esta taquipnea es una adaptacin del organismo a la mayor rigidez pulmonar, ya
que en esta forma se requieren cambios de presin menores para obtener el volumen corriente
y, por lo tanto, se efecta un menor trabajo muscular respiratorio.
Capacidad vital. Se encuentra frecuentemente disminuida por la menor distensibilidad
pulmonar y el aumento de reflejos propioceptivos.
Volumen residual y capacidad pulmonar total. Suelen estar reducidos en forma paralela a la
CV.
Resistencia de la va area. Generalmente es normal, aunque en algunas de las
enfermedades del compartimento intersticial pueden producirse fenmenos obstructivos en los
bronquolos. Sin embargo, por las razones vistas en el captulo 2, stos contribuyen poco a la
resistencia total de la va area y, por lo tanto, no se reflejan en el VEF 1. Este indicador se
reduce slo en proporcin a los cambios de CVF, conservndose normal la relacin VEF 1/CVF.
Distensibilidad pulmonar. La disminucin de la distensibilidad pulmonar es la alteracin ms
caracterstica de los procesos intersticiales difusos, y se debe al aumento intrnseco de la rigidez
del parnquima pulmonar (Figura 14-5).
de la relacin /Q. Por otra parte, el engrosamiento de la pared puede interferir con la difusin
de gases, especialmente del oxgeno. Este ltimo tipo de alteracin sera comparativamente de
menor importancia. Se produce, en consecuencia, hipoxemia que puede corregirse al administrar
oxgeno. Debido al aumento de la velocidad de circulacin, durante el ejercicio aparece o se
acenta la hipoxemia. La PaCO2 es frecuentemente baja, por su alta difusibilidad. Se observa
hipercapnia slo en etapas terminales o cuando se agrega fatiga muscular respiratoria.
La medicin de la capacidad de difusin puede cuantificar la magnitud del trastorno, lo que es
til en investigacin o en el control de una evolucin de la enfermedad intersticial crnica bajo
tratamiento.
La identificacin de los patrones obstructivo y restrictivo es un paso inicial que permite reducir
el nmero de posibilidades en los respectivos diagnsticos diferenciales