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Normativa - 076
(FICHA CATALOGRFICA)
CRDITOS
Ministra de Salud
Vice Ministro de Salud
Secretario General
Contenido
PRESENTACIN
I.
OBJETIVO
II.
JUSTIFICACIN
III.
CAMPO DE APLICACIN
IV.
POBLACIN OBJETO
V.
VI.
Acuerdo Ministerial
Acuerdo Ministerial
PRESENTACION
El Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional (GRUN), cumpliendo con un mandato
constitucional, ha orientado los servicios de salud gratuitos para todo el pueblo que
busca en nuestras unidades, atencin y alivio a sus enfermedades, garantizando tres
aspectos fundamentales: servicios de salud gratuitos, acceso a los servicios sin
barreras de ningn tipo y brindar servicios de calidad con seguridad y eficiencia.
Los protocolos aqu presentados son producto del trabajo de equipos tcnicos
conformados por mdicos de los servicios de medicina, ciruga, toxicologa, infectologa,
neumologa, ciruga plstica y neurologa de los Hospitales Infantiles: Fernando Vlez
Piz, Manuel de Jess Rivera La Mascota y Alemn Nicaragense; quienes
proveyeron los documentos bases para la revisin, actualizacin y elaboracin de guas
de prctica clnica para el abordaje de los principales padecimientos atendidos en estos
servicios en nios mayores de 5 aos y adolescente; con el nico objetivo de brindar
atencin de calidad es decir que se cumplan con los estndares definidos por la entidad
rectora de la salud para garantizar la eficacia y efectividad de las intervenciones
sanitarias.
El Ministerio de Salud dando cumplimiento al compromiso adquirido por el GRUN con la
poblacin nicaragense recopil toda esta informacin, se contrast lo publicado a nivel
internacional y presenta el siguiente documento que es una recopilacin de los
esfuerzos realizados por los Compaeros que trabajan desde la trinchera hospitalaria.
Este esfuerzo se basa principalmente en la unificacin de criterios y la utilizacin
eficiente de los recursos en funcin de brindar servicios de calidad para nuestros
pacientes mayores de 5 aos y/o adolescentes.
Esperamos que esta modesta contribucin de los profesionales y tcnicos de la salud
que trabajan de cara a la atencin de la poblacin en los establecimientos de salud,
contribuya a articular el quehacer cotidiano cumpliendo con esto el compromiso que el
GRUNha adquirido atravs del Ministerio de Salud.
I.
OBJETIVO
JUSTIFICACIN
CAMPO DE APLICACIN
POBLACIN OBJETO
10
Septiembre 2011
Septiembre 2014
11
VI.
ABREVIATURAS
AGA:
AINES:
AIEPI:
AMBU:
ATS:
BHC:
BGN:
BUN:
BAAR:
cc:
Cef2G:
Cef3G:
CFR:
CID:
CIM:
ClK:
cm:
CMV:
CO2:
CPAP:
CPK:
CPM:
DGPD:
DGRS:
DHL:
Dn:
DPE:
ECG:
EEG:
EGO:
EPOC:
EV:
FDA:
FEM:
FEV1:
FiO2:
Fr:
g:
GNPE:
GRUN:
H2O:
HAN:
HCO3:
HFVP:
HIC:
13
SIHAD:
SIMV:
Sol:
SD5%
SNC:
Sistema Nervioso Central
SNG:
Sonda Nasogstrica
SPEE: Sndrome de Piel Escaldada Estafiloccica
SRIS:
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
SRO:
Sales de rehidratacin oral
SSN:
Solucin salina normal
T:
Temperatura
TA:
Tensin arterial
TAC:
Tomografa axial computarizada/computada
TC:
Tiempo de coagulacin
TCE:
Trauma Crneo Enceflico
TE:
Tubo endotraqueal
TEP:
Tromboembolismo pulmonar
TGO:
Transaminasa Glutmica Oxalactica
TGP:
TransaminasaGlutmica Pirvica
TMP:
Trimetoprim
TMP/SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol
TP:
Tiempo de protrombina
TPT:
Tiempo parcial de tromboplastina
TS:
Tiempo de sangra
TSH:
Tiroid Stimulant Hormona/Hormona tiroidea estimulante
TVM:
Trauma Vertebro Medular
UCI/UTI: Unidad de cuidados intensivos/Unidad de terapia intensiva
UCIP:
Unidad de cuidados intensivos peditricos
VEB:
Virus de Epstein Barr
VIH:
Virus de inmunodeficiencia adquirida
VSG:
Velocidad de sedimentacin globular
VSR:
Virus Sincitial Respiratorio
14
VII.
PROTOCOLOS DE ATENCIN
CAPTULO 1
1.- EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIA, TRIAGE.
Definicin
Es el proceso de examinar rpidamente a todos los pacientes para la captacin y
clasificacin de los signos de peligro. Debe aplicarse en cuanto el nio o adolescente
llega al hospital sin ser retrasado por ningn registro o procedimiento administrativo.
Esta evaluacin inicial permite clasificarlo en alguna de las siguientes categoras:
Signos de Emergencia: Requieren atencin de emergencia porque est
comprometida la vida del nio o nia.
Signos Prioritarios: Deben ser atendidos y tratados sin retraso, es decir
priorizados entre todos los nios y nias que estn esperando atencin.
No Emergencia: Aquellos que no presentan signos de emergencia ni de
prioridad. Estos pacientes pueden esperar su turno para ser asistidos y tratados.
Muchas muertes en el hospital ocurren en las primeras 24 horas de admisin, algunas
de esas muertes pueden ser prevenidas si se identifican rpidamente los nios muy
enfermos y, el tratamiento se inicia sin demora.
ORGANIZACIN DE LA EVALUACIN RPIDA Y DEL TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA
Aspectos Importantes a tener en cuenta durante la aplicacin del Triage
Consta de una evaluacin visual y auditiva inicial del nio gravemente enfermo o
herido y se basa en la evaluacin de la apariencia, trabajo respiratorio y
circulacin.
No debe tomar mucho tiempo.
En el nio sin signos de emergencia el proceso dura aproximadamente 20
segundos.
El personal de salud debe aprender a evaluar varios signos a la vez.
CUNDO Y DNDE DEBE APLICARSE EL TRIAGE?
En cuanto el nio enfermo llega al hospital y, antes de cualquier registro o
procedimiento administrativo.
Puede ser aplicado en cualquier lugar: en la fila, en la sala de espera, en el
cuarto de emergencia.
15
B Respiracin.
C irculacin.
C oma.
C onvulsin.
D eshidratacin severa.
AB Para evaluar si un nio(a) tiene problemas de la va area o de la respiracin
preguntarse lo siguiente:
1. Est el nio(a) respirando?
2. Tiene la va area obstruida?
3. Tiene cianosis central?
A -VA AREA: Proceder a revisar rpidamente la va area para verificar que no haya
obstruccin por algncuerpo extrao, edema, absceso o por la misma lengua.
B-RESPIRACIN:
1. Observar: el trax para identificar si hay respiracin rpida o uso de msculos
accesorios durante la respiracin. Observe: si hay cianosis central o perifrica,
palidez y edema.
2. Escuche: el sonido de la respiracin para detectar estridor, sibilancias o
gruidos.
3. Sienta: si hay movimiento de aire en la nariz y boca
C-CIRCULACIN: Para evaluar si un nio(a) tiene problemas de circulacin se
necesita revisar lo siguiente:
1. Tiene las manos calientes? Si no estn calientes determinar el llenado capilar.
2. Es el llenado capilar mayor de 2 segundos?
3. El pulso es dbil y rpido? En el nio mayor puede palparse el pulso radial,
pero en algunos casos es necesario palpar el braquial, el femoral o el cartido.
C-COMA: Para evaluar si un nio(a) est en coma hay que determinar el nivel de
conciencia, para ello puede auxiliarse de las siguientes categoras:
A
L
I
C
A lerta.
Letrgico (responde a la voz).
Inconciente (solo responde al dolor).
Coma (no responde).
17
18
P alidez marcada.
P rdida de la conciencia, inquieto, irritable o letrgico.
T rasladado (paciente referido de otra unidad).
T emperatura-fiebre elevada mayor de 38.5 C.
T rauma o cualquier condicin quirrgica (no politraumatismo).
Q uemaduras.
E dema.
I ntoxicaciones.
19
Manejo de la Va Area
Para asistir a un nio con problemas de la respiracin y va area usted necesita
saber:
Asistencia de la va area
o No Respira
o Cianosis Central
Va area y
o Dificultad
respiracin
Respiratoria
severa
Si la respuesta es Si, a
algunos de los signos
anteriores
Est
con
obstruccin de la va area?
AB
21
Cmo posicionar y estabilizar el cuello del nio (a) con Trauma de cuello?
1. Estabilice el cuello, coloque a ambos lados una tabla firme o bolsas de
lquidos IV o un collar cervical para inmovilizar.
2. Coloque una correa encima de la barbilla.
3. Ubquese detrs de la cabeza del nio (a).
4. Abra la va area sin mover la cabeza (esto aplica para cualquier
edad).
6. Coloque 2 3 dedos por debajo del ngulo de la mandbula,
a ambos lados de la cara alzando la mandbula.
Cmo movilizar al nio con trauma de cuello?
1. El recurso de mayor experiencia debe responsabilizarse del cuello, colocando los
dedos debajo del ngulo de la mandbula con la palma debajo de las orejas y la
regin parietal manteniendo una gentil traccin para mantener la alineacin del
cuello con el resto del cuerpo.
2. Evite la rotacin, flexin y extensin extrema.
3. Si el nio vomita, trate de lateralizarlo de manera alineada con el resto del
cuerpo.
MANEJO DE LA RESPIRACIN
Cmo evaluar la respiracin?
Observe: a) Si est activo, hablando o llorando, b) Los movimientos del trax.
Escuche los sonidos de la respiracin: Son Normales?
Perciba la respiracin: Por la nariz o por la boca.
Cmo evaluar la Cianosis Central?
23
Nunca la utilice en un nio que est consciente porque puede inducir al ahogo y
provocar vmitos.
Lado cncavo
arriba
Girar la cnula
Fuentes de Oxgeno
Recuerde que:
o Todo nio con problemas de la va area o de la respiracin, la primera
asistencia ser administrar oxgeno mientras contina asistiendo otros signos de
peligro.
o Existen 2 fuentes de oxgeno:
1. Concentrador de oxgeno.
2. Cilindros de oxgeno.
Fuentes de oxgeno
Cilindro de oxgeno
o Es de fcil uso.
o Requiere un flujmetro y un manmetro y una apropiada gua de oxgeno.
o Es relativamente costoso y requiere de cambios constantes de los cilindros.
25
Catter Nasal:
o Cortar una sonda nasogstrica o un tubo de
succin.
o El tubo es insertado a una distancia del orificio
nasal al ngulo interno de la ceja.
o Fijar firmemente el catter con cinta adhesiva.
o La punta del catter no debe ser visible debajo
de la vula.
o Administre una proporcin de oxigeno 1-2 litros
por minuto, para entregar una concentracin de
oxgeno 45-60% en el aire inspirado.
Nota: Ausculte las reas que estn debajo de las axilas pues constituyen el
mejor lugar para evaluar la entrada de aire distal.
Vigile coloracin de piel y mucosas y constate oximetra de pulso si est disponible en su
unidad de salud para garantizar adecuada oxigenacin.
MANEJO DE LA CIRCULACIN
Circulacin
Cmo evaluar la CIRCULACIN?
detener hemorragia
(en caso de estar
26
presente)
Administrar
manos fras con:
oxgeno.
llenado
capilar
asegrese de
mayor de 2
abrigar al nio.
segundos.
Choque
administrar lquidos IV
pulso dbil y
rpidamente a 20 ml/kg/dosis.
rpido.
necesario hasta 3 veces.
En caso de hemorragia
reponer con paquete
globular a 10-20 ml/kg
despus de la segunda o
tercera carga.
si el nio es desnutrido
severo:
administrar liq. IV a
10-15 ml/kg/dosis cada
hora hasta sacarlo de Choque.
administrar bolo de
glucosa IV.
Choque Hipovolmico
La causa ms comn del Choque hipovolmico en nios es por prdida de lquidos en
el torrente sanguneo secundaria a:
o Diarrea.
o Fuga capilar como en el Choque por Dengue.
o Sangrados.
Intervencin:
o Si hay evidencia de sangrado, presionar rpidamente el sitio de sangrado.
o Administrar Oxgeno.
28
Coma
Convulsin
Coma
Convulsin actual
Si la respuesta es Si, a
algunos de los signos
anteriores
Limpie la va area
Administre oxigeno
Si est convulsionando
administre diazepn IV o
rectal
Posicione al nio (si
sospecha traumatismo de
cabeza o cuello, primero
estabilice el cuello)
Administrar bolo IV de
glucosa al 10%
Alerta.
Letrgico (responde a la voz).
Inconsciente (solo responde al dolor).
Coma (no responde).
29
Manejar la va area.
Posicionar al nio (si hay historia de trauma, estabilice el cuello primero).
Verifique los niveles de glucosa en sangre.
Administre glucosa IV.
Convulsin
Si el nio est convulsionando, usted debe de:
Manejar la va area.
Posicionar al nio.
Verifique los niveles de glucosa en sangre.
Administre glucosa IV.
Administre anticonvulsivante.
30
31
32
33
34
36
BIBLIOGRFA
1.
2.
3.
Jason Robertson, Nicole Shilkofski Manual Harriet Lane de Pediatra. Dcima sptima
Edicin. Pg. 3-16
4.
5.
American Academy of Pediatric. Guidelines for Air and Pediatric Patients. Task Force on
Interhospital Transport. 1 ed. 1993: 153.
6.
7.
37
CAPTULO 2
PROTOCOLO DE ATENCIN A ENFERMEDADES DIARREICAS
2.1 DIARREA AGUDA
DEFINICION:
Se define como Enfermedad Diarrica Aguda al cambio en el aspecto y volumen de las
heces as como en el nmero de deposiciones diarias comparados con lo que es
habitual en el nio. Sin embargo la disminucin de la consistencia es ms importante
que la frecuencia.
Las enfermedades diarricas se encuentran en el dcimo quinto lugar de egresos
hospitalarios en nios de 5 hasta 18 aos en Nicaragua. En los ltimos aos, el clera
en algunos pases es tambin una importante causa de morbi-mortalidad entre nios
mayores y adolescentes.
ETIOLOGIA
La ECET (E. coli enterotoxignica) es la causa ms frecuente de diarrea acuosa en
nios mayores y adultos en pases en desarrollo. El clera afecta ms frecuentemente
a nios de 2 a 9 aos de edad y puede ser un cuadro grave. Shiguella es la principal
causa de diarrea con sangre en nios.
Otras causas son:
a. Intoxicaciones alimentarias ECEI y ECEH (E. Coli Enteroinvasora y E.Coli
Enterohemorrgica).
b. Intolerancia a lactosa u otros alimentos.
c. Uso y abuso de laxantes.
d. Diarrea asociada a antimicrobianos.
e. Parasitosis: giardia lamblia y entamoeba hystolitica, la incidencia aumenta
con la edad.
CLASIFICACIN:
Tipos clnicos de diarrea
-Diarrea acuosa aguda (como el clera), que dura varias horas o das pero no supera
los 14 das de evolucin. El principal peligro es la deshidratacin. Tambin se produce
prdida de peso si no se brinda adecuada alimentacin.
- Diarrea sanguinolenta aguda, tambin llamada disentera, cuyos principales peligros
son el dao de la mucosa intestinal, la septicemia y desnutricin; tambin pueden
presentarse otras complicaciones, como la deshidratacin.
38
Sin DH
Con DH
grave
1-Pregunte:
Nmero de
evacuaciones
diarricas
<4.
4-10 .
> 10
Vmitos y/o
nuseas
ausentes
a veces
intratables
Sed
Normal
Aumentada
Incapaz de
beber.
Orina
Normal
Escasa y/o
Oscura
No micciona
durante 6 hrs.
2- Observe:
Aspecto
General:
Alerta
Irritable
Ojos
Normales
Hundidos
Secos y
hundidos.
Boca y
Lengua
Hmedas
Secas
Muy secas
Respiracin
Normal
Ms rpido
que la normal
Muy rpida
y profunda.
3- Palpe
Piel
Elstica
Pliegue
desaparece
Pliegue
persiste
Pulso
Normal
Ms rpido
Muy rpido,
dbil
pierde
100 a ms grs.
> 10%
4- Pese y anote:
no pierde peso
Inconsciente
o somnoliento
40
5- Temperatura:
Normal
6- Decida:
Normal o
Moderadamente
elevada
No muestra
deshidratacin
PLAN A
Diagnstico de laboratorio:
Al menos 2
signos
PLAN B
Normal o baja
(extremidades
fras)
2 ms
signos
PLAN C
Clasificacin
Diarrea sin
deshidratacin
aparente.
Acciones inmediatas
Eduque en el manejo de la
hidratacin oral y datosde
complicacin.
Aplique hidratacin oral segn
tabla No2.
41
Buena diuresis.
Conserva su peso.
Inquietud o irritabilidad.
Conserva conciencia.
Ojos hundidos.
Llanto sin lgrimas.
Mucosas secas.
Sed intensas.
Signo del pliegue.
Polipnea.
Taquicardia.
Llenado capilar > 2 segundos.
Orina escasa obscura.
Aumento de diarrea o vmitos
Insuficiente ingesta de lquidos.
Oliguria
Deshidratacin severa:
Trastornos de la conciencia:
Somnolencia, obnubilacin o
inconsciencia.
Hipotona muscular generalizada.
Incapacidad para beber.
Datos de Choque:
Pulsos dbiles
Llenado capilar >5seg.
Anuria.
Hipotensin severa.
Diarrea con
deshidratacin
severa oestado de
choque.
(Ver flujograma de
tratamiento del choque
por diarrea)
Aplique
tratamiento
antibacteriano si lo requiere.
Tabla no.3,
Mantenga alimentacin habitual y
aumente lquidos orales.
Aplique medidas de asepsia y
antisepsia.
Mantenga vigilancia continua y
evale cada 30minutos. VIGILE
DIURESIS.
Ingrese al paciente a la unidad
que designada.
Canalice vena con el mayor
calibre posible.
Aplique hidratacin segn tabla
No.2.
Aplique
tratamiento
antibacteriano si lo requiere
segn tabla No.3.
Mida ingeridos y eliminados y
reponga enrgicamente por VO
IV.
Aplique medidas de asepsia y
antisepsia.
Solicite BHC,y EGO al hidratar el
paciente
Enve Citologa fecal
Puede utilizar cinta de uroanlisis
para valorar densidad y pH.
Mantenga vigilancia continua y
evale cada 30minutos. VIGILE
DIURESIS.
Ingrese al paciente a la unidad
de choque
Canalice venas con el mayor
calibre posible.
Aplique hidratacin IV segn
Tabla No.2
Mida ingeridos y eliminados y
reponga enrgicamente
cc por cc en forma inmediata.
Aplique
tratamiento
antibacteriano si lo requiere,
segn Tabla No.3.
Aplique medidas de asepsia y
antisepsia.
Solicite BHC y electrolitos
sricos.
Enve Citologa fecal
Puede resultar til cinta de
uroanlisis para valorar densidad
42
y pH.
Mantenga vigilancia continua y
evale cada 5minutos. VIGILE
DIURESIS.
Sales
Diarrea
con Tratamiento
con
Sales
de
algn grado de Rehidratacin oral en las primeras 4
deshidratacin
horas.
Nota. si tiene el peso, calcular
100 mL por kg de sales de
rehidratacin oral
Diarrea
con Tratamiento IV con Solucin
deshidratacin
Salina Normal, o lactato de
severa
Ringer. Ofrecer Sales de
Rehidratacin Oral una vez
corregido el estado de
deshidratacin severa.
Estado
de Ver
manejo
del
choque
Choque
hipovolmico
Diarrea
en Sin Deshidratacin
pacientes con aparente:
Administrar,
segn
Desnutricin
esquema propuesto anteriormente
con algn grado de Deshidratacin:
administrar Sales de Rehidratacin
Oral, 1 sobre disuelto en dos litros
de agua en un perodo de 8-10
horas.*
* SRO de osmolaridad reducida (40 -60 meq de sodio) para desnutridos severos
denominada RESOMAL (Rehydration solution for malnourished children) Meja H. Sales
de Rehidratacin Oral: de Osmolaridad reducida y otras Sales de Rehidratacin. Rev.
bol. ped. v.45 n.3 La Paz ago. 2006 (En lnea) 2/10/2011.
Casos en que no est indicada la rehidratacin oral
Alimentacin
Debe reiniciarse lo antes posible. Se ha demostrado que la alimentacin precoz se
asocia con una mejor evolucin, con una reduccin de la duracin del episodio
diarreico con una mayor ganancia ponderal y con un mejor estado nutricional.
Los nios mayores de 5 aos o adolescentes, deben realizar una dieta lo ms
variada posible pero evitando algunos alimentos que son poco digeridos o que
tienen un efecto osmtico en la luz intestinal y puedan empeorar la diarrea:
Alimentos ricos en grasas.
Jugos comerciales con sorbitol.
Son bien toleradas dietas mixtas que incluyen: Leche, carne, pollo, arroz, maz,
soya, trigo, avena; vegetales: pltano, papa, zanahoria, tomate; frutas como naranja
y manzana.
Antimicrobianos
Su uso en la gastroenteritis aguda en general est contraindicado. Las razones
son:
1. Alta incidencia de etiologa viral.
2. La diarrea es frecuentemente un cuadro autolimitado.
3. Los antimicrobianos alteran el ecosistema intestinal y pueden prolongar el
estado de portador en determinado grmenes.
Sin embargo existen algunas indicaciones absolutas y relativas en funcin
del germen aislados en el coprocultivo.
Indicaciones Absolutas:
Diarrea bacteriana.
Inmuno deficiencia.
Drepanocitosis.
Afectacin severa del estado general con aspecto toxico o sptico.
Sndrome clnico de Bacteriemia (sintomatologa de sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica: leucocitosis, neutropenia o neutrofilia,
bandemia).
Diseminacin a distancia (meningitis, artritis, osteomielitis, abscesos
etc.).
44
Antimicrobianos.Tabla No. 3
Etiologa
probable Antimicrobiano de eleccin
segn cuadro clnico
Si el paciente presenta
sangre en las heces y hay
fiebre, pensar en Shiguelosis
Presencia de sangre en
heces y ausencia de fiebre,
sospechar amebiasis
Rotavirus
Vibrium Cholerae
diarrea abundante, acuosa,
acompaada de vmitos,
produciendo deshidratacin
severa
Giardia lamblia
Suplementos de Zinc
20 mg PO ID, por 10 a 14 das.
Medicamentos contraindicados:
Inhibidores de la motilidad intestinal.
Sales de Bismuto.
Sales de Aluminio.
Colestiramina.
Antiemticos de forma rutinaria, excepcin en sala de emergencia con paciente
bien hidratado y vmitos incontrolables segn criterio del facultativo. (Nivel de
evicencia 1b).
COMPLICACIONES
MDICAS:
Deshidratacin, Alteraciones electrolticas y cido base.
Choque hipovolmico.
Desnutricin.
Ileo metablico:
45
46
COMPLICACIONES QUIRRGICAS:
Invaginacin intestinal.
Vlvulos.
Perforacin intestinal.
Complicaciones
electrolticas
Manifestaciones Clnicas
Hiponatremia
Hipokalemia
Hipoglucemia
Acidosis metablica
Manejo
Cuadros
leves.
Mantener
hidratacin estndar.
Cuadros
clnicos
severos.
Utilizar solucin 512 (ver gua de
clera)
ADULTOS: Calcular a 8 mL por
kilogramo, a pasar en 6 horas.
NIOS: Calcular a 10 mL por
kilogramo a pasar en 6 horas
Sin manifestacionesevidentes.
Utilizar Sales de Rehidratacin
Oral.
Si hay manifestaciones.
Administrar40 mEq de ClK, en
cada litro de soluciones IV, de
mantenimiento Si existen
alteraciones EKG.
Administrar ClK 0.5 mg por kilo
en concentracin no mayor del 6
% en Dextrosa al 5% , a pasar
IV en dos horas y continuar con
rehidratacin oral
Adultos: Glucosa 50% 1 mL x kg
en bolo.
Nios: Glucosa al 10% 3-5 mL x
kg en bolo.
Glucosa al 20% 2.5 mL x Kg IV
en Bolo
Bicarbonato de Sodio al 20%.
Pasar 3 mL por kg. en igual
proporcin de dextrosa. La mitad
en media hora y resto en 12
horas, continuar con hidratacin
oral. Utilizarlo solo en casos muy
graves, tratando de corregir
primero la hipokalemia.
47
EDUCACION Y PREVENCION
Educacin sanitaria de la poblacin sobre:
Higiene de manos antes de ingerir alimentos, despus de ir al servicio higinico y
cada vez que sea necesario.
Mejorar las condiciones de la calidad del agua as como promover el uso y
consumo humano de agua segura, clorada y hervida.
Adecuada coccin y almacenamiento de alimentos.
Evitar fecalismo al aire libre.
Brindar suero oral ante los primeros indicios de diarrea.
48
EVALUACIN
DEL ESTADO
DE HIDRATACIN
SIN DESHIDRATACIN
APARENTE
Observacin 4 horas
SRO:
Segn tolerancia
A reposicin
Vigilancia continua:
Ingesta va oral
Prdidas: heces, orina
Signos vitales
Buena tolerancia oral
SI
ALTA
NO
CON DESHIDRATACIN
DH NO SEVERA
OBSERVACIN 4 horas
TOLERA
VA ORAL
NO TOLERA VA ORAL O
GASTO FECAL ALTO
INICIAR HIDRATACIN
PARENTERAL SEGN LO
INDICADO
Evaluar cada hora:
Signos de DH
Signos vitales
Ingeridos y eliminados
MEJORA CLNICA:
Buen estado de hidratacin
Buena tolerancia oral
Primera dosis de
antimicrobiano si est
justificado
SI
NO
DH SEVERA
TRATAMIENTO INICIAL Y
ESTABILIZACIN:
A, B, C
50x25x25 mL/Kg (1ras 3
horas)
TIENE CAPACIDAD
DE RESOLVER
SI
HOSPITALIZAR
NO
TRASLADAR PREVIA
ESTABILIZACIN Y
SEGUIR CON
REANIMACIN
HDRICA DURANTE EL
TRASLADO
49
50
ANEXO 1.
Clculo de volumen para lquidos de mantenimiento:
En casos en que no se puedan medir las prdidas de heces por las condiciones de la
unidad o servicio, se debe calcular el volumen de lquidos a administrar como
mantenimiento.
Una forma de estimacin utilizada es la siguiente:
DIARREA LEVE: 6 a 10 evacuaciones al da. 2000 a 2500 m/.m2.da.
DIARREA MODERADA: 10 a 16 evacuaciones al da. 2500 a 3000
mL/m2.da.
DIARREA SEVERA (GASTO FECAL ALTO): > de 16 evacuaciones al da o ms de
10mL/Kg.h. 3000 a 3500 mL/m2.da.
Debido a la gran variabilidad de volumen de las evacuaciones an en el mismo
paciente, estas son estimaciones aproximadas que evitan o disminuyen el riesgo de
dficit de lquidos, pero es necesaria la valoracin peridica y continua del nio.
Solucin 77. Se puede hacer una preparacin de Dextrosa y SSN a partes iguales
SSN de los IV. Totales.
DW de los IV. Totales.
Si se cuenta con sodio, recordar las presentaciones que existen:
Al 17%: cada ml tiene 3 meq de sodio.
Al 20%: cada ml tiene 3.4 meq de sodio.
Presentaciones de potasio: 2 meq / 1ml y tambin de 4 meq/1ml
Solucin 77 significa: 77 meq. de Sodio en 1000 ml.
Ejemplo:
La indicacin se deja cada 8 horas, por tanto el total se divide entre 3 y nos da 775 ml.
Para 8 horas, por lo tanto:
51
X = 1 x 59.6
3.4
= 17.5 ml de Sodio.
= 775 ml x 2
100
= meq de potasio
X = 15.5 x 1 = 7.7 ml
2
Con SSN.
Hartman
58.7 %
SD 5 %
39.1 %
Na Hco3
1.1 %
KCl
0.8 %
Acidosis leve
52
BIBLIOGRAFIA
1.- MINSA. Norma No. 017 Gua para el Abordaje de las Enfermedades Infecciosas ms
comunes de la Infancia y la Desnutricin Para la atencin hospitalaria de nios (as) de 1
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53
que dependiendo del tiempo de evolucin, lleva a prdida de peso. Su etiologa es muy
variada con distintos mecanismos fisiopatolgicos de produccin, varios de ellos
actuando de forma simultnea.
Para su diagnstico, es imprescindible una buena historia clnica. El tratamiento
depender de la etiologa de la diarrea, pero teniendo en cuenta el estado nutricional
del nio o adolescente. Su dieta deber, por tanto, ser congruente con la causa de la
diarrea (tratamiento etiolgico) y, al mismo tiempo, evitar la desnutricin, o corregirla en
el caso de que se hubiera producido (tratamiento nutricional) (Olivera JE, Snchez
Valverde F.Pediatr Integral 2003;VII(1):45-50).
FACTORES DE RIESGO:
Factores de riesgo sociales:
Bajo nivel econmico, inadecuada higiene personal y domstica, inadecuado
abasTCEimiento de agua, nivel educacional, almacenamiento y preparacin de
alimentos, prcticas defecatorias.
Factores propios del husped:
Edad, desnutricin, deficiencia de inmunidad celular, introduccin precoz de
leche de vaca (predispone a hipersensibilidad de las protenas de la leche de
vaca), infecciones previas (episodios de diarrea aguda o persistente reciente,
medicamentos utilizados en la fase aguda).
CLASIFICACIN:
Diarrea persistente grave: generalmente relacionada con signos deshidratacin,
desnutricin y afecciones extra intestinales significativas, requiriendo tratamiento
intrahospitalario.
Diarrea persistente no grave: ausencia de signos de deshidratacin, desnutricin
grave y afecciones extra intestinales significativas.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
1. Diarrea continua o intermitente que puede o no acompaarse de desnutricin.
2. Las evacuaciones son lquidas, pueden contener moco y en ocasiones son
sanguinolentas.
3. Pueden presentarse distensin abdominal, fiebre usualmente no elevada e
hiporexia.
4. Entre ms duradero haya sido el cuadro, menor es la intensidad y cantidad de
gasto fecal.
55
56
TRATAMIENTO:
1. Prevenir y tratar la deshidratacin siguiendo los esquemas de rehidratacin A, B
o C segn convenga.
2. Determinar la existencia de infecciones intestinales especficas y tratarlas as
como tambin las extraintestinales, segn perfil de sensibilidad y/o resistencia.
Debe evitarse el tratamiento antimicrobiano sistemtico de la diarrea.
3. Proveer una alimentacin nutritiva, fcilmente digerible, no alergnica y
culturalmente aceptable ya que es la piedra angular del tratamiento de la diarrea
persistente. Calcular a 100 kcl/Kg/da o incrementos progresivos hasta
150kcl/Kg/da fraccionada en seis raciones al da, debe proporcionar al menos el
10% en forma de protena y no sobrepasar 3.7g/Kg de lactosa al da.
4. Recomendar dieta que contenga arroz, pollo, soya y yogurt, leche descremada,
pltano verde, tubrculos (papas, quequisque, zanahoria, malanga), pan tostado,
verduras, aceite vegetal.
5. Micronutrientes complementarios: todos los nios deben recibir durante 14 das
sulfato de zinc 20mg, una dosis de vitamina A 200 mil unidades y repetir en 24
horas. La OMS recomienda garantizar el doble de la dosis diaria: folatos 50 mcg,
magnesio 80mg y cobre 1mg por 14 das.
6. En caso de pacientes graves que ameritan nutricin parenteral y reposo intestinal
debe administrarse multivitamnicos endovenosos, vitamina A y zinc.
COMPLICACIONES
Deshidratacin.
Desnutricin.
2.2.- DIARREA CRNICA INESPECFICA
Se presenta sin mala absorcin de nutrientes y parece ms bien ser secundaria a
alteraciones de la motilidad intestinal. El diagnstico debe plantearse en todo paciente
que presente un cuadro persistente o intermitente con deposiciones frecuentes,
semilquidas con restos vegetales sin digerir, y en el cual no se ha comprobado impacto
en el estado general y nutricional, as como tampoco una alteracin de la absorcin
intestinal. En la mayora de los casos, el mecanismo de la diarrea parece estar
vinculado al consumo excesivo de lquidos (bebidas carbonatadas, zumos de frutas,
etc.) o de golosinas o productos dietticos que contienen fructosa o sorbitol, este ltimo,
un alcohol edulcorante no absorbible.
GIARDASIS
Es la infeccin producida por el protozoario flagelado Giardia intestinalis (o Giardia
lamblia).
La giardiasis suele presentar ms sintomatologa a menor edad del husped.
La
mayor parte de pacientes infectados por este parsito tienen diarrea de moderada
57
MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Diarrea persistente que puede o no acompaarse de desnutricin.
2. Las evacuaciones son aguadas, pueden contener moco y en ocasiones
sangre.
3. Datos de mala absorcin de carbohidratos y esteatorrea.
4. Entre ms duradero haya sido el cuadro, menor es la intensidad y cantidad de
gasto fecal.
5. Anorexia en la mayora de los casos que puede asociarse o no a
desnutricin.
6. Falta de crecimiento y falta de ganancia de peso.
ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DIARREA CRNICA.
Importantes aspectosa considerar:
Cmo comenz el cuadro? El inicio tras una diarrea infecciosa que se prolonga ms
de dos semanas puede hacer pensar en un sndrome post enteritis con intolerancia a
los azcares, sobre desarrollo bacteriano intestinal o inicio a intolerancia a protenas
alimentarias. La mayora de los cuadros de diarrea crnica comienzan insidiosamente,
en forma paulatina.
Cmo son las heces? En la diarrea por insuficiencia pancretica las heces son
abundantes, pastosas y con grasa. Tambin son plidas abundantes y pastosas en la
enfermedadCeliaca. La diarrea osmtica, generalmente producida por malabsorcin de
azucares, es lquida, explosiva, de olor cido e irritante para la zona peri anal.
Existe distensin abdominal? Su presencia sugiere la existencia de malabsorcin o
mala digestin.
Se ha producido cambio de carcter? Tristeza, irritabilidad y comportamiento poco
social los cuales son comunes en cuadros de mala absorcin, y especialmente en la
enteropata sensible al gluten.
Cmo ha evolucionado la curva de peso y talla? Una de las caractersticas
diagnsticas de la diarrea crnica inespecfica es que la curva ponderal y la talla no se
alteran.
Cules son los sntomas acompaantes? Dolor abdominal frecuente, aftas, artritis
o lesiones peri anales sugieren enfermedad inflamatoria intestinal. Edemas y ascitis
pueden indicar enteropata con perdida de protenas o enfermedad heptica.
Enfermedad pulmonar crnica y acropaquas orientan a pensar en fibrosis quistica.
59
Antecedentes personales?
Antecedentes heredo familiares?
Anecedentes socio ambientales?
Estudio inicial:
Analtica general (incluyendo bioqumica, hemograma y recuento leucocitario;
VSG y protena C reactiva si est disponible.
Coprocultivo, estudio de parsitos en heces.
Test cualitativo de grasa fecal (tincin de sudan), pH en heces.
Estrategia Diagnstica
Despus de efectuar una historia clnica completa y un examen fsico somatomtrico se
establece el efecto de la diarrea sobre el crecimiento y desarrollo, al enfrentarnos a una
diarrea crnica seguimos los siguientes pasos:
1. Se debe descartar un factor infeccioso.
2. Se debe efectuar una pHmetria y bsqueda de sustancias reductoras para
descartar intolerancia a disacridos.
3. Referir a hospital de mayor resolucin para evaluacin por gastroenterologa
peditrica.
Criterios de internacin en las Diarreas Crnicas:
1.
2.
3.
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rinitis
alergica,
antecedentes
66
Controlado
Sntomas diurnos
Limitacin de actividades
Sntomas
nocturnos
despiertan al paciente
Necesidad
de
medicamentos
de
rescate
Funcin pulmonar
No
No
Parcialmente
controlado
Ms de 2 veces por
semana
Algunas
Algunas
Ms de 2 veces por
semana
Normal
Menos
de
80%
predictivo o el mejor
valor personal
1 ms por ao
Crisis
No controlado
3 ms caractersticas
del asma parcialmente
controlada
presentes
en cualquier semana
Una exacerbacin en
alguna semana *
*Una exacerbacin en alguna semana se define como asma no controlada durante esa
semana.
CLASIFICACIN DE LA CRISIS
Las exacerbaciones del asma (las crisis de asma o asma aguda) son episodios de
aumento progresivo en la dificultad respiratoria, tos, sibilancias, u opresin torcica, o
una combinacin de estos sntomas. Es comn tener falla respiratoria.
El tratamiento primario para las exacerbaciones incluye en el orden en que se deben
iniciar, dependiendo de la severidad - la administracin repetida de los broncodilatador
inhalados de accin rpida, la administracin temprana de glucocorticosteroides
sistmicos, y oxgeno suplementario1. Las metas del tratamiento son aliviar la
obstruccin al flujo areo y la hipoxemia lo ms rpidamente posible, y planear la
prevencin de las recadas futuras.
Los pacientes en riesgo elevado de tener asma relacionada con la muerte
requieren una atencin ms cercana y deben ser animados a buscar cuidado
urgente lo antes posible cuando tengan exacerbaciones. En estos pacientes
incluyen aquellos con:
o Una historia de asma casi fatal que ha requerido intubacin y la ventilacin
Mecnica5.
o Que ha tenido una hospitalizacin o una visita a urgencias por el asma en el
ltimo ao.
o Que actualmente est usando o recientemente ha dejado de usar
glucocorticosteroides orales.
o El que no est usando actualmente glucocorticosteroides inhalado6
o El que es muy o sobre dependiente de los 2-agonistas inhalados de accin
corta, especialmente los que utilizan mensualmente ms de un tubo de
Salbutamol (o su equivalente).7
67
Al caminar
Postura
Hablar
Puede estar
recostado
Oraciones
Estado de
conciencia
Puede estar
agitado
Frecuencia
respiratoria
Uso de
msculos
accesorios
Sibilantes
Pulso/min
Pulso
paradjico *
Moderada
Al hablar
Lactante con llanto suave y
corto y dificultad para
alimentarse
Dificultad para alimentarse
Prefiere estar sentado
Frases
Generalmente agitado
Severa
Paro respiratorio
inminente
Al reposo.
El infante deja de
alimentarse
Inclinado hacia
adelante
Palabras
Generalmente
agitado
Somnolencia o
confuso
Generalmente
Generalmente
Disociacin
toraco-abdominal.
Moderados al final
de la espiracin
Intensos
Usualmente
intensos
Ausente
Normal para su
edad
Elevado
Muy elevado
Bradicardia
10 a 25 mmHg
20 a 40mmHg
Ausencia sugiere
fatiga msculos
68
respiratorios
FEM post
broncodilatador
Pao2
Paco2
Sao2
>80%
Normal
60 a 80%
<60%
>60mmgh
<60mmhg posibles
<45mmhg
<45mmhg
>45mmhg
>95%
91 a 95%
<90%
Cianosis
Ninguna
En aire
Entrada de aire
Normal
Desigual
Dificultad espiratoria
No
Moderada
Msculos accesorios
Ninguno
Moderada
Neurolgica
Normal
Agitado
2
Con FiO2 0.4
Disminuida
Marcada
Mxima
Coma
69
Episodio severo
1.
2.
3.
Valorar oxigenoterapia
Broncodilatador nebulizado
cada hora
4.
anticolinrgicos nebulizado
5.
2. Corticoide sistmico
3. Evaluar uso de beta 2 agonistas
por va endovenosas o subcutnea
Mantener oxigenoterapia
5. Considerar Metilxantina
6. Considera sulfato de magnesio
Buena Respuesta
Respuesta incompleta
Saturacin de O2 no mejora
Obnubilacin o confusin
No presenta disnea
Pa O2 menor de 60 mmHg
PaCO2 mayor de 45 mm Hg
Hospitalizacin
Continuos
2. Corticoide intravenoso
2. Esteroides sistmicos
3.Considerar uso de aminofilina intravenosa
4. Oxigenoterapia
Buena respuesta
Alta a casa
No hay respuesta
70
Buena respuesta
Respuesta incompleta
Mala respuesta
Crisis leve
Crisis Moderada
Crisis Grave
Asintomtico
Respuesta mantenida a
Derivar al hospital
Oxgeno
Oxgeno
Corticoide oral:
Valorar a la hora:
+ 250mcg ipratropio
Consideraciones al alta:
cardiorespiratoria
Traslado inmediato:
Oxgeno
Plan de accin
Investigar desencadenantes
Evaluacin
Hacer una breve historia que debe incluir: Severidad y duracin de sntomas,
incluyendo la limitacin al ejercicio y los trastornos en el dormir; todos los
medicamentos actuales y dosis; tiempo de inicio y causa de la exacerbacin
actual; y los factores de riesgo de muerte relacionada al asma.
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3.2.-NEUMONIA
DEFINICION
Infeccin aguda del parnquima pulmonar caracterizada por la consolidacin alveolar
debida a la presencia de microorganismos patgenos, que pueden ser virus o bacterias.
La mayora de los episodios graves son producidos por bacterias.
El termino neumona implica infeccin del parnquima pulmonar con acumulacin del
exudado inflamatorio en los alvolos, con afectacin variable de los bronquios y el tejido
intersticial, la que altera la funcin respiratoria, causando hipoxemia, y que puede
evolucionar a insuficiencia respiratoria aguda y muerte.
EPIDEMIOLOGIA
La neumona es la causa principal de muerte de nios en todo el mundo. Se calcula que
la neumona mata a unos 1,6 millones de nios cada ao, ms que el SIDA, la malaria y
el sarampin combinados.
La prevencin y el tratamiento adecuado de la neumona pueden evitar un milln de
fallecimientos de nios al ao.nicamente mediante el tratamiento adecuado pueden
evitarse 600 000 muertes al ao.
En Nicaragua en el periodo 2008 2010, las neumonas fueron la primera causa de
egreso hospitalario en nios menores de cinco aos y la tercera causa de mortalidad
infantil en Nicaragua, solamente superada por las causas perinatales y mal formaciones
congnitas. Y en el nio mayor de 5 a 14 anos en el periodo del 2007 al 2001 se
registraron ms de 30,000 casos de neumona cada ao, siendo la principal causa de
egreso para este grupo de edad.
DIAGNSTICO Y CUADRO CLNICO
La identificacin del agente etiolgico encierra ciertas dificultades, por lo cual la edad
del nio(a) es un importante punto de orientacin.
Los virus son la causa ms frecuente de neumonas en todos los grupos, y se reporta
co- infeccin con bacterias de un 40 a un 60%
El neumococo es el agente bacteriano ms frecuente como causa de neumona y
muerte en todos los grupos de edad
El Mycoplasma es una causa frecuente en el mayor de 5 anos, aunque afecta tambin
a nios menores, es importante la clnica, y el patrn radiolgico.
La Leptospirosis es causa de neumona hemorrgica, que se presenta en brotes en
algunas zonas del pas.
81
DATOS CLINICOS
El diagnstico est basado en datos clnicos y confirmados con examen radiolgico.
Sntomas: Tos, disnea, rechazo a la va oral y dolor abdominal (en algunos casos).
Signos: Fiebre (T > 38.5 C), taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal, quejido
respiratorio, disociacin toraco abdominal, disminucin de murmullo vesicular, matidez
a la percusin, estertores crepitantes y ocasionalmente sibilancias.
Entre los signos fsicos la taquipnea y el trabajo respiratorio aumentado son los
mejores indicadores de la probabilidad de tener neumona. La ausencia de stos hace
poco probable el diagnstico de neumona.
CLASIFICACIN
Existen diferentes criterios para clasificar las neumonas. El propsito prctico de
cualquier clasificacin es definir el tratamiento. La siguiente clasificacin de OMS/OPS
define un abordaje diagnstico, plan de tratamiento, orientacin sobre el pronstico y
derivacin a la ruta crtica:
1.
2.
3.
4.
NO NEUMONIA
NEUMONIA NO GRAVE
NEUMONIA GRAVE
NEUMONIA MUY GRAVE
PRIMERA EVALUACION
Tos.
Secrecin nasal.
Respiracin por boca.
Fiebre.
Ningn signo de neumona.
82
Sepsis o choque.
Otras condiciones asociadas: Insuficiencia renal aguda, CID, meningitis.
Puntaje de escala de Glasgow < o igual 12.
ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE
Los dos exmenes bsicos que se deben realizar a todo paciente con criterio de
hospitalizacin con el diagnstico de Neumona sern: Radiografa de Trax PA
y Biometra Hemtica Completa; que se debern acompaar idealmente del
monitoreo de saturacin de oxgeno con oxmetro de pulso.
Se realizarn los siguientes exmenes complementarios de acuerdo a condicin
clnica:
Hemocultivo es especfico pero poco sensible (en nios gravemente enfermos y
con neumonas complicadas).
Gasometra arterial en pacientes con datos de insuficiencia respiratoria.
Toracocentesis diagnstica si existe derrame pleural, estudiando en el lquido
pleural: Gram, cultivo, protenas, glucosa, deshidrogenasa lctica, BAAR,
leucocitos y su diferencial; acompaados de protenas sricas y glicemia, as
como estudios de BAAR en esputo.
Los nios desnutridos severos debern ser evaluados por posibles trastornos
metablicos (glicemia, gasometra) electrolticos (Na, K, Mg), funcin renal (urea,
creatinina).
Protena "C" reactiva (PCR) o velocidad deeritrosedimentacin globular (VSG)
en nios gravemente enfermos. (No tienen utilidad para diferenciar agentes
etiolgicos. Tienen utilidad si sospechamos sepsis).
ORGANIZACIN DE LA ATENCION DEL PACIENTE EN LA EMERGENCIA, UNA
VEZ CLASIFICADO SEGN NORMAS DE INFECCION RESPIRATORIA AGUDA
NO NEUMONIA (resfriado comn).
Tratamiento Ambulatorio:
Cuidado en el hogar.
Manejo de la fiebre (acetominofen).
Mantener hidratado.
Despejar las vas areas antes de cada comida.
Cita control en 48-72 horas.
NEUMONIA NO GRAVE
Tratamiento Ambulatorio:
Cuidado en el hogar.
Manejo de la fiebre (acetominofen).
Uso de antimicrobiano de manejo ambulatorio. (Ver tabla).
Despejar las vas areas antes de cada comida.
Orientar sobre los signos de alarma.
85
86
5 a 18 aos
Neumococo
++++
Haemophilus influenzae
Staphylococcus
Mycoplasma pneumoniae
++
Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
++
Streptococcus G A
Bacilos entricos
Flora orofarngea
+
1. Penicilina 2.Cloramfenicol.
3. cefalosporina de 3ra. Generacin.
4. Considerar uso de Macrlidos
Compromiso Pleural
Destruccin Parnquima
Neumococo
++
Haemophilus
++
Staphylococcus
++
++
Streptococcus G A
++
Bacilos entricos
Flora orofarngea
+++
+++
1.Dicloxacilina/Cloxacilina/Oxacilina
en bulas y Neumatoceles
2.Clindamicina ms Cefalosporina
de 3ra generacin, en abscesos.
Ceftazidima*
Vancomicina**
Meropenem
Compromiso Pleural
1-Oxacilina/ cloxacilina/Dicloxacina+Cloranfenicol
2-Cloxacilina /oxacilina/dicloxacilna+Ceftriaxone
Destruccion del Parenquima
1-Cloxacilina / Dicloxacilina /Oxacilina: en neumatoceles y bulas
Si se asla o se sospecha un Stafilococo Meticilino Resistente: Vancomicina
2-Ceftriaxone +Clindamicina en Absceso pulmonar
Antibitico
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulnico
Penicilina G Cristalina
Ampicilina
Dicloxacilina
Oxacilina
Cloxacilina
Gentamicina
Amikacina
200 mg k / dia EV
100-200 mg/kg/da-EV
50 mg/kg/da-EV
c/ 6 h
c/6 h
5 - 7.5 mg/kg/da-EV-IM
15-22 mg/kg/da-EV-IM
c/ 12- 24 h
c/12 24 h
Ceftriaxone
75-100 mg/kg/da-EV-IM
c/ 12 h
Cefotaxima
100-200 mg/kg/da-EV
c/6-12 h
Ceftazidima
100-200 mg/kg/da- EV
c/8-12 h
Clindamicina
40 mg /kg/da IV
c/6 h
Vancomicina
40 60 mg/kg/da IV
c/6 h
Meropenem
60 mg/kg/da
c/8 h.
Eritromicina
40 mg/kg/da VO
c/ 6 h.
Azitromicina
c/24 h
Observaciones
Hasta 400,00 UI
kg/d
Duracin: 5 das
EVOLUCIN CLINICA
Todo nio con neumona a su ingreso debe ser evaluado cada 6 o 8 horas de
acuerdo a su estado de gravedad. En las salas en que se cuenta con oxmetro de
pulso, se deber monitorear la saturacin de oxgeno de forma permanente a los nios
con dificultad respiratoria y reportarse en el expediente.
88
Para facilitar la vigilancia, el expediente clnico del nio con neumona deber contar
con una hoja impresa que registrar los datos clnicos y de laboratorio que debern
evaluarse en cada pase de visita por el equipo mdico y de enfermera.
Cambios en conducta teraputica
Se deber vigilar la funcin respiratoria de forma cuidadosa, y ante la aparicin
de datos de insuficiencia respiratoria, realizar intubacin y asistencia ventilatoria,
y luego trasladarlo a unidad de cuidados crticos (UTI UCI).
Para identificar la insuficiencia respiratoria se utiliza la escala Wood Downes;
todo nio con puntaje de 5 o ms requiere asistencia ventilatoria.
Tambin recibirn asistencia ventilatoria los nios con: cianosis, apnea, que
respondan pobremente a estmulos, con hipotensin, arritmias, bradicardia o
prdida del estado de conciencia.
Es razonable esperar 48 a 72 horas para observar una mejora clnica del
paciente; ante la falta de mejora de la dificultad respiratoria, o estancamiento del
cuadro clnico se debe realizar Rx. de Trax y BHC de control, para evaluar
complicaciones como: derrame pleural, absceso, atelectasia, sepsis.
El paciente que persiste febril, con mal estado general, sin mejora de la
dificultad respiratoria despus de 48-72 horas, se podr hacer cambio de
antibitico de acuerdo a criterio del mdico tratante, teniendo como referencia:
Probable aspiracin, sepsis dental, gingivoestomatitis: Clindamicina ms
Ceftriaxone
Sospecha de Stafilococcus aureus: Dicloxacilina o Vancomicina.
Grmenes no susceptibles a antibiticos de primera lnea: Cloramfenicol,
Dicloxacilina, Cefuroxime o Ceftriaxone.
Deber completarse esquema antimicrobiano con el cual se logr mejora clnica
y de laboratorio por 7 a 10 das en caso de neumona no complicada y de 14 a
21 das en neumona complicada.
CRITERIOS DE ALTA.
Sin fiebre durante 48 horas.
Frecuencia respiratoria en lmite normal.
Alimentndose adecuadamente.
Buena condiciones generales.
Garantizar el cumplimiento de la terapia antimicrobiana ambulatoria:
disposicin de frmacos, tolerancia a los mismos y compromiso de los padres
o tutores.
Exmenes de laboratorio en lmites normales.
Accesibilidad a seguimiento por consulta externa.
89
90
Criterios
Manifestaciones
Criterio 1
Criterio 2
91
PIDEMIOLOGIA
La neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) representa el 80% de los
episodios de neumona nosocomial y el trmino NAV debe aplicarse a los episodios de
neumona que se desarrollan en pacientes intubados o traqueostomizados bajo
ventilacin mecnica (VM).
Las neumonas nosocomiales conocida como la segunda causa de infecciones
adquiridas en los hospitales, a su vez se asocian a gran morbilidad y mortalidad.
El costo de esta entidad clnica es muy alto, se estima que cada episodio de neumona
aumenta en 5 o ms das la estancia y es la causa ms frecuente de muerte
relacionada con infecciones nosocomiales.
CLASIFICACIN
Las neumonas asociadas a ventilador mecnico se dividen en:
1. Neumonas de aparecimiento temprano: cuando aparecen < 96 horas de instalado el
ventilador.
2. Neumonas de aparecimiento tardo: cuando aparecen despus de 96 horas de
instalado el ventilador mecnico.
ETIOLOGIA
En los nios a diferencia de los adultos, los virus tienen un papel importante como
agentes productores de neumona intrahospitalaria.
Los ms frecuentemente encontrados son: Virus Sincitial Respiratorio (VSR),
Influenza A y V, Parainfluenza 1, 2, 3 y Adenovirus.
Bacterias gran negativas: E. Coli, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae, son muy frecuentes alrededor del 70 %.
El Staphylococcus aureus se encuentra aproximadamente en un 20% de los
casos, principalmente el meticilino resistente.
Grmenes potencialmente multiresistentes: Acinetobacter spp, Citrobacter
spp, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomona maltophilia.
Otros: Legionella p., Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum
etc.
Hongos: Aspergillus spp, Candidas spp.
En las neumonas de aparecimiento tardo es comn la multiresistencia a los
antimicrobianos en los bacilos gramnegativos aislados, principalmente con la presencia
de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs) incluyendocarbapenemasas, lo cual
limita el empleo de esquemas de tratamiento emprico basados en monoterapia o doble
92
terapia inicial si no se cuenta con una muestra que pueda aislar la bacteria para
posterior correccin del esquema teraputico basado en los resultados del cultivo.
FACTORES DE RIESGO
Pacientes con hipo-perfusin, acidosis, alteracin de la conciencia, pacientes que
requirieron de intubacin endotraqueal, sonda nasogstrica, pacientes con ciruga
extensa principalmente de trax o abdomen u otros procedimientos invasivos.
Otros: pacientes con diagnostico de Enfermedad de reflujo-gastroesofgico, trastornos
en la mecnica de la deglucin, los que requirieron hospitalizacin en UCIP o cursan
con estancia prolongada.
Agravan su pronstico: los pacientes que tienen diagnstico de base: neumopatas
crnicas, cardiopatas congnitas, desnutricin, inmunodeficiencias, uso de esteroides o
citostticos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE NEUMONIA NOSOCOMIAL
Radiolgicos
2 ms radiografas
seriadas con al menos uno
de los siguientes hallazgos:
Infiltrado nuevo,
progresivo
o persistente
Consolidacin
Cavitacin
Neumatoceles
93
Signos/ Sntomas
Al menos 1 de los siguientes
hallazgos:
Laboratorio
Al menos 1 de los siguientes
hallazgos:
Criterios de Neutropenia
febril.
Hemocultivos pareados
y cultivos de esputos
con
Candida
spp
(demostracin
del
germen en sangre y
rbol respiratorio en el
mismo
evento
infeccioso)
Evidencias de hongos
Pneumocysts jiroveci a
partir de muestra de
tracto
respiratorio
inferior
(por
lavado
broncoalveolar,
o
cepillado protegido), a
travs
de
examen
microscpico directo, o
cultivo positivo para
hongos.
TRATAMIENTO
El inicio de la terapia se basa en la evidencia epidemiolgica de los grmenes que se
aslen con ms frecuencia en la unidad hospitalaria. Lo ideal sera tener un diagnostico
etiolgico de cada caso.
Se recomienda terapia combinada hasta obtener resultado de cultivo y antibiograma.
Neumona nosocomial no asociado a Ventilacin Mecnica, No grave, de inicio
temprano, el manejo es similar a la neumona comunitaria.
Cefalosporina de 3ra generacin.
Neumona nosocomial No grave de inicio tardo
Ceftriaxona 75 mg/kg/da IV cada 12-24 o cefotaxima 150-200 mg/kg/da IV cada
6 hora, con o sin amikacina a 22.5 mg/kg/da IV, cada 24 horas (considerar
aminiglucosidos en pacientes con sospecha de bacteriemia).
94
Otras opciones:
o Ceftazidima 150 mg/kg/da IV cada 8 horas, mas dicloxacilina 100 mg/kg/da
IV cada 6 horas.
o Piperacilina/tazobactan 300 mg/kg/da IV cada 4 horas mas amikacina a
22.5 mg/kg/da IV, cada 24 horas.
Neumona asociada a ventilacin mecnica:
Grave, de inicio temprano:
Cefotaxima 200 mg/kg/da IV cada 6 horas o ceftriaxona 75-100 mg/kg/da IV
cada 12-24 horas mas dicloxacilina 100 mg/kg/da IV cada 6 horas.
Ceftazidima 150 mg/kg/da IV cada 8 horas asociada a una penicilina
penecilinasa resistente (dicloxacilina 100mg/kg/ da cada 6 horas) en
pacientes que hayan recibido cefalosporina de 3ra generacin en las
ultimas 2 semanas.
Considerar metronidazol o clindamicina si hay factores de riesgo para
anaerobios.
Considerar macrlidos si se sospecha de grmenes atpicos.
Grave de inicio temprano o tardo con factores de riesgo:
Cefepima 15 mg/kg/da IV cada 8 horas mas Vancomicina 40mg/kg/da IV
cada 8 horas.
Meropenem 120 mg/kg/da IV cada 8 horas mas Vancomicina 40mg/kg/da
IV cada 6 horas (Si hubo curso previo con una cefalosporina de 3ra
generacin en las dos semanas previas).
Ante una fuerte sospecha de infeccin por pseudomonas aeruginosas
considerar la adicin de amikacina a una de las opciones anteriores.
Considerar vancomicina 40mg/kg/d IV repartida en cuatro dosis, en caso de
sospecha de infeccin por staphylococo aureus meticilinorresistente.
Considerar TMP-SMX 10 mg/kg/ da, en pacientes con neutropenia
prolongada, severa inmunodeficiencia celular.
Considerar infeccin mictica en pacientes con neutropenia prolongada,
utilizando Anfotericina B 1mg/kg/d iniciando a 0.25 una dosis de prueba el
primer da, continuando con 0.5 el segundo da y 1 mg/kg/d al tercer da,
(Vigilar funcin renal) se considera que a los cinco das de tratamiento a dosis
de 0.5 mg/kg se mantienen concentraciones plasmticas entre 0.5 y 4
microgramo/ml que es un rango ptimo de concentracin plasmtica
antifngica.
95
96
d. Desinfeccin de alto nivel para los dispositivos rehusables, partiendo del principio
de realizar una limpieza vigorosa. No se requiere esterilizar guas rehusables ni
tubos endotraqueal. Aplique la Gua para el Uso Racional de Antispticos,
Desinfectantes e Higiene de Manos del MINSA para conocer los fundamentos,
procedimientos e indicaciones de desinfeccin de alto nivel para dispositivos
utilizados en la asistencia respiratoria.
BIBLIOGRAFIA
1. Neumologa Peditrica 4 ta. Edicin Reyes / Aritzabal / Leal
2. Adaptacin para Nicaragua de la Gua Bsica para el Nivel de Referencia Hospitalaria
de OPS/OMS y UNICEF, noviembre-2001
3. Gua de Vigilancia de IRAG en nios menores de 5 aos en Nicaragua., OPS/OMS
junio-2008
4. Guas de Manejo en Neumonas del Hospital Infantil de Mxico, 2005
5. www.aeap,org/gvr
6. www.dep19.san.qua.es/intranet/servicios/pediatras/protocolos/crup.pdf
7. Martindale: The Complete Drug Reference. 35th Ed. CD-ROM 2010.
8. Rojas E. Neumona Asociada a Ventiladores. Revista de Neumologa., Disponible en:
http://www.encolombia.com/medicina/neumologia/neumo12400con-neumonia.htm
Consultado: 14-03-11
9. Sarta M; Cspedes J; Fernndez J. Neumona Nosocomial. Revista de Pediatria.,
Disponible en:http://www.encolombia.com/medicina/pediatria/pedi37102-neumonia.htm.
Consultado: 14-03-11
10. Abbott CA, Dremsa T, Stewart DW, Mark DD, Swift CC. Adoption of a ventilator
associated pneumonia clinical practice guideline. Worldviews Evid Based Nurs. 2006;
3(4):139-52.
11. Cason CL, Tyner T, Saunders S, Broome L; Centers for Disease Control and Prevention.
Nurses implementation of guidelines for ventilator-associated pneumonia from the
Centers for Disease Control and Prevention. Am J Crit Care. 2007 Jan; 16(1):28-36;
discussion 37; quiz 38.
98
CAPITULO 4
PROTOCOLO DE ATENCIN DEL CHOQUEEN NIOS Y ADOLESCENTES
4.1.- CHOQUE
Definicin
Choque es un estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por inadecuada perfusin
tisular que resulta en dficit de oxgeno y de nutrientes en la clulas y en acumulacin
de metabolitos y productos de excrecin, lo cual significa alteracin metablica,
disfuncin y, finalmente, lisis celular.
La falla cardiocirculatoria puede ser el resultado de:
a. Disminucin del volumen circulatorio, o hipovolemia.
b. Compresin del corazn o grandes vasos.
c. Falla del corazn, o "falla de bomba".
d. Prdida del tono y control autonmico del sistema vascular.
Epidemiologia:
La sepsis en el nio es un importante problema de salud, tanto que es considerada la
principal causa de muerte en el mundo en esta edad. Es adems gran consumidora de
recursos de salud. Estudios han reportado que un 23 % de los nios ingresados en
unidades de cuidados intensivos peditricos presentan sepsis; entre el 4 % con sepsis
grave y el 2 % con shock sptico. Tanto en los nios como en los adultos la mortalidad
aumenta progresivamente desde el estadio de sepsis al de shock sptico, y segn los
estudios vara entre un 5 y un 55 %.
Etiologa
El choque puede ser producido por disminucin del gasto cardiaco choque
cardiognico; por una respuesta inflamatoria generalizada de causa infecciosa
(sepsis) o de otra naturaleza choque vasopljico o distributivo, o por una
disminucin del volumen intravascular choque hipovolmico. Este ltimo puede
deberse a deshidratacin por vmitos, por diarrea o por sudoracin excesiva, o a
prdida rpida y significativa de sangre choque hemorrgico. El bloqueo al retorno
venoso en las grandes venas abdmino-torcicas incide, al igual que la hipovolemia, en
un descenso en la oferta de fluido a la bomba.
99
Precar
ga
Gasto
cardiaco
Eficaci
a
carda
ca
Presi
n de
perfusi
n
Resistencia
vascular
perifrica
Postc
arga
Volumen intravascular:
hemorragia
Retorno venoso: obstruccin
grandes
Inotropismo:
vasos Infarto del
miocardio
Cronotropismo:
Taquiarritmias
Vasoplega
Choque
hipovol
mico
Choque
cardiogn
ico
Choque
sptico /
Iinflamato
rio
Clasificacin
El choque se clasifica en funcin del trastorno fisiopatolgico primario. Los distintos
tipos de choque en funcin de su mecanismo de produccin se clasifican en:
1. Choque cardiognico (Fallo cardiaco).- Es la alteracin de la bomba la
responsable de no cubrir las necesidades metablicas de los tejidos.
2. Choque hipovolmico (Disminucin de la volemia).- En este caso es la
disminucin de la precarga la responsable primera que ocasionara una
disminucin del GC. Es la causa ms frecuente de Choque en pediatra, y puede
deberse a prdida de sangre por hemorragias, plasma por quemaduras graves, o
lquido por vmitos y diarrea. El secuestro de lquido en luz intestinal en el leo
tendra el mismo efecto.
3. Choque distributivo (Falta de adecuacin entre continente y contenido por fallo
del tono vascular). Por cambios en la microcirculacin parte de la sangre queda
inmovilizada en los vasos dilatados y, por tanto, disminuyen la precarga y el GC.
Este mecanismo acta en distintas situaciones:
o
100
Choque distributivo
Choque cardiognico
Choque obstructivo
Fisiopatologa
Fases del Choque:
Ante una disminucin de la perfusin tisular se pone en marcha los mecanismos de
compensacin que condicionan gran parte de la sintomatologa del choque. El
reconocimiento del choque en una fase precoz implica reversibilidad y por lo tanto
disminucin de la morbimortalidad; se distinguen 3 estadios evolutivos de choque.
Fase de Choque compensado
En una etapa inicial donde se ponen en marcha una serie de mecanismos que tratan
de preservar las funciones de rganos vitales (corazn y sistema nervioso central) a
expensas de una vasoconstriccin de rganos no vitales (piel, msculos, rin, rea
esplcnica).
Tambin se intenta mantener el Gasto Cardiaco aumentando la frecuencia cardiaca
y la contractilidad.
101
Choque descompensado.
Taquicardia
Taquipnea
Piel plida, extremidades fras
Llenado capilar > 2 segundos
Hipotensin progresiva
<1 ao de edad: la presin arterial sistlica <70
mmHg.
edad> 1 ao: la presin arterial sistlica <70
mm Hg + (edad en aos x 2) mmHg
104
Pruebas diagnsticas
Monitorizacin hemodinmica y metablica
Adems de la anamnesis y la exploracin fsica donde es fundamental determinar la
frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura cutnea y presin arterial, como ya
hemos visto, existen una serie de pruebas complementarias de obligada realizacin:
Analtica de urgencia: hemograma completo con coagulacin y pruebas cruzadas,
glucemia, creatinina, perfil heptico, amilasa, cido lctico.
Electrocardiograma: para descartar lesin aguda miocrdica.
Radiografa de trax en dos proyecciones, si es posible.
Gasometra arterial.
Hemo y urocultivo si se sospecha choque sptico.
Con el diagnstico de presuncin de choque se debe realizar la monitorizacin
hemodinmica y metablica del paciente mediante:
Control de la Frecuencia Cardiaca: debe hacerse mediante monitorizacin
electrocardiogrfica continua, lo que facilitar adems la deteccin de arritmias.
Presin Arterial: debe ser monitorizada para la evaluacin y toma de decisiones
teraputicas debe utilizarse la PAM como valor de referencia.
Presin Venosa Central: se mide con un catter situado en vena cava superior y
permite una valoracin aproximada del estado de volemia eficaz.
Medicin de la diuresis: colocacin de una sonda de Foley es esencial en el manejo
de los pacientes con choque para medicin de la diuresis horaria.
La pulsioximetra es un mtodo til para la monitorizacin de la saturacin arterial de
O2 (SaO2).
Monitorizacin metablica: medir la perfusin tisular inadecuada resulta complicado.
La medicin de los niveles de lactato resulta tarda pero es importante ya que sus
niveles se relacionan con la mortalidad.
105
106
Soporte farmacolgico
Clase
Lquidos
Frmaco
Solucin fisiolgica/
lactato de Ringer.
Adrenalina
Dosis
20 cc/ Kg en bolos rpidos (5 10
minutos) si es choque Hipovolmico,
anafilctico, sptico.
*Tomar en cuenta el estado nutricional
en el tratamiento de choque
hipovolmico.
10 ml / kg
2-15 g/kg/min
2-10 g/kg/ min
0,1- 1 g/ kg/min
0.1- 1 g/kg/min
0,25- 0,5 g/kg/ min de aumentar de
0,5- 1 g/kg/ min cada 3 minutos
(mximo 10g/kg/min).
<40 KG: 1-8 g/kg/ min.
>40 kg: 0.5- 5 g/ kg/ min.
Carga: 50-75 g/kg/ min en 10- 60 min.
Mantenimiento: 0,5 - 0,75 / kg/ min.
0.1 - 1g /kg/min.
Sangre
Inotrpicos.
Paquete Globular
Dopamina
Dobutamina.
Adrenalina
Noradrenalina.
Nitroglicerina
Noradrenalina
0.1 - 1g /kg/min.
Dopamina
15- 20 g /kg/min.
Glucosa
Dextrosa 10%
Electrlitos
Dextrosa 25%
Gluconato
de calcio 10%
0,5 1gr / Kg
5 -10 ml / Kg
2-4 ml/ Kg
20 mg/ kg (= 5,4 mg/ kg de hierro
elemental )
0,2 ml/kg
1meq/ kg en bolo lento
Vasodilatadores.
Inhibidores de la
fosfodiesterasa.
Vasoconstrictores
Nitroprusiato
Milrinona
Bicarbonato de
sodio
Corticoides
Hidrocortisona
Antihistamnicos.
Metilprednisolona
Difenhidramina
Nota
Repetir hasta 3 cargas,
valorando estado
hemodinmico del paciente.
En choque por diarrea hasta
100cc/kg/da.
ADRENALINA en caso de
Anafilaxis: 0,0 1 mg/ kg IM (
0,01 ml/ Kg
Solucin 1: 1000, repetir
despus de 15 minutos
(mximo por dosis 0,5 mg).
En pacientes con
hipoglucemia.
Infundir lentamente en 20 a
30 min ( rpido solo en
afectacin cardiaca)
Tiene indicaciones precisas.
En choque refractario a
aminas.
En choque anafilctico
Tipo
Caractersticas
Bicarbonato
1/6 M
Cristaloide
Bicarbonato
sodio
Dextran 70
Coloide
Albmina 20%
Coloide
Plasma fresco
congelado
Coloide
Volumen
inicial
1-2 mEq/kg
Ventajas
Polmero
de
glucosa con o sin
Na y Cl
Poder de
expansin
Moderado,
corta
duracin
Alto
Larga
duracin
5 a ml/kg
Disponible
Protenas
humanas
suero salino
Alto
Larga
duracin
0.5 a 1 g/kg/do
Protenas
humanas
de
larga duracin
Alto
Larga
duracin
10 ml/kg/do
Aporta factores
de coagulacin
en
Plasma humano
Barato,
accesible
Efectos
secundarios
Hipernatremia
Volumen limitado
reacciones
anafilcticas
coagulopata
insuficiencia renal
Infeccin
alto costo
reaccin
anafilctica
Alto costo
Reaccin
anafilctica
Infeccin
107
109
Si la condicin del paciente amerita que se traslade a una unidad de mayor resolucin,
debe de trasladar al paciente con el personal ms capacitado, el equipamiento
necesario, la va de trasporte ms oportuna por el estado de gravedad del paciente, y
previa coordinacin medica con el centro de referencia.
Pacientes con criterios para estar en una unidad de terapia intensiva.
Pacientes con choque refractario a fluidos.
Pacientes que requieran soporte ventilatorio.
Tratamiento etiolgico
Sobre la base del tratamiento general del apartado anterior, se debe tratar de manera lo
ms especifica posible cada tipo de choque; destacaremos los ms frecuentes:
Choque Hipovolmico (o cada de la volemia absoluta):
Se produce como consecuencia de una disminucin del volumen sanguneo circulante,
que reduce la precarga y determina un llenado ventricular inadecuado: esto se refleja
en una reduccin de los volmenes y presiones telediastlicas en los dos ventrculos. El
resultado es una reduccin del volumen sistlico y un gasto cardiaco inadecuado. Esto
ocurre cuando se pierde ms del 15 al 25% del volumen circulante (volemia), lo que
puede ser causado por:
1. Hemorragias internas o externas
2. Reduccin (prdidas externas) de lquidos o de compuestos corporales, por ejemplo
de origen gastrointestinal como los vmitos y diarreas, por una diuresis excesiva
producto de diurticos, diuresis osmtica y diabetes inspida, por fiebre elevada,
donde se produce hiperventilacin y sudoracin excesiva, por falta de aporte hdrico
o por disminucin de la masa de hemates.
3. Secuestro (perdidas internas) de lquidos corporales, donde puede haber
extravasacin de lquido al espacio intersticial con formacin de un "tercer espacio"
(en quemaduras, peritonitis, ascitis y edema traumtico)
Las causas de hipovolemia pueden ser de dos tipos:
Exgenas: por prdidas extracorporales de sangre, plasma, agua, electrolitos (por
hemorragias, deshidratacin, quemaduras)
Endgenas: por extravasacin plasmtica intracorporal (por inflamacin,
traumatismos, anafilaxis)
Los espacios intersticial, intracelular e intravascular, que mantienen un equilibrio
constante, al tener cualquiera de ellos una prdida de volumen, se refleja de la misma
forma en los dos restantes.
En este tipo de choque existe un aumento de la actividad simptica, hiperventilacin,
colapso de las venas de capacitancia, liberacin de hormonas de estrs y expansin del
volumen intravascular mediante el reclutamiento de lquido intersticial e intracelular, as
como una reduccin de la diuresis.
El perfil hemodinmico se ve con una RVS elevada, y GC y presiones de llenado bajas.
110
113
114
Fallo Multiorgnico
Acidosis.
116
Anemia.
Hipoxemia.
Hipocalcemia.
Hipofosfatemia.
Choque Sptico
Solo 1 de cada 5 de los nios con Choque sptico refractario a lquidos son
hiperdinmico, los otros 4 hipodinmicos.
Como los adultos, los nios con Choque sptico hipodinmico son capaces de
mantener el gasto cardiaco durante el tratamiento con vasopresores, algunos sin
embargo necesitan inotrpicos positivos.
La disfuncin miocrdica progresiva es la causa ms comn de Choque sptico
persistente en nios (a diferencia de los adultos, que es la vasoparlisis).
Tratamiento del Choque sptico
A pesar de los avances teraputicos, la mortalidad del Choque sptico sigue siendo
muy elevada. El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos:
Va Area y Respiracin
117
Ventilacin Protectora
Utilizacin de bajos volmenes tidales de 6 a 8 ml/kg, evitar valores de presin meseta
o plateau por encima de 35 cm de H2O.
Hipercapnia permisiva manteniendo un pH por encima de 7.25 siempre y cuando exista
una estabilidad hemodinmica y metablica contraindicada en la hipertensin
endocraneana y en la pulmonar.
Accesos vasculares
Para ello es necesaria la canalizacin rpida de una va venosa de grueso calibre (si es
posible dos), y/o una va venosa central si existe Choque. En los lactantes en Choque
puede ser muy difcil la canalizacin de una va venosa perifrica. En estos casos
puede estar indicada inicialmente, previa sedacin por va intranasal o rectal, la
canalizacin de una va intrasea o una va venosa central.
Choque sptico.
Resucitacin con volumen.
Se requiere resucitacin agresiva con volumen (20 60 ml/Kg de cristaloides o coloides
en los primeros 15 minutos). Si no hay respuesta y la presin venosa central (PVC) es
menor de 8 mmHg se realizar nueva expansin y si la presin venosa central (PVC) es
superior a 10 mmHg y presenta inestabilidad hemodinmica, se iniciar la perfusin de
frmacos vasoactivos. Si no se dispone de PVC, se utilizar como alternativa la
densidad urinaria, la que se considera normal hasta 1020, por encima de este valor
administrar volumen.
El manejo de la resucitacin con volumen, debe ser individualizado, monitoreado y
vigilado, para evitar lo siguiente:
Medir calcio y glucosa, debe evitarse la hipocalcemia y la hipoglucemia, esta ltima por
las devastadoras consecuencias sobre el sistema nervioso central (SNC).
Tipo de lquidos usados en el tratamiento del Choque sptico en Pediatra
118
Disfuncin miocrdica.
Alteraciones del tono vascular.
Anomalas de la permeabilidad capilar.
Metabolismo y liberacin de O2 anormal.
Disfuncin miocrdica
Se desarrolla en casi todos los pacientes con Choque sptico. Descenso del ndice de
trabajo sistlico de ventrculo izquierdo en pacientes despus de la reanimacin con
volumen.
Insuficiencia Adrenal en el Choque sptico
Falta de respuesta a la epinefrina o norepinefrina puede ser causada por insuficiencia
adrenal o deficiencia tiroidea. Nios con riesgo de esta condicin:
Medidas Generales
Mantener normotermia
La hipotermia es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes spticos. Los nios,
sobre todo los lactantes, tienen mayor riesgo de hipotermia debido a su relativa mayor
superficie corporal y a un peor control de la regulacin trmica. Por ello es importante
asegurar un ambiente trmico neutro y calentar de forma activa si existe hipotermia.
Sedacin y analgesia
Para adaptacin a la ventilacin mecnica y disminucin del consumo calrico. En los
nios con Choque sptico es necesario titular las dosis de sedantes cuidadosamente
por el mayor riesgo de hipotensin.
Correccin de trastornos electrolticos
Acidosis metablica
La acidosis secundaria a la hipoperfusin deprime la funcin miocrdica y disminuye el
efecto de los frmacos inotrpicos. En caso de acidosis grave (pH inferior a 7,2), est
indicada la administracin de bicarbonato 1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilizacin de
sueros bicarbonatados.
Hipocalcemia
La hipocalcemia es frecuente en el Choque sptico tanto en adultos como en nios, y
est relacionada con un aumento de los precursores de la calcitonina. En estos
pacientes la administracin de calcio puede mejorar la tensin arterial por efecto
vasoconstrictor y la contractilidad ventricular, sin incrementar las necesidades de
oxgeno.
Alteraciones de la glucemia
La hipoglucemia es ms frecuente en lactantes pequeos. En adultos y nios mayores
crticamente enfermos la hiperglucemia se ha asociado con mayor mortalidad, y en
algunos estudios en adultos la correccin de la hiperglucemia de estrs con perfusin
de insulina ha mejorado el pronstico.
Proteccin gstrica
Los nios con sepsis, sobre todo si presentan coagulacin intravascular diseminada
tienen mayor riesgo de hemorragia digestiva por lesin aguda de la mucosa gstrica.
Por ello deben recibir tratamiento profilctico con ranitidina 1 - 2 mg/kg/da y/o
sucralfato 40 80 mg/kg/da.
120
Nutricin
Se debe mantener en NPO hasta lograr estabilidad hemodinmica e iniciar trofismo
intestinal a razn de 0.5 a 1mL/kg/da con frmula de soya. El trofismo permite
mantener la funcionalidad intestinal y disminuir el riesgo de fallo multiorgnico.
Transfusin racional de hemocomponentes
La transfusin de hemates aumenta el transporte de oxgeno a los tejidos, pero puede
tambin liberar gran cantidad de citokinas proinflamatorias. Aunque no existen estudios
comparativos el consenso de expertos recomienda mantener en los nios con sepsis
grave y Choque sptico una hemoglobina superior a 10 g/dl.
Tratamiento de la insuficiencia renal
Los nios con sepsis y diuresis menor de 1cc/kg/hr, independientemente de las cifras
de urea y creatinina, se debe valorar el uso tcnicas de depuracin extrarrenal continua
debido que actan depurando urea y creatinina, mejoran la hemodinmica al disminuir
la precarga, eliminar lquidos y mediadores inflamatorios no se debe esperar al
desarrollo de una insuficiencia renal oligoanrica.
Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada (CID)
El tratamiento incluye la identificacin y tratamiento de la enfermedad de base en casos
graves puede ser necesario la sustitucin de los factores de la coagulacin que se han
consumido, con plasma fresco congelado especialmente si existen signos de sangrado
de 10 15 ml/kg si se ha
producido consumo de fibringeno administrar
crioprecipitado, pueden ser necesarias tambin las transfusiones de plaquetas, se debe
administrar vitamina K en pacientes con hepatopata y alteracin de los factores de la
coagulacin.
121
122
Choque Anafilctico
Fisiologa y etiologa
Se produce por un mecanismo inmunolgico de hipersensibilidad hacia determinadas
sustancias, siendo las causas ms frecuentemente implicadas los alimentos, picaduras
de insectos, medicamentos, vacunas, agentes fsicos (fro, ejercicio), etc.
Signos clnicos
La sintomatologa es importante a la hora de reconocerlo y puede incluir a varios
sistemas:
Piel: con eritema, urticaria, angioedema.
Respiratorio: rinitis, disfona, sensacin de bolo farngeo, estridor, disnea,
sibilancias.
Gastrointestinal: vmitos, dolor abdominal, diarrea, dolores clicos.
Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, hipotensin, Choque, arritmias.
Otros: sntomas naso-oculares, desorientacin, convulsiones, prdida de
conciencia.
Manejo del Choque Anafilctico
SHOCK ANAFILACTICO.
Medidas generales:
Si presenta hipotensin: decbito supino con piernas levantadas y si existe compromiso
respiratorio: posicin erguida para facilitar ventilacin.
Medidas para disminuir la absorcin del alrgeno: parar la inyeccin, torniquete proximal a
la puncin y liberarlo cada 2-3 minutos (no ms de 30 minutos), hielo y administrar la
mitad de la dosis de Adrenalina en la puerta de entrada.
ABC:
a. Va area: intubacin si obstruccin.
b. Oxgeno si existe compromiso respiratorio o cardiovascular.
c. Va venosa: a ser posible 2 vas, valorar va intrasea.
Comenzar la infusin de lquidos como primera posibilidad.
Suero salino fisiolgico 20 ml/kg/5-15 minutos (2-3 bolos) y
Coloides (seroalbmina 5%: 10-20 ml/kg en 5-15 minutos).
Suelen precisar grandes volmenes.
Adrenalina
Frmaco de primera lnea en la anafilaxia, administrarlo precozmente.
No est indicado en manifestaciones mucocutneas aisladas, salvo en el angioedema.
Dosis: 0.01 mg/kg im/iv (mximo 0,3-0,4 mg). Se puede repetir cada 5-15 minutos. Se
puede utilizar en perfusin continua: 0,05-2 g/kg/min.
Se utiliza preferentemente la va intramuscular (zona anterolateral del muslo o regin
deltoidea), mientras que la va intravenosa solo se emplea en casos de paro
cardiorespiratorio o gran compromiso hemodinmico. La va inhalada puede ser eficaz en
el edema de glotis.
La adrenalina IV en las anafilaxis severas.
Vasopresores
a. Dopamina 5-20 g/kg/min.
b. Adrenalina 0,05-2 g/kg/min.
c. Nor-adrenalina 0,05-2 g/kg/min.
123
Broncodilatadores:
Salbutamol nebulizado: 0.03 ml/kg (mx.: 1ml). Inhalado si hay broncoespasmo.
Antihistamnicos: sobre todo son tiles en la urticaria.
a. Anti-H1: clorfehiramina: 0,15-0,30 mg/kg/da (vo/im/iv) en 3-4 dosis,
b. Anti-H2: Ranitidina 0,75-1,5 mg/kg/da (im/iv).
Corticoides:
a. Metilprednisolona 1-2 mg/kg/da /6-8 horas.
b. Hidrocortisona 1-15 mg/kg/da en 4 dosis.
124
CAPITULO 5
PROTOCOLO DE ATENCIN DE SEPSIS
INTRODUCCIN
La incidencia de sepsis se ha incrementado en los ltimos aos. Esto se debe a la
mayor supervivencia de los pacientes con traumatismos, quemaduras,
inmunodeficiencias o cncer y de los recin nacidos prematuros. Estos pacientes estn
expuestos a numerosos patgenos intrahospitalarios debido a la mayor cantidad de
procedimientos invasivos a los que son sometidos. A pesar de disponer de nuevos
mtodos de diagnstico, antibiticos de ltima generacin y tratamientos ms
novedosos, la morbimortalidad de la sepsis an es alta.
Se ha utilizado una gran diversidad de trminos para definir la sepsis. En la actualidad,
se usa el trmino de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), que engloba
a todas las definiciones de infeccin sistmica. El SRIS es una entidad que define a una
condicin clnica que puede ser causada por diferentes etiologas (por ejemplo,
infeccin, quemaduras o pancreatitis). Cuando la causa del SRIS es la infeccin y
segn la edad del paciente, su condicin inmunolgica de base y el tipo y nmero de
patgenos causales, se escalonan las diferentes definiciones desde la entidad menos
grave (bacteriemia) hasta la de mayor gravedad (Choque sptico).
Definiciones
Infeccin: sospechada o probada (por cultivo positivo, visin directa en tejido o PCR)
probabilidad de infeccin. La evidencia de infeccin incluye hallazgos en la exploracin
fsica, exmenes de laboratorio y pruebas de imagen causada por cualquier patgeno o
un sndrome clnico asociado con una alta.
Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): respuesta del organismo a
diferentes agresiones (quemaduras, traumatismo, infeccin), con la presencia de dos o
mas de los siguientes criterios:
Temperatura rectal superior a 37,9 C o inferior a 36 C.
Taquicardia> frecuencia cardiaca superior a 2 desviaciones estndar (DS) o
mayor del percentil 90 para la edad.
Taquipnea: frecuencia respiratoria superior a 2 DS para la edad.
Leucocitosis superior a 12.000, o leucopenia inferior a 4.000 o ms del 10% de
formas inmaduras.
125
Frecuencia cardiaca
(latidos x min)
Taquicardia Bradicardia
>140
NA
>130
NA
>110
NA
Frecuencia
respiratoria
(resp. x min)
22
18
14
Leucocitos
10 /mm
Presin sistlica
mm Hg
>15.5 o <6
>13.5 o <4.5
>11 o <4.5
<94
<105
<117
(*) Se considera el p5 para valores bajos de frecuencia cardiaca, recuento leucocitario y presin arterial sistlica y p 95
para valores elevados de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria o recuento leucocitarios.
126
Nino inmunocomprometido
Patgenos involucrados
127
Microorganismo
S. aureus, S. epidermidis, enterobacterias, enterococos
Enterobacterias: Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas.
S. epidermidis, Candida, S. aureus, T. glabrata, otros
Bacilos G(-):P.aeruginosa, E. coli, Serratia, Proteus miribilis,
Klebsiella pneumoniae
E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus miribilis,
P.aeruginosa, C. albicans.
Enterobacterias: E. coli, Klebsiella, Enterobacter
S. aureus, Streptococcus grupo A, Pseudomonas, otros bacilos G -
CLINICA
Las manifestaciones clnicas iniciales de la sepsis en el nio son ms sutiles y menos
especificas cuanto menor sea el paciente, e inicialmente puede ser muy difcil
diferenciar entre un nio con una infeccin vrica banal y el inicio de una sepsis
bacteriana severa.
- Manifestaciones iniciales: los signos clnicos iniciales generales de sepsis en el nio
ms frecuentes son el decaimiento, mal estado general, coloracin plida-sucia de piel,
fiebre o hipotermia, taquipnea, taquicardia, alteracin del estado de conciencia
(irritabilidad o letargia). A veces pueden asociarse vmitos o distensin abdominal.
Signos de localizacin: pueden acompaarse de signos especficos del foco inicial o
de infeccin focal metastsicas.
Signos especficos: En algunas ocasiones existen signos tpicos que orientan al
germen causal, como el exantema petequial en el meningococo; sepsis por anaerobios
pueden aparecen complicaciones metastasicas, tromboflebitis e ictericia con ms
frecuencia que en otras sepsis. En sepsis por Cndida puede manifestarse de forma
muy variada generalmente indistinguible de una sepsis bacteriana.
Choque sptico: se manifiesta inicialmente por taquicardia, pulsos dbiles, oliguria,
palidez y frialdad de la piel o retraso del relleno capilar. Posteriormente aparece
hipotensin con hipoperfusin de rganos vitales como el SNC (agitacin, letrgica o
coma), rin (oligo-anuria) o pulmn (insuficiencia respiratoria).
La mayor diferencia entre el adulto y el nio es la gran rapidez de progresin de la
sepsis, instauracin del Choque y desarrollo de fallo multiorganico que ocurre en el
nio.
Criterios de internamiento
Se internarn todos los pacientes con diagnstico presuntivo o confirmado de sepsis.
Lugar de internamiento:
128
129
Hemograma:
Leucocitosis: Leucocitosis superior a 12.000, o leucopenia inferior a 4.000 o ms
del 10% de formas inmaduras. Es un signo muy poco sensible y especfico ya
que muchos procesos infecciosos en la infancia causan leucocitosis y las sepsis
mas fulminantes presentan leucopenia que es signo de mal pronstico. La
presencia de granulaciones toxicas en los leucocitos orienta a infeccin
bacteriana.
Plaquetas: la trombopenia es un signo poco sensible y especifico, pero sirve
como indicador de gravedad de la sepsis.
PCR:
Eritrosedimentacin PCR. La protena C reactiva se eleva en el plasma en situaciones
de inflamacin, infeccin o trauma. Su descenso progresivo es buen indicador de
mejora, sin embargo, los nios con sepsis grave y prpura tienen peor pronstico
cuando los niveles de PCR plasmticos son bajos.
Sugerente de infeccin si es mayor de 10 mg/dl. La determinacin seriada de PCR es
til para valorar la evolucin positiva o no de las sepsis.
Pruebas de funcin de rganos vitales:
En los nios con sepsis es necesario monitorizar peridicamente la funcin de otros
rganos vitales que frecuentemente se alteran de forma secundaria. Por ello, es
necesario realizar determinaciones peridicas, al menos diariamente, de:
Bioqumica: electrolitos (sodio, potasio, calcio total e inico, fosforo, magnesio),
protenas totales, albumina, glucosa.
Funcin renal: creatinina, urea, acido rico, sedimento en orina.
Funcin heptica: AST, ALT, bilirrubina total y fraccionada.
Diagnsticos diferenciales
Intoxicaciones.
Hepatitis fulminante.
Leucocitosis u otras hemopatas.
Choque de otras etiologas.
Factores de mal pronstico
Leucopenia con predominio de neutrfilos en bandas, granulaciones toxicas.
Disminucin marcada de eritrosedimentacin y fibringeno.
Plaquetopenia acentuada.
Albmina inferior a 2,5 g %.
Disminucin franca de la concentracin de protrombina.
Hipoglucemia marcada.
130
TRATAMIENTO
A pesar de los avances teraputicos, la mortalidad del Choque sptico sigue siendo
muy elevada. En nios el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una
antibioterapia adecuada y expansin con lquidos y frmacos vasoactivos es el factor
ms importante para disminuir la mortalidad.
El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos:
Eliminacin del microorganismo con tratamiento antibitico o antifungico.
Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria.
Mantenimiento de los rganos y sistemas daados secundariamente.
Tratamiento antibitico emprico de los nios con sepsis de acuerdo con el sitio
de adquisicin de la infeccin, el foco probable y la edad
Sitios de adquisicin,
Microorganismo
Antibitico
foco probable y edad
Extrahospitalaria,
sin S.
aureus,
S. Cefotaxima o ceftriaxone
foco y entre 3 y 5 aos pneumoniae,
de edad
N. meningitidis, H.
influenzae b
Extrahospitalaria,
sin S.
aureus,
S. Cefotaxima, ceftriaxona
foco y mayor 5 aos.
pneumoniae,
N. meningitidis, H.
influenzae b
Extrahospitalaria,
con E. coli, Klebsiella sp, Ceftriaxona
foco:
Enterobacter, Proteus
sp
Urinario
Klebsiella sp, E. coli, Ceftriaxone y metronidazol o
Intrabdominal
anaerobios,
clindamicina y gentamicina o
Streptococcus sp
ampicilina - sulbactam
S. pneumoniae, H. Ampicilina o cefuroxima
Respiratorio
influenzae b
Intrahospitalaria
con Klebsiella
sp, Se adecuara a la epidemiologia del
foco:
acinetobacter
sp, lugar: ceftazidima o Ceftriaxone y
Enterobacter
sp
amikacina o imipenem
Respiratorio
Staphylococcus sp y Se adecuara a la epidemiologia del
Endovascular
bacilos gram negativo lugar: Vancomicina y cefalosporina
de tercera generacin.
131
132
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133
CAPITULO 6
INFECCIONES DE LA PIEL Y PARTES BLANDAS: CELULITIS ORBITARIA
YPERIORBITARIA,IMPTIGO, CELULITIS, ABSCESO.
6.1.- CELULITIS ORBITARIA YPERIORBITARIAO PRESEPTAL:
DEFINICIN
Celulitis periorbitaria: infeccin entre piel y septum orbitario, existen anTCEedentes de
picadura de infectos, sinusitis y otitis, aunque otras posibles causas son traumatismos,
infecciones oculolagrimales, picaduras de insectos, infecciones dentarias, de la piel, etc.
Celulitis Orbitaria: infeccin del septum, involucra estructuras de la orbita, en mayores
de 5 aos el 75% esta asociado a sinusitis.
Objetivo: Eliminar los patgenos y la infeccin, mejorar el estado de la piel,procurar la
curacin y prevenir la extensin a otras zonas del cuerpo.
Agentes etiolgicos:
Si existe puerta de entrada:
Staphylococus aureus.
Streptococus pneumonia.
Secundario a bacteriemia:
Streptococcus pneumoniae.
Haemophylus influenzae tipo B.
Anaerobios.
FACTORES DE RIESGO:
Traumas
Caries e instrumentalizaciones dentales.
Picaduras de insectos.
Infecciones de vas respiratorias superiores.
Inmunocompromiso.
Ausencia de vacunas contra S. pneumoniae.
134
Manifestaciones clnicas:
Celulitis periorbital
Leucocitosis
Fiebre
Edema palpebral
Proptosis
Quemosis
Dolor a la movilizacion
Motilidad ocular
Vision
Edad
Otras
moderada a severa
Si
Moderado
Ausente
Ausente o leve
No
Normal
Normal
Mas
frecuentes
menores de 2 aos
Lesiones cutneas
Celulitis orbital
severa
Si
Intenso
Si
Moderada a intensa
Si
Ausente
Reducida
en Nios mayores
Sinusitis
Exmenes complementarios:
Biometra hemtica completa.
VSG.
Radiografa de senos paranasales o AP de crneo.
Hemocultivo.
Cultivo de secreciones.
Tomografa: en caso que el edema inmpida evaluar las estructuras orbitarias.
Presencia de oftalmopleja, proptosis, signos de infeccin intracraneal.
Disminucin o prdida de agudeza visual.
Diagnstico diferencial de las Celulitis periorbitarias y orbitarias
Traumtica
Trauma cerrado de rbita
Infecciosas
Blefaritis
Endoftalmitis
Fascitis necrotizante
Neoplsicas
Linfangioma
Melanoma coroidal
Rabdomiosarcoma
Retino/Neuroblastoma
Retinoblastoma
Hemangioma
Metstasis
Variadas
Reaccin alrgica
Insuficiencia cardaca
Pronstico:
El pronstico es bueno si se realiza diagnstico y tratamiento oportuno y apropiado
Tratamiento:
1) Valoracin o interconsulta por oftalmologa.
135
CELULITIS PERIORBITARIA:
2) Mayores de 5 aos y se sospecha foco en piel.
Dicloxacilina / Cloxacilina / Oxacilina por 10 das.
Alternativo: cefazolina (100 mg/kg/dia iv en 4 dosis).
CELULITIS ORBITARIA O PERIORBITARIA DE ORIGEN TRAUMTICO:
3) Oxacilina / Vancomicina + Ceftriaxone/ Cefotaxime, IV durante una o dos
semanas (si se utiliza Vancomicina)y se completan tres semanas PO con
Oxacilina y/o Cefixima.
Complicaciones.
Meningitis.
Septicemia.
Abscesos subperisticos.
Trombosis de seno cavernoso.
Dao al nervio ptico y prdida de la visin.
Criterios de hospitalizacin:
Se recomienda ingreso para estudio y vigilancia de toda celulitis periorbitaria y orbitaria.
Criterios de referencia:
El abordaje segn evolucin, es multidisciplinario debiendo participar, un pediatra,
oftalmlogo, odontopediatra, infectlogo y otorrinolaringlogo.
Control y seguimiento:
Vigilar la evolucin de la agudeza visual.
Repetir imgenes radiogrficas si hay deterioro de funcin visual, si hay proptosis,
disfuncin de pares creaneales, III y VI, deterioro del estado mental y si se identifica
una causa dental o si los sntomas y signos no mejoran en 48 horas.
Criterios de alta mdica:
Si se evidencia evolucin satisfactoria o cuando se ha cumplido la terapia prevista.
6.2.- IMPTIGO
Definicin: Infeccin superficial de la piel caracterizada por presencia o no de ampollas
o vesculas frgiles con contenido seropurulento y rodeado de un halo eritematoso, que
al romperse forman costra amarillenta llamada melicrica.
136
OBJETIVO:
Prevenir la diseminacin y profundizacin de las lesiones, as como sus complicaciones
cardacas, articulares y renales.
ETIOLOGA:
Streptococo beta hemoltico del grupo A o estreptococo pygenes y S. aureus (imptigo
ampolloso).
FACTORES DE RIESGO:
Edad escolar, hacinamiento, clima tropical, mala higiene, inmunodeprimidos, atopia,
condiciones predisponentes a soluciones de continuidad de la barrera cutnea, piquetes
de insectos, abrasiones, varicela, herpes simple, urticaria, escabiasis.
Factores ambientales: exposicin en centros escolares, unidades de salud y guarderas.
CLASIFICACIN
Ampolloso y no ampolloso.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Prurito, brusca aparicin de vesculas y pstulas de evolucin aguda y de rpida
extensin, autoinoculable, no afecta el estado general y raramente se acompaa de
adenopatas. Cuando aparece sobre piel sana lo hace alrededor de orificios naturales
(boca, nariz, pabellones auriculares) y cuando aparece sobre dermatosis previas
pruriginosas, toma la topografa de la dermatosis que le da origen,generalmente
asintomtica.
Exmenes complementarios:
Tincin de Gram.
Cultivo y antibiograma de la lesin.
Diagnstico diferencial:
Picaduras de insecto, Herpes simple, pnfigo foliceo, varicela.
Para el tipo no buloso: dermatitis atpica, dermatitis de contacto, candidiasis,
dermatofitosis, escabiasis, Lupus Eritematoso Disccoide.
Para el tipo buloso: Lupus Eritematoso Buloso, quemaduras trmicas, Sndrome Stiven
Johnson, pnfigo buloso, eritema multiforme buloso.
PRONSTICO:
Los casos autolimitados resuelven sin secuelas en dos semanas con o sin tratamiento.
137
TRATAMIENTO:
Tpico: mupirocina aplicar 3 veces al da por 7 das.
Oral: dicloxacilina 25 mg/kg/da, amoxicilina ms cido clavulnico 25 mg/kg/da en 2
dosis, cefadroxilo 30 mg/kg/dia en 2 dosis, clindamicina 10mg/kg/dia dividida en 3 dosis,
eritromicina 40 mg/kg/da en 4 dosis o azitromicina 10 mg/kg/dia por 3 das.
Higiene local: aseo con agua y jabn.
COMPLICACIONES:
Linfadenitis, rara vez celulitis, abcesos de piel.
Glomerulonefritis aguda.
En inmunocomprometidos: Sepsis, neumona, artritis, osteomielitis, endocarditis,
sndrome de Choque txico.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Presencia de complicaciones y/o lesiones muy extensas.
Pacientes inmunocomprometidos.
CRITERIOS DE REFERENCIA:
Segn complicaciones.
Infecciones ms frecuentes de piel y partes blandas.
Agentes causales y caractersticas clnicas
Tipo de infeccin
Agentes
causantes
Frecuentes
Imptigo
S. aureus, S.
pyogenes
El ms
frecuente
(70%)
y con lesin
previa
(picaduras,
heridas,
etc). Costra
melicrica
caracterstica
Ms frecuente
en nios ms
pequeos.
No
bulloso
Bulloso
Sndrome de la piel
escaldada estafiloc
cica(SPEE)
Ectima
S. aureus
(exotoxina)
S. aureus
(exotoxina)
S. pyogenes
Complicaciones:
adenitis, linfangitis,
celulitis.
S. pyogenes:
posibilidad de
escarlatina y
GlomerulonefritisPostEstreptoccica(GNPE)
Ms frecuente en nios < 5 aos. Fiebre,
mal estado general.
Descamacin en sbana
Invasin profunda de la epidermis por S.
138
pyogenes.
imptigo.
Foliculitis
S. aureus y
otros
estafilococos
Menos
frecuentes:
P.aeruginosa
Erisipela
Igual que en
celulitis
Celulitis
S. pyogene, S.
agalactie y
S. aureus
Hidrosadenitis
S. pyogene,
S. aureus
Absceso cutneo
S. aureus,
S. epidermidis
S. aureus, S.
pyogenes
Paroniquia
Inicialmente
como
un
Es rara la GNPE
Infeccin superficial del folculo piloso
(fornculo:
Infeccin profunda). Puede acompaarse
de imptigo.
Factores de riesgo: humedad, escasa
higiene, maceracinlocal. Cuero
cabelludo, nalgas y extremidades.
Diseminacin intrafamiliar
Celulitis superficial con linfangitis. Inicio
rpido, mucha afectacin sistmica; placa
caliente, brillante e indurada.
Resolucin con descamacin fina.
Complicaciones: bacteriemia, absceso
Inflamacin cutnea de lmites imprecisos
y no solevantada; inicio agudo y asociado
a fiebre en ocasiones; factores de riesgo
presentes similares a erisipela, a los que
se agrega safenectoma reciente.
Infeccin de glndulas sudorparas
(apocrinas) ms frecuentemente axilares
y regin anogenital. Ndulo discreto y
ligera inflama-cin del pliegue, con
aumento del tamao, dolor, eritema,
fluctuantes que drenan pus amarillento y
pegajoso y en poca cantidad. Factores de
riesgo: obesidad, hiperhidrosis, depilacin
y falta de higiene.
Complicacin de infeccin de piel o partes
blandas. Coleccin de material purulento.
Infeccin superficial de la piel alrededor
de las uas por microtraumas (succin,
cortes, mordeduras) opobre higiene.
Infeccin mixta por flora orofarngea
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio
Microbiologa
Imagen
Indicados en la evaluacin
inicial
No indicados en la mayora de
los casos.
No indicados en la mayora de
los casos
No indicados en la mayora de
los casos
Indicados en situaciones
especiales.
Hemograma, PrCR
CPK
Exudado faringeo
Aspirado y cultivo (zona de
maxima tension en celulitis).
Cultivo de
exudado/supuracion.
Hemocultivo.
Rx/TC. De senos paranasales
en caso de celulitis preseptal
con mala evolucin.
Rx./TC/RM en caso de
sospecha de osteomielitis.
139
TRATAMIENTO
Tipo de infeccin
TRATAMIENTO
Hospital
Imptigo
Ambulatorio
X
Ectima
Foliculitis
Forunculo
Hidrosadenitis:
Celulitis
Erisipela
Absceso cutneo
SPEE
140
DOSIS (mg/kg/dia
VO.: 45 en 3 dosis
IV: 100 en 3 dosis
Cloxacilina
Cefalexina
Cefadroxilo
VO: 25 50 en 3 -4 dosis
VO: 30 en 2 dosis
Cefotaxima
Ceftriaxona
Clindamicina
VO: 30 en 3 dosis.
IV : 30-40 en 3 dosis
ESPECTRO DE ACTIVIDAD
COMENTARIOS
Activa frente a S. Pyogenes, S. agalactiae,
S. Pneumoniae
Actividad frente a anaerobios, Bacilos gran
negativos (BGN) y S. aureus sensible a
meticilina.
Actividad frente a S. aureus sensible a
meticilina menor actividad frente a S.
Pneumoniae y BGN.
VO, en ayunas: posibilidad de fracaso
teraputico.
Similar a amoxicilina/acido clavulnico;
menos actividad frente a BGN y S.
pneumoniae. No actividad frente
anaerobios.
Muy buena actividad frente a S.
pneumoniae, S. pyogenes y S. agalactiae
No usar para S. aureus: poca utilidad en
infecciones de piel
No cubren anaerobios.
Actividad frente a anaerobios, S. aureus
(incluido SARM), s. pyogenes, S.
pneumoniae (este puede ser resistente)
No actividad frente a BGN.
OTRAS MEDIDAS
Son muy importantes las medidas de aislamiento: contacto (guantes y bata).
Fundamental el lavado de manos tras el examen de pacientes. El uso de guantes no
exime del lavado de manos.
COMPLICACIONES:
Linfadenitis.
Glomerulonefritis aguda.
En inmunocomprometidos: Sepsis, neumona, artritis, osteomielitis, endocarditis, sndrome de Choque sptico.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
En caso de sospecha de infeccin sistmica grave con afectacin del estado
general. Tambin en: celulitis facial; afectacin extensa de piel, sospecha de
fascitis necrotizante, Choque sptico o Sndrome de Piel Escalda Estafilococica.
Pacientes inmunocomprometidos.
141
CRITERIOS DE REFERENCIA:
Segn complicaciones.
BIBLIOGRAFIA
1. Andreasen TJ, Green SD y CHilder BJ. Masive infectious soft-tissue injury: DIagnossis and
management of necritizing fasciitis and purpura fulminans. Plast. Reconstr Surg 2001;107:
1205-1035.
2. Burillo A, Moreno A, Sales C. Diagnstico Microbiolgico de las infecciones de Piel y Tejidos
Blandos- Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y
Microbiologa Clnica. 2006
3. Dellinge Rp, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaing: International guidelines
for management of seversepsis and septic Choque: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296-327
4. Edelsberg J, Berger A, Weber D, et al. Clinical and economic consecuences of failure of initial
antibiotic teraphy for hospitalized patient with complicated skin and skin-structure infections.
Infec Control Hosp Epidemiol 2008;29:160-169
5. Rodrguez Ferran, L; Puigarnau Vallhonrat, R; Fasheh Youssef, W; Rib Aristazbal, JL;
Luaces Cubells, C; Pou Fernndez, J. Published in An Pediatr (Barc). 2000;53:567-72.
vol. 53 nm 06. Disponible en: http://www.elsevier.es/en/node/2000102 Consultado: 14-04-1
142
CAPITULO 7
PROTOCOLO DE ATENCIN DE QUEMADURAS
7.1. QUEMADURAS
Definicin
Es el dao o destruccin de la piel, mucosa o tejido subyacente, por la accin de
diversos agentes, fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos, o cualquiera de sus
combinaciones. Las lesiones trmica por calor son muy frecuentes y comnmente
asociada a lesiones inhalatorias. Provocando alteraciones que varan desde un simple
cambio de coloracin, hasta la destruccin de estructuras afectadas.
Tipos de quemaduras segn el agente causante
Quemadura Incandescente: provocada por contacto con metal incandescente
(plancha, mofle o escape de vapores de motor).
Escaldaduras: provocadas por lquidos calientes.
Quemaduras gneas: por la accin directa del fuego.
Quemaduras Elctricas: provocadas por la electricidad.
Quemaduras Qumicas: como consecuencia de cidos o lcalis.
Quemaduras por fro: congelamiento.
Quemaduras por friccin: provocadas por arrastre de la piel sobre pavimento,
tierra, etc.
Quemadura por plvora: provocadas por agentes que contenga plvora (mano
bomba).
Etiologa
I. Agentes Fsicos
a) Trmicos (slidos, lquidos, gases, vapores).
b) Elctricos (electricidad industrial, mdica, atmosfrica).
c) Radiantes (sol, rayos x, energa atmica).
II. Agente Qumico (custicos: cidos y lcalis).
III. Agente Biolgico (insectos, medusas, peces).
Diagnstico
Los conceptos bsicos para el diagnstico de gravedad de una quemadura son:
Etiologa.
Profundidad.
Extensin.
Localizacin.
Edad.
Enfermedad agregada.
Trauma concurrente.
143
GRADO II
( Superficial y Profundo)
Flictenas color rosado
GRADO III
(Profunda)
Sin Flictenas
Color Blanco grisceo
Intenso
Intenso
Indoloro
Evolucin
Regeneracin
Regeneracin
Escara
Curacin
Espontnea
5 7 das
15 das 21 das
Cicatrizacin o Injerto
Resultado
Esttico
Excelente
Bueno
Deficiente
Criterio Clnico
Aspecto clnico
Dolor
5-9
13
2
13
13
2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5
EDAD EN AOS
10-14
11
2
13
13
2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5
15
9
2
13
13
2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5
144
Mano izq.
Muslo der.
Muslo izq.
Pierna der.
Pierna izq.
Pie der.
Pie izq.
2.5
8
8
5.5
5.5
3.5
3.5
2.5
8.5
8.5
6
6
3.5
3.5
2.5
9
9
6.5
6.5
3.5
3.5
En los casos de no tener disponible la tabla de Lund y Browder se puede utilizar para el
calculo de quemaduras, la palma extendida de la mano del paciente con los dedos
cerrados entre si, que corresponde a un 1%, puede ser utilizada como un instrumento
de evaluacin rpida de la extensin de quemaduras en salas de urgencia y para triage
en la escena del accidente.
Localizacin: La localizacin de una quemadura ser responsable del pronstico. As
una lesin profunda que afecte pliegues de flexin, generar retraccin y secuelas
funcionales con toda probabilidad. Existen "zonas especiales" que son potenciales
productoras de secuelas: todos los pliegues de flexin, cara, manos y pies
Edad: El nio tiene un desarrollo que no es vertical. Sus sistemas van creciendo
cumpliendo etapas que no suelen ser coincidentes a las de un adulto. De ah que
presenten respuestas diferentes ante una misma agresin.
MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS
1. Detener dao mayor:
a. Extinguir o eliminar ropa quemada.
b. Lavado con agua al tiempo.
b) En quemaduras qumicas
a. Remover ropa contaminada.
b. Lavado copioso con agua al tiempo.
c. Irrigacin ocular con agua o SSN por quince minutos.
2. Mantener ventilacin (ABC)
a) Administrar por mscara, oxgeno humidificado.
b) Examinar va area para detectar signos de dao por inhalacin.
a. Pelos de fosas nasales chamuscados.
b. Material carbonizado va area superior.
c. Edema o signos inflamatorios en va area superior.
3. Mantener va area
145
146
Paracetamol/Acetaminofen
Ibuprofeno
Morfina
Ketorolaco
10 - 30 mg/kg/dosis oral o IM
0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusin
continua
15 mg/kg/dosis
10mg/kg/dosis
0.2 a 0.5 mg/kg/dosis oral cada 4 6 horas
0.1 a 0.2 mg/kg/dosis IM ,IV cada
2 a 4 horas dosis mxima 10mg
/dosis
0.5 mg/kg/dosis IV o IM c/6 horas
mximo 30 mg dosis.
Nios mayores de 50 kg: 10 mg
c/6 hora0s mximo 40 mg en 24
horas, administrar un proTCEtor
de la mucosa gstrica.
147
148
BIBLIOGRAFIA
1. Vega J, Contreras A, Agurto M. "Mortalidad por lesiones en accidentes y violencias en
menores de 20 aos". Rev. Chil Ped 1990; 61:277-280.
2. Sharp RJ. "Quemaduras" en Aschcraft KW; Holder TM (eds) Ciruga Peditrica, 2 Ed.
Mxico, Interamericana, Mc Graw Hill, 1995.
3. Garcs M, Tapia L, Hoecher F et al. "Clasificacin y pronstico de los quemados"
Asistencia Pblica. 1971; 1:5-9.
4. Carvajal HF. "A physiologic approach to fluid therapy in severely burned children. Surg
Gynecol Obst. 1980; 150:379-384.
5. Schiller WR. Burn management in children". Pediatr Ann 1996; 25:431-8.
6. Ayala R. "Tratamiento de urgencia del nio quemado agudo grave". Pediatr al Da 1991;
7:234-8.
7. Artigas R (Ed.) "Normas mdico quirrgicas para el tratamiento de las quemaduras".
Santiago. Ed. Andrs Bello, 1984.
8. Morrow SE, Smith DI et al. "Etiology and outcome of pediatric burns". J Pediatr Surg
1996; 31:329-333.
9. Hansbrough JF et al." Pediatric burn". Pediatr in Rev. 1999; 20:117-123.
10. Nelson 16 Edicin. Tratado de Pediatra. Vol. 1.315-322
11. Jason Robertson, Nicole Shilkofski Manual Harriet Lane de Pediatra. Decimosptima
Edicin, Pgs. 114-115.
12. De lo Santos- Tratado de quemaduras. Gua Bsica del tratamiento de las quemaduras.
149
CAPITULO 8
8.1.- PROTOCOLO DE MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
DEFINICIN:
La meningitis bacteriana es un proceso infeccioso agudo en el que ocurre inflamacin
de las meninges que rodean al cerebro y mdula espinal.
Dicha inflamacin es caracterizada por la presencia de hipoglucorraquia,
hiperproteinorraquia y celularidad aumentada a expensas de polimorfonucleares.
OBJETIVO
Diagnstico precoz y tratamiento oportuno para disminuir mortalidad y complicaciones.
La vigilancia epidemiolgica permite deTCEtar y controlar epidemias o brotes de
meningitis bacterianas as como determinar el impacto de las intervenciones basadas
en vacunas sobre la incidencia.
ETIOLOGA
Agente
>3- 5aos
>5aos
P.Neumoniae
+++
+++
H. Influenzae
N. Meningitidis
++
++
B: entricos
Listeria monocitgenes
Derivacin ventrculo
peritoneal
Agentes
Fractura de lmina cribosa
etmoides: S. pneumoniae, y H.
influenzae.
Fractura de hueso petroso: S.
aureus y streptococo pyogenes
grupo A.
S. coagulasa negativo, bacilos
Gram negativos entricos y P.
150
Neurociruga
Enfermedad de clulas
falciformes
Sndrome nefrtico
Neutropenia y cncer
Aureginosas
S. aureus y bacilos gram
negativos entricos
S. pneumoniae y salmonella sp
S. pneumoniae
S. pneumoniae, H. influenzae,
pseudomonas aureginosa,
bacilos gram negativos entricos
y S. aureus
FACTORES DE RIESGO
Inmunizaciones incompletas.
Hacinamiento.
Infecciones de tejidos blandos en cabeza y cuello.
Procedimientos quirrgicos crneo-faciales y de otorrinolarigologa.
Inmunosuprimidos: tratamiento prolongado con glucocorticoides, VIH, diabetes
mellitus, insuficiencia renal, enfermedad de clulas falciformes.
Disfuncin esplnica: particularmente para neumococo.
Infecciones respiratorias altas: otitis media crnica.
Tabaquismo pasivo.
CLASIFICACION:
Caso sospechos: enfermedad con aparicin sbita de fiebre ( mayor de 38 axilar) y
uno o ms de los siguientes signos o sntomas:
Rigidez de cuello.
Alteracin de la conciencia.
Otros signos menngeos o erupcin cutnea petequial o purprica.
Caso probable: caso sospechosos y LCR alterado (con o sin resultado positivo a la
tincin de gram o nexo epidemiolgico a un caso confirmado durante una epidemia).
Caso confirmado: caso sospechoso o probable con confirmacin de laboratorio por
deTCEcin de antgenos en LCR o cultivo positivo de Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae o Haemophylus influenzae, o de otra bacteria.
Contacto: personas que integran el ncleo familiar y socialmente cercanas con las que
comparte dormitorio o utensilios de cocina. El personal de salud ser considerado si
estuvo en contacto con secreciones del paciente (haber brindado respiracin boca a
boca, colocacin de tubo endotraqueal, etc.).
151
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Caracterizado fundamentalmente por la presencia de 4 sndromes que a continuacin
se describen:
Sndrome infeccioso: Presencia de fiebre.
Sndrome enceflico: Alteraciones del estado de conciencia, somnolencia,
estupor, delirio y/o coma. Presencia de crisis, irritabilidad, crisis oculgiras e
hipertona.
Sndrome menngeo: Rigidez de nuca, signos de Brudzinski y Kernig positivos.
Sndrome de hipertensin endocraneana: Presencia de vmitos, cefalea,
edema de papila, lesin de pares craneales y posiblemente secuelas de moto
neurona superior.
Hay 2 patrones clnicos de presentacin de esta enfermedad: La insidiosa y de
desarrollo progresivo en 1 a 2 das, y la forma aguda fulminante de evolucin en pocas
horas.
Los nios mayores de 2 aos pueden presentar: escalofros, fiebre elevada y
persistente, cefalea intensa (80 - 100% de los casos), nuseas, vmitos, rechazo de la
va oral, fotofobia, astenia. Pueden presentarse signos menngeos o de hipertensin
endocraneana, convulsiones nicas o recurrentes en primeras 24 horas. Son
patognomnicos: Rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinsky (80 %) Dficit
neurolgico focal (15%).
La presencia de irritabilidad, delirio, estupor, coma, determinan mayor compromiso
neurolgico.
DIAGNSTICO
Se establece con base al cuadro clnico y exploracin fsica. Por otro lado la
confirmacin del mismo est basada en la recuperacin de algn patgeno bacteriano
en el LCR y/o hemocultivo.
La principal herramienta diagnstica cuando se sospecha de una meningitis bacteriana
es el anlisis del LCR (citoqumico, microscpico y microbiolgico) obtenido por puncin
lumbar.
El Gram y cultivo del LCR son exmenes confirmatorios (Recomendacin grado A).
EXMENES COMPLEMENTARIOS
-
TP Y TPT.
Electrolitos sricos.
EGO: uroanalisis o densidad urinaria.
Urocultivo.
Hemocultivo.
Osmolaridad c/12 horas en pacientes crticamente enfermos o inestables.
Hacer tincin de Gram y para micobacterias en el LCR.
Cultivo de LCR: hacerlo previo al tratamiento. En infecciones por
meningococos y neumococos los antibiticos previos tienden a esterilizar
el LCR.
Aspirado de lesiones petequiales para gram y cultivo en busca de
meningococo pues este se encuentra hasta en 2/3 de los pacientes
infectados.
153
Neutrfilos
Protenas
(mg/dl)
Glucosa
mg/dl)
0%
20-45
45-65
Relacin
glucosa:
LCR/sangre
0.6
Meningitis
bacteriana
Meningitis
viral
Meningitis
TBC
Meningitis
por hongos
Meningitis
herptica
< 40
> 40
< 40
> 40
< 40
< 0.4
> 0.4
NR
NR
NR
> 100
50-100
50-300
50-300
> 75
200-10.000
> 50%
Positivo
0-10
25-500
< 50 %
Negativo
0-2
50-1.000
< 50%
Negativo
0-2
50-1.000
< 50%
Negativo
0
10-1.000
< 50%
Negativo
10-500
155
PRONSTICO
El pronstico depende del reconocimiento temprano de la enfermedad y de la
identificacin del patgeno.
El retraso de la esterilizacin del LCR (mayor de 24 hrs despus de iniciada la
terapia antimicrobiana) es un factor de riesgo para secuelas neurolgicas
subsecuentes.
Las convulsiones estn asociados a mal pronstico neurolgico cuando persisten
ms de 4 das despus del diagnstico; las convulsiones focales y las que
debutan tardamente en el curso de la enfermedad.
Glasgow de 7-9 puntos al momento de la admisin.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Estas comprenden:
No restringir lquidos endovenosos al inicio solo en caso de documentarse
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Lquidos endovenosos basales.
Signos vitales cada 4 horas.
Peso diario.
Balance de lquidos cada 6 a 8 horas.
Elevar cabecera de la cama a 30 grados.
Valoracin neurolgica peridica (Escala de Glasgow).
Aislamiento respiratorio durante las primeras 24 horas.
Tratamiento anticonvulsivante convencional segn guas internacionales.
Tratamiento de las complicaciones segn sea el caso.
ANTIBIOTICOTERAPIA
La eleccin de la terapia antibitica emprica para el tratamiento de la meningitis
bacteriana aguda tiene como objetivo proveer una actividad bactericida efectiva contra
los patgenos ms frecuentes y dependen de varios factores entre ellos: la edad del
paciente, su estado inmunolgico, la epidemiologa, y los patrones de resistencia
bacteriana de cada localidad.
Ante la sospecha de meningitis bacteriana aguda se deben iniciar los antibiticos
rpidamente despus que se realice la puncin lumbar diagnstica, sin esperar los
resultados del lquido cefalorraqudeo.
156
Antibitico 1
eleccin
Penicilina
cristalina para
N. meningitidis
(300,000 a
400,000
U/Kg/da cada
6 horas)
Dosis mxima:
18 millones
2 Eleccin
3 eleccin
Esteroides
Vancomicina
(60 mg/kg/da
fraccionado c/6
horas)+
ceftriaxona o
cefotaxima
Meropenem
(120 mg/k/da
dividido en 3
dosis. Dosis
mxima 2 gr
/dosis
Dexametasona
(0.15
mg/kg/dosis c/6
hr) 30 minutos
antes de la
primera dosis
de antibitico
Ceftriaxona
(100
mg/kg/da c/12
horas) o
cefotaxima
(200/mg/k/da
c/6 hr)
Dosis mxima
2gr/dosis
Hipertensin endocraneana.
Desequilibrio cido-base.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
Trombosis seno venoso.
Infarto cerebral.
Hemorragia intracraneana.
Sangrado de tubo digestivo.
CID.
Crisis epilpticas.
Estado de choque.
Muerte cerebral.
B. Fase mediata (< 72 h - 7 das)
Higroma subdural.
Empiema subdural.
Hidrocefalia obstructiva.
Ventriculitis.
Hipoacusia.
Absceso subdural.
Disminucin de la agudeza visual.
Neumona.
Artritis.
Formacin de absceso cerebral.
C. Fase intermedia ( 7-14 das)
Absceso cerebral.
Atrofia cerebral.
Crisis epilpticas.
D. Fase tarda (o secuelas pos infeccin)
Crisis epilpticas.
Dao neurolgico profundo.
Hemiparesia.
Paraparesia.
Cuadriparesia.
Atrofia cerebral.
Ceguera.
Hipoacusia profunda bilateral.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Y REFERENCIA
Todo paciente con sospecha clnica de meningitis bacteriana debe ser ingresado para
su estudio y tratamiento en una unidad de II o III nivel segn la condicin del mismo y
la presencia de complicaciones.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
En caso de dficit motor remitir al servicio de medicina fsica y rehabilitacin.
Realizar estudio de capacidad auditiva (potenciales evocados auditivos).
Tratamiento antiepilptico en caso de convulsiones tardas.
159
160
CAPITULO 9
9.1.- LINFADENITIS CERVICAL
Definicin:
Se define como la inflamacin y aumento de tamao de los ganglios linfticos a
diferencia de la adenopata que es el simple aumento de tamao de los ganglios
linfticos. Se considera normal un crecimiento hasta 10mm en los ganglios cervicales, a
nivel inguinal puede ser de 15mm y a nivel troclear se acepta solo un crecimiento de 5
mm.
El tejido linfatico normalmente tiene crecimiento acelerado durante los aos de la
infancia hasta los 8 a 12 aos.
Por lo general, se considera que todo ganglio mayor de 2,5 cm de dimetro merece
una valoracin diagnstica.
Al margen del tamao, se consideran patolgicos aquellos ganglios palpables en
las regiones:
Supraclavicular.
Retroauricular.
La evidencia radiolgica de adenopatas mediastnicas o abdominales.
Objetivos:
Tratamiento oportuno del proceso infeccioso asociado.
Descartar tempranamente etiologa neoplsica.
Etiologa:
Infecciosa:
Viral, bacteriana, micobacterias.
Neoplsicas:
Neuroblastoma, Leucemia, Linfoma no Hodgkin y Rabdomiosarcoma,
Histiocitosis.
Entre lo 7 y 13 aos la enfermedad de Hodgkin y los linfosarcomas seguidos de
tumores del tiroides y los rabdomiosarcomas.
Por encima de los 13 aos la enfermedad de hodgkin es el tumor ms frecuente.
Causas Inmunes.
Artritis reumatoidea y Lupus.
Causas Medicamentosas
Anticonvulsivantes (carbamacepina, fenitoina).
Penicilinas y cefalosporinas.
161
Hidralazina.
Otras
Factores de riesgo:
Procesos infecciosos bucofarngeos, otitis, infecciones de piel y tejidos blandos
cercanos.
Pacientes inmunocomprometidos.
Contacto con pacientes portadores de tuberculosis.
Clasificacin:
Se consideran cuatro grupos segn la localizacin y evolucin:
Aguda bilateral.
Aguda unilateral.
Subaguda unilateral.
Subagudas o crnicas bilaterales.
Manifestaciones clnicas:
Anamnesis:
Edad.
Ubicacin.
Tiempo de evolucin.
Caractersticas clnicas: tamao, dolor, consistencia.
Sntomas asociados: fiebre, odinofagia.
Sntomas respiratorios, exantema, dolor abdominal.
Otros anTCEedentes: uso de medicamentos, contacto con gatos.
Examen fsico
Precisar tamao, localizacin, sensibilidad, consistencia, signos inflamatorios,
supuracin, fijacin a planos superficiales o profundos.
Hepatoesplenomegalia.
Examen bucal en bsqueda de caries o lesiones ulceradas.
Exploracin tica observando supuracin o inflamacin.
Exploracin de faringe en bsqueda de lceras o inflamacin.
Las adenopatas localizadas ms frecuentes son las cervicales.
162
Aguda bilateral.
Son las ms frecuentes.
respiratorias altas.
viral de vas
Los grmenes mas frecuentes son: Estreptococo del grupo A, S. aureus y Virus de
Epstein Barr, los menos frecuentes: Anaerobios, Actinomices, Bartonella henselae.
Agentes menos frecuentes son las bacterias anaerobias.
Puede haber fiebre o afectacin del estado general. Su tamao vara (3-6 cm) y
la movilidad es escasa, con signos de inflamacin.
Hasta un tercio de los casos presentan fluctuacin que requiere drenaje
quirrgico.
Puede relacionarse con enfermedades odontolgicas.
Subaguda unilateral.
Cuadros inflamatorios y neoplsicos tambin originan este tipo de adenopatas.
Los tumores malignos se desarrollan en cabeza y cuello hasta en un 25% de los casos:
Toxoplasma gondii.
La toxoplasmosis, sintomtica en el 10% de casos, se presenta con
linfadenopata y cansancio sin fiebre.
Las adenopatas suelen ser no supurativas, a veces dolorosas y de carcter
crnico.
Generalmente es autolimitada y no suele precisar tratamiento especfico.
Exmenes complementarios:
En linfadenopatas subagudas o crnicas:
Biometra hemtica, VSG, PCR, serologa para Virus de Epstein Bar, Citomegalovirus,
toxoplasmosis, VIH.
Prueba de tuberculina.
Hemocultivo, cultivo de exudados.
Radiografa de trax.
Biopsia por aguja fina.
Estudios para Artritis Reumatoidea y LES.
Diagnstico diferencial:
Debe descartarse otros procesos que pueden causar masas en el cuello:
- Quiste tirogloso.
- Quiste branquial.
-Quistes dermoides.
165
En pacientes hospitalizados
166
Complicaciones:
1. Abscesos.
2. Fistulizacin.
Criterios de hospitalizacin:
Falta de respuesta al tratamiento antibitico inicial en 48-72 h.
Afectacin del estado general.
Intolerancia a lquidos o a la medicacin oral.
Entorno familiar que no garantice el cumplimiento teraputico y los cuidados
generales.
Sospecha de enfermedad de Kawasaki.
Sospecha de enfermedad neoplsica.
Criterios de referencia:
Procesos neoplsicos.
Complicaciones.
Diagnstico presuntivo de enfermedad inmunolgica.
Causa odontolgica.
Criterios de alta mdica:
Buen estado general.
Afebril ms de 72 horas.
Buena tolerancia oral.
Que se haya tratado la causa etiologica en el caso en que se halla realizado
drenaje quirurgico en la zona debe de haber ausencia de signo de infeccin
(eritema, aumento de calor local y secrecion purulenta).
Bibliografa
1. Segel GB, Brese HC. Lymphadenopathy. En Hoekelman RA (ed): Primary pediatric Care, 3rd
ed. Mosby-Year Book, 1997; 1054-57.
2. Ranero Agustn, Vidal Vsquez Rosa Patricia. Linfadenopata. Infectologa Clnica Peditrica,
7 ed. 2004;781-91.
3. Ziga Sergio. Lesiones Cervicales en nios. Manual de Patologa Quirrgica de Cabeza y
Cuello. Pontifica Universidad Catlica de Chile. 2000.
4. Leung Alexander K.C. Childhood Cervical Lynphadenopathy. J Pediatr Health Care 18(1):3-7,
2004.
5. Camus M. Nodulo Cervical. In: Martnez V, Divisin deCiruga, PUC. Publicaciones Alumnos,
ReferenciaPostgrado, Actividades, editor. Manual de PatologaQuirrgica de Cabeza y Cuello
(PUC). Santiago deChile, Chile: Pontificia Universidad Catlica de Chile;2002.
6. Castellanos M, Melndez JH, Abordaje de las Adenopata Cervicales en el Paciente
Peditrico. Disponible e: http://www.bvs.hn/RHP/pdf/2004/pdf/Vol24-1-2004-11.pdf.
7.- Arch Argent Pediatr 2007; 105(4):342-350. Disponible en: http://www.sap.org.ar/publi-arch2007-nro4.php?menu=item3. Consultado: 14-04-11.
167
CAPITULO 10
10.1.- DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal es un sntoma inespecfico de multitud de procesos que si bien suele
ser originado por causas intra-abdominales, tambin puede ser provocado por procesos
extra-abdominales o por enfermedades sistmicas.
Abdomen agudo se puede definir como un sndrome caracterizado por la presencia de
dolor abdominal de inicio brusco con importante repercusin del estado general.
FISIOPATOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL.
El dolor abdominal puede tener diferentes desencadenantes y vas de propagacin, as
distinguimos:
1. Dolor visceral: Originado en las vsceras y el peritoneo visceral, los estmulos
dolorosos se transmiten por el sistema simptico hasta el ganglio raqudeo y de
aqu al asta posterior medular por donde llegaran hasta el tlamo. Es un dolor de
carcter sordo y de localizacin poco precisa, se puede acompaar de
sintomatologa vagal.
2. Dolor somtico o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el
peritoneo parietal: los estmulos se transmiten por los nervios perifricos
correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular y desde
aqu a las fibras contra-laterales del haz espinotalmico lateral. A nivel medular
puede establecerse un reflejo autnomo a travs de las vas eferentes
simpticas y tambin pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a
un componente motor (reflejo espinal, contractura muscular) es un dolor agudo,
intenso y bien localizado.
3. dolor referido: se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de
estimulacin y se produce por que esta zona de estimulacin comparte
segmento neuronal sensorial con rea dolorosa.
168
169
EPIGSTRIO
CUADRANTES
SUPERIOR
IZQUIERDO
Ulcus pptico
Rotura de bazo
Esofagitis
Ulcera gstrica perforada
Perforacin gstrica
Pancreatitis aguda.
Infarto de miocardio
Perforacin de colon.
Pancreatitis aguda.
Neumona con reaccin
pleural.
Neumona con reaccin
pleural.
Pielonefritis aguda.
Infarto
agudo
de
miocardio.
Clico nefrtico..
CUADRANTES INFERIOR
DERECHO
Apendicitis
Salpingitis aguda.
Rotura de folculo
Embarazo ectpico roto
Quiste
ovrico
complicado.
Adenitis mesentrica
Hernia
inguinal
estrangulada.
Ileitis regional.
Ciego perforado.
Absceso de psoas.
Calculo ureteral.
Epididimitis.
Torsin de testculo.
Pielonefritis.
Hidronefrosis.
Retencin urinaria.
CUADRANTE INFERIOR
IZQUIERDO.
Diverticulitis sigmoidea.
Salpingitis aguda.
Rotura de folculo
Embarazo ectpico roto
Quiste
ovrico
complicado.
Hernia
inguinal
estrangulada.
Absceso de psoas.
Calculo ureteral
Epididimitis.
Torsin de testculo
Pielonefritis.
Hidronefrosis
Colitis isqumica.
Retencin urinaria.
170
SITIO DE DOLOR
Esfago
Retroesternal
Estomago
Epigastrio
Duodeno
Epigastrio
Yeyuno Ileon
Ciego y apndice
Colon
Recto y ano
Peri umbilical
Fosa iliaca derecha
Hipogastrio
Ano y fondo plvico
Hgado
C.S.D. y epigastrio
Vas biliares
C.S.D. y epigastrio
Pncreas
Bazo
Epigastrio
C.S.I.
IRRADIACIONES POSIBLES
Precordial, hombro, brazo y
mano izquierdos.
Hemitorax
derecho
(cara
anterior) Fosa iliaca derecha,
dorso lumbar.
Hemitorax
derecho
(cara
anterior).
Todo el abdomen.
Muslo derecho y epigastrio.
Todo el abdomen.
Hipogastrio
Dorso lumbar y hombro
derecho.
Dorso lumbar en hemicinturon
izquierdo.
Sin irradiaciones.
EXPLORACIN FSICA
Sistmica: completa, valorar estado general, observar posicin espontnea y actitud
(agitada con crisis de dolor) sugiere obstruccin, inmvil y flexionado, proceso
inflamatorio), temperatura, Facies, coloracin, hidratacin, exantemas, adenopatas,
trax, ORL.
Abdomen:
a) Inspeccin: movilidad espontnea de la pared abdominal y con los movimientos
respiratorios (procesos que cursan con irritacin peritoneal producen respiracin
superficial por inmovilidad durante la respiracin, presencia de cicatrices de
intervenciones anteriores.
Simetra abdominal.
Masas protuberantes.
Distensin abdominal.
Presencia de circulacin colateral.
Existencias de vesculas (Herpes zoster)
Signos cutneos como la equimosis peri umbilical (signo de Cullen) y en
flancos. (signo de Grey Turner).
b) Auscultacin: valorar la intensidad y caractersticas de los ruidos intestinales. Se
realiza durante 2 minutos y normalmente se escucha ruidos finales.
Pudiendo encontrar ausencia de ruidos (leo paraltico o reflejo por peritonitis,
leo metablico).
Ruidos metlicos (caractersticas de la obstruccin intestinal).
Soplos intra-abdominales (caractersticas de aneurismas y articos).
171
172
Test. De embarazo.
Rx. trax: neumona bsales, Atelectasia laminares, derrame pleural, hernia
diafragmtica.
Rx. de Abdomen simple en decbito supino y lateral.
Sombras de los psoas.
Patrn areo intestinal.
Calcificaciones: apendicolito.
Ausencia de gas distal.
Ecografa: tiene su principal utilidad en la identificacin de patologa a nivel de
hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo e hipogstrico. A nivel plvico, patologa
urolgica, identificacin de colecciones lquidas (abscesos, hematomas, quistes),
identificacin de lquidos libres a nivel de espacios sub.-frnicos, sub.-heptico,
correderas parietocolicas y fondo de saco de Douglas.
TAC: Si est disponible.
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
1) Ingreso a observacin. Durante esta fase se debe evaluar repetidamente al
paciente para buscar modificaciones sutiles en los signos clnicos que permitan
orientar el estudio hacia determinada posibilidad diagnostica.
2) NVO + SOG: El reposo intestinal debe mantenerse hasta tanto no exista un
diagnostico establecido.Esto permite la descompresin del trato digestivo y
mejora los sntomas.
3) Lquidos IV. : Para hidratar y restaurar la volemia, en este caso debe hidratarse
con SSN. O Hartman posterior a la hidratacin colocar lquidos de mantenimiento
sea Sol. 30 y/o 50, debe colocarse un catter venoso perifrico.
4) Analgsicos: No uso de analgsico hasta que exista un diagnostico claro, pues
suprimir el dolor se pierde el sntoma cardinal que orienta al diagnstico.
174
Historia Corta.
Examen fsico.
Exmenes.
d. Acompaado de personal.
e. Firmada nota de traslado.
BIBLIOGRAFA
1. Nelson. Tratado de Pediatra. Volumen # 1.Decimoquinta edicin. Capitulo 252. Pag. 1300
1307.Capitulo 289. Pg. 1395 1398.
2. Dr. Thomas M. Holders et al Ciruga Peditrica Editorial Interamericana. 1987 Capitulo #
41, Pag. # 547.
3. Manual Dolor Abdominal agudo Hospital Monforte (Espaa).
4. Meneghelo. Pediatra 3era. Edicin Volumen II 1988, Dolor Abdominal Agudo. Capitulo 138,
Pag. 953 966.
5. Pereira C. Epidemiologa Evolucin y Manejo del dolor abdominal. Urgencias Peditricas.
HEODRA, en nios menores de 1 aos. Octubre Diciembre 1998. Tesis para optar al
Ttulo de Especialista en Pediatra. BiblioTCEa HEODRA, UNAN Len.
6. Mollins T., Aznal E., Sanchez-Valverde F. Dolor Abdominal en Pediatra. Libro electrnico de
Temas de Urgencia. Servicio Navarro de Salud Osasunbidea. Disponible en:
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro
electronico
de
temas
de
Urgencia/21.Pediatricas/Dolor abdominal en pediatria.pdf Consultado: 14-04-11.
175
CAPITULO 11
PROTOCOLO DE ATENCIN DE TRASTORNOS NEUROLGICOS
11.1.- CONVULSION FEBRIL
DEFINICIN:
Crisis o eventos convulsivos desencadenados por un proceso febril agudo, no
relacionado con una neuroinfeccin.
Otros lo definen como un evento convulsivo, generalmente inofensivo en un nio,
precipitado o inducido por fiebre y en ausencia de una infeccin cerebral, de la mdula
espinal o de cualquier otra causa neurolgica subyacente. Las convulsiones febriles
usualmente ocurren en menos del 5% de nios entre las edades de 6 meses a 5 aos.
Ocurren comnmente en menos de 5% de los nios, entre las edades de 6 meses a 5
aos.
ETIOLOGA
Infecciones virales de vas respiratorias.
Otitis media.
Exantema sbito.
Enfermedad diarreica aguda infecciosa.
CLASIFICACIN:
Simples.
Complejas.
Convulsiones febriles simples: (Criterios)
1- Hipertermia mayor de 38.5 grados.
2- Edad: 3meses a 5aos.
3- AnTCEedentes familiares de convulsin febril (Predisposicin gentica: Cr 2q23,
19p13 y recientemente Cr 8 y 5).
4- No anTCEedentes familiares de epilepsia.
5- Son generalizadas: tnicas o tnico-clnicas.
6- Duracin menos de 15minutos, se presentan el primer da de la fiebre, no
repiten.
7- Examen fsico neurolgico despus del evento normal.
8- Electroencefalograma normal 7 das despus del evento.
Convulsin febril compleja:
1- Crisis focalizadas.
2- Duran ms de 15minutos.
176
Edad menor de 18 m.
Historia familiar de epilepsia.
Examen fsico anormal.
Crisis con temperatura menor a 38 grados.
EVALUACIN
Es importante realizar un buen interrogatorio y examen fsico adecuado del paciente
con especial atencin en los aspectos neurolgicos, descartndose una neuroinfeccin,
trastornos electrolticos, intoxicaciones y traumatismos crneo enceflicos.
ESTUDIO DE GABINETE:
A su ingreso.
De acuerdo a patologa de base.
Puncin lumbar siempre que se sospeche de una neuroinfeccin o en los casos donde
no hay una causa clara del proceso infeccioso.
Por la consulta externa de Neurologa.
EEG si se trata de Crisis febriles complejas.
TAC de acuerdo a hallazgos neurolgicos.
TRATAMIENTO:
Agudo:
Colocar al paciente sobre una superficie plana y firme.
Lateralizar la cabeza.
Colocar baja lengua para evitar mordeduras de la lengua.
Bajar la temperatura de inmediato con medios fsicos o antitrmicos como
Acetaminofen rectal.
Diazepam 0.25-0.5mg/kg/dosis cda 8 horas. IV, Rectal.
Las convulsiones febriles complejas deben ser valorado por neurlogo pediatra.
Manejo profilactico:
Fenobarbital 3-5mg/kg/da.
cido valproico 20mg/kg/da.
177
Bibliografa
1. C. Waruiru, R. Appleton: Febrile seizures: an update In: Arch Dis Child 2004; 89:751-756.
2. Jorge Nogales-Gaete Tratado de Neurologa Clnica (en espaol). Publicado por Editorial
Universitaria, 2005; pg 216. ISBN 956-11-1798-3.
3. Richard A. Polin, Mark F. Ditmar Pediatra (en espaol). Publicado por Elsevier Espaa,
2006; pg 54. ISBN 84-8174-888-9.
4. Jorge Nogales-Gaete Tratado de Neurologa Clnica (en espaol). Publicado por Editorial
Universitaria, 2005; pg 216. ISBN 956-11-1798-3.
5. J. Q. Kang et al.: Why does fever trigger febrile seizures? GABAA receptor gamma2 subunit
mutations associated with idiopathic generalized epilepsies have temperature-dependent
trafficking deficiencies (artculo completo disponible en ingls). J Neurosience 2006;
26:2590-2597 ltimo acceso 10 de abril de 2009. PMID: 16510738.
6. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (marzo de 2009). Convulsiones
Febriles (en espaol). Publicacin de NIH 98-3930. Consultado el 11 de julio de 2010.
Hemorragias:
Hemorragia intraventricular. Sangre al interior de los ventrculos.
Hemorragia subaracnoidea: Sangre en el espacio subaracnoideo.
b.- Difusos:
Dao axonal difuso: disrupcin de pequeas vas axonales como resultado de
una rpida aceleracin y desaceleracin craneal. Generalmente compromete a
los ncleos hemisfricos profundos, tlamo, ganglios basales y a los tractos de
sustancia blanca (cuerpo calloso).
Segn la indemnidad menngea pueden ser:
TCE abierto: Lesin con solucin de continuidad de las envolturas menngeas y
comunicacin del enclalo con el medio externo.
TCE cerrado: Lesin sin comunicacin del encfalo con el exterior.
Segn el tipo de fractura pueden clasificarse como:
TCE con fractura de la base del crneo.
TCE con fractura de la bveda craneal: lineal, con minuta, deprimida o con
hundimiento, diastsica.
Segn compromiso neurolgico (de mayor relevancia clnica) el TCE puede ser:
Leve: Puntaje de escala de Glasgow 13 -15.
Moderado: Puntaje escala de Glasgow 12- 9.
Severo: Puntaje escala de Glasgow menor de 8.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
TCE leve: Incluye a los nios con Glasgow entre 14 - 15, exploracin neurolgica y
fondo de ojo normal, sin signos de fractura de base de crneo. Lcido o somnoliento, no
dficit neurolgico, adems se incluyen los que han presentado prdida de la
conciencia de 1 minuto o menos en relacin con el traumatismo, vmitos menor de 3 en
1 hora, cefalea y obnubilacin de muy corta duracin. Examen fsico normal.
TCE Moderado: Presentan Glasgow entre 9 13.
Paciente luce desorientado, confuso, irritable, puede presentar amnesia de minutos,
cefalea, vmitos menos de 3, llanto, convulsin, prdida del conocimiento por menos de
5 minutos y dficit neurolgico. Traumas faciales, crisis convulsivas inmediatas
(aparecen antes de una hora tras el trauma y no tienen mucho valor pronstico*).
En todos se debe realizar TAC craneal por el riesgo de lesin intracraneal (26% de los
casos).
179
Valorar:
Hemotimpano.
Otorrea.
Otorraquia.
Rinorrea de LCR. Y
Equimosis periorbitaria.
TCE grave: Glasgow entre 3 y 8. Paciente en agitacin psicomotriz, estupor, coma o
estado vegetativo.
Puede presentar amnesia de horas a das, vmitos, convulsiones, dficit neurolgico,
signos de focalizacin y lateralizacin as como compromiso de funciones vitales. Se
incluyen pacientes con fracturas deprimidas de crneo o mltples, nio maltrtado, o
sndrome de nii batuqueado. Cuando el edema y la hipertensin intracraneal son
intensos se presenta la trada de Cushing (bradicardia, hipertensin arterial, apnea o
respiracin irregular) disminuye el flujo sanguneo cerebral, pudiendo conducir a la
muerte, si no se trata inmediatamente.
En estos pacientes disminuye rpidamente el nivel de conciencia, las pupilas se
contraen y son puntiforme o se dilatan uni o bilateralmente, aparece la triada de Cushig
(bradicardia, HTA, apnea o respiracin irregular) y finalmente cuando el tronco est
afectado aparece la flacidez, pupilas fijas midriticas, parada respiratoria y la muerte.
ESCALA DE GLASGOW
Apertura
ocular
Puntaje
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Respuesta
motora
Espontnea,
normal
Localiza al tacto
Retiro del
miembro
Flexin de
miembros
(decorticacin)
Extensin de
miembros
(descerebracin)
Ninguna
Puntaje
Respuesta
verbal
Puntaje
Orientada
Confusa
Palabras sin
sentido
Sonidos
incomprensible
Ninguna
Total
180
PRONSTICO:
Los pacientes de TCE grave tienen pronstico reservado, lo que mejorar si no tienen
lesiones neurolgicas estables, siendo necesarios controles mensuales en la consulta
externa de la Unidad.
TRATAMIENTO MDICO:
TCE
181
Leve
Moderado
(Glasgow 15 - 13)
(Glasgow 12 9)
Severo
(Glasgow 8)
Cada de Glasgow 2
puntos en 1 hora
Hospitalizacin
en Observacin
Hospitalizar
UIP
Monitorizacin no
invasiva
Monitorizacin
inicialmente
no
invasiva
en
Monitorizacin de
PIC en 9 GCS <
13 (UCIP) bajo
efecto
de
sedacin
o
anestesia
Hospitalizacin en
UIP
Monitorizacin
invasiva
Monitorizacin de
PIC
Manejo de HTIC
agitacin
psicomotriz,
estupor,
coma
estado
vegetativo
Grave
Clnica:
agitacin
psicomotriz,
estupor,
coma
estado
vegetativo
2%
98%
5-7
8-11
12-15
65
62
60
133
130
119
F.C.
media/minuto
100
91
85
TA en mmHg sistlica/
diastlica
116/74
117/76
119/78
120/80
121/81
123/82
125/83
127/83
130/84
132/85
135/86
138/87
140/89
Con el objetivo de mantener presin arterial media igual o mayor al percentil 90 segn
talla /edad, usar:
o Dopamina
185
Dosis mg
240
320
400
480 a 650
1.8.
187
1.9
Diurticos
189
LORAZEPAN.
Presentacin: Amp. 2 mg/ml.
Usado en epilepsia refractaria
Accin a los 5 minutos; concentracin pico a los 45 minutos.
Duracin de 3 a 24 h
Dosis: 0,05 a 1 mg/k/dosis IV lento.
Dosis maxima: 5 mg/cc de solucin salina en infusin
Observe el estado respiratorio, flebitis y extravasaciones.
Efecto adverso: depresin respiratoria, mioclonias.
Compatible su perfusin con: DW 5%, AD, sol. salina.
Incompatible su perfusin con: acyclovir, pancuronium, ranitidina, fentanyl y
cimetidina.
PENTOBARBITAL (Slo en casos necesarios, como en el estatus convulsivo).
Presentacin: Fco.-amp. tiopental sdico 1 g.
pH 9,5 irritante venoso.
Dosis de carga: 20 mg.
Goteo continuo IV: 1-2 mg/k/h.
Dosis: 2 a 7 mg/k/da.
Requiere control horario de concentracin plasmtica: 30 a 40 mcg ml.
1.12Agitacin psicomotriz
CLORPROMAZINA
Presentacin: AMP. 25 mg uso IM exclusivo.
Dosis: 2 a 3 mg/k/da q.3.h.
Contraindicado en coma barbitrico, enfermedad orgnica grave, estado etlico.
1.13 Infecciones cutneas
Evitar las lesiones cutaneas por compresion y las infecciones en lesiones propias de los
accidentes que son motivo de ingreso del paciente. Los antibiticos de eleccin son:
CEFAZOLINA
Presentacin: Fco. amp. de 1000 mg
Dosis: en nios que pesan 40 kg o menos use: 50 mg/kg/da.
En nios que pesan 40 kg o ms use 500 mg q.6.h IV.
CLOXACILINA U OXACILINA
Presentacin: fco-amp de 500 mg.
Dosis: 100 mg /kg/da. IV o IM.
Efectos adversos: rash en los hipersensibles, nefritis intersticial, hematuria, albuminuria.
Compatible con soluciones de DW 5% AD., Sol. Sal y NPT.
190
Hematoma Subperistico.
Tipo II
Hematoma Subgaleal.
Tipo III
192
Se otorgar cuando los pacientes estn lcidos o con leve amnesia de fijacin,
desorientacin o secuela deficitaria motora de menor grado; luego de un tiempo
prudencial para lograr el mximo porcentaje de su recuperacin sin o con intervencin
quirrgica.
193
2.2.
Control
Referencia
Los pacientes peditricos con TCE moderado o grave sern referidos de los hospitales
o unidades, hacia el Hospital Nacional de referencia que cuente con un Servicio o
Unidad de Neurociruga Peditrica-UNCIP y una Unidad de Cuidados
IntensivosPeditricos-UCIP.
2.4.
Contrarreferencia
Los pacientes con TCE que requieran tratamiento mdico y/o quirrgico, de alta por
UNCIP en el consultorio externo sern contrarreferidos a sus hospitales de origen, para
los controles que requieran por otras especialidades peditricas, precisndose, fecha
de una prxima evaluacin por neurociruga peditrica; as, como las limitaciones
fsicas o mentales que tuviera y el perodo del descanso mdico necesario.
3.
DESCANSO MDICO
Se otorgar a todos los pacientes escolares que tuvieran TCE moderado o grave, a fin
de que justifique su inasistencia o impedimento, ante las autoridades de su colegio, por
un tiempo no mayor de 30 das.
TRATAMIENTO POR SISTEMAS
VENTILATORIO
GLASGOW DE 9 o menos puntos, o disminucin del escala de coma de
Glasgow (SCG) de 2 puntos en 1hora realizar intubacin endotraqueal.
Sedacin para la intubacin:
Normo tenso:
Lidocana 1 a 2 mg /Kg iv.
Tiopental 4 a 7 mg/Kg iv (puede provocar hipotensin).
Hipotenso:
Lidocana 1mg/Kg.
Fentanyl 2 mcg/Kg iv.
Tiopental 1_ 2 mg /Kg
Rx trax post intubacin: valorar lesiones pleuropulmonares y/o posicin de tubo
orotraqueal.
194
MODO VENTILATORIO
Modalidad asistida SIMV (presin control) mas presin soporte si el paciente
tiene automatismo respiratorio o presin control si paciente est en coma. Con
los siguientes parmetros:
PIP mnima necesario para expansin pulmonar.
PEEP 2 a 4 cmH2O.
Relacin: 1:2 _ 1:2.5.
Fio2 0.6% O MENOR PARA MANTENER SATO2 mayor de 95%.
Ciclos por minuto (CPM) adecuados para mantener PCO2 30 A 35 mmHg.
Gasometra arterial cada 12 horas.
NEUROLOGICO:
Cabeza con respaldo a 30 sin flexin cervical, posicin neutra:
Soluciones hiperosmolares:
Manitol 20%: 0.25-0.5 g/kg cada 4-6 horas si no hay compromiso de la barrera
hematoenceflica y sin inestabilidad hemodinmica.
Suero salino hipertnico (SSN 3%): 3 a 5 CC / Kg c/ 4 a 6 horas. Se puede
utilizar en pacientes con rotura de la barrera hematoenceflica valorando riesgobeneficio.
Mejora el edema cerebral por efectos osmticos y no provoca poliuria a la vez
tiene efectos cardiovasculares al disminuir la resistencia vascular sistmica y
elevar el gasto cardiaco, es ms eficaz que los cristaloides isotnicos y que los
coloides para restaurar el volumen intravascular. Debe limitarse su cantidad de
administracin para no aumentar el sodio srico por encima de 160mEq/l.
Sedoanalgesia:
Fentanyl 1mcg/Kg en infusin continua.
Midazolan a 2mcg/Kg/min o ambos si es necesario.
Anticonvulsivantes:
Diazepam: 0.3mg/Kg dosis por convulsin.
Difenilhidantoina: 20mg/Kg dosis de impregnacin y luego 5 mg/Kg da cada 8 o
12 horas si hay anTCEedentes o presenta convulsin.
Lidocana 1mg/Kg/dosis previa aspiracin, disminuye la presin intracraneal.
Valorar la escala de Glasgow cada hora en las primeras 4 horas y despus cada
4 a 6 horas segn la evolucin y el tamao pupilar y respuesta a la luz.
195
MANIPULACIN MNIMA
Los procedimientos de enfermera, la aspiracin de tubo orotraqueal, la toma de
exmenes y la movilizacin elevan la presin intracraneana.
HEMODINAMICO
Si hay datos choque con hipotensin al ingreso, administrar SSN0.9% o Lactato de
Ringer 10 a 20 cc Kg. intravenoso y valorar cargas subsecuentes (hasta 2 o 3), se
puede administrar SSN3% (hipertnico) 5_- 10cc/Kg para expansin. Si persiste
hipotenso o mal perfundido con volemia adecuada, valorar la trasfusin de paquete
globular de 15_20 cc/KG para alcanzar hematocrito de 35% y uso de aminas vaso
activas:
Dopamina si hipotensin arterial es leve (5 a 10 mcg/kg/min).
Dobutamina: Normo tenso, con datos de mala perfusin (5 a 10 mcg/kg/min).
Adrenalina: hipotenso (0.3 a 0.5 mcg/kg/min).
PVC: 12_ 14 mmHgEVITAR HIPERGLICEMIA > 125 MG/DL.
METABOLICO:
La osmolaridad debe mantenerse en lmite normal 310 a 320mOsm/L, realizar
ionograma frecuente porque la hper o la hiponatremia empeoran el edema cerebral y
puede deberse a la secrecin inadecuada de la hormona anti diurtica (hiponatremia
dilusional o sndrome cerebral perdedor de sal). La hipernatremia puede deberse a
diabetes inspida la cual se debe a fallo en la secrecin de ADH y es un signo de mal
pronstico.
Normoglucemia: La hiperglucemia aumenta en la situacin de estrs por mala
oxigenacin tisular, anaerobiosis produciendo dao tisular y mayor formacin de
edema.
Si la Glucemia o glucosa al pie de la cama es menor de 125 MG administrar lquidos IV
de mantenimiento con Dextrosa al 5% solucin 77.
> 125 mg/dl: SSN 0.9% mas Kcal, a requerimientos solucin 77.
Glucosa al pie de la cama C/6 HRS.
Lquidos IV por mtodo HOLLIDAY SEGAR (restando los medicamentos y las solucin
salina al 3%).
Balance hidromineral neutro.
MANTENER Prsin Arterial Media (PAM)> entre 80 a 100 mmHg: para mantener la
presin de perfusin cerebral (PPC). Que es la diferencia entre la PAM y PIC. La PPC
debe permanecer en nios mayores encima de 60, en lactantes encima de 50 esto es
con el objetivo que el flujo cerebral y el oxigeno se mantengan constante.
196
GASTROINTESTINAL
Ayuno por 24 HRS ms colocacin de SNG.
Soporte nutricional enteral precoz (24 hrs) con leche y colados para alcanzar
progresivamente un aporte entre 70 y 90 Kcal /kg.
PproTCEtores de la mucosa gstrica: Ranitidina a 1 mg/Kg/dosis cada 8 horas y
omitir al obtener adecuada tolerancia oral.
Pruebas de funcin heptica c/ 3 das.
HEMATOLGICO
HTO cada 24 horas inicialmente: ya que su descenso puede orientar a sangrado del
SNC.
Biometra hemtica mas plaquetas c/48 horas.
Tiempos de coagulacin c/ 24 hrs inicialmente.
Manejo de coagulopata
RENAL
Mantener diuresis de 1- 3 ml/kg/hrs.
Anlisis: de sedimento urinario.
Qumica sangunea c/ 24 horas.
Ionograma c/ 24 horas.
Osmolaridad calculada c/ 24 hs.
Vigilar por IRA.
OTROS CUIDADOS
Empleo de profilaxis infecciosa dependiendo de la localizacin y tipo de la lesin
Cuidados oculares ungento de Oxitetraciclina oftlmica y oclusin con gasas
hmedas.
Cambios de posicin si no hay Hipertensin intracraneal.
Inter-consultas: oftalmologa, nutricin, fisioterapia, psicologa, ciruga plstica,
trabajo social referente a su patologa de base.
Prevencin y manejo de la hipertermia: antipirticos ms bajar fiebre por medio
fsico.
Tratamiento quirrgico:
Criterios para Ciruga de Hematoma Epidural
Un hematoma epidural mayor de 30cc debe ser evacuado independiente del
Glasgow del paciente.
La craneotoma es el mtodo de eleccin y debe realizarse lo ms pronto posible
especialmente en pacientes con Glasgow menor de 8 y signos de focalizacin.
197
199
BIBLIOGRAFIA
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ZIMMERMAN.
2. CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS. Traumatismos craneoenceflicos.
3. CASADO FLORES j, F RUZA. 3 edicin
4. GUIAS INTERNACIONALES DE MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO 2005.
5. Traumatismo craneoencefalico en Pediatria. Disponible en:
www.pediatria.gob.mx/residentes/archivos/urgencias. Consultado 14-04-11
6. ALDENSON P. David and col. Guidelines for the acute medical management osevere
traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. A supplement to Pediatric
critical care medicine, vol 4, N 3 July 2003
7. MANRIQUE Martnez Ignacio.Traumatismos craneo-enceflicos en pediatra.
Protocolos de urgencias. www.aeped.es/protocolos
8. Evaluation and Management of Children Younger Than Two years old with Apparently
Minor Head Trauma. Proposed Guideline. Pediatrics vol 107 No 5 may 2001.pp. 983993.
9. Rubiano A. Trauma Craneoenceflico: Manejo Quirrgico Actual. XVIII Congreso
Panamericano de Trauma. Disponible en:
http://www.medicosecuador.com/TraumaCD/resume/conferencias/15a.htm. Consultado:
14-04-11.
200
CAPITULO 12
PROTOCOLO DE ATENCIN DE INTOXICACIONES
12.1.- INTOXICACIONES
1. Introduccin
En Nicaragua, en los ltimos cinco aos se han reportado al Centro Nacional de
Toxicologa, 9016 casos de intoxicaciones, correspondiendo el 23% (2075), al grupo de
edad entre 6 a 17 aos. De estas intoxicaciones el 49% son intencionales y 39%
accidentales, segn la sustancia involucrada el 30% corresponde a plaguicidas, 27% a
medicamento y 14% a mordeduras de serpientes. El 6% de los casos fallecieron, en un
84% por plaguicidas. Los SILAIS con mayor frecuencia de casos son Managua (41%),
Rivas (14%), Jinotega (10%) y Matagalpa (8%).
CUANDO SOSPECHAR UNA INTOXICACION:
Se debe sospechar una intoxicacin cuando un individuo previamente sano,
sbitamente enferma y durante el interrogatorio se encuentra anTCEedentes de
exposicin a una sustancia txica y en el interrogatorio se encuentran sntomas clnicos
compatibles con la sustancia especificada y sobre todo pensar en intoxicacin cuando
haya dos o ms personas con igual sintomatologa.
Las intoxicaciones se clasifican segn la causa: en intencional y no intencional, dentro
de las intencionales tenemos el intento de suicidio e intento de homicidio, suicidio u
homicidio consumado; en las no intencionales: el modo accidental y el laboral.
Entre los factores de riesgos relacionados a la ocurrencia de intoxicaciones estn: el
mal uso de sustancias txicas o medicamentos, la automedicacin, manipular
plaguicidas sin equipo de proteccin y tener accesibilidad a productos altamente
peligrosos, adems en el caso de intoxicaciones intencionales se debe tomar en cuenta
el estado psicosocial del paciente, ya que la impulsividad, la poca tolerancia, el abuso,
violencia intrafamiliar y la depresin incitan a la autoeliminacin.
En este captulo se establecen las pautas para tratar las intoxicaciones ms importantes
en nios(as) de cinco a dieciochos aos. El objetivo es identificar parmetros clnicos,
de laboratorio y gabinete que permitan hacer un diagnstico temprano; establecer
conductas diagnsticas y teraputicas adecuadas; disminuir las complicaciones y
reducir la mortalidad en los nios menores de 18 aos.
2. Diagnstico
2.1 Realizar un buen interrogatorio a fin de obtener informacin tratando
de responder lo siguiente:
o Que: Identificar la sustancia (nombre del producto, uso, forma o
presentacin etc).
201
Medicamentos
DIFERENCIAL
DEL
NIO(A)
TRADO
A CONSULTA CON
Sospechar si existe
Coma o convulsiones
Miosis
Broncorrea, sudoracin, diarrea
Fasciculaciones
Alteraciones de la coagulacin
Hipotensin o Choque, arritmias
Quemaduras locales
Olor aliceo (ajo o pescado
descomposicin)
Alteraciones renales
Alteraciones hepticas
Alteraciones pulmonares
Manifestaciones alrgicas
Vive en zona rural
Miosis o midriasis
Arritmias
Acidosis metablica
Ictericia
Coma
Convulsiones
Distonas musculares
culo giros
Hipotensin
Ataxia
Hablar enredado
Bradipnea o taquipnea
en
202
DIAGNOSTICO
Serpiente viperidae
Serpiente elapidae
Sospechar si existe
Dolor
edema
marcas de colmillo
Pruebas de coagulacin alteradas
Evidencia de sangrado
Palidez piel y mucosas
Alteraciones renales
Poco dolor
Ptosis palpebral
Disminucin de frecuencia respiratoria
Parlisis de msculos respiratorios
Diplopa
No edema
No alteraciones de coagulacin ni sangrado
Signo o Sntoma
Severa
Moderada
204
Leve
206
3.4.4 SINTOMTICO
De acuerdo a lo que el paciente presente.
o En caso de convulsiones utilizar diazepn a dosis de 0.25 a 0.5 mg/kg. No ms
de 10 mg por dosis.
o En el caso de intoxicaciones intencionales solicitar evaluacin psicolgica.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Nuseas
Vmito
Sensacin quemante
Frialdad generalizada
Hipotensin que evoluciona en menos de una hora a Choque.
Opresin torcica
Disnea
Estupor
Angustia extrema
Oliguria
Edema pulmonar agudo
Arritmias
Puede presentarse ictericia hemoltica y tos con esputo de un color verde,
fluorescente.
209
4.3.4 Sintomtico
De acuerdo a lo que el paciente presente.
210
4.8 Consejera
o Orientar a la familia sobre la evolucin del paciente.
211
o Debe indicarse las medidas para prevenir este tipo de accidentes, evitando
dejar al alcance los plaguicidas y almacenarlos adecuadamente.
o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas.
o Usar equipo de proTCEcin personal antes del uso de plaguicidas.
5 PARAQUAT
5.1 Definicin
Es un herbicida de contacto, producto de alta toxicidad y letalidad para el ser humano. Es
una sustancia corrosiva, que interacta con oxgeno produciendo radicales libres,
provoca peroxidacin lipdica y dao celular. Su rgano blanco fundamental es el pulmn
donde produce fibrosis pulmonar, tambin provoca dao heptico y renal. El cuadro
clnico se desarrolla despus de ser ingerido o al ser aplicado en piel erosionada. No se
absorbe por va pulmonar o piel indemne.
5.2 Diagnstico
Manifestaciones Clnicas por exposicin drmica
o Deja la piel de las manos secas y fisuradas.
o Puede ocasionar deformidades y estriaciones blanquecinas de las uas y cada
de ellas.
o El contacto prolongado con la piel produce ampollas y ulceraciones con la
subsecuente absorcin de la sustancia en cantidades suficientes como para
causar una intoxicacin sistmica.
o La inhalacin de gotitas puede irritar las vas respiratorias superiores y producir
sangrado nasal.
o El contacto del paraquat con los ojos causa conjuntivitis y si no se retira de
inmediato, puede traer como consecuencia la opacidad tarda de la crnea.
Manifestaciones Clnicas por ingestin
Por ingestin se presentan 3 fases, una fase local en el rea de contacto, una
segunda fase de afectacin heptica y renal y, finalmente la etapa terminal con
afectacin pulmonar que se caracteriza por fibrosis pulmonar.
Primera fase:
Se provoca por el efecto local a nivel del tracto digestivo
Inflamacin, edema y ulceracin de las mucosas de la boca, faringe, esfago,
estmago e intestino. Estas manifestaciones tempranas no necesariamente son
inmediatas, sino que pueden aparecer hasta despus de 24 horas..
Vmitos reiterados, ardor y dolor orofarngeo, dolor retroesternal, epigstrico y
abdominal; disfagia, sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva.
Enfisema subcutneo secundario a perforacin esofgica.
La pancreatitis, si se presenta, produce intenso dolor abdominal.
212
Segunda fase:
o Se presenta de 24 a 48 horas despus de ingestin.
o Se caracteriza por hepatitis txica e insuficiencia renal aguda, se manifiesta por
aumento de transaminasas, bilirrubinas y creatinina, acompaado de oliguria.
Puede presentarse hipocalemia y arritmia.
Tercera fase o delesin pulmonar:
o Generalmente se evidencia despus de 2 a 21 das de la ingestin del txico,
aunque en algunos casos, el edema pulmonar se ha presentado solo unas
horas despus de la exposicin. Los espacios alveolares son infiltrados por
hemorragia, lquidos y leucocitos, despus de lo cual hay una rpida
proliferacin de fibroblastos provocando fibrosis. La muerte sobreviene como
consecuencia de un severo deterioro del intercambio gaseoso que produce
anoxemia y anoxia tisular. Clnicamente lo que se presenta es un incremento en
la frecuencia respiratoria inicialmente y posteriormente insuficiencia respiratoria
secundario a fibrosis pulmonar evolucionando a la muerte.
Exmenes complementarios:
Prueba de ditionita: a 5 ml de orina, agregar 0.1 gr de bicarbonato de sodio y luego
0.1 gr de hidrosulfito de sodio, mezclar suavemente, coloracin azul prueba
positiva para paraquat.
Pruebas hepticas y renales.
BHC: leucocitosis con predominio de neutrfilos.
Radiografa de trax: edema pulmonar y fibrosis pulmonar.
Gasometra: hipoxemia.
5.3 Tratamiento
Todo nio con exposicin a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observacin
por al menos un perodo de 24 horas. Los pasos bsicos para el manejo de
intoxicaciones son:
a. ABC
b. Descontaminacin con disminucin de absorcin y aumento de
eliminacin.
c. Antdoto
d. Manejo sintomtico.
5.3.1 ABC
Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena va
area permeable, una adecuada respiracin y una buena circulacin. En el caso de
intoxicacin por Paraquat est contraindicado administrar Oxgeno en las primeras
fases de intoxicacin, dado que favorece la toxicidad por produccin de radicales
superxidos.
Mantener una adecuada hidratacin.
213
5.3.2 Descontaminacin
Para disminuir absorcin, cuando la sustancia fue ingerida; se utiliza la induccin del
vmito, el lavado gstrico y el uso de sustancias adsorbentes como carbn activado.
o Lavado gstrico tiene su mxima utilidad en las primeras 2 horas posterior a
la ingesta, colocar sonda nasogstrica muy gentilmente por el riesgo de
perforacin, aspirar el contenido gstrico, posteriormente realizar el lavado
con solucin salina isotnica o agua corriente limpia con una cantidad de
lquidos a 15 ml / kg en cada irrigacin. El lavado se concluye hasta que la
salida de lquido sea clara.
o Concluido el lavado gstrico, se debe administrar una dosis de carbn
activado a un gramo por kilo, y repetir la dosis cada 4 horas a 0.5 gr/kg
diluido en 200 ml de agua.
o Si la exposicin es por piel, quitar la ropa, lavar el cabello y la piel
contaminada con abundante agua y jabn, haciendo nfasis en los
espacios interdigitales y debajo de las uas. Utilizar guantes impermeables
y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulacin de ropas y
otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones.
El aumento de eliminacin se consigue con una buena diuresis manteniendo un
adecuado aporte de lquidos. Paraquat puede ser removido por hemodilisis.
Administrar carbn activado cada 4 horas por 24 horas, en este caso recuerde usar un
catrtico, dado que el carbn activado es un astringente. Como catrtico podemos
utilizar manitol por va oral de 1-3 cc/kg.
5.3.3 Antdoto
Paraquat no tiene antdoto.
5.3.4 Sintomtico
De acuerdo a lo que el paciente presente.
o En el caso de quemaduras bucales por Paraquat utilizar solucin DAP (un frasco
de difenhidramina, 2.5 gramos de amoxicilina y 20 mg de prednisona), mezclar
todo y hacer enjuagues cada 8 horas.
o En el caso de intoxicacin por paraquat para ayudar a prevenir el dao renal,
heptico y pulmonar:
o
214
5.8 Consejera
o Orientar a la familia sobre la evolucin del paciente.
215
o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de
accidentes, evitando dejar al alcance de los nios los plaguicidas y
almacenarlos adecuadamente.
o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas.
o Usar equipo de proTCEcin personal antes del uso de plaguicidas.
6. PIRETROIDES
Son insecticidas de menor toxicidad, sus principales sntomas son alrgicos al contacto
con la piel y alergia respiratoria con tos y broncoespasmo. A dosis altas afectan el
sistema nervioso central.
6.1 Diagnostico
Manifestaciones Clnicas
o La dermatitis de contacto, caracterizada por irritacin, sensacin de quemazn,
inflamacin y eritema maculo-papuloso, y las reacciones respiratorias alrgicas
(rinitis, hiperreactividad bronquial), son las manifestaciones ms frecuentes,
luego de exposiciones a estas sustancias.
o Dosis altas de estos compuestos pueden causar: incoordinacin, temblor,
sialorrea, rinitis, vmito, diarrea, hiperexcitabilidad a estmulos externos,
debilidad general, parestesias y prurito en reas descubiertas de la piel de cara,
manos, antebrazos y cuello, que raramente persisten por ms de 24 horas,
hipotensin, bradicardia y neumonitis alrgica.
6.2 Tratamiento
Todo nio con exposicin a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observacin
por al menos un perodo de 24 horas. Los pasos bsicos para el manejo de
intoxicaciones son:
a. ABC
b. Descontaminacin con disminucin de absorcin y aumento de
eliminacin.
c. Antdoto
d. Manejo sintomtico.
6.2.1 ABC
Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena va
area permeable, una adecuada respiracin y una buena circulacin
6.2.2 Descontaminacin
216
Para disminuir absorcin, cuando la sustancia fue ingerida; se utiliza la induccin del
vmito, el lavado gstrico y el uso de sustancias adsorbentes como carbn activado.
o Lavado gstrico tiene su mxima utilidad en las primeras 4 horas posterior a
la ingesta, colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico,
posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica o agua
corriente limpia con una cantidad de lquidos a 15 ml / kg en cada irrigacin,
hasta que el contenido gstrico salga limpio. (2000 a 5000 ml).
o Despus de lavado gstrico adiministrar, Carbn activado a 1 g/kg de peso
corporal diluidos en 200 ml de agua.
o Si la exposicin es por piel, quitar la ropa, lavar el cabello y la piel
contaminada con abundante agua y jabn neutro (jabn de lavar ropa),
haciendo nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uas. Utilizar
guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la
manipulacin de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas
precauciones.
El aumento de eliminacin
o Mantener una adecuada hidratacin con lquidos de mantenimiento a 150
cc/kg 0 1500 cc/mt2 en 24 horas.
6.2.3 Antdoto
Los piretroides no tienen antdoto.
6.2.4 Sintomtico
De acuerdo a lo que el paciente presente.
o En el caso de bronco espasmo se puede utilizar broncodilatadores..
o Valorar uso de corticoides y antihistamnicos para reacciones alrgicas.
6.3 Complicaciones:
Neumona aspirativa
6.4 Criterios de hospitalizacin
Deben ser observados al menos las primeras 24 horas despus de exposicin
al plaguicida.
Presencia de signos o sntomas de intoxicacin.
Elapidaes:
El cuadro clnico se explica por Bloqueo del receptorcolinrgico de la placamotora de
fibras musculares. Los sntomas que se presentan son alteraciones neurolgicas, con
ptosis palpebral, disfona, disfagia, diplopa, debilidad o parlisis de msculos
respiratorios. A nivel de mordeduras hay poca o ninguna manifestacin local.
7.2 Exmenes complementarios
En las mordeduras por serpiente viperidae los exmenes a realizar son:
o
o
o
o
7.3 Tratamiento
o Administracin de suero antiofdico especfico:
Para las mordeduras por serpiente viperidaes se utiliza el suero polivalente.
Para las mordeduras por serpiente elapidae se usa el suero especfico
anticoral.
Se debe tener la precaucin de revisar fecha de caducidad antes de aplicar el
suero y asegurarse que se aplique el suero especfico segn tipo de familia
venenosa.
Las dosis a indicar son: Ver anexo para clasificacin de la severidad
Envenenamiento leve: 5 frascos
Envenenamiento moderado: 10 frascos.
Envenenamiento severo: 15 frascos.
o
219
o
o
o
o
o
o
7.4 Complicaciones
o
o
o
o
o
o
o
Asper
barba
b. Crotalus durissus
(segunda
ms
frecuentemente:
Cascabel, vbora de
chischil)
MANIFESTACIONES
CLNICAS
Dolor e inflamacin en el
lugar de la mordedura.
Equimosis
Orificios sangrantes y
sangrado
en
otros
lugares
del
cuerpo
(encas, orina, heces,
estmago,
pulmn
y
cerebro).
El lugar de la mordedura
puede infectarse y haber
muerte del tejido.
En ocasiones hay falla de
riones.
CLASIFICACIN
GRAVEDAD
DE
LA
Grado 0: No envenenamiento:
AnTCEedente de mordedura sin
sntomas
ni
signos
clnicos
despus de la mordedura.
Grado I: Envenenamiento Leve:
Marca de colmillos.
Sangrado en el lugar de los
orificios de los colmillos,edema
local, eritema perilesional.
Dolor local tolerable, sudoroso,
Necrosis y equimosis en el lugar
de mordedura. No hay sntomas
sistmicos
No hay alteracin en los exmenes
de laboratorio.
Grado
II:
Envenenamiento
Moderado
Edema
abarca
2
0
mas
segmentos, diferencia de 4 cms
comparado con el lado sano.
Pruebas
de
coagulacin
prolongadas.
Equimosis o hematomas.
Dolor moderado.
221
c. Lachesis muta
(son poco frecuentes:
Mata buey, cascabel
mudo,
verrugoso,
mazacuata)
Grado
III:
Envenenamiento
Severo:
Sntomas locales y sistmicos
marcados.
Dolor intenso.
Eritema y edema se extiende hasta
tronco,
necrosis muscular, cefalea, vrtigo,
vmito, diarrea.
Hipotensin, Hemorragia sistmica
(gingivorragia,
hematemesis,
melena,
sangrado
pulmonar,
sangrado cerebral y hematuria,
petequias, equimosis). Sangre
incoagulable Choque.
Alteraciones progresivas de las
pruebas de funcin renal, con
insuficiencia renal.
Puede haber convulsiones y coma.
Sndrome
compartimental
(disminucin de pulsos perifricos,
frialdad, palidez, mal llenado
capilar en lugar afectado, cambios
de coloracin).
222
MANIFESTACIONES CLNICAS
ELAPIDAES
(Coral de 2 3 anillos)
Dolor
Edema
Parestesia
Debilidad muscular
Ptosis palpebral
Prdida del equilibrio
Debilidad
de
msculos
respiratorios
Disfonia
Disfagia
CLASIFICACIN
GRAVEDAD
DE
LA
Grado
0:
No
envenenamiento:
AnTCEedente de mordedura
sin sntomas ni signos clnicos
despus de la mordedura.
Grado I: Envenenamiento
Leve:
Muy poco dolor.
Leve edema.
Grado II: Envenenamiento
Moderado:
Dolor local tipo neurtico en
rfaga, de moderado a severo.
Parestesias en el lugar de la
lesin.
Grado III: Envenenamiento
Severo:
Sensacin de fatiga,
Debilidad muscular
Ptosis palbebral
Oftalmopleja
con
visin
borrosa y diplopa,
Disminucin de expansibilidad
torcica,
Debilidad
de
msculos
respiratorios hasta parlisis.
Prdida del equilibrio, disfona,
disfagia,
dificultad
para
deambular.
accin
Intoxicacin Severa
Intoxicacin Leve
Acetaminofn
Encefalopata heptica
Insuficiencia heptica
Alteraciones de pruebas de
funcin heptica
Benzodiacepinas
Carbamazepina
Diagnostico
Manifestaciones Clnicas
Dosis txica: ingestin de 150-200 mg/kg en dosis nica o 6-7 gr en nios mayores o
adolescentes.
8.1 Acetaminofn
Perodo inicial o 1ra fase: se presenta entre 12 a 24 horas, pueden haber
nuseas, vmitos o ser completamente asintomtico.
Perodo intermedio o fase de alteracin de pruebas hepticas: 24 a 48 horas
posteriores a la ingestin, se caracteriza por aumento de transaminasas y
bilirrubina. Puede haber dolor en cuadrante superior derecho y hepatomegalia.
En casos severos la hepatotoxicidad inicia entre 12 -16 horas.
Perodo de mxima hepatotoxicidad: 3 a 4 das posteriores a la ingestin,
en l aparecen las manifestaciones de una insuficiencia heptica, ictericia,
confusin, somnolencia, coma, manifestaciones de una encefalopata de origen
heptico. Puede haber afectacin renal con oliguria y aumento de creatinina..
Fase 4ta: Resolucin completa de disfuncin heptica muerte por
hepatitis fulminante aguda, que puede presentarse desde el cuarto da hasta 2
semanas despus.
8.2Exmenes complementarios
o Pueden hacerse mediciones en sangre y orina de acetaminofn.
224
o Aumento de las transaminasas (VN: TGO hasta 37 UI/Lt, TGP hasta 37 UI/Lt).
o Aumento de la bilirrubina (VN: Bilirrubinas totales menor de 1 mg/dL, Directa
0-0.2 mg/dL).
o Tiempo de protrombina prolongado (VN: 11-15 seg).
o Aumento de creatinina srica (Lactantes 0.2-0.4 mg/dL, Nios mayores 0.3-0.7
mg/dL).
o Medir electrolitos, glucosa, gasometra.
8.3 Diagnostico diferencial
o En el caso de intoxicacin por Acetaminofn, se deben diferenciar de aquellas
patologas que cursen con afectacin heptica.
8.4 Tratamiento
Todo nio con ingesta de dosis txica de cualquiera de los medicamentos debe ser
ingresado para observacin.
8.4.1 ABC
o ProTCEcin de la va area y asistencia respiratoria de ser necesaria.
o La hipotensin generalmente responde a la administracin de lquidos.
8.4.2 DESCONTAMINACIN
Disminuir absorcin:
o Realizar lavado gstrico siempre y cuando el paciente est consciente y ha
ingerido una dosis txica.
o En caso de dosis txica y paciente inconsciente, debe protegerse va
respiratoria con intubacin y luego realizar lavado gstrico.
o Posterior al lavado, se puede administrar una dosis de carbn activado a
razn de 0.5 gr-1 gr/kg diluido en 100 cc de agua o solucin dextrosada a
travs de la sonda.
o En casos de intoxicacin severa se indica carbn activado a dosis repetidas,
cada 4 horas a razn de 0.25 gr/kg (gastroenterodilisis).
o En caso de dosis repetidas de carbn activado es necesario adicionar un
catrtico a partir de la segunda dosis para garantizar que sea expulsado el
carbn activado del intestino. Ver cuadro anexo al final de este captulo.
Aumentar eliminacin
o Mantener un adecuado flujo urinario con aporte adecuado de lquidos.
o Adecuado aporte de lquidos.
o No son tiles la alcalinizacin o acidificacin de la orina, ni la hemoperfusin,
hemodilisis o dilisis peritoneal.
225
8.4.3 ANTDOTO
o N-Acetilcistena en intoxicacin por Acetaminofn:
a) Dosis inicial por va oral es de 140 mg/kg seguidas de 70 mg/kg cada 4
horas en 17 dosis, la solucin se diluye con jugos de frutas o agua hasta
llegar al 5% y debe consumirse dentro de la primera hora de preparada.
Tener en cuenta que la N-Acetilcistena viene en solucin estril al 10
20% en frasquitos que contienen 4, 10 y 30 ml. Una alternativa en nuestro
caso es presentaciones de 200 mg y 600 mg.
b) La dosis por va intravenosa de carga inicial es de 150 mg/kg administrada
en 30 minutos, luego se pasarn 50 mg/kg diluidos en 500 ml de glucosa
en 4 horas y luego en perfusin continua por 16 horas a dosis de 100
mg/kg.
c) En sobredosis crnica, si hay alteracin de pruebas hepticas debe
administrarse el antdoto.
8.4.4 SINTOMTICO
o
o
o
o
o
o
226
Gasometra
EKG: prolongacin de QT, arritmias.
9.3 Diagnostico diferencial
o Las entidades clnicas que cursen con depresin del sistema nervioso central.
9.4 Tratamiento
Todo nio o adolescente con ingesta de dosis txica de carbamazepina debe ser
ingresado para observacin.
9.4.1 ABC
o ProTCEcin de la va area y asistencia respiratoria de ser necesaria.
o La hipotensin generalmente responde a la administracin de lquidos.
o Garantizar una buena ventilacin.
9.4.2 Descontaminacin
Disminuir absorcin:
o Realizar lavado gstrico siempre y cuando el paciente est consciente y ha
ingerido una dosis txica.
o En caso de dosis txica y paciente inconsciente, debe protegerse va
respiratoria con intubacin y luego realizar lavado gstrico.
o Posterior al lavado, se puede administrar una dosis de carbn activado a
razn de 0.5 gr-1 gr/kg diluido en 100 cc de agua o solucin dextrosada a
travs de la sonda.
o En casos de intoxicacin severa se indica carbn activado a dosis repetidas,
cada 4 horas a razn de 0.25 gr/kg (gastroenterodilisis).
o En caso de dosis repetidas de carbn activado es necesario adicionar un
catrtico a partir de la segunda dosis para garantizar que sea expulsado el
carbn activado del intestino. Ver cuadro anexo al final de este captulo.
Aumentar eliminacin
o Mantener un adecuado flujo urinario.
o Adecuado aporte de lquidos.
o Carbn activado cada 4 horas por 24 h. (ver arriba).
9.4.3 Antdoto
No tiene antdoto
9.4.4 Sintomtico
o En el caso de prolongacin de QT es til el bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg.
228
9.5 Complicaciones
o Sepsis (neumona asociada a ventilador)
o Coma
o Arritmias
9.6 Criterios de hospitalizacin
10.
Benzodiacepinas
Dosis Txica
En general el rango teraputico txico de benzodiacepinas es alto, se requiere hasta
20 veces la dosis teraputica para ocasionar coma o depresin respiratoria. Sin
embargo se ha reportado depresin respiratoria con ingesta de 5 mg de triazolan y
con inyecciones rpidas de diazepan y midazoln.
10.1 Manifestaciones clnicas
o Depresin del SNC, puede ser observada entre 20 120 minutos despus de
la ingestin, dependiendo del tipo de compuesto.
o Letargia.
o Ataxia.
o Hipotona, hiperreflexia.
o Somnolencia, estupor hasta llegar al coma, el cual es superficial y tranquilo.
o Puede
haber
paro
cardiorrespiratorio
(ha
ocurrido
con
las
triazolobenzodiacepinas tales como triazolan, alprazoln y midazolan).
o Miosis.
o Hipotermia.
o Las complicaciones severas se observan con las benzodiacepinas de accin
corta o cuando se ha asociado la ingesta de otros depresores del SNC.
o La mayora de los cuadros son leves con ataxia y somnolencia.
10.2 Exmenes complementarios
o Pueden hacerse mediciones en sangre y orina de benzodiacepinas.
o Glucosa, oximetra y gasometra.
10.3 Diagnostico diferencial
o Las entidades clnicas que cursen con depresin del sistema nervioso central.
10.4 Tratamiento
Todo nio o adolescente con ingesta de dosis txica de benzodiacepinas.
10.4.1 ABC
o ProTCEcin de la va area y asistencia respiratoria de ser necesaria.
o La hipotensin generalmente responde a la administracin de lquidos.
o Lquidos de mantenimiento.
230
10.4.2 DESCONTAMINACIN
Disminuir absorcin:
o Realizar lavado gstrico siempre y cuando el paciente est consciente y ha
ingerido una dosis txica.
o En caso de dosis txica y paciente inconsciente, debe protegerse va
respiratoria con intubacin y luego realizar lavado gstrico.
o Posterior al lavado, se puede administrar una dosis de carbn activado a
razn de 0.5 gr-1 gr/kg diluido en 100 cc de agua o solucin dextrosada a
travs de la sonda.
o En casos de intoxicacin severa se indica carbn activado a dosis repetidas,
cada 4 horas a razn de 0.25 gr/kg (gastroenterodilisis).
o En caso de dosis repetidas de carbn activado es necesario adicionar un
catrtico a partir de la segunda dosis para garantizar que sea expulsado el
carbn activado del intestino. Ver cuadro anexo al final de este captulo.
Aumentar eliminacin
o Mantener un adecuado flujo urinario.
o Adecuado aporte de lquidos.
o No son tiles la alcalinizacin o acidificacin de la orina, ni la hemoperfusin,
hemodilisis o dilisis peritoneal.
10.4.3 Antdoto
10.4.4 Sintomtico
231
10.5 Complicaciones
o Sepsis (neumona asociada a ventilador).
o Coma
o Paro respiratorio.
10.6 Criterios de hospitalizacin
Nios asintomticos.
Nios sin ingesta txica.
Hemodinmicamente estable, consciente y patrn respiratorio normal.
Nios alimentndose adecuadamente.
10.9 Consejera:
o Brindar la informacin pertinente a la familia sobre la condicin y evolucin
clnica del paciente.
o La mayora de los casos son accidentales por lo que se debe insistir con
padres o tutores de las medidas de prevencin para evitar las intoxicaciones
en los nios pequeos.
MEDICAMENTOS CATRTICOS
Catrtico
Dosis
Observaciones
232
Sulfato de Magnesio o Menores de 12 aos: 250 Tener precaucin con los pacientes
de Sodio
mg/kg de peso corporal.
que presentan alteracin de la
funcin renal y cardaca.
Sorbitol
Nios: 0.5 g/kg de peso
corporal.
Manitol
3 4 mL/kg. de peso corporal.
Jarabe de Ipecacuana 6 a 12 meses: 10 mL /kg.
13 meses a 5 aos: 15 mL /
kg.
6 a 12 aos: 120 240 mL.
233
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Second edition. Williams&Wilkins. 1997.
2. Tratamiento de las intoxicaciones. Manual para agentes de atencin sanitaria.
Programa Internacional de Seguridad qumica. Organizacin Mundial de la
Salud. 1998.
3. Thomas A. Gossel, J. Douglas Bricker. Principles of clinical toxicology. Third
edition. Raven Press. 1994.
4. Daro Crdoba. Toxicologa. Manual Moderno. Cuarta edicin. 2000
5. Goldfranks. Toxicology Emergencias. Appleton&Lange. Fifth Edition. 1994.
6. Clnicas de Medicina de Urgencia de Norteamrica 2/1994. Conceptos y
Controversias en Toxicologa.
7. Lifshitz M, Soler S, Gorodisher R. Hydrocarbon poisoning in children; a 5 year
retrospective study. Wilderness Environ Med 2003. Summer; 14(2): 78-82.
8. Shotar Am. Kerosene poisoning in childhood: a 6-year prospective study at the
14. Olson kent Poisoning & Drug overdose. Fifth Edition. Mc Graw Hill. 2007.
15. Pea L.M et al. Fundamentos de Medicina. Toxicologa Clnica. Primera
Edicin. CIB 2010.
234
poisoning
(acute)
Clinical
Evidence
235
VIII.
100% de Expedientes Clnicos que cumplen con los Protocolos de los Principales
Problemas Mdico Hospitalarios en pacientes peditricos y adolescentes, referidos en
este documento.
Componente
Denominacin
Objetivo
Numerador
Fuente del
numerador
Denominador
Fuente del
denominador
Constante
utilizada
Frmula de
clculo
236
IX.
237
ANEXOS
238
1. SUSTENTO JURIDICO:
Constitucion Politica Arto: 59 Los nicaraguense tienen derecho, por igual, a la salud.
El Estado establecer las condiciones bsicas para su promocin, proTCEcin,
recuperacin y rehabilitacin. Corresponde al Estado dirigir y organizar los programas,
servicios y acciones de salud y promover la participacin popular en defensa de la
misma. Los ciudadanos tienen la obligacin de acatar las medidas sanitarias que se
determinen.
Ley General de Salud ley 423 Titulo I Disposiciones Fundamentales Capitulo I
Disposiciones Generales Arto. 2 :El Ministerio de Salud es el rgano competente
para aplicar, supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de la presente Ley y su
Reglamento; as como para elaborar, aprobar, aplicar, supervisar y evaluar normas
tcnicas, formular polticas, planes, programas, proyectos, manuales e instructivos que
sean necesarios para su aplicacin.
Ley General de Salud Ley 423 TITULO II, COMPETENCIAS, DERECHOS Y
OBLIGACIONES, Captulo I, DE LAS COMPETENCIAS DEL MINISTERIO DE
SALUD, Artculo 7.- Son Competencias y Atribuciones del Ministerio de Salud:
12.- Regular, cuando resulte necesario para los principios de esta Ley, las actividades
con incidencia directa o indirecta sobre la salud de la poblacin, que realice o ejecute
toda persona natural o jurdica, pblica o privada.
Reglamento a ley General de Salud TTULO IV Captulo nico Articulo 20:
Conforme la competencia establecida por la Ley, el MINSA regular lo relacionado con:
Numeral 2. Procedimientos tcnicos y administrativos en materia de salud de obligatorio
cumplimiento para todos los integrantes del sistema.
Por acuerdo Ministerial numero 19-2010, del Ministerio de Salud, se creo la Comision
Nacional de Normas, Guias, Manuales y Protocolos del Sector Salud, siendo la
instancia que se encarga de conducir, revisar y aprobar los instrumentos regulatorios
que debe aplicar el personal de salud, en el proceso de atencion a los pacientes en
establecimientos de salud pblicos y privados. Esta Comision conduce el proceso de
elaboracion y actualizacion de Normas, Guias, Manuales y Protocolos, para el manejo
clinico, administrativo y de procesos en materia de Salud Publica.
239