Professional Documents
Culture Documents
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh Program
Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Disusun oleh:
Aditya Kafi Amrullah
01.209.5820
Pembimbing:
dr. Azizah, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. A
Umur
: 4 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Sidomulyo RT 1 RW 7 Dempet
Bangsal
: Baithul athfal
Masuk RS
: 31 Juli 2014
No. CM
: 111.02.46
IDENTITAS ORANG TUA PASIEN
Nama Ayah
: Tn. S
Umur
: 30 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: Sarjana
Nama ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
: Ny.I
: 27 tahun
: Wiraswasta
: Sarjana
B. DATA DASAR
I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 1 Agustus 2014 di bangsal baithul
athfal dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama
: sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
o Sejak 3 minggu pasien mengalami batuk berdahak. Dahak tidak dapat
dikeluarkan. Batuk tidak disertai pilek maupun bersin-bersin. Tidak
berdarah, tidak ngekel, batuk sulit dikendalikan dan batuk terus-menerus
terutama pada malam hari. Hidung tidak kembang kempis, tidak mual dan
muntah, tidak demam, menggigil maupun berkeringat pada malam hari.
Buang air besar dan kencing lancar seperti biasa. Nafsu makan dan
minum baik, berat badan sedikit menurun. 3 minggu sebelum masuk RS
berobat ke dokter umum tapi belum ada perbaikan, akhirnya seminggu
kemudian periksa ke poli spesialis anak, rutin kontrol, batuk sudah agak
mendingan tapi dua hari sebelum masuk RS batuk tidak berkurang. Pada
malam harinya pasien mengalami sesak nafas. Sesak nafas timbul diawali
dengan batuk, sesak nafas dirasakan makin parah bila sedang makan
ataupun minum. Saat serangan ibu pasien tidak memberikan obat apapun.
Tidak ada demam maupun menggigil.
o Orang tua pasien mengatakan berat badan anaknya makin lama makin
turun. Akhirnya di bawa ke IGD RSISA. .
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sering batuk disangkal, riwayat berat badan tidak naik naik atau
turun disangkal, riwayat kontak dengan penderita batuk lama atau
berdarah disangkal, riwayat berkeringat pada malam hari disangkal.
Tersenyum
: 2 bulan
: 3 bulan
Berdiri berpegangan
: 9 bulan
Berjalan
: 14 bulan
: 1x (2 bulan)
Hepatitis B
Polio
DPT
Campak
: 1x ( 9 bulan)
II.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 1 agustus 2014 pukul 11.00 dilakukan pemeriksaan fisik pada anak
perempuan usia 4 tahun dengan BB = 12 kg, PB = 90 cm.
Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, gizi baik.
Tanda vital :
- Nadi
: 100x/menit
- Laju nafas
: 24x/menit, reguler.
- Suhu
: 36,60 C (aksila)
Status internus :
o Kepala
: mesocephal
o Rambut
: hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabut.
o Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
o Hidung
: bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping (-)
o Telinga: bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)
o Mulut
: bibir kering (-), bibir sianosis (-)
o Tenggorok
: arcus faring tidak hiperemis, tosil T1/T1 tenang.
o Leher
: simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
o Thorax
: gerakan dinding thorax simetris
o Cor
:
Inspeksi
: pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra, tidak melebar.
Perkusi
: batas jantung sulit ditentukan
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
o Pulmo
:
Inspeksi
: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi
: stem fremitus normal
Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (+/+) ekspirasi memanjang,
o
o
o
o
rhonki (-/-)
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Genitalia
Anorektal
Ekstremitas
:
:
:
:
:
:
:
datar
bising usus (+) normal
timpani
supel, hepar dan lien tidak teraba membesar.
perempuan, dalam batas normal
perianal hiperemis (-)
Akral Dingin
Akral Sianosis
Edema
Petechie
Capillary Refill
Time
Superior
-/-/-/-/-
Inferior
-/-/-/-/-
<2"
<2"
o Kulit
III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah rutin ( 26 Agustus 2013 )
o Hemoglobin
: 9,4 g/dL
o Hematokrit
: 29,5 %
o Jumlah leukosit
: 2400/uL
(L)
o Jumlah trombosit
: 481.000/uL
o Eosinofil
: 2,7 %
o Basofil
: 0,3 %
o Neutrofil
: 30 %
(L)
o Limfosit
: 60,1 %
(H)
o Monosit
: 5,6 %
Pemeriksaan X-foto thorax pada tanggal 31 Juli 2014. Hasil Pemeriksaan
IIII.
PEMERIKSAAN KHUSUS
Data antropometri :
o Anak laki-laki usia 4 tahun
o Berat badan : 12 kg
o Panjang badan : 90 cm
Pemeriksaan status gizi
WAZ =
WHZ =
HAZ =
12-16,7
1,9
- 2,47 (Berat
badan rendah)
12-13,3
0,9
= -
90 102,9
4,3
1,11 (normal)
-3 (pendek)
IP Rx
: Infus 2A1/2 N
o Kebutuhan cairan rumatan
10 kg I = 10kg x 100 cc/kgBB/hr = 1000 cc/hr
10 kg II = 2 kg x 50 cc/kgBB/hr = 100 cc/hr
Total kebutuhan cairan = 1100 cc/hr
Banyaknya tetes per menit :
Gizi buruk
IPDx
: S:O:-
IP Tx
: -
IP Mx
IP Ex