FISA INDIVIDUALA PENTRU EVALUARE FUNCTIONALA

Nume:
Prenume:
Data nasterii:
Diagnostic clinic:

A.

B.

C.

SCALA
FUNCTIONAL INDEPENDENCE
MEASURE
INDIVID INDEPENDENT
- COMPLET
- MODIFICAT (APARATE,
BASTON,ETC)
DEPENDENTA MODIFICATA 1,2
- PRIN SUPRAVEGHERE
- PRIN ASISTARE MINIMALA
(25%)
- PRIN ASISTARE MODERATA
(50%)
DEPENDENTA COMPLETA
- PRIN ASISTARE MAXIMALA
(75%)
- PRIN ASISTARE TOTALA (100%)

DATA

Observatii:

Supravegheat - poate performa singur activitati necesitand o persoana de supravegere.

Beneficiar necesita supraveghere si asistenta cca. 20% pentru minim; 20-50 % pt.
moderat; 50-80 % pt. maxima.
3
Dependent poate performa cateva activitati, oboseste usor, activeaza incet, are nevoie
de echipamente si amenajare, dar in majoritatea timpului are nevoie de peste 80%
asistare.
2

EXAMEN FUNCTIONAL MEMBRUL INFERIOR

NUME:
DATA:
Nr. crt.
1.

PRENUME:

CATEGORIA 1 PUNCT
In decubit ventral isi mentine capul

Nr. puncte

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.

NUME:
DATA:

Se intoarce pe burta
Se intoarce pe spate
Sade la marginea mesei
Sade cu genuchii intinsi
Pe spate, misca membrele inferioare alternativ
Se culca din sezand fara sa cada
Se ridica din sezand
CATEGORIA 2 PUNCTE
Are echilibru in sezand
In decubit ventral, se sprijina pe antebratele intinse
Sade pe genuchi, pe calcaie
Sta in patru labe
In patru labe se poate sprijini numai pe bratul drept
Idem pe stangul
Sta in genuchi sprijinit
Idem, nesprijinit
Sezand la marginea mesei, intinde genuchiul drept
Idem, cu stangul
CATEGORIA 3 PUNCTE
Se taraste
Sta in picioare cu sprijin
Idem, fara sprijin, cateva secunde
Merge in patru labe
Merge pe genuchi
Merge intre paralele sau tinandu-se de mobile
Face cativa pasi singur
Coboara singur din pat
CATEGORIA 4 PUNCTE
Sta pe calcaie pe sol in echilibru
Merge singur, se opreste, pleaca
Urca scara tinut de mana
Sta pe un picior ajutat
Coboara scara fara ajutor
Sta pe un picior min. 8 sec (pentru ambele
picioare)
Merge fara sa cada
CATEGORIA 5 PUNCTE
Sare cu picioarele lipite de pe o treapta de 15 20
cm.
Coboara scara alternativ
Urca scara alternativ fara ajutor
Alerga fara sa cada
NIVEL FUNCTIONAL MEMBRUL INFERIOR
(TOTAL PUNCTE)
EXAMEN FUNCTIONAL MEMBRUL SUPERIOR
PRENUME:

Nr. crt.

CATEGORIA 1 PUNCT

Nr. puncte

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

Intinde mana, atinge un obiect

Prinde activ o jucarie
Prinde activ si duce la gura
Se agata de bara patului
Reflexul gata pentru saritura dreapta
Raflexul gata pentru saritura stanga
Prinde cu pensa police index lateral
Ridica de joc un obiect
Aseza doua cuburi unul peste altul *
Prinde un cub cu pensa normala si opozitie a
policelui
CATEGORIA 2 PUNCT
Construieste un turn cu 3 cuburi
Intoarce cate 2 3 pagini la carte
Umple o lingura cu hrana*
Mazgaleste cu creionul
Mototoleste hartia dupa demonstratie
Copiaza dupa o cruce*
Bea singur dintr-o ceasca*
Mananca cu lingura un lichid*
Construieste un turn cu 7 cuburi
CATEGORIA 4 PUNCT
Construieste un turn cu 9 cuburi
Descheie nasturi mici
Isi pune singur ciorapii
Incheie nasturi mari
Isi toarna din sticla
Se serveste singur la WC*
Copiaza un patrat cu o greseala*
Se piaptana
Se spala singur pe maini
CATEGORIA 6 PUNCT
Deseneaza un romb*
Se foloseste de cutit*
Se incheie la pantofi
Tine de toarta o cana plina, fara sa o verse
Decupeaza o imagine cu foarfeca*
Scrie*
NIVEL FUNCTIONAL MEMBRUL SUPERIOR
(TOTAL PUNCTE)

Obiective de scurta durata( 6 luni)

Data

Obiectivul

Obiective de lunga durata (12 luni)

Data

Obiectivul

Evolutia copilului pe parcursul interventiei:

Data

Observatii:
.

Kinetoterapeut: