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NDICE DE CONTENIDOS
INTRODUCCIN
LAS VOCES ME CONVENCAN. PLANTEAMIENTO GENERAL DEL CASO
Historia clnica de Carmen
Intervencin clnica
LA VOZ DE LA NEUROPSICOLOGA SOBRE LA ESQUIZOFRENIA
Mecanismos etiopatognicos
La evaluacin y rehabilitacin neuropsicolgica en la esquizofrenia
ESTADO ACTUAL DE CARMEN
RESUMEN
BIBLIOGRAFA
ACTIVIDADES RELACIONADAS CON EL CONTENIDO DEL CAPTULO
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar el captulo el alumno ser capaz de:
Identificar los comportamientos prodrmicos y crticos clnicamente relevantes en los
pacientes psicticos en general y en la esquizofrenia paranoide en particular.
Conocer el abordaje clnico que se realiza en un Hospital de Da de Salud Mental con
este tipo de pacientes
INTRODUCCIN
Hay muchas teoras acerca del origen de la esquizofrenia, pero yo tengo una muy potica: el
cerebro se vuelve miope y por tanto, miedoso y al acecho. No sabe ver la realidad y se desvanece
en una nube de datos que pueden llegar a abarcar toda la biblioteca de la vida de una persona. Para
escapar del dolor que le produce esta realidad confusa, llega a los ms crueles destinos. De esta
manera, casi quedo paraltica tras caer por el balcn de mi casa creyendo que dos ngeles me
cogeran en brazos. Y el milagro no se consum.
Carmen
con su familia y con sus compaeros de piso, junto a una pequea decepcin sentimental. Aquel
brote se caracteriz por un conjunto de delirios, coherentes entre s y muy bien estructurados, de
tipo mesinico y erotomanaco principalmente Criterio A para la esquizofrenia del Manual
Diagnstico y Estadstico-IV-Texto Revisado [DSM-IV-TR] (APA, 2002) que seguir siendo la
referencia en las siguientes descripciones de sntomas que abarcaron toda su conducta y
mundo emocional (pensaba que un hombre casado estaba enamorado de m mi supuesto dios
me haba dicho que sera la madre del ltimo mesas la nueva Virgen Mara). En relacin a
tales interpretaciones delirantes se precipit desde el balcn de su casa (una primera planta),
pensando que dos ngeles la cogeran y volaran con ella en brazos, sufriendo una lesin
vertebral que la mantuvo hospitalizada durante diez meses. Desde aquel primer brote, Carmen
present alucinaciones auditivas (Criterio A para la esquizofrenia tipo paranoide), que an hoy
siguen acompandola. En un primer momento, durante la fase aguda, estas alucinaciones eran
de contenido positivo, coherentes con su delirio de grandeza y mesinico (las voces me
convencan; no ests loca, eres la reina del cielo) y posteriormente fueron de condena, de
tortura, de descalificacin paranoide (eres despreciable, todo el mundo te critica y se re de ti
te mereces lo peor).
Durante aquella poca, Carmen tuvo que dejar temporalmente los estudios y continu con
los problemas de relacin tanto con la familia como con sus amistades (Criterio B para la
esquizofrenia). No se recogieron antecedentes mdicos de inters, no haba sufrido ningn tipo
de enfermedad orgnica y nunca haba consumido sustancias adictivas que pudieran explicar
mejor la aparicin de los sntomas (Criterio E para la esquizofrenia). Adems, durante la fase
activa de la enfermedad, Carmen no present sntomas afectivos (depresin, mana, hipomana),
quedando as excluidos los diagnsticos de trastorno esquizoafectivo o trastorno del estado de
nimo (Criterio D para la esquizofrenia).
Tras recuperarse de la lesin vertebral producida por la defenestracin, Carmen fue
derivada a su Equipo de Salud Mental de Distrito (ESMD) donde fue diagnosticada de trastorno
esquizofrnico y recibi tratamiento antipsictico (olanzapina, cloracepato). En poco tiempo
haca crtica adecuada de sus delirios. Se mantena compensada sintomticamente hasta que a
los cinco meses de aquel primer brote empezaron a aparecer sntomas depresivos coherentes con
el apragmatismo, la apata, el aislamiento, el enlentecimiento, y las dificultades de atencin y
concentracin, junto a un gran sentimiento de impotencia y desilusin al considerar que haba
perdido sus capacidades cognitivas y sus habilidades. Se fueron instaurando y retirando tres
antidepresivos diferentes (citalopram, paroxetina, venlafaxina) que no produjeron los resultados
teraputicos deseados. As, la presencia de sintomatologa negativa y el agudo sufrimiento que
le generaba creer perdidas sus grandes dones, la creatividad y la inteligencia hicieron que se
angustiara hasta tal punto que, en un estado de indefensin y desesperanza, se vio abocada a
realizar un intento autoltico con ingesta medicamentosa. Carmen entonces se ingres
voluntariamente en la Unidad de Salud Mental de Hospital General de su ciudad bajo el
diagnstico de trastorno depresivo post-psictico y fue dada de alta a los doce das (con un
tratamiento psicofarmacolgico de olanzapina, venlafaxina y cloracepato) para que continuara
su tratamiento en el ESMD.
Habiendo transcurrido un ao desde su primer brote psictico, fue derivada al Hospital de
Da de Salud Mental para la prevencin del deterioro de su funcionamiento personal, laboral y
ocupacional. Es ste un dispositivo de tercer nivel de hospitalizacin parcial que atiende a
pacientes de 18 a 45 aos con trastornos mentales graves, cuya psicopatologa interfiere en el
desarrollo de su rol social y desborda las posibilidades de abordaje de los ESMD al requerir un
tratamiento individualizado intensivo y estructurado.
Intervencin clnica
Una vez en el Hospital de Da, tras la evaluacin pertinente, se incluy a Carmen en el
Programa de Tratamiento Total, lo que implicaba la participacin en la mayora de los espacios
teraputicos, ocupacionales o sociales, en las diferentes reas de intervencin (individual,
familiar y grupal) y a tiempo completo (de 9.30 a 14 horas) y durante un periodo mximo de dos
aos. Aunque el abordaje integral de los pacientes psicticos en dicho dispositivo incluye
mltiples objetivos y es realizado por un equipo multidisplinar (ver Tabla 26-1), aqu nos
centraremos en el abordaje psicoteraputico basado en las terapias conductuales de tercera
generacin.
Carmen estuvo asistiendo durante un ao al Taller de habilidades para la vida
cotidiana en el que se sigue una metodologa que integra los modelos de entrenamiento en
competencias con la Terapia de Aceptacin y Compromiso ACT (Hayes, Strosahl y
Wilson, 1999) y el modelo de vulnerabilidad-estrs (Zubing y Spring, 1977). El taller, de una
hora de duracin, dos veces por semana, incluye un amplio abanico de estrategias conductuales
(instrucciones, ensayos conductuales, modelado, moldeamiento, retroalimentacin, refuerzo
social, tareas para casa) y se puede desglosar en las siguientes actividades:
LA
VOZ
DE
LA
NEUROPSICOLOGA
SOBRE
LA
ESQUIZOFRENIA
Mecanismos etiopatognicos
De todos los trastornos psicopatolgicos, la esquizofrenia es el que ms atencin ha
recibido por parte de la Neuropsicologa. A pesar de que se han objetivado mltiples
alteraciones anatomopatolgicas, neuroqumicas y funcionales en pacientes psicticos, los datos
disponibles sugieren que no es posible establecer un perfil neuropsicolgico que sea
patognomnico de la esquizofrenia (Flashman y Green, 2004). Esta variabilidad en los
resultados se ha atribuido a la heterogeneidad propia del trastorno. En cualquier caso, las
investigaciones neuropsicolgicas han contribuido a enfatizar el impacto de los dficits
cognitivos en el desempeo funcional del paciente esquizofrnico y a demostrar que tales
dficits no son consecuencia de la sintomatologa clnica ni de los neurolpticos, sino que estn
presentes, muy probablemente, desde antes de que se detecte la enfermedad (Zandio, Hidalgo,
Zarzuela, Peralta, y Cuesta, 2008). Un resumen de las principales alteraciones cognitivas y
emocionales identificadas en esquizofrenia se puede consultar en la Tabla 26-2.
Una perspectiva reciente y que est cobrando auge es la que relaciona estos dficits con
alteraciones en el desarrollo ontogentico, considerando as la esquizofrenia como un trastorno
del neurodesarrollo (Meyer-Lindenberg, 2010). Los estudios con neuroimagen han mostrado,
por ejemplo, reducciones significativas en el volumen del hipocampo y estructuras del sistema
lmbico (amgdala, cngulo, nsula) en personas consideradas de alto riesgo de padecer
psicosis. Anomalas parecidas en hipocampo suelen aparecer en familiares cercanos, aunque no
hayan desarrollado el trastorno, lo que sugiere cierta heredabilidad de algunos de los patrones
observados.
Los anlisis microscpicos del cerebro correlacionan en gran medida con los datos
aportados por la neuroimagen. As se ha encontrado, por ejemplo, una importante reduccin en
neuronas del crtex prefrontal, hipocampo y tlamo, anormalidades en las capas corticales y en
la formacin de los giros, junto con la presencia de neuronas y conexiones aberrantes. Todas
estas observaciones parecen estar relacionadas, y podran sugerir anomalas en los procesos de
poda sinptica que se producen a lo largo de diferentes etapas del desarrollo, entre ellas la
adolescencia, una de las edades crticas para la maduracin de algunas regiones corticales, en
especial la prefrontal. Estas anomalas van a repercutir en el patrn de conectividad intra e
interhemisfrica (Niendam, Jalbrzikowski y Bearde, 2009).
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RESUMEN
Diagnstico clnico de Carmen: Esquizofrenia tipo paranoide
Intervencin:
o
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Evolucin de Carmen:
o
BIBLIOGRAFA
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Tirapu, M Ros, F Maest, editores. Manual de Neuropsicologa. Barcelona: Viguera; 2008.
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escuchaba literalmente nada, son como soplidos en el alma, como silbidos en las entraas,
como mensajes grabados a fuego en el pensamiento.
A travs de estos mtodos, empiezan a llegarle mensajes referentes a que Dios est
enfadado con ella y quiere aniquilarla, asocindolo ella con un castigo divino ante el disfrute de
su autoerotismo. Se siente perseguida, en peligro. Sin embargo, poco a poco comienza a
comprender que estos mensajes insistentes de Dios y de otras entidades espirituales no
persiguen un propsito hostil, sino que ella ha sido elegida para una misin redentora. Su
designio sagrado, su misin es ser la nueva Virgen Mara, y engendrar con este hombre, que
entiende no le conviene, al nuevo Mesas: mi supuesto Dios me haba dicho que sera la madre
del ltimo mesas la nueva Virgen Mara. Para ello, tendr que pasar varias pruebas que
demuestren su valenta y su dignidad, convertirse en una mrtir. Entre estas pruebas, en varias
ocasiones camina perdida por los alrededores de su ciudad, siguiendo lo que le dictan las voces,
esperando el encuentro con su amado para que pueda producirse el milagro, estando
desaparecida durante horas e incluso noches completas. Y aunque el milagro del encuentro no
llega, incluso hay momentos que se piensa embarazada. Tras sufrir estas alteraciones
conductuales, siempre coherentes con sus delirios, es llevada a urgencias y diagnosticada de
brote psictico, si bien ella sigue con la certeza de que tiene que cumplir su misin. De vuelta a
casa, la familia de Carmen hace guardia para vigilarla, pues intenta escapar en varias ocasiones,
hasta que, en un descuido, se lanza por el balcn de su casa, ya que las voces le sugieren a que
as podr demostrar la referida idea de que es la nueva Virgen Mara (ya que al lanzarse ocurrir
un milagro, dos ngeles la cogern y volarn con ella en brazos) y podr cumplir su misin sin
el obstculo de su familia.
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Ejercicio 2. Une con flechas los siguientes sntomas de la esquizofrenia con las
expresiones de Carmen acerca de sus pensamientos, emociones y comportamientos:
Alucinaciones olfativas
Aplanamiento afectivo
Ideas de grandeza
Abulia/Apata
Chatebamos va pensamiento.
Ideas de culpa
pensamiento
Ideas autorreferenciales
Alucinaciones auditivas
Estoy bloqueada.
Ideas megalomanacas
Depresin post-psictica
Desrealizacin
Conductas extraas
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Ejercicio 3. Describe las principales semejanzas y diferencias entre las alteraciones del
pensamiento (delirios) y perceptivas (alucinaciones) de un paciente con una lesin frontal, un
paciente con demencia y un paciente con esquizofrenia paranoide.
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Literatura
Sbato E. El tnel. Barcelona: Seix-Barral; 2010.
Ruiz Garzn R. Las voces del laberinto: Historias reales sobre esquizofrenia. Barcelona:
DeBolsillo, 2007.
Cinefrum
Howard R, director. Una mente maravillosa. Estados Unidos: Universal Pictures; 2001.
Kubrick S, director. El resplandor. Estados Unidos: Warner Bros Pictures; 1980.
Subiela E, director. Hombre mirando al sudeste. Argentina: Cinequanon. 1986.
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