Professional Documents
Culture Documents
Resumen
En el presente trabajo se realiza un estudio sobre el concepto de organizacin o
estructura de la personalidad en la obra de Otto Kernberg. Para realizar dicha tarea se
revisan tres categorizaciones psicopatolgicas que Otto Kernberg propuso a lo largo de
su obra en las que se advierte la impronta una concepcin especfica de la psiquiatra
psicodinmica.
Key words: Psychoanalytical psychopathology Structure of personality Character
pathology Personality disorder
Abstract
In this paper we study the concept of organization or structure of personality in Otto
Kernbergs work. We revise three psychopathological categorizations that Kernberg
proposed along its life in which we warn the mark of the specific conception of the
psychodynamic psychiatry.
Profesor y Doctor en Psicologa por la Universidad del Salvador. Profesor Titular de Psicopatologa de
la Adultez y Senescencia y Diagnstico y Tratamiento de Adultos y Gerontes de la Carrera de
Psicologa de la Universidad del Salvador. Profesor Titular de los Seminarios de Epistemologa y
Antropologa filosfica en la Carrera de Doctorado en Psicologa de la Universidad del Salvador. Jefe
del Equipo de Psicologa del Instituto Frenoptico. Admisor y Auditor de la Red de Psicologa de
Instituto Frenoptico UTE. Miembro de la Asociacin de Psicoterapia de la Repblica Argentina
(APRA). Direccin: ibarreira@yahoo.com.
Propongo la existencia
estructurales
amplias
de tres organizaciones
correspondientes
la
psicodinmmicos
psicosociales
que
Introduccin
A lo largo de sucesivos trabajos, Otto Kernberg (1979, 1987, 2005a) desarroll una
concepcin psicopatolgica peculiar que respondi a problemas de la psiquiatra y el
psicoanlisis. Su inters rond fuertemente en torno al diagnstico y de tratamiento de
diferentes cuadros clnicos entre los que se destac la categorizacin y clasificacin de
las caracteropatas (actualmente denominadas desrdenes o trastornos de la
personalidad), siendo de especial atencin los que hoy en da se denominan trastornos
lmite de la personalidad. Si bien la base terica sobre la que el mismo fundament
dicha categorizacin es netamente psicoanaltica, al momento de definir el uso de su
clasificacin, encontramos a la concepcin psiquitrica como la base epistmica de
referencia; la importancia otorgada al diagnstico de estructura de la personalidad en su
entrevista estructural es la prueba ms contundente de esto. A lo largo de su obra se
puede advertir cmo los niveles de organizacin de la personalidad y su diagnstico son
un hilo conductor subyacente caracterizado por una actitud de bsqueda conciliadora
entre la psiquiatra y el psicoanlisis.
Haremos un breve repaso por tres obras en las que Kernberg propuso diferentes
modelos de categorizacin psicopatolgica para ilustrar la evolucin de su pensamiento
y el valor de su propuesta: La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis
clnico de 1976 (Kernberg, 1979), Trastornos graves de la personalidad de 1984 (1987)
y Una teora psicoanaltica de los trastornos de la personalidad de 2004 (2005a).
Siguiendo a Kernberg, nos encontramos con Freud. Para el Freud de la dcada de 1920,
la tarea diagnstica radica, en primer lugar, en establecer el diagnstico diferencial entre
3
La psiquiatra dinmica es una abordaje del diagnstico y tratamiento caracterizados por una forma
de pensar acerca del paciente y del terapeuta que incluye la nocin de conflicto inconsciente, dficit y
distorsiones de estructuras intrapsquicas y relaciones de objeto interno, y que integra estos elementos
con los hallazgos contemporneos de la neurociencia (Gabbard, 2009, pg. 4).
organizaciones en las que esta produce debilidad yoica (patologas de dficit), que, a su
vez, se retroalimenta negativamente generando un crculo vicioso (Kernberg, 1979,
pgs. 37-39). Ntese que la represin explica la dinmica de las organizaciones de la
personalidad superiores, mientras que la escisin hace lo propio con las organizaciones
intermedia e inferior. Desde esta perspectiva, las psicosis no son explicadas como efecto
de un mecanismo psquico propio y especfico. En cambio, son concebidas como
enfermedades en las que se predominan modalidades de funcionamiento mental tales
como la misma escisin o la disociacin.
Mientras que diferentes psicoanalistas haban propuesto diversos modos de entender y
explicar los cuadros psicticos y sus mecanismos especficos (Klein, 1996, 1997; Bion,
1996a, 1996b, 1996c; Rosenfeld, 1974; Fromm-Reichmann, 1981; Lacan, 1988, 2008;
Searles, 1994; etc.), Kernberg ubica a estos cuadros dentro de una categora que queda
por fuera de los trastornos del carcter. Esta cuestin implica, desde la perspectiva de
Kernberg, que dichos cuadros no son apropiados para el trabajo del psicoanalista en
sentido estricto. Nuestro autor no niega que las psicosis puedan ser entendidas desde el
psicoanlisis, ms bien se limita a indicar que, en tanto no-patologas del carcter, no
entran en la clasificacin. Lo cierto es que Kernberg no realiza una propuesta sobre el
trabajo que el psicoanalista podra hacer con pacientes psicticos. En cambio,
encontramos un particular inters de nuestro autor por los trastornos lmite de la
personalidad. Esto se debe a que su inters recae sobre la consideracin de las
posibilidades que el psicoanlisis como mtodo de trabajo psicoteraputico: Hasta
dnde puede aportar el psicoanlisis al trabajo con los pacientes? Que se los entiende
significa que se los pueda ayudar? Una manera en la que podra formularse la intencin
de Kernberg bien podra ser la siguiente: dentro de las posibilidades de comprensin y
accin del psicoanalista sobre procesos psicopatolgicos, las patologas del carcter
son el campo privilegiado.
Desde esta perspectiva, lo que pudiera parecer polmico de la posicin de Kernberg, en
realidad no lo es del todo: a las claras su postura consiste en la exclusin de las psicosis
del tratamiento psicoanaltico tradicional, posicin que es compartida por la totalidad de
los psicoanalistas. Lo que resulta psicoanalticamente cuestionable es que las psicosis
queden excluidas de esta nosografa por ser consideradas enfermedades mentales. Para
Kernberg, las psicosis pueden ser tratadas pero difcilmente con una psicoterapia
de vista, las relaciones objetales interiorizadas constituyen subestructuras del yo, que
son, a su vez, organizadas jerrquicamente (Kernberg, 1987, pgs. 2-3)7.
los
factores
genticos,
de
constitucin,
bioqumicos,
familiares,
Posterior a esta definicin, Kernberg establece las categoras psicodinmicas con las que
ser posible realizar el diagnstico estructural: integracin de la identidad, prueba de
realidad y operaciones defensivas (Kernberg, 1987, pg. 3). De este modo, se
caracterizan las estructuras de la siguiente manera: en la organizacin neurtica de la
personalidad la identidad se conservar integrada, las representaciones del s mismo y de
los objetos se encontrar precisamente delimitados, implicando que se puedan tolerar
imgenes contradictorias del s mismo y de los dems integradas en concepciones
comprensivas. La prueba de realidad se preservar, permitiendo la diferenciacin del s
mismo y del no s mismo, lo intrapsquico de los orgenes externos de las percepciones y
estmulos. Habr capacidad por parte de la persona para evaluar al s mismo y a los
dems en forma realista y con profundidad. Las defensas protejern al paciente del
7
Agregamos esta otra definicin que complementa la anterior: En la prctica Kernberg ha desarrollo un
mtodo de evaluacin que se llama la entrevista estructural. No estructurada, sino estructural, en el
sentido de que evala criterios estructurales () evaluacin de sntomas, de personalidad, de
identidad, de juicio de realidad, a travs de preguntas, evaluacin de interaccin y nuevas preguntas,
constituyen el enfoque estructural y una metodologa que permite llegar al diagnstico (Gomberoff,
1999, pg. 150).
11
una categora que debe estar contenida dentro de una clasificacin que cualquier clnico
tenga como referencia para realizar una evaluacin diagnstica. Lo mismo sucede con
los sndromes cerebrales orgnicos donde se incluyen cuadros de retraso mental y
demencia entre otros (Kernberg, 1987, pg. 25). Luego de ser evaluada se podr
concluir si la persona resulta psicoanalizable o no.
12
la cul esto sucede, consiste en que Kernberg busca actualizar su teora de las patologas
del carcter. El cambio de la patologa del carcter por los trastornos de la personalidad
remite a las figuras psicopatolgicas incluidas en las clasificaciones DSM y CIE.
Tampoco aqu presenta nuestro autor un mecanismo especfico de las psicosis; por el
contrario, la escisin contina siendo el mecanismo que explica las organizaciones
13
4. Conclusiones
Otto Kernberg establece su obra sobre la base de la psiquiatra dinmica, un enfoque en
el que predominan los objetivos de la psiquiatra como disciplina, pero cuya perspectiva
es enriquecida por los desarrollos del psicoanlisis.
Una cuestin que desluce en la continuidad de sus planteos es lo que aparece en la
categorizacin de 1984 a diferencia de las de 1976 y 2004-; su consideracin de las
psicosis como organizacin de la personalidad. Hemos visto que esta cuestin encuentra
coherencia en la medida que tengamos en cuenta que el modelo de 1984 busca agilizar
la tarea operativa de realizar diagnsticos, instancia en la que necesita incluir a las
psicosis como una opcin dentro de los cuadros de la psicopatologa general; se trata de
incluir a las psicosis por razones de nosografa. No obstante, no se entiende que utilice
el estatuto de organizacin psictica de la personalidad cuando la caracterizacin de ese
tipo de estructura no presenta un buen funcionamiento en ninguna de las tres variables a
evaluar: no se advierte una integracin de la identidad -en su lugar se advierte difusin
de la identidad-, no se conserva la prueba de realidad y las operaciones defensivas son
muy primitivas. Es desde este tipo de concepcin que se puede hablar de patologas del
dficit aunque este trmino se refiere los trastornos de la personalidad ms severos; en
este sentido, la idea de dficit es una concepcin clnica ms que un hecho de la
realidad. No deja de resultar paradjico que se proponga una organizacin de la
personalidad caracterizada por todo lo que no funciona, sin hacer mencin a lo que
propiamente sostiene la dinmica de dicha estructura. En todo caso, se trata de una
definicin por lo negativo, lo deficitario, no por lo positivo, lo que sostiene y permite la
estabilidad de la organizacin.
14
Trabajo
Estructuras de la personalidad
Trastornos de la Personalidad
Categorizacin
Psicoanaltica
Psiquiatra
Psicodinmica
Nivel superior
(represin)
Caracteres histricos,
obsesivos
compulsivos y
depresivos
masoquistas.
Desrdenes
caracterolgicos de
tipo oral
(personalidad
Nivel intermedio pasivo-agresiva),
(Escisin)
personalidades
sadomasoquistas y
muchas
personalidades
narcisistas.
Clasificacin
Nivel inferior
(Escisin)
Psicosis
(Operaciones
defensivas
primitivas que
se centran
alrededor de la
escisin y la
prdida de la
prueba de
realidad).
Objetivo de la
categorizacin
Clasificar las
patologas del
carcter
Psicoanaltica
Estructura
neurtica
Estructura
lmite
Psiquiatra
Psicodinmica
Neurosis
sintomtica y
Neurosis del
carcter.
Estructura
psictica
No refiere
diferenciacin entre
diferentes niveles de
psicosis.
Organizacin
neurtica de la
personalidad
Trastornos
obsesivocompulsivo,
depresivomasoquista e
histrico.
Organizacin
lmite +
Trastornos
sadomasoquista,
ciclotmico,
dependiente,
histrinico y
narcisista.
Organizacin
lmite -
Esquizofrenia,
cuadros delirantes,
psicosis manacodepresivas.
Establecer una
categorizacin
para el acto
diagnstico del
clnico
Psiquiatra
Psicodinmica
Trastornos lmite
Personalidades
infantiles, y
narcisistas,
personalidades
antisociales,
carcteres caticos o
impulsivos.
Ubicar figuras de la
psicopatologa
psicodinmica dentro
de la nosografa
psicoanaltica.
Psicoanaltica
Enfermedad
esquizofrnica,
trastornos afectivos
y psicosis
paranoides.
Sndromes
cerebrales
orgnicos: Agudos
y Crnicos
(Retrasos mentales
y Demencias).
Ubicar figuras de
la psicopatologa
psicodinmica
dentro de la
nosografa
psicoanaltica.
Psicosis atpica
Trastornos
paranoide,
hipocondraco,
esquizotpico,
Hipomanaco,
narcisismo
maligno y
antisocial.
Esquizofrenia,
cuadros
delirantes,
psicosis
manacodepresivas.
No refiere
diferenicacin
entre diversos
niveles de
psicosis.
Clalsificar los
trastornos de la
personalidad.
Ubicar figuras
de la
psicopatologa
psicodinmica
dentro de la
nosografa
psicoanaltica.
Esta cuestin debe ser tenida en cuenta en relacin a los intereses de Kernberg como
terico: el trastorno lmite de la personalidad es la categora que siempre ha ocupado el
15
centro de su inters, por ese motivo es que su obra se centr en especificar las
caractersticas de esta categora psicopatolgica y diferenciarla de los cuadros
neurticos y psicticos.
En relacin a la caracterizacin de las psicosis, presenta una concepcin completamente
deficitaria de las mismas, en la que no se rescata riqueza alguna, muy diferente de otras
concepciones psicoanalticas. De hecho, Kernberg no postula un mecanismo especfico
de las psicosis. Esta concepcin de las psicosis se corresponde con una concepcin ms
psiquitrica que psicoanaltica de dichos cuadros. La concepcin estructural de
Kernberg apunta concretamente a la tarea del diagnstico diferencial, tarea propia de la
psiquiatra. Esta categorizacin no resulta tan importante en funcin de la direccin que
el clnico toma un tratamiento psicoanaltico, sino en proponer qu tipo de tratamiento
indicar.
Estos intentos conciliatorios de Kernberg en su enfoque de la psiquiatra dinmica
promueven el acercamiento y la articulacin del psicoanlisis y la psiquiatra desde la
teora. Sin embargo, se alejan de las personas a las que se les aplican estos modelos,
cerrando la posibilidad a que los fenmenos clnicos continen ensendole al clnico
dnde su modelo fracasa. El intento por conciliar la psicopatologa psicoanaltica con la
psiquitrica es una empresa noble, pero debemos preguntar hacia donde nos puede
llevar esta articulacin. El marco terico del que parte Kernberg es psicoanaltico slo
como secundario a tareas que son concebidas como psiquitricas. Aunque esta
propuesta de articulacin permita entender cierta relacin de complementariedad entre
el psicoanlisis y la psiquiatra, no se llega a demasiado ms que esto.
La concepcin psiquitrica y psicoanaltica de Kernberg ha tendido mucha resonancia
de cara a diversas actualizaciones nosogrficas de la psiquiatra dinmica (Gabbard,
2009), del psicoanlisis (Mc Williams, 2011) y del diagnstico operativo psicodinmico
(PDM, 2006). Si bien cada clasificacin en particular ha buscado avanzar y precisar
diferentes cuestiones en relacin al diagnstico psiquitrico, psicodinmico y
psicoanaltico, cabe tener presente el recorrido realizado por Kernberg para entender la
matriz de la que parten estos nuevos enfoques.
16
Bibliografa
BION, W. R. (1996a [1954]). Notas sobre la teora de la esquizofrenia. En Volviendo a pensar. LumenHorm, quinta edicin. Bs. As. Pgs. 38-54.
(1996b [1955]). Desarrollo del pensamiento esquizofrnico. En Volviendo a pensar.
Lumen-Horm, quinta edicin. Bs. As. Pgs. 55-63.
(1996c [1957]). Diferenciacin de las personalidades psicticas y no psicticas. En
Volviendo a pensar. Lumen-Horm, quinta edicin. Bs. As. Pgs. 64-91.
FREUD, S. (1924a [1923]). Neurosis y psicosis. En Obras Completas, Tomo XIX (1993). Amorrortu
Editores. Bs. As.
(1924b). La prdida de realidad en la neurosis y la psicosis. En Obras Completas, Tomo
XIX (1993). Amorrortu Editores. Bs. As.
FROMM-REICHMANN, F. (1981). Psicoterapia intensiva en la esquizofrenia y en los manacodepresivos. Ediciones Horm, cuarta edicin. Bs. As.
GABBARD, G. (2009). Psiquiatra psicodinmica en la prctica clnica. Editorial Mdica Panamericana.
Tercera edicin. Bs. As.
KERNBERG, O. (1979 [1976]). La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico. Editorial
Paids. Bs. As.
(1987 [1984]). Trastornos graves de la personalidad. Estrategias psicoteraputicas.
Editorial El Manual Moderno. Mxico.
(2004a). Los trastornos antisocial y narcisista de la personalidad. En La agresin en las
perversiones y en los desrdenes de la personalidad. Editorial Paids. Bs. As. Captulo 5.
Pgs. 117-144.
(2004b). Un enfoque de cambio estructural basado en la psicologa del yo y la teora de
las relaciones objetales. En La agresin en las perversiones y en los desrdenes de la
personalidad. Editorial Paids. Bs. As. Captulo 8. Pgs. 197-228.
(2005a [2004]). Una teora psicoanaltica de los trastornos de personalidad. En
Agresividad, narcisismo y autodestruccin en la relacin psicoteraputica. Manual
Moderno. Mxico. Captulo 1, pgs. 3-25.
(2005b [2004]). Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia de apoyo:
controversias contemporneas. En Agresividad, narcisismo y autodestruccin en la
relacin psicoteraputica. Manual Moderno. Mxico. Captulo 6, pgs. 93-115.
KLEIN, M. (1996 [1930]). La psicoterapia de las psicosis. En Obras Completas, Tomo 1. Editorial
Paids, primera reimpresin. Bs. As. Pgs. 238-240.
(1997 [1952]). Notas sobre algunos mecanismos esquizoides. En Obras Completas, Tomo
3. Editorial Paids, segunda reimpresin. Bs. As. Pgs. 10-33.
LACAN, J. (1988 [1957-1958]). De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis. En
Escritos 2. Siglo veintiuno editores. Bs. As.
(1999 [1957-1958]). El seminario de Jacques Lacan. Libro 5. Las formaciones del
inconsciente. Ediciones Paids. Bs. As.
17
18