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I.-DATOS GENERALES
Nombre:
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Lugar y Fecha de Nacimiento:
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Lugar actual de residencia:
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Edad: _______________________ Sexo:
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Estado
Civil:__________________________________________________________
Escolaridad:_______________________________________________________
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Ocupacin:________________________________________________________
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A) ESTRUCTURA FAMILIAR
PARENTESCO
NOMBR
E
OCUPACIN
EDAD
Nivel
socioeconmico
ESCOLARIDA
D
RELACIN
B) DINMICA FAMILIAR
C) PERCEPCIN FAMILIAR
Cmo percibe a su familia?
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Cmo describira su relacin con ella?
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Cmo describira la relacin con su madre?
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Como describe su relacin con su padre?
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Km 1, Carretera Ixtlahuaca Jiquipilco, San Pedro, 50740 Ixtlahuaca de Rayn, Mx .
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Se dejaba influir por sus compaeros u amigos? Hasta qu
grado?
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Qu juegos eran sus preferidos?
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Cmo eran sus profesores?
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Como todo nio de esa edad Usted realiz alguna travesura que le
resultara muy divertida dentro de la escuela?
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Lleg a realizar alguna de ellas?
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Con quienes las realizaba?
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Qu senta al realizarla?
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Por ello lleg a tener problemas en la escuela?
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Cmo estudiante llego a reprobar materias durante su vida
escolar?
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Existi alguna situacin por la cual tuviese que cambiar de
escuela? Cul fue?
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Lo llegaron a castigar por ello?
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Qu sanciones se le imponan?
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En el knder cual fue tu reaccin al no regresar a esa institucin?
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Y en la secundaria?
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Al existir cambios de escuelas fue para usted fcil adaptarse?
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Obedeci las rdenes de sus padres en el castigo impuesto
durante la secundaria?
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porque si exista un cambio bueno de su parte volva a cometer lo
mismo?
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No pensaba en que lo sancionaran otra vez?
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Usted obtuvo logros dentro de las instituciones?
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Existi algo que le gustara de las escuelas?
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La relacin con sus profesores fue buena en las instituciones a las
que pertenecio?
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Le gustaba realizar actividades extraescolares?
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Qu opinaba de sus compaeros de clase?
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Hubo algo que no le gustara de sus escuelas?
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IV.-ETAPAS DE DESARROLLO
Cmo describe su infancia?
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Qu es lo que ms recuerda de ella?
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Qu tan a menudo conviva con su familia?
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Tena amigos o amigas a los/las que frecuentaba? , De qu
manera?
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Era popular entre los chicos o chicas de su edad?
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Perteneca a algn club o grupo deportivo?
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Cmo le consideraban las personas a su alrededor?
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Cmo era la comunicacin con ellos?
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Cambiaron sus hbitos de su adolescencia a su juventud?
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Hubo algn hecho significativo que lo marcara o lo recordase en
esta etapa?
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Describa Cmo fue su adolescencia?
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Tuvo alguna informacin de los cambios que se presentaban en la
adolescencia?
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Quin le dio la informacin?
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Cmo la recibi usted?
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Cuntas enamoradas ha tenido?
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Cmo fueron estas experiencias?
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Qu piensa del matrimonio?
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A qu edad se cas usted?
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Qu tiempo tuvo de enamorado con su esposa actual?
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Cmo conoci a su esposa?
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La quiere mucho?
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V.-ASPECTOS DE SALUD
Dificultades para dormir:
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Enfermedades:
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Hospitalizaciones y cirugas:
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Problemas fsicos:
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Adicciones________________________________________________________
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Dietas:____________________________________________________________
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Accidentes, secuelas:
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Se considera violento?
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Qu le hace feliz?
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Qu le entristece?
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Qu le enoja?
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Soporta el castigo?
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le gusta ver sufrir a los que lo lastiman?
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Cmo se describira usted en cinco palabras?, Por qu?
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Ha visto o presenciado algo que las dems personas no perciben?
Qu fue?
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Ha recibido algn tipo de atencin psicolgica o psiquitrica?
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Si fue as, Cundo ocurri?
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Cul fue el motivo de est?
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Le dieron algn tipo de tratamiento?
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VI.-ASPECTOS LABORALES
Qu opina de su trabajo?
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Cree que merece un mejor puesto?
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Qu opina de su jefe?
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Le incomoda tener una persona diferente de su sexo como jefe?
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Ha tenido gente trabajando bajo sus rdenes?
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le es fcil lograr que la gente le obedezca? por qu?
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Cmo son sus relaciones con sus subordinados?
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Le gusta trabajar en equipo? por qu?
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le gustara cambiar de trabajo? por qu?
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Ha tenido empleos diferentes a este?
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Cul fue la razn de que los dejara?
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VII.-Aspectos Socioeconmicos
Km 1, Carretera Ixtlahuaca Jiquipilco, San Pedro, 50740 Ixtlahuaca de Rayn, Mx .
VIII.-ASPECTOS CULTURALES
Practica alguna religin?
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Usted cree que su religin predomina en sus decisiones?
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Su religin que aspectos positivos o negativos le otorga de
acuerdo a su vida?
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Usted est vinculado con alguna red social?
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Qu aporta usted en sus redes sociales?
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Tiene necesidad compulsiva o constante de revisar sus redes
sociales?
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Pertenece a algn grupo social o poltico? , Por qu?
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Qu conocimientos tienes a cerca de ello?
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Qu roll tenia usted dentro de l?
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Tiene algn pasatiempo?
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Le gusta ver televisin?
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Qu tipo de programas le agradan?
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Qu tanto de su tiempo dedica para ver televisin?
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Le gusta or msica?
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Qu tipo de msica le agrada?
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Tiene algn artista favorito?
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Le gusta leer?
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Qu libros le agradan?
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Qu piensa sobre tener mascotas?
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Tiene alguna mascota?
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Qu le gusta comer?
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Qu le gusta hacer en su tiempo libre?
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Qu hace cuando est solo?
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Qu le gusta hacer?
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Qu no le gusta hacer?
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Qu lugares le gusta frecuentar cuando va solo? y cundo va
acompaado?
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Qu tipo de deportes le gustan?
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Qu tan importante es para usted el orden y el decoro?
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IX.-RELACIONES INTERPERSONALES
Se considera una persona exitosa?
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Cules son sus metas?
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Cmo se ve dentro de unos aos?
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Si pudiera cambiar algo en usted que sera?
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Tiene pareja?
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Cmo es la relacin con ella?
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La familia Acepta a su pareja?
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Qu piensa del otro sexo?
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Es fcil para usted ponerse en el lugar de los dems?
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Cree poder cambiar su vida en un futuro?
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Qu sinti al realizarlos?
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Alguna vez mato a algn animal?
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Qu edad tena cuando lo hizo?
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Puede describirlo?
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Cules fueron sus razones para hacerlo?
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Alguna vez fantase con hacerlo a alguna persona?
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Durante alguna etapa de su vida se aisl de las otras personas o
formo alguna pandilla o grupo con amigos o compaeros?
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Le gusta infringir la ley? , por qu?
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Ha cometido algn delito?
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Qu fue lo que lo llevo a cometerlo?
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Nivel que
presenta
Egocentrismo:
Tipo
a)Intelectual
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b)Afectivo
___
c)Social
___
Agresividad :
Tipo
Bajo
Medio
Alto
A
Intelectual afectivo o
social
Busca ser el centro de
atencin
Habla en primera
persona
Necesidad de
reconocimiento
Poca tolerancia a la
frustracin
Impulsivo
Intolerante
Provoca rias
a)Positiva
___
b)Negativa
___
Labilidad
Indiferencia
afectiva
Inestable
Incapacidad para
planificar el futuro
Irresponsable
Desordenado
No es emptico
Sufre distorsin de la
expresin de
emociones
Insensible
Indiferente
Desconfiado
Anormal
Desarrollo
Integracin
Coordinacin
Adaptacin
Auto concepto claro
Actividad
Autoafirmacin
Coherencia
Autoestima positiva
Productividad
Esperanza
Equilibrio
Satisfaccin
Verbalizacin
POSTURA
Seguridad
Fijacin
Aislamiento
Disociacin
Inadaptacin
Auto concepto difuso
Pasividad
Autodestruccin
Incoherencia
Autoestima negativa
Esterilidad
Desesperanza
Desequilibrio
Insatisfaccin
Silencio
Inseguridad
Cmoda
Piernas cruzadas
abatido
Piernas
extendidas
decado
Movimiento
excesivo de
manos
Espalda
encorvada
rigidez
Espalda recta
Distancia que
guarda al
sentarse
B) ASPECTO FSICO
Brazos apoyados
cruzados
Km 1, CarreteraBrazos
Ixtlahuaca Jiquipilco,
San Pedro, 50740 Ixtlahuaca de Rayn, Mx .
C) VESTIMENTA
ARREGLO PERSONAL
CUIDADO
DESCUIDADO
AGRADABLE
DESAGRADALE
CABELLO
UAS
MAQUILLAJE
HIGIENE
OLOR
Desconfiado
Extrovertido
Introvertido
Tranquilo
Inquieto
Cooperador
Renuente
Interesado
Aptico
Amable
Relajado
Descorts
Tenso
D)
NIVEL DE EMPATIA
EMOCIONES
Miedo
EXCELENTE
Alegra
MUY BUENO
Tristeza
BUENO
Enojo
REGULAR
Amor
MALO
LENGUAJE
precipita en sus
respuestas
Contacto visual
Silencios
Expresin facial
concuerda con
mensaje verbal
Palabras
rebuscadas
Aumento de voz
calo
Voz baja
gesticulacin
conversador
bostezo
Elabor:
Est. En Crim. Alma Jazmn flores Jimnez
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Vo. Bo ______________________________
Lic. Maril Pacheco Torres