Hepatitis y

Embarazo
Dra. Karol S. Bello F.

RESIDENTE DE SEGUNDO AO

Obstetricia IV, Tema 5

Introduccin
La hepatitis aguda es una enfermedad de baja incidencia durante el embarazo;
sin embargo, es una causa importante de ictericia durante el desarrollo de ste y
en algunos casos presenta un alto riesgo de morbi-mortalidad materno-fetal,
siendo la etiologa principalmente viral.
La hepatitis aguda es una entidad que puede ser producida por diversos
agentes siendo ms frecuente la infeccin debida a diversos tipos de virus
hepatotropos conocidos (A, B, C, D y E). Ocasionalmente el agente causal es
diferente, destacando entre ellos: viras de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de
la fiebre amarilla, rubola, adenovirus y viras herpes simplex).
Durante el embarazo es fundamental hacer el diagnstico diferencial etiolgico
de la hepatitis aguda, sumando a las causas virales, las etiologas autoinmunes y
hepatopatas propias del embarazo como el sndrome de HELLP.
El cuadro clnico de la hepatitis viral aguda (HVA) durante la gestacin se
presenta de modo semejante al de una paciente no embarazada, sin importar el
agente causal, a travs de cuatro etapas: perodo de incubacin; fase pre-ictrica
sintomtica; fase ictrica sintomtica y fase de convalecencia.
La siguiente revisin expone las caractersticas virales, el impacto clnico en la
mujer embarazada, el riesgo de transmisin vertical (TV) y el manejo perinatal de
los diversos tipos de virus hepatitis.

DRA. KAROL S. BELLO F.

Generalidades
Definicin
Proceso inflamatorio agudo heptico, caracterizado por necrosis de los
hepatocitos. La hepatitis hace referencia a la inflamacin del hgado. Puede ser
causada por virus hepatotrpicos que afectan de manera primordial las clulas
hepticas o hepatocitos, por mecanismos autoinmunitarios o reacciones por
frmacos y toxinas, o bien ser secundaria a otros trastornos sitstmicos. Los virus
que inducen enfermedad sistmica y pueden afectar al hgado incluyen al virus
Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa), capaz de generar hepatitis leve durante
la fase aguda; el citomegalovirus, en particular en neonatos y personas con
inmunosupresin; los herpesvirus, y los enterovirus.
Los virus hepatotrpicos conocidos incluyen al virus de la hepatitis A (VHA), al
virus de la hepatitis B (VHB), al virus o asociado con el virus de la hepatitis B
(VHD), al virus de la hepatitis C (VHC) y al virus de la hepatitis E (VHE). Si bien
todos stos pueden inducir hepatitis aguda, difieren en cuanto al modo de
transmisin y perodo de incubacin; el mecanismo, grado y cronicidad del dao
heptico, y la capacidad para evolucionar al estado de portador. La presencia de
antgenos virales y sus anticuerpos puede determinarse mediante pruebas de
laboratorio. Los estudios epidemiolgicos han indicado que algunos casos de
hepatitis infecciosa se deben a otros factores. Un agente viral similar al VHC se
clon e identific como virus de la hepatitis G (VHG), tambin denominado GBV-C.
Se ha identificado evidencia de VHG en el 2% de los donadores de sangre en
Estados Unidos. Sin embargo, el VHG no se vincula con alguna hepatopata o con
exacerbaciones de la
enfermedad heptica.
El trmino hepatitis se refiere a los sndromes o enfermedades que causan la
inflamacin del hgado, debido a virus o abuso crnico del alcohol. Los virus que
causan la hepatitis incluyen la hepatitis A, B, C, E y el factor Delta relacionado con
la hepatitis B. Cada virus causa un sndrome diferente aunque todos comparten
algunos sntomas y consecuencias.

Frecuencia
La Organizacin Mundial de la salud (OMS) ha clasificado los pases de
acuerdo a la prevalencia de la infeccin en 3 niveles: reas de alta prevalencia
(>8%) frica, Pacifico Occidental y Medio oriente; prevalencia intermedia (2-8%)
Sur Amrica, incluyendo Colombia y Europa del este; reas de baja prevalencia
(<2%) Europa Occidental, Norte Amrica y Australia. En reas como el Asia
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pacifico la infeccin es endmica y su prevalencia alcanza el 20%, la mayora de

los individuos son infectados en el momento del nacimiento o durante la niez
temprana.
En Latinoamrica ocurren cerca de dos tercios de los 140.000 a 400.000 casos
nuevos por ao. Se calcula por ao entre 8.000 y 15.000 portadores crnicos,
4.000 a 6.000 hepatitis crnicas, 60.000 pacientes que evolucionan a cirrosis
heptica, 3000 pacientes que evolucionan a carcinoma hepatocelular y 440 a
1.000 pacientes que evolucionan a hepatitis fulminante.
Etiologa y patognesis
Existen 2 mecanismos de lesin heptica en la hepatitis viral: la lesin celular
directa y la induccin de respuestas inmunitarias contra los antgenos virales. Los
mecanismos de la lesin han sido estudiados en forma ms detallada para el VHB.
Se piensa que el grado de inflamacin y necrosis depende de la respuesta
inmunitaria de la persona. En concordancia, podra esperarse que una respuesta
inmunitaria rpida durante la fase aguda de la infeccin indujera lesin celular,
pero que al mismo tiempo eliminara al virus. As, los pacientes que responden con
menos sntomas y con una respuesta inmunitaria marginal tienen menos
probabilidad de eliminar al virus, por lo que los hepatocitos que expresan a los
antgenos virales persisten, lo que conduce a un estado de cronicidad o de
portacin crnica. La hepatitis fulminante puede explicarse desde la perspectiva
de una respuesta inmunitaria acelerada con necrosis heptica intensa.
La evolucin clnica de la hepatitis viral determina distintos sndromes, lo que
incluye la infeccin asintomtica con slo evidencia serolgica del trastorno, la
hepatitis aguda, el estado de portador sin enfermedad clnica aparente o con
hepatitis crnica, la hepatitis crnica con o sin evolucin a cirrosis, o a la
enfermedad fulminante con desarrollo temprano de insuficiencia heptica. No
todos los virus hepatotrpicos provocan cada uno de los sndromes clnicos.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones agudas de la hepatitis viral pueden dividirse en 3 fases: el
perodo prodrmico o preictrico, el perodo ictrico y el perodo de recuperacin.
Las manifestaciones del primer perodo varan de lo abrupto a lo insidioso, con
malestar general, mialgias, artralgias, tendencia a la fatiga y anorexia. Tambin
pueden presentarse sntomas gastrointestinales, como nuseas, vmito y diarrea
o constipacin. Las concentraciones sricas de ATS y ATL muestran incrementos
variables durante el perodo preictrico de la hepatitis aguda y preceden la
elevacin de la bilirrubina que acompaa al inicio de la fase ictrica o de ictericia
de la infeccin. En caso de presentarse, la fase ictrica suele seguir a la fase
prodrmica, entre 7 y 14 das despus. Las personas desarrollan hipersensibilidad
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a la palpacin en torno al rea del hgado, prdida ponderal leve y angiomas en

araa. La ictericia tiene menos probabilidad de presentarse en la infeccin por
VHC. La fase de recuperacin se caracteriza por un incremento en la sensacin
de bienestar, la recuperacin del apetito y la resolucin de la ictericia. La
enfermedad aguda suele ceder de manera gradual en un perodo de 2 a 12
semanas, con una recuperacin clnica completa en un lapso que va de 1 a 4
meses, segn el tipo de hepatitis. La infeccin por VHB y VHC puede inducir un
estado de portador, en que la persona no presenta sntomas pero alberga al virus
y puede, por ende, transmitir la enfermedad. Tambin hay evidencia que indica
que existe un estado de portador para la infeccin por VHD, pero no para la
infeccin por VHA. Existen 2 tipos de portadores: los sanos, que tienen escasos
efectos o carecen de ellos, y los que presentan enfermedad crnica, que pueden o
no presentar sntomas. Los factores que incrementan el riesgo de desarrollar el
estado de portador son la edad en el momento de la infeccin y la condicin
inmunitaria. Para las infecciones que se desarrollan en una fase temprana de la
vida, como en los neonatos con madres con infeccin por VHB, el estado de
portador puede presentarse hasta en el 90% de los casos. Otras personas con
riesgo elevado de convertirse en portadores son las que presentan anomalas de
la inmunidad, las que han recibido transfusiones o hemoderivados en ocasiones
mltiples, quienes se encuentran en hemodilisis y las personas con adiccin a
drogas.
El curso no parece modificarse por la gestacin, pero suele haber un
incremento de partos pretrmino. Mantener una nutricin adecuada y el reposo
constituye el nico tratamiento, adems de la vigilancia de posibles
complicaciones.
Aproximadamente el 80 % de las hepatitis coincidentes con el embarazo son
hepatitis B, un 7 % hepatitis A y el resto hepatitis no A no B. La mayor parte de
estas ltimas son hepatitis C. El virus de la hepatitis D slo puede replicarse en
presencia del virus de la hepatitis B, por lo que se observa como coinfeccin de
una hepatitis B aguda o como sobreinfeccin de una hepatitis crnica. La hepatitis
E, de naturaleza poco clai sirve para definir un cuadro clnico de may gravedad
que la hepatitis A y del que no exis mucha informacin todava.
Complicaciones y secuelas
La hepatitis aguda tiene una tasa de mortalidad de casos de 0.1%. En los
pacientes muy enfermos como para ser hospitalizados, puede llegar hasta 1%.
Casi todos los decesos se deben a necrosis heptica fulminante, que en las
etapas finales del embarazo puede parecerse a la esteatosis heptica aguda. La
encefalopata heptica es la presentacin habitual y la tasa de mortalidad es de
80%. Casi la mitad de las pacientes con enfermedad fulminante tiene una
infeccin por hepatitis B y es frecuente la infeccin concomitante con el agente .

DRA. KAROL S. BELLO F.

La hepatitis crnica es con mucho la complicacin ms frecuente de las

hepatitis B y C. Se diagnostica de manera serolgica en la mayora de los casos.
La infeccin crnica se presenta tras la hepatitis B aguda en casi 10% en los
adultos. La mayora se torna portadora asintomtica, pero un pequeo porcentaje
tiene una hepatitis persistente crnica leve o una hepatitis activa crnica con o sin
cirrosis. Sin embargo en la hepatitis C aguda, sobreviene hepatitis crnica en la
mayora de las pacientes. Cuando los anlisis bioqumicos persisten alterados, la
biopsia heptica suele demostrar inflamacin activa, necrosis continua y fibrosis
que puede desencadenar cirrosis. La hepatitis crnica se clasifica segn la causa;
el grado, definido por la actividad histolgica, y la etapa, es decir, el grado de
evolucin. Hay indicios de que una reaccin inmunitaria celular interacciona con
una predisposicin gentica.
Aunque la mayora de las personas con infeccin crnica no tiene sntomas,
casi 20% presenta cirrosis en los primeros 10 a 20 aos. Cuando aparecen
sntomas, stos son inespecficos y por lo general consisten en fatiga. Sin
embargo, se puede confirmar el diagnstico mediante biopsia heptica, y el
tratamiento suele administrarse a las pacientes despus de un diagnstico
serolgico o virolgico. En algunos casos, la cirrosis con insuficiencia heptica o
las vrices sangrantes pueden constituir la molestia principal.
Tratamiento de la hepatitis crnica
Hoy en da, se cuenta con considerable experiencia en relacin con las
medidas teraputicas de las hepatitis B y C crnicas en no embarazadas.
Se han autorizado por lo menos siete frmacos para el tratamiento de la
hepatitis B crnica. Hay dos interferones (estndar y pegilado). stos son citocinas
con efectos antivricos, antiproliferativos e inmunorreguladores. Hay cinco
compuestos antivricos aprobados para el tratamiento durante seis meses. Se ha
demostrado que stos disminuyen la viremia y mejoran los datos histolgicos en
casi 20% de los pacientes por ao. Su tasa de curacin flucta de 30 a 40%.
El anlogo nucleosdico lamivudina es mejor tolerado que el interfern; no
obstante, un problema importante es la resistencia vrica. El anlogo del nucletido
adefovir dipivoxil se ha utilizado con buenos resultados en la hepatitis B negativa
para antgeno e y tambin en la positiva para antgeno B. El anlogo de la
guanosina entecavir recientemente gener mejores respuestas comparado con la
lamivudina en pacientes con hepatitis B (tanto negativa como positiva para
HBeAg). La telbivudina es un L-nuclesido con potente actividad anti-HBV. Por
ltimo, el fumarato de disoproxil de tenofovir es otro derivado nucleosdico
recientemente disponible.
Hepatitis crnica y embarazo
DRA. KAROL S. BELLO F.

La mayora de las mujeres jvenes con hepatitis crnica no manifiesta

sntomas, o bien tiene slo una afeccin heptica leve. En las pacientes
asintomticas seropositivas, no suele haber problema con el embarazo. En la
hepatitis activa crnica sintomtica, el pronstico para el embarazo depende
principalmente de la intensidad de la enfermedad y la fibrosis y, sobre todo, de si
hay una hipertensin portal. Las pocas mujeres que los autores han tratado, han
tenido una buena evolucin, pero su pronstico a largo plazo es desfavorable. Por
consiguiente, se les debe asesorar con respecto a posible trasplante heptico as
como para las opciones de aborto y esterilizacin.

Hepatitis A (HAV)
Gracias a los programas de vacunacin, la frecuencia de hepatitis A ha disminuido
88% desde 1995. Este picornavirus sin cubierta que cuenta con una sola cadena
de cido ribonucleico (RNA) es un virus pequeo de 27 nm es transmitido por la
va fecal-oral, casi siempre mediante la ingestin de alimento o agua
contaminados. El periodo de incubacin es de casi cuatro semanas. Las personas
eliminan el virus en las heces y, durante el periodo relativamente breve de viremia,
la sangre tambin es infecciosa. Los signos y los sntomas son inespecficos y la
mayora de los casos es anictrica y por lo regular leve. La deteccin serolgica
inicial consiste en la identificacin de anticuerpo anti-HAV IgM que puede persistir
por varios meses. Durante la convalecencia, predomina el anticuerpo IgG, el cual
persiste y proporciona una inmunidad subsiguiente. Se caracteriza por no producir
hepatitis crnica ni estado de portador.
Etiologa y patognesis
La hepatitis A se contrae de manera primordial por va orofecal. Cuenta con un
perodo breve de incubacin, de 14 a 28 das. El virus se multiplica en el hgado y
se excreta en la bilis, para eliminarse en las heces. La eliminacin fecal del VHA
tiene lugar durante las 2 primeras semanas de la enfermedad. sta se presenta a
menudo de manera espordica o en epidemias. El consumo de leche o agua
contaminadas, as como de moluscos obtenidos de aguas infectadas, son vas
bastante comunes para la transmisin. Las personas que viajan a otros pases y
no se han expuesto antes al virus corren un riesgo especial. Debido a que los
nios pequeos se mantienen asintomticos, desempean un papel importante en
la diseminacin de la enfermedad. Las instituciones que albergan a gran nmero
de personas (por lo general, nios) a veces son afectadas por alguna epidemia de
hepatitis A. La conducta oral y la falta de entrenamiento para las evacuaciones
favorecen la infeccin viral entre nios que acuden a guarderas preescolares, que
luego llevan el virus a casa, hasta sus hermanos mayores y progenitores. Por lo
regular, la hepatitis A no se transmite mediante la transfusin de sangre o de
DRA. KAROL S. BELLO F.

derivados del plasma, lo que, se presume, se debe a

que su perodo corto de viremia
suele coincidir con la enfermedad
clnica, as que el trastorno resulta aparente y no se
aceptan las donaciones de sangre.
Frecuencia
A pesar de ser una
enfermedad poco frecuente en la
mujer embarazada, con una
incidencia de 1/1 000 casos,
la
evolucin de la enfermedad
es
severa, sobre todo en
pases en vas de
desarrollo donde es ms frecuente
que la poblacin tenga
una
alimentacin
inadecuada y exista difi-cultad para recibir atencin mdica adecuada. La tasa
de letalidad para estos pases alcanza a 2/1 000 hospitaliza-ciones. Hasta el
momento, no se han descritos efectos ter-atognicos de la infeccin por el HAV,
pero se ha demostra-do una mayor incidencia de contracciones prematuras y por
tanto de abortos espontneos y partos pretrmino.
Manifestaciones clnicas.
El inicio de los sntomas suele ser abrupto, e incluir fiebre, malestar general,
nuseas, anorexia, malestar abdominal, coluria e ictericia. Los sntomas de
presentacin varan segn la edad, y la gravedad de stos aumenta en los grupos
de mayor edad. En general, los sntomas persisten durante alrededor de 2 meses,
pero pueden durar ms. El VHA no genera hepatitis crnica ni induce un estado de
portador.
En el embarazo su desarrollo es idntico a la mujer no embarazada aparecen
las manifestaciones clnicas que se caracterizan por: malestar general, fiebre,
nuseas, vmitos, fatiga, ictericia, hepatomegalia dolorosa y coluria. Las heces
contaminadas contienen altas concentraciones de partculas virales y la tasa
mxima de excrecin ocurre durante la fase final del perodo latente y en el inicio
de la fase sintomtica. La duracin de la viremia es corta y el virus no se excreta
por la orina u otros fluidos.
Marcadores serolgicos
Los anticuerpos contra el VHA (anti-VHA) aparecen en una fase temprana de la
enfermedad y tienden a persistir en el suero. Los anticuerpos tipo inmunoglobulina
DRA. KAROL S. BELLO F.

IgM suelen presentarse durante la primera semana de la enfermedad sintomtica

y disminuyen con lentitud en un perodo de 3 a 4 meses. Su presencia coincide
con una disminucin de la eliminacin fecal del virus. Las concentraciones
mximas de IgG se desarrollan despus de un mes de iniciada la enfermedad y
pueden persistir durante toda la vida; aportan inmunidad protectora a largo plazo
contra la reinfeccin. La IgM anti-VHA revela la presencia de hepatitis A aguda, en
tanto que la IgG anti-VHA slo permite documentar una infeccin previa.
El diagnstico de laboratorio se hace al analizar los ttulos de anticuerpos
antivirales para la HAV y transaminasas elevadas. La IgM est presente en la
infeccin aguda y aparece 7 a 10 das luego de la infeccin. No existe el estado de
portador crnico, por lo que la IgG slo indica contacto previo y por tanto
inmunidad duradera, ya sea por infeccin pasada o efecto post vacunacin.
Transmisin vertical (TV)
A pesar de que se ha descrito que el virus es capaz de atravesar la placenta,
no ha podido demostrarse infeccin clnica en recin nacidos de madres con la
enfermedad activa, independiente del trimestre de la primoinfeccin, la va del
parto o de la mantencin de la lactancia materna. Ante un recin nacido con
sospecha clnica de hepatitis y/o madre con diagnstico confirmado, debe
determinarse IgM especfica. De ser sta negativa, mantener los controles
habituales, debido a la baja frecuencia reportada de TV.
Prevencin y tratamiento
La prevencin de la infeccin por VHA se basa en medidas higinicas y una
correcta manipulacin de alimentos. En el perodo neonatal es fundamental
reforzar estas medidas si la madre padece la enfermedad, ya que esta puede
transmitirla por contacto. La lactancia materna no ha demostrado ser una va de
contagio, por lo tanto, no est contraindicada. Actualmente existen diversas
vacunas creadas en base a virus inactivo que pueden utilizarse con seguridad en
el embarazo, ya que no han demostrado ser teratognicas. Con respecto a su uso
en el hijo de madre seropositiva, y a pesar que actualmente se ha utilizado desde
los 12 meses de vida sin complicaciones reportadas", no se ha confirmado su
inocuidad en menores de dos aos; el contener virus inactivado, permite
presuponer, por otra parte, una razonable seguridad en esta edad. Bajo el ao de
edad no se recomienda su uso por interferir con la transferencia pasiva de
anticuerpos desde la madre.
Se espera que el uso de la vacuna de HAV disminuya el nmero de casos,
incluyendo a las gestantes. La inmunizacin de la mujer embarazada puede estar
indicada para proveer anticuerpos al feto, como sucede con la administracin de

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toxoide tetnico, por ello se espera que en un futuro cercano la vacuna de HAV se
encuentre entre el esquema habitual de vacunacin.
El tratamiento de la hepatitis A en embarazadas consiste en una dieta
equilibrada y disminucin de las actividades fsicas. Las mujeres con enfermedad
menos grave pueden tratarse como pacientes externas. En los pases
desarrollados, los efectos de la hepatitis A sobre los resultados del embarazo no
son notables. Sin embargo, tanto las tasas de mortalidad perinatal como las
maternas aumentan de modo sustancial en las naciones del Tercer Mundo. No hay
indicios de que el virus de la hepatitis A sea teratgeno y es insignificante la
transmisin al feto. Tal vez se encuentre aumentado el nmero de nacimientos
prematuros y se ha comunicado colestasis neonatal.
Inmunizacin y profilaxis despus de la exposicin
La inmunizacin infantil con la vacuna vrica inactivada con formalina tiene una
eficacia. 90%. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2007)
recomienda la vacunacin contra HAV (2007) en adultos con riesgo elevado, una
categora que compren-de poblaciones de riesgo conductual y laboral, as como
personas que viajan a pases con riesgo alto.
La inmunizacin pasiva en la embarazada recientemente expuesta por
personal cercano o por el contacto sexual con una persona que tiene hepatitis A se
logra mediante la administracin de una dosis de inmunoglobulina de 0.02 ml/kg.
En tiempos recientes, Victor et al. (2007) publicaron que la vacuna contra HAV
suministrada a la dosis habitual a personas expuestas tena la misma eficacia que
la inmunoglobulina srica para prevenir la infeccin por HAV. En los dos grupos,
esta infeccin se presenta en 3 a 4%.
En el Juan Aller se describe que no existen agentes antivirales para el
tratamiento de la HAV aguda; sin embargo, en personas expuestas al virus como
las que viajan a zonas endmicas o tienen contacto con individuos infectados, se
recomienda la administracin de 0,02 ml/kg de inmunoglobulina srica en la
primera semana despus de la exposicin. Igualmente, los recin nacidos de
madres con infeccin aguda en el perodo periparto deben recibir al nacer una
dosis de 0,5 ml de inmunoglobulina srica, por va IM, para prevenir la infeccin
postnatal.

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Hepatitis B (HBV)
Esta infeccin se presenta en todo el mundo pero es endmica en algunas
regiones, sobre todo en Asia y en frica. La hepatitis B es causada por un
hepadnavirus cuyo DNA codifica la sntesis de cuatro productos vricos. Sus
secuelas importantes com-prenden hepatitis crnica, cirrosis y carcinoma
hepatocelular. La Or-ganizacin Mundial de la Salud considera que la hepatitis B
ocupa el segundo lugar despus del tabaquismo entre los carcingenos humanos.
La infeccin crnica surge en 5 a 10% de los adultos con infeccin aguda y en 70
a 90% de los lactantes.
La hepatitis B se debe al VHB, un virus de cido desoxirribonucleico (ADN) de
doble cadena. El virin completo, tambin conocido como partcula Dane, est
constituido por una cubierta externa y una nucleocpside interna que contiene el
ADN del VHB y la polimerasa del ADN. Un Hepadnavirus de aproximadamente 42
nm de dimetro. La infeccin por VHB puede inducir hepatitis aguda, hepatitis
crnica, evolucin de hepatitis crnica a cirrosis, hepatitis fulminante con necrosis
heptica masiva y estado de portador. Tambin participa en el desarrollo de la
hepatitis D.
La hepatitis B tiene un perodo de incubacin mayor y representa un problema
de salud ms grave que la hepatitis A. Posee un amplio rango que va desde las 4
a las 26 semanas con una media de 90 das, siendo sintomtico slo 30% de los
infectados. El virus suele transmitirse por medio de la inoculacin con sangre o
suero infectados. Sin embargo, el antgeno viral puede identificarse en casi todas
las secreciones corporales y diseminarse mediante contacto oral o sexual.
El trastorno tiene gran prevalencia entre los usuarios de drogas intravenosas,
los heterosexuales con mltiples parejas sexuales, y los varones que mantienen
relaciones sexuales con varones. Los trabajadores de la atencin de la salud se
encuentran en riesgo debido a la exposicin a la sangre y las lesiones
accidentales con agujas. Si bien el virus puede diseminarse por medio de la
transfusin o la administracin de hemoderivados, las tcnicas de rutina para
deteccin han reducido en grado significativo la transmisin por esta ruta. El riesgo
de hepatitis B en los neonatos cuyas madres cursan con infeccin por VHB vara
entre el 10% y el 85%, lo que depende de la condicin de la madre en relacin con
el virus. Los lactantes que desarrollan infeccin tienen un riesgo del 90% de
convertirse en portadores crnicos, y hasta el 25% muere por hepatopata crnica
durante la edad adulta.
Segn el American College of Obstetricians and Gynecologists (2006), la
transmisin materno-fetal es el principal modo de transmisin en todo el mundo.
Otros grupos con riesgo elevado de infeccin por hepatitis B son los toxicmanos
DRA. KAROL S. BELLO F.

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que utilizan frmacos intravenosos, los cnyuges de individuos con infeccin

aguda, las personas con promiscuidad sexual (sobre todo varones homosexuales,
personal sanitario y pacientes que a menudo reciben hemoderivados). El HBV
puede transmitirse por cualquier lquido corporal, pero la exposicin al suero
cargado de virus es el modo de transmisin ms eficaz. Tambin se transmite por
va sexual a travs de la saliva, las secreciones vaginales y el semen. han
presentado pruebas de que el virus infecta a los vulos y puede transmitirse al feto
por esta va. Debido a los mecanismos de transmisin similares, es frecuente la
infeccin concomitante con el virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1
(VIH-1) y tiene un incremento de la morbilidad heptica.
Aspectos generales
El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus DNA. El virus intacto se denomina
partcula Dane y contiene tres antgenos principales: el antgeno de superficie
(AgsHB), que est presente en la superficie del virus y puede circular libremente
en la sangre, el antgeno core (AgcHB), contenido en la porcin media de la
partcula Dane y que slo se encuentra en los hepatocitos, y el antgeno e
(AgeHB), codificado en la en la misma por-cin del genoma viral en la que se
codifica el antgeno core y cuya presencia indica inoculacin extremadamente alta
y replicacin activa del virus. Las concentraciones del antgeno y las partculas
vricas en el suero y en otros lquidos corporales pueden alcanzar concentraciones de 1012/ml.
Despus de la infeccin, el primer marcador serolgico es el HBsAg (fig. 50-3).
El HBeAg significa partculas vricas intactas que siempre estn presentes durante
la hepatitis aguda inicial. Sin embargo, la persistencia del antgeno indica infeccin
crnica. Despus de la hepatitis aguda, alrededor del 90% de las personas se
restablece por completo. El 10% que permanece con infeccin. Crnica se
considera que tiene hepatitis B crnica. Aproximada-mente una cuarta parte de
dicho porcentaje presenta hepatopata crnica segn se describe ms adelante.
Las personas seropositivas para HBeAg corren el mximo riesgo de carcinoma
hepatocelular.
El perodo de incubacin es de 15 a 90 das y las formas de transmisin
conocidas hasta el momento son: contacto sexual, post transfusin, maternofetal y
exposicin por accidentes en el personal de salud. Aparte del perodo de
incubacin, las manifestaciones clnicas de la infeccin aguda son similares a las
de la HAV aunque, aproximada-mente, el 10% de los casos de hepatitis aguda
evolucionan hacia cirrosis heptica. Los factores de riesgo para la infeccin son
los que se enumeran a continuacin:
1. Historia de uso de drogas ilcitas.
2. Historia de enfermedades de transmisin sexual.
3. Mltiples compaeros sexuales.
DRA. KAROL S. BELLO F.

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4.
5.
6.
7.

Trabajar en centros dispensadores de salud.

Contacto con personas portadoras del virus de hepatitis B.
Trabajar o recibir tratamiento en una unidad de hemodilisis.
Recibir transfusiones de concentrados de factores plaquetarios por
trastornos de coagulacin.

Epidemiologa
La hepatitis B es un problema global, se reportan entre 300 a 350 millones de
portadores crnicos en el mundo, siendo algunos pases latinoamericanos los de
ms alta prevalencia en la poblacin general (HBsAg (+) entre 0,4 y 20%), a
diferencia de pases desarrollados como Estados Unidos de Norteamrica (E.U.A.)
cuyas cifras son cercanas a 0,1%.
Patogenia y Curso natural de la Enfermedad
El virus
inmune

like en
ncleo
puede

no es patognico por s solo, el sistema

ataca al hepatocito que expresa
antgenos del virus en su
superficie, induciendo a la clula a
necrosis y apoptosis. Posee
adems
la
capacidad
de
almacenarse como un cromosoma
la forma de DNA circular en el
del hepatocito infectado y
utilizar su maquinaria de transcriptasa
reversa para replicarse.

El
aunque
fluidos
semen y
viable

VHB se transmite por contacto sexual y parenteral,

el HbsAg se ha detectado en una variedad de
corporales, solo existe el potencial infeccioso del suero,
saliva. Es relativamente estable en el medio ambiente, y
hasta un mximo de 7 das sobre superficies a temperatura
ambiente. El aparato inmunolgico
inmaduro de un recin nacido o
de
un
lactante menor, expuesto al
virus de
la hepatitis B, aumenta el riesgo de
cronicidad de la infeccin alrededor
de
un
60%. La infeccin por el VHB
en
el adulto puede tener diferentes
cursos: anictrica: 7080%, sintomtica: 2535%, crnica: 2-5% y resolucin
espontnea en la mayora de los casos (90%).

DRA. KAROL S. BELLO F.

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El curso de la infeccin aguda en el recin nacido es diferente porque, cuando

ocurre transmisin vertical, del 85% al 90% de los neonatos desarrollan secuelas.
Cuando en el nio se desarrolla una enfermedad crnica, aproximadamente el
50% de ellos tienen la posibilidad de evolucionar hacia la cirrosis o desarrollar en
el futuro un carcinoma hepatocelular.
En el caso de HBV crnica, la tasa de transmisin materno-fetal es de 10% a
20%, cuando el antgeno de superficie es positivo, mientras que cuando el
antgeno de superficie y el antgeno e son positivos, la tasa de transmisin
asciende a 90%.
En el caso de HBV aguda, la tasa de transmisin depende de la etapa de
gestacin en la que ocurre la infeccin. Cuando ocurre en el primer trimestre, el
10% de los productos presentan antgenos de superficie positivos al momento del
nacimiento, mientras que cuando ocurre en el tercer trimestre, entre el 80% y el
90% de los nios estn infectados. Se calcula que del 80% al 95% de la
transmisin materno-fetal de HBV ocurre en el momento del parto o en el
puerperio inmediato y slo del 5% al 10% ocurre por transmisin intrauterina,
lactancia materna o posterior al nacimiento
Marcadores serolgicos
Tres antgenos bien identificados se relacionan con el virus: un antgeno
nuclear, el HBeAg, que se ubica en la nucleocpside; un transcrito polipeptdico
ms largo con regiones prenucleares y nucleares, que se designa HBeAg; y un
antgeno de superficie, el HBsAg, que se localiza en la cubierta externa del virus.
La regin prenuclear dirige al polipptido HBeAg hacia la sangre, en tanto que el
HBcAG permanece en los hepatocitos para controlar el ensamblaje de los viriones
nuevos.
Los antgenos del VHB evocan la sntesis de anticuerpos especficos: los antiHBs, los anti-HBc y los anti-HBe. Estos antgenos (el HBeAg no circula libre en la
sangre) y sus anticuerpos sirven como marcadores serolgicos para dar
seguimiento a la evolucin de la enfermedad. El HBsAg es el antgeno viral que,
como rutina, se cuantifica en la sangre la mayora de las veces. Aparece antes del
desarrollo de los sntomas, alcanza un valor mximo durante la enfermedad clnica
y luego disminuye hasta alcanzar niveles indetectables en 3 a 6 meses. Su
persistencia despus de los 6 meses seala una multiplicacin viral persistente, la
infectividad y el riesgo de desarrollar hepatitis crnica. El HBeAg aparece en el
suero poco despus del HBsAg, e implica la presencia de multiplicacin viral
activa.
La IgM anti-HBc se vuelve detectable poco despus del inicio de los sntomas,
en forma concurrente al inicio de la elevacin de las transaminasas sricas. En el
transcurso de los meses, el anticuerpo tipo IgM es sustituido por IgG anti-HBc. El
DRA. KAROL S. BELLO F.

13

anti- HBe se vuelve detectable poco despus de la desaparicin del HBeAg, y su

aparicin seala el inicio de la resolucin de la enfermedad aguda. La IgG antiHBs, un anticuerpo especfico contra el HBsAg, aparece en casi todas las
personas una vez que se elimina este ltimo. El desarrollo de anti-HBs seala la
recuperacin de la infeccin por VHB, la carencia de infectividad y la proteccin
contra la infeccin de VHB en el futuro. El anti-HBs es el anticuerpo que se
encuentra en personas que tuvieron una inmunizacin exitosa contra el VHB.
La presencia de ADN viral (ADN del VHB) en el suero es el indicador ms
certero de hepatitis B. Tiene presencia transitoria durante el perodo
presintomtico y por un perodo breve durante la enfermedad aguda. La presencia
de la polimerasa del ADN, la enzima que sirve para la multiplicacin del virus,
suele ser transitoria, pero persiste durante aos en individuos que son portadores
crnicos y es un indicador de que la infectividad persiste.
Manifestaciones clnicas
Puede presentarse con sntomas hepticos y extra-hepticos una vez que el
HBsAg alcanza sus niveles ms altos. En el primer caso se caracteriza por
ictericia, fiebre, malestar general, anorexia y dolor abdominal, mientras que en el
segundo puede presentar rash cutneo, artritis, edema angioneurtico,
glomerulonefritis aguda, vasculitis y linfadenopatas. Los sntomas hepticos son
los clsicamente descritos. Generalmente las manifestaciones extra-hepticas se
asocian a hepatitis crnica, pero tambin pueden presentarse en asociacin a
cuadros agudos, siendo esto ltimo excepcional. Afortunadamente, 90% de los
pacientes adultos que presentan un cuadro agudo resolvern su cuadro
espontneamente, pero entre 5 y 10% evolucionar a portador crnico 3 con el
consecuente riesgo de desarrollar hepatitis crnica o carcinoma hepatocelular.
Hepatitis B en el embarazo
La gestacin no empeora el pronstico de la enfermedad, excepto si est
asociado a dao heptico crnico previo. Hasta hoy, no se ha demostrado un
aumento de complicaciones antenatales como muerte intrauterina, aborto o
anomalas congnitas con excepcin de un mayor riesgo de parto prematuro en
gestantes con un cuadro agudo. La evolucin clnica de la infeccin por HBV
aguda es similar a la de la infeccin por HAV y no se modifica con el embarazo en
los pases desarrollados. El tratamiento es de apoyo y est aumentada la
posibilidad del parto prematuro. La mayor parte de las infecciones por HBV
identificadas durante el embarazo es crnica, asintomtica y se diagnostica
mediante la deteccin sistemtica serolgica prenatal segn lo recomienda el
American College of Obstetricians and Gynecologists (2007).

DRA. KAROL S. BELLO F.

14

Aunque estas pacientes tienen hepatitis crnica, casi todas son asintomticas y
el tratamiento antivrico casi nunca se administra hasta despus del embarazo. La
prevalencia de la seropositividad pre-natal en los grupos de barrios de los centros
de las ciudades es de 1% aproximadamente, y es un poco ms baja en las
poblaciones militares y en pacientes privadas.
Transmisin vertical
La transmisin de la infeccin al feto puede provenir de una madre infectada
cursando con cuadro agudo o crnico, siendo la TV ms frecuente en los casos de
infeccin aguda adquirida en el ltimo trimestre del embarazo, debido
probablemente a la escasa produccin de anticuerpos maternos que puedan ser
transferidos al feto; alcanza a tasas de infeccin de 80-90%, en comparacin con
10% si es transmitida en el primer trimestre. El periodo de mayor riesgo de TV
ocurre durante el parto (85% de las infecciones perinatales) y slo en 5 a 15% se
produce durante el embarazo.
Es importante recordar que el riesgo de desarrollar portacin crnica en
aquellos nios infectados perinatalmente y que no recibieron inmunoprofilaxis llega
hasta 90%, cifra mucho ms elevada que la infeccin en el adulto: Es entonces
fundamental la administracin de la inmunoglobulina especfica dentro de las
primeras 12 horas de vida (profilaxis pasiva) e iniciar simultneamente con el
programa de profilaxis activa- v.gr.: vacunacin (Ia dosis antes de 12 horas de
vida), 1 a 2 meses y 6 meses de edad en hijos de aquellas madres que tienen
infeccin activa o el diagnstico de hepatitis crnica.
El mayor riesgo de cronicidad de la infeccin antenatal viene determinada por
la presencia de HBeAg materno, antgeno que es capaz de atravesar la barrera
placentaria, no existiendo una respuesta inmunitaria adecuada en el feto. La
presencia de HBeAg en suero materno es un marcador de infectividad, siendo
ms elevado en cuadros agudos ms graves. Por el contrario, se ha comprobado
una disminucin a menos del 5% de TV en madres HBeAg (-) HBsAg (+).
La infeccin vrica transplacentaria es infrecuente y Towers et al. (2001)
comunicaron que el DNA vrico raras veces se encuentra en el lquido amnitico o
en la sangre del cordn umbilical. Por consiguiente, la mayor parte de la infeccin
neonatal se transmite en sentido vertical por la exposicin perinatal. Sin embargo,
no hay evidencias de que el parto por cesrea evite el riesgo. Aunque el virus est
presente en la leche materna, la frecuencia de transmisin no se reduce mediante
la alimentacin con frmula lctea, por lo que la lactancia materna no est
contraindicada. Las madres con antgenos e de superficie de la hepatitis B tienen
ms posibilidades de transmitir la infeccin a sus lactantes, en tanto aquellas que
son positivas para anticuerpo anti-HBe no suelen ser infecciosas. Los lactantes
infectados con hepatitis B casi siempre son asintomticos, pero 85% presenta
infeccin crnica.
DRA. KAROL S. BELLO F.

15

Aspectos Diagnsticos
En la embarazada el diagnstico es igual que en la poblacin general, los
antgenos s y e estn asociados con infeccin aguda y su persistencia por ms
de 6 meses revela infeccin crnica, mientras que la aparicin de anticuerpos anti
s, e y c, usualmente revelan actividad inmunolgica en contra del virus y
aparecen en la convalecencia de un proceso agudo.
Si la paciente est asintomtica con transaminasas normales, se le diagnostica
de portadora crnica. Si las enzimas hepticas estn elevadas se diagnostica una
hepatitis persistente crnica. En pacientes con transaminasas altas y sntomas
clnicos durante ms de 6 meses se diagnostica una hepatitis crnica activa que
se distingue de la aguda slo por su duracin. Los pacientes con infeccin activa
crnica y persistente por el VHB tienen tendencia a desarrollar cirrosis heptica o
carcinoma hepatocelular primario.
Muchas de las mujeres infectadas desconocen que lo estn, ya que la clnica
de la infeccin aguda puede ser anodina, aunque pueden transmitir la infeccin.
Para realizar el diagnstico de la hepatitis B se analiza el estado serolgico en
busca de diversos antgenos y anticuerpos caractersticos. El HBsAg aparece en
la sangre antes de que surjan los sntomas clnicos, e indica infectividad.
Conforme la infeccin evoluciona, se identifica HBeAg en el suero, lo que indica
gran capacidad infecciosa; por el contrario, la desaparicin de HBeAg y aparicin
de un anticuerpo contra dicho antgeno (anti-HBe) seala una disminucin de la
infecciosidad. Durante la enfermedad aumentan las cifras de anticuerpos contra el
antgeno de HBVc (antiHBc) que aparece inicialmente como anticuerpo IgM y
despus como IgG. Esto indica una respuesta inmunitaria a la infeccin, pero no
resolucin de sta. Tambin se puede encontrar HBc en pacientes con infeccin
crnica por el VHB. Las pacientes que eliminan el virus y se curan presentan
anticuerpos anti- HBs y el HBsAg es negativo. Como ya se indic, si el HBsAg
persiste durante ms de 6 meses, se considera que la paciente es portadora
crnica.
En la actualidad se recomienda que el cribado de la hepatitis B (deteccin de la
presencia de HBsAg) se realice a todas las mujeres embarazadas con
independencia de los factores de riesgo o historial de vacunacin. Adems de la
deteccin de HBsAg prenatal en el primer trimestre (primera consulta), la prueba
se debe repetir al final del embarazo en aquellas mujeres con resultado negativo
en la prueba inicial pero con evidencia clnica y de laboratorio de hepatitis o con
factores de riesgo para adquirir la infeccin. En las mujeres embarazadas que en
el momento del parto se desconoce el estado HBsAg se debe proceder a su
determinacin. Las gestantes con una prueba de HBsAg positiva deben someterse
a una evaluacin para determinar si tienen evidencia de enfermedad heptica
crnica.

DRA. KAROL S. BELLO F.

16

Aspectos teraputicos
La mujer embarazada que tuvo contacto sexual u otro factor de riesgo para
adquirir la infeccin, debe recibir inmunoglobulina humana contra hepatitis B, tan
pronto como sea posible, a la dosis de 0,06 ml/kg, por va IM y debe iniciarse la
vacunacin instantneamente.
En la embarazada con manifestaciones clnicas sugestivas de la enfermedad y
con una determinacin de antgeno de superficie positivo (HBsAg), no tiene
indicacin de recibir inmunoglobulina. El nio debe recibir gammaglobulina
hiperinmune para hepatitis B dentro de las primeras 12 horas despus del parto,
seguido de las tres dosis indicadas en el esquema de vacunacin. Con estas
medidas, se ha demostrado la prevencin de la transmisin vertical hasta en 90%
de los casos.
La existencia de infecciones a pesar de una inmunoprofilaxis adecuada,
especialmente entre los nios nacidos de madres con HBeAg ha llevado a intentar
prevenir la transmisin vertical, con la administracin de inmunoglobulina frente al
VHB. O lamivudina, o ambas, durante el embarazo. Aunque los estudios
publicados indican u n a reduccin en los niveles de ADN-VHB y de la tasa de
infeccin entre los nacidos de madres tratadas, la evidencia no es suficiente como
p ara conocer su eficacia en el tratamiento de las mujeres con HBsAg positivo,
especialmente cuando tambin tienen HBeAg positivos y/o altos niveles de ADNVHB. N o existen ensayos controlados aleatorios que evalen la eficacia de la
vacuna del VHB durante el embarazo para prevenir la infeccin en los lactantes.
Cuando existe indicacin de realizar una prueba invasiva de diagnstico
prenatal, el procedimiento de eleccin es la amniocentesis, y la mujer debe ser
informada de los riesgos y beneficios de la realizacin de la prueba. No se
realizar el procedimiento invasivo sin conocer el grado de actividad de la
infeccin (HBeAg, ADN-VHB cuantitativo y transaminasas). Se evitar la puncin a
travs de la placenta. Se recomienda administrar inmunoglobulina especfica
frente al VHB tras realizar la puncin si el HBeAg es positivo o el ADN-VHB es
detectable, cuando sea necesario atravesar la placenta o cuando se realice en el
tercer trimestre del embarazo. En cualquier caso, siempre que sea posible se
deben evitar los procedimientos invasivos. El embarazo se considera
generalmente una contraindicacin para el tratamiento farmacolgico de la
infeccin crnica por el VHB. El tratamiento antiviral en la infeccin crnica por el
VHB slo est indicado en pacientes con ADN-VHB elevado {> 10* copias/ml) y
aumento de las transaminasas, sea el HBeAg positivo o no, o cuando existen
complicaciones clnicas por cirrosis heptica.
Si la mujer se encuentra en tratamiento antiviral antes del embarazo, se
recomienda continuar el tratamiento, que se puede modificar para utilizar frmacos
DRA. KAROL S. BELLO F.

17

de los que se dispone de experiencia con su uso en la gestacin, especialmente

lamivudina, pero tambin tenofovir y telbivudina. Los inconvenientes del
tratamiento con lamivudina son la aparicin de resistencias (a partir de los 6
meses de tratamiento) y la reagudizacin de la infeccin tras la suspensin del
tratamiento. El inicio del tratamiento con lamivudina a las 34 semanas de
gestacin permite reducir con rapidez los niveles de ADN-VHC, hasta en u n 97%,
a la segunda semana de tratamiento.
Durante el parto: La va del parto no modifica el riesgo de transmisin de la
infeccin. La cesrea no protege, por lo tanto, y la eleccin de la va del parto no
se ve condicionada por el estado serolgico. Se deben evitar los mtodos
invasivos durante el parto (microtoma de calota, monitorizacin interna, etc.) si el
HBeAg es positivo o el ADN-VHB es detectable.
Prevencin de la transmisin vertical
La medida ms eficaz cuando la madre es VHB positiva es la inmunizacin
neonatal, que consiste en la administracin de inmunoglobulina especfica contra
el VHB (IGHB antes de las 12 horas de vida del neonato) ms la vacunacin con
vacuna frente al VHB, administrando la primera dosis antes de las 12 horas de
vida. Posteriormente se completar la pauta de vacunacin. La eficacia es de un
85-95%. Los fracasos se deben bien a la transmisin de la infeccin antes del
parto (mayor riesgo en caso de HBeAg positivo o ADN-VHB elevado), bien a no
cumplir de forma adecuada los protocolos de profilaxis.
A pesar de la presencia del VHB en leche materna, no se ha demostrado que el
riesgo de transmisin sea mayor en casos de lactancia natural respecto a
lactancia artificial, siempre que se apliquen correctamente las pautas de
inmunizacin pasiva y activa. Por tanto, la infeccin por el VHB no contraindica la
lactancia materna en nios a los que se aplica inmunoprofilaxis al nacer junto con
la pauta completa de vacunacin.
Prevencin de la infeccin neonatal
La infeccin neonatal casi siempre puede prevenirse mediante la deteccin
sistemtica prenatal, con las inmunizaciones pasiva y activa de recin nacidos o
madres seropositivas y por medio de la vacunacin activa durante el embarazo de
mujeres seronegativas. Los resultados de un estudio de China indican que la
lamivudina aadida a la inmunoprofilaxis neonatal disminuye an ms las tasas de
infeccin. Xu et al. (2009) redujeron las tasas de infeccin perinatal de 40 a 20%
en las pacientes con gran viremia mediante la administracin de lamivudina a
partir de las 32 semanas de la gestacin hasta las cuatro semanas del puerperio.
A los lactantes nacidos de madres seropositivas se les proporciona
inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG, hepatitis B immune globulin) muy poco
DRA. KAROL S. BELLO F.

18

despus del nacimiento. Esto se acompaa con la primera de una vacuna

recombinante de la hepatitis B de tres dosis.
Las preocupaciones en torno a los efectos adversos de la vacuna no estn
fundamentadas segn el Institute of Medicine y la Food and Drug Administration
(FDA). En las madres con riesgo elevado que son seronegativas, se puede aplicar
la vacuna durante el embarazo.

Hepatitis D (HDV)
Tambin denominada hepatitis delta, esta infeccin es producida por un virus
de RNA anmalo que es una partcula hbrida con una cubierta de HBsAg y un
centro delta. El virus debe coinfectar con la hepatitis B sea de manera simultnea
o secundaria. No puede persistir en el suero por ms tiempo que el virus de la
hepatitis B. La transmisin es similar a la de la hepatitis B. La coinfeccin crnica
con hepatitis B y D es ms grave y acelerada que con HBV sola, y hasta 75% de
los pacientes afectados presenta cirrosis. La transmisin neonatal es infrecuente
debido a que la vacunacin neonatal contra HBV por lo general previene la
hepatitis delta.
El virus de la hepatitis D, de la familia Deltaviriciae, es el nico virus de ARN del
gnero. Es incompleto, en el sentido de que requiere la asistencia del VHB para
poder multiplicarse. Es un virus ARN pequeo de 35 nm, de replicacin
defectuosa, por lo que requiere su asociacin con HBsAg para producir infeccin y
replicar. Puede inducir hepatitis aguda o crnica. La infeccin depende de la
presencia de infeccin concurrente por VHB; de manera especfica, la presencia
de HBsAg.
Es un virus RNA defectuoso que utiliza el HbsAg como su estructura proteica
capsular. Dicha infeccin ocurre nicamente cuando existe HbsAg en el suero, por
tanto debe haber hepatitis B aguda o crnica. Existen varios sitios en el mundo
con alta prevalencia de hepatitis D que incluyen el Amazonas en Suramrica,
Africa central, el sur de Italia y pases del Oriente Medio. En Europa y en Estados
Unidos, la infeccin se ha detectado en personas con drogadiccin endovenosa,
hemoflicos y en personas que recibieron mltiples transfusiones. La infeccin
aguda ocurre de dos formas: como coinfeccin con la hepatitis B aguda o como
superinfeccin en personas con hepatitis B crnica, siendo esta la forma ms
comn.
Los sntomas y signos de la enfermedad son ms graves en relacin con la
infeccin por hepatitis B. La mortalidad de la coinfeccin con hepatitis B alcanza el
10% y cuando ocurre superinfeccin la mortalidad oscila entre el 5% y el 20%. La
mayora de los pacientes se recuperan de la infeccin aguda a medida que haya
DRA. KAROL S. BELLO F.

19

recuperacin de la hepatitis B. Menos del 5% de los casos de coinfeccin aguda

con hepatitis B persi-ten con infeccin crnica. Entre el 70% y el 80% de ellos
desarrollan cirrosis heptica, en contraste con un 15% en los casos con hepatitis B
Epidemiologa
La prevalencia es variable alrededor del mundo, con cifras que varan desde 1
a 10% en pases como E.U.A., hasta 20 a 40% en pases de frica y Medio
Oriente.
Va de contagio
Se produce por va parenteral de dos maneras: como co-infeccin con VHB o
sobre-infeccin en paciente portador de VHB.
Las vas de transmisin de la hepatitis D son similares a las de la hepatitis B.
En Estados Unidos, la infeccin se restringe en gran medida a personas con
riesgo elevado de presentar infeccin por VHB, en especfico los usuarios de
drogas inyectables. El riesgo ms alto se identifica en portadores de VHB. Estas
personas deben ser informadas sobre los riesgos de la sobreinfeccin por VHD.
Perodo de incubacin: Se describen perodos que van de 4 a 7 semanas.
Manifestaciones clnicas
Puede presentarse con sntomas agudos inespecficos como ictericia, dolor
abdominal, fiebre, malestar general, o como una reagudizacin o exacerbacin en
un paciente portador de VHB3. Aproximadamente portadores crnicos de VHB
sobreinfectados con virus de hepatitis D (VHD) de los cuales 70-80% desarrollarn
cirrosis, cifra muy superior al 15% observado en la infeccin nica por VHB.
La hepatitis D aguda tiene 2 variantes: la coinfeccin primaria, que se presenta
de manera simultnea a un cuadro de hepatitis B aguda, y la sobreinfeccin, en la
que la hepatitis D se sobrepone a una hepatitis B crnica. El factor con
frecuencia incrementa la gravedad de la infeccin por VHB. Puede convertir una
infeccin leve por VHB en una hepatitis fulminante grave, inducir hepatitis aguda
en portadores asintomticos o incrementar la tendencia de evolucin a la hepatitis
crnica y la cirrosis.
Hepatitis D en el embarazo

DRA. KAROL S. BELLO F.

20

La infeccin por VHD en la gestacin no ha demostrado ser ms grave que en

la paciente no embarazada; sin embargo, la deteccin de esta entidad debe
estudiarse ante una mujer embarazada con diagnstico de VHB aguda o crnica
que presenta una reagudizacin del cuadro, mediante la deteccin de anticuerpos
anti-VHD en suero materno.
Transmisin vertical
No se ha descrito la presencia de transmisin vertical, por lo que los hijos de
portadoras de VHD no requieren de tamizaje al nacer, a menos que se asocie a
VHB. La lactancia materna no est contraindicada. La transmisin materno-fetal
del VHD es excepcional y puede evitarse con la Inmunoprofilaxis para la VHB en
el neonato.
La transmisin vertical de la HDV se ha demostrado, aunque su frecuencia es
baja. En teora, la infeccin activa debera afectar el embarazo de la misma forma
que lo hace con otras formas de hepatitis; sin embar-go, el impacto de la
transmisin perinatal no est bien aclarado.
Diagnstico en la mujer embarazada
Ante la sospecha en la madre, debe determinarse anticuerpos anti-VHD del tipo
IgM, siempre asociado a determinacin de VHB. Sin embargo, en el caso del hijo,
la deteccin de anticuerpos en suero no es justificada a menos que exista coinfeccin de la madre con VHB. El diagnstico debe sospecharse en pacientes con
HBsAg (+) que empeoran su condicin clnica en forma repentina.
Se realiza mediante la determinacin del anticuerpo anti-hepatitis D (anti-HDV).
En la fase aguda de la enfermedad se puede demostrar anti-HDV-IgM especfico y
en la fase crnica se puede detectar anti-HDV-IgG que no implica efecto protector
como sucede en los casos de hepatitis A.
La hepatitis D se diagnostica mediante la deteccin de anticuerpos contra VHD
(anti-VHD) en el suero o de ARN de VHD en el suero. Se carece de tratamiento
especfico para la enfermedad. Dado que la infeccin se vincula con la hepatitis B,
la infeccin por hepatitis D debe iniciar con la prevencin de la hepatitis B
mediante la vacunacin.
Prevencin y tratamiento
Debido a su baja incidencia y asociacin exclusiva con VHB, no existe un
tratamiento especfico para el VHD. Ante la deteccin en el embarazo, se debe

DRA. KAROL S. BELLO F.

21

manejar exclusivamente la co-infeccin con VHB segn lo mencionado

anteriormente
No hay tratamiento disponible. El mtodo primario para evitar la infeccin es la
prevencin de la hepatitis B. Por tanto, el tratamiento de elec-cin de la HDV es la
vacunacin contra la hepatitis B.

Hepatitis C (HCV)
Este es un virus de RNA monocatenario de la familia Flaviviridae. La
transmisin es similar a la de la hepatitis B excepto que la transmisin sexual del
virus es menos eficaz. Un tercio de las personas positivas para antgeno HCV no
tiene factores de riesgo. Es un virus de tamao pequeo, con 6 genotipos mayores
y mltiples subtipos, lo que asociado a una tasa de mutacin alta lleva a una
inmunidad ineficiente posterior a una infeccin activa y, por lo tanto, ms difcil
ser confeccionar una vacuna. Es importante recordar que 60 a 85% de las
personas infectadas por virus de hepatitis C (VHC) desarrollan infeccin crnica.
El virus de la hepatitis C (VHC) en un virus RNA de la familia de los
Flaviviridae, previamente conocido como hepatitis NANB, es de forma esfrica,
con cubierta y una cadena positiva de ARN de aproximadamente de 55 mm de
dimetro.
El virus de la hepatitis C se ha clasificado en nueve genotipos distintos en base
a diferencias en sus genomas y estos genotipos a su vez se subdividen y su
distribucin vara a nivel mundial. El genotipo tiene importancia clnica ya que
determina la respuesta potencial de la terapia basada en el interfern y la duracin
que va a requerir el mismo.
Hasta el presente, el conocimiento sobre los aspectos fundamentales de esta
enfermedad son limitados. Hasta 1989, la literatura universal utilizaba el trmino
hepatitis no-A no-B, para todas aquellas infecciones virales cuyos marcadores
eran negativos para estos dos tipos de virus. La identificacin de la secuencia de
ADN complementario (llamada C1OO-3) en el ao de 1980, inici la denominacin
y los conocimientos de lo que hoy se conoce como HCV.
A pesar de que no hay evidencia de efectos teratognicos con la HCV, existe
sospecha de que la enfermedad aguda en la mujer embarazada es ms severa en
los pases en vas de desarrollo que en los industrializados. La transmisin vertical
de este virus es poco frecuente y variable.

DRA. KAROL S. BELLO F.

22

Epidemiologa
Se estima que 170
millones de personas que
equivalen al 3 % de la
poblacin mundial, estn
infectadas crnicamente con
el VHC. En las mujeres
embarazadas la prevalencia
de VHC se encuentra
estimada entre un 1% a 2 %,
pero puede ser tan alta
como del 4% en algunas
poblaciones.
El modo de transmisin
ms frecuente es entre
usuarios
de
drogas
intravenosos
quienes
comparten agujas y jeringas
por lo que cerca de un 60 al 80% de estos usuarios son infectados por el VHC. Le
sigue en importancia la transfusin de productos sanguneos contaminados con el
virus al igual que a travs de instrumentos de instituciones de salud con material
contaminado con sangre con el virus.
Manifestaciones clnicas
El perodo de incubacin del VHC vara entre 2 y 26 semanas (promedio, 6 a
12 semanas). Casi todos los nios y adultos que adquieren la infeccin suelen
mantenerse sintomticos. La ictericia es rara y slo el 10% de los adultos
sintomticos la desarrolla. Estos sntomas suelen durar entre 2 y 12 semanas. La
insuficiencia heptica fulminante es rara, y slo existen algunos casos informados.
Una minora de personas con infeccin reciente por VHC elimina la infeccin, pero
casi todas (del 85% al 90%) desarrollan hepatitis crnica. Entre los factores
asociados con la eliminacin espontnea de la infeccin por VHC parecen
encontrarse la edad menor, el sexo femenino y ciertos genes de
histocompatibilidad. Las complicaciones ms graves de la infeccin crnica por
DRA. KAROL S. BELLO F.

23

VHC son
cirrosis, la
Los
de
la

la ftbrosis heptica progresiva que conduce al desarrollo de

hepatopata en fase terminal y el cncer hepatocelular.
factores del hospedero que pudieran exacerbar el avance
hepatopata incluyen la edad mayor al inicio de la
infeccin, el sexo masculino, un
estado de inmunosupresin, la infeccin
concurrente por VHB, el consumo de alcohol y el
consumo de frmacos
hepatotxicos.
En

un 65% a 75% son

asintomticas. En un 25%
presentan ictericia y el 10%
muestran
sntomas
de
enfermedad
aguda
con
fatiga,
nuseas, vmitos y dolor abdominal, sin embargo el cuadro clnico puede debutar
de forma tardia despus de aos.
Va de contagio: la principal va de contagio es por transfusin sangunea y muy
ocasionalmente por va sexual (especialmente relacionada a promiscuidad
sexual). En nios, la principal va de contagio es por TV; 5 a 6% de las madres con
la infeccin por VHC la transmiten si en ellas est presente el ARN viral durante el
parto. La co-infeccin con VIH ha sido asociada con un mayor riesgo de transmitir
el VHC al RN.
Hepatitis C en el embarazo
No se ha demostrado que la gestacin modifique el curso de la infeccin aguda
o crnica o la haga progresar ms rpidamente. La gran mayora de las mujeres
embarazadas con infeccin por VHC son portadoras de una hepatitis crnica por
VHC clnica o subclnica adquirida muchos aos previos al embarazo, aunque 1 %
puede adquirir la infeccin durante la gestacin.
La frecuencia de seropositividad anti-HCV durante el embarazo vara segn la
poblacin estudiada. El American College of Obstetricians and Gynecologists
(2006) cita una seroprevalencia de 0.14 a 2.4% durante el embarazo. sta es ms
elevada en mujeres que son VIH positivas y Santiago-Munoz et al. (2005) observaron que 6.3% de las embarazadas infectadas por VIH atendidas en el Parkland
Hospital tena una infeccin concomitante con hepatitis B o C.
Casi 80% de las mujeres seropositivas tendrn hepatitis crnica. Pese a esto,
la infeccin por hepatitis C (aguda o crnica) no tiene efectos adversos manifiestos
sobre el embarazo. Por ejemplo, las concentraciones sricas de transaminasas no
son diferentes de las observadas en no embarazadas infectadas. Hay informes
DRA. KAROL S. BELLO F.

24

contradictorios en torno a los cambios en la carga vrica de RNA en la gestacin.

Por el momento, no es recomendable el tratamiento antivrico durante el embarazo
Transmisin vertical
Anti-VHC en un hijo de madre portadora, ms all del ao de vida. La tasa de
infeccin perinatal vara desde 1,7% en portadoras de VHC hasta 19-20% en
portadoras de VHC y VIH, con un promedio aproximado de 5 a 10%. En mujeres
ARN-VHC (-) las tasas de TV son de 1 a 3%, aumentando a 4 a 6% en
embarazadas con ARN-VHC (+). La transmisin puede ser durante el embarazo o
al momento del parto, siendo este ltimo el ms frecuente, debido al escaso paso
transplacentario del virus y a la exposicin a fluidos hemticos contaminados
maternos durante el parto. El mecanismo exacto de infeccin al feto se
desconoce; no obstante, se destacan diversos factores de riesgo que favorecen la
transmisin de una madre portadora de VHC al hijo, dentro de los factores de
riesgo generales como: niveles altos de ARN de VHC en suero materno,
asociacin de infeccin por VIH, uso de drogas endovenosas y antecedente de
transfusin de sangre y factores de riesgo obsttrico: como membranas rotas por
ms de 6 horas, exposicin del feto durante el parto a sangre materna (parto
instrumental, sangrado excesivo, desprendimiento de placenta), procedimientos
invasores con riesgo terico de transmisin como la amniocentesis o
cordocentesis (riesgo an no demostrado), parto anterior con transmisin de VHC
al RN y lactancia materna.
Con respecto a la va del parto, aunque algunos recomendaban la va alta por
el supuesto mayor riesgo de contagio por las membranas rotas, la evidencia actual
no ha logrado demostrar beneficio de la cesrea sobre el parto vaginal. En caso
de co-infeccin con VIH, la va de resolucin del parto ser la recomendada en el
protocolo nacional de manejo del VIH, no siendo modificado por la asociacin a
VHC.
La lactancia materna, a pesar de permitir paso de virus hacia el neonato,
transfiere una carga viral tan baja que no es capaz de producir una infeccin
activa, no estando por lo tanto contraindicada. Se deben tomar precauciones en
caso de existir erosiones en el pezn, por el mayor paso de virus por la sangre. La
asociacin de VHC con VIH se considera una contraindicacin de lactancia
materna por el riesgo cierto de transmitir este segundo agente 23.
La pesquisa prenatal de las mujeres portadoras de VHC en forma de tamizaje
universal no est justificada, dada la baja incidencia en el embarazo (1%) en
pases desarrollados.
Carga Viral

DRA. KAROL S. BELLO F.

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Las madres ARN-VHC positivas tienen un riesgo mayor de trasmitir el virus a

sus hijos que las m adres ARN-VHC negativas. En stas cabra esperar que el
riesgo de transmisin fuese nulo. Sin embargo, el nivel de la viremia puede
fluctuar y una sola prueba ARN-VHC negativa al comienzo del embarazo no
descarta la posibilidad de una prueba positiva ms adelante, que se asocia con la
posibilidad de transmisin materno-fetal. Cuanto ms alta es la viremia materna
durante el embarazo y el parto, mayor es el riesgo de transmisin. Si la carga viral
es menor de 10^ parece disminuir mucho el riesgo de transmisin. Sin embargo,
existe una considerable superposicin de los niveles de la viremia materna
asociados con transmisin con los no asociados, lo que junto con la fluctuacin en
el tiempo de la viremia implica que no es posible definir un nivel seguro por debajo
del cual no existe riesgo de transmisin.
Aspectos diagnsticos
Se usa la deteccin de anticuerpos tipo IgM, tanto por el mtodo de ELISA
como por el mtodo de inmunoblot, pero estos anticuerpos lejos de indicar el
estado de inmunidad o de infeccin aguda, sugieren infeccin crnica. En los
ltimos aos, ha sido posible la deteccin de partculas virales mediante la
utilizacin de la tcnica de PCR, que aun cuando tiene poca utilidad clnica en la
prctica diaria, tiene valor diagnstico sobre todo cuan-do se quiere evaluar la
posibilidad o el riesgo de transmisin vertical.
Coinfeccin por el VIH
La infeccin materna simultnea por el VIH se asocia con un aumento de dos
a tres veces en el riesgo de transmisin del VHC. Esto se debe posiblemente a la
mayor carga viral del VHC en las mujeres con infeccin por d VIH por la
inmunosupresin asociada con esta infeccin. El riesgo de transmisin del VHC en
las mujeres infectadas por el VIH con TARCA es similar al de las no infectadas.

Tipo de parto
Alrededor del 30 al 50% de los nacidos infectados tienen ARN- VHC en sangre
al nacer, lo que sugiere que la infeccin ocurri intrautero durante el embarazo
antes del parto. El resto contrae la infeccin durante el parto. Esto plantea la
posibilidad de prevenir la transmisin vertical mediante una cesrea electiva antes
del comienzo del parto. Sin embargo, no se ha podido demostrar que la cesrea
disminuya la tasa de transmisin.
Lactancia

DRA. KAROL S. BELLO F.

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La relacin de la lactancia materna con la transmisin del VHC es un tema

debatido. Se han detectado virus en la leche materna, pero en escasa cantidad:
este hecho, junto con el pH cido del estmago, que inactiva a las partculas
virales, hace que el riesgo de transmisin sea prcticamente inexistente (ms an
si la carga viral materna es baja y no existen grietas o lesiones en el pezn). La
lactancia materna no ha sido implicada en la transmisin del VHC al recin nacido,
excepto en casos de grietas en el pezn con sangrado.
Aspectos teraputicos
Debido a la baja prevalencia en la poblacin general (2% a 7%), en el presente
no hay indicacin de pruebas de despistaje de rutina en la gestante. Es posible
que en pacientes de alto riesgo (drogadictos que usen la va endovenosa,
pacientes en hemodilisis, pacientes que hayan recibido transfusiones sanguneas
o hemoderivados, pacientes HIV positivos, etc.) o en aquellas embarazadas con
elevacin inexplicable de las transaminasas hepticas (particularmente la ALT),
tenga utilidad el despistaje de la hepatitis C. Igualmente aquellas madres con
enfermedad crnica o enfermedad aguda durante el embarazo por HCV deben ser
controladas con cuantificacin viral PCR para establecer la posibilidad de
transmisin vertical. Hasta los momentos, no hay medidas preventivas para
aquellas madres que tengan contacto con pacientes HCV o tratamiento para
aquellas mujeres embarazadas con infeccin aguda.
Durante el embarazo: No se recomienda el cribado de la infeccin por el VHC
durante el embarazo, ya que no existen estrategias eficaces para prevenir la
transmisin vertical del VHC. El cribado de la infeccin por el VIH se debe realizar
en las gestantes con factores de riesgo por uso de drogas, antecedente de
transfusin o trasplante, infeccin por el VIH o el VHB, pareja infectada por el
VHC, aumento de las enzimas hepticas, uso de tatuajes o piercings, etc.
No existe un mayor riesgo de complicaciones matemofetales en las personas
infectadas por el VHC. Ante el diagnstico de infeccin por VHC se solicitar en la
primera visita el perfil de actividad completo de VIIC (ARN -VHC, enzimas
hepticas y estudio de coagulacin), que se repetir en el tercer trimestre.
Tambin se investigar la existencia de otras ETS. Si la gestante es HBsAg
negativa y no est inmunizada, se proceder a vacunar frente al VHB para evitar
la coincccin, ya que sta aumenta el riesgo de progresin de la hepatopatia. No
existe una vacuna para la hepatitis C disponible y la profilaxis con inmunoglobulina
no es efectiva en la prevencin de la infeccin por el VHC despus de la
exposicin.
El tratamiento con interfern pegilado y ribavirina, que es de eleccin fuera de
la gestacin, est contraindicado durante el embarazo. La ribavirina es un frmaco
de teratgeno (clasificacin X de la Food and Drug Administration) que debe
supndase 4-6 meses antes de la gestacin, dada su prolongada vida media. El
DRA. KAROL S. BELLO F.

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boceprevir y el telaprevir son tiles para el tratamiento de la hepatitis C, pero

debido a que se deben administrar siempre en combinacin con pcginlerern y
ribavirina estn contraindicados durante el embarazo y en varones cuyas mujeres
estn embarazadas.
Durante el parto: La conducta durante el parto debe ser similar a la que se utiliza
en la mujer no infectada. La va del parlo no afecta al riesgo de transmisin vertical
del VHC. La infeccin por el VHC no es indicacin de cesrea electiva. Se debe
evitar un periodo de latencia prolongado tras la rotura prematura de las membranas amniticas aplicando una conducta activa, pero no se ha establecido cul
es el tiempo lmite. Se evitarn procedimientos invasivos intraparto (monitorizacin
invasiva, microtoma de sangre letal, etc.). La lactancia materna no est
contraindicada. La posibilidad de infeccin ocurrida despus del nacimiento, por
convivencia ntima con la madre, se considera nula.

Hepatitis E (HEV)
El virus de la RNA presente en el agua suele transmitirse por va enteral a
travs de los suministros de agua contaminados; produce brotes epidmicos en
los pases del Tercer Mundo con morbilidad y mortalidad sustanciales. Citaron una
tasa de mortalidad de casos de 30% en 61 embarazadas refugiadas que
ingresaron en un hospital en Darfur, Sudn. La hepatitis E tiene caractersticas que
semejan a las de la hepatitis A y no se transmite de manera tan fcil por el
contacto de una persona a otra. Se conocen cuatro genotipos de HEV y el tipo 1
es el que ms produce enfermedad en seres humanos. Shrestha et al. (2007)
recientemente comunicaron una eficacia preventiva de 95% con una vacuna
contra HEV recombinante en Nepal, aunque hoy en da no se cuenta con ninguna
inmunizacin autorizada por la FDA.
La descripcin de hepatitis viral No-A No-B en la dcada de los 80 relacionado
con transmisin entrica signific el inicio de lo que hoy se conoce como HEV.
Este virus tiene como caractersticas especiales una distribucin geogrfica
restringida y la posibilidad de producir hepatitis fulminante en la embarazada. Es
un virus del tipo RNA de cadena simple de 7,2 kilobases de longitud y se han
descrito casos autctonos en Asia, frica y Amrica Central.
Esta enfermedad ocurre con incidencia epidmica y, la mayora de las veces,
se relaciona con malas condiciones sanitarias como ausencia de agua potable. Se
han descrito casos de HEV fulminante acompaados de coagulacin intravascular
diseminada, sobre todo en el tercer trimestre del embarazo, as como tambin
casos de partos pretrminos. Hasta el momento no se ha descrito ningn potencial
teratognico en este virus.

DRA. KAROL S. BELLO F.

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El diagnstico est basado en la deteccin de anti-cuer-pos tipo IgM del virus

de la HEV porque los otros mtodos de deteccin viral se encuentran todava en
investigacin y no estn disponibles para uso clnico rutinario. En cuanto a
profilaxis y tratamiento, hasta la fecha no existen medidas efectivas y se limitan a
medidas de soporte.
Es un virus ARN de tamao pequeo, perteneciente a la
familia Calicivirus, causa una infeccin generalmente benigna y autolimitada con
excepcin de la primoinfeccin durante el embarazo, donde puede evolucionar a
hepatitis fulminante3133. La infeccin con virus hepatitis E (VHE) no evoluciona
hacia la cronicidad.
Epidemiologa
Las zonas de mayor prevalencia en el mundo se concentran en Mxico y
pases de Asia y frica, siendo en estas reas la principal causa de hepatitis
fulminante y hepatitis aguda espordica. En pases desarrollados, la infeccin es
adquirida por viaje a pases endmicos. En pases de alta incidencia, la infeccin
por VHE aumenta durante el embarazo, hecho que fuera demostrado en una
publicacin que evidencia tasas de incidencia de 2,1% en la mujer no
gestante versus 18% en mujeres embarazadas en tercer trimestre 31. En la
actualidad sigue siendo desconocida la razn de la mayor incidencia y gravedad
de esta infeccin en la mujer embarazada.
Va de contagio: se adquiere por transmisin fecal-oral al consumir aguas
contaminadas, motivo por el cual es ms frecuente en pases en vas de desarrollo
donde el acceso al agua potable es ms escaso.
Perodo de incubacin: Se describe de 2 a 9 semanas, pudiendo detectarse el
ARN de VHE hasta dos semanas posteriores al inicio de los sntomas.
Manifestaciones clnicas
Puede presentar sntomas inespecficos leves o moderados, siendo
asintomtico en 2/3 de los infectados. Los sntomas son ictericia, fiebre y dolor
abdominal. En la mujer gestante puede debutar con un cuadro grave como
hepatitis fulminante (20 veces ms riesgo que la no gestante).
Hepatitis E en el embarazo

DRA. KAROL S. BELLO F.

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En pases subdesarrollados, con altas prevalencia de infeccin, el VHE es la

principal causa de hepatitis aguda fulminante en la mujer embarazada, siendo este
agente etiolgico el responsable de aproximadamente la mitad de todas las
hepatitis agudas virales. La razn que explicara por qu la gestante es ms
susceptible a realizar una evolucin trpida de VHE es desconocida, pero se ha
planteado que estara basada en la disminucin de la respuesta inmune celular
(Th-1) al parecer secundaria a los altos niveles de hormonas esterodeas que
induciran cambios inmunolgicos, los cuales influiran sobre la expresin y
replicacin viral durante el embarazo.
La infeccin por VHE durante el embarazo se ha relacionado con mal
pronstico obsttrico, es as que se han evidenciado mayores tasas de aborto,
muerte fetal y parto prematuro. Las tasas de mortalidad por hepatitis fulminante
aumentan a medida que progresa la gestacin, alcanzando los valores ms altos
durante el tercer trimestre con cifras que bordean el 44 a 50%. Diversas
experiencias han demostrado que la incidencia de hepatitis fulminante por VHE
aumenta desde 16% en el primer trimestre hasta 51% en el segundo y tercer
trimestre.
Debido a lo anterior, esta infeccin debe considerarse en el diagnstico
diferencial de patologas que evolucionan con falla heptica fulminante durante el
embarazo como son el hgado graso agudo y el sndrome de HELLP.
Transmisin vertical
Se describen TV en 33 a 50% de los casos, no quedando an definido el
mecanismo exacto de transmisin. En el recin nacido puede producir una
hepatitis aguda sintomtica que puede conducirle a la muerte por falla heptica
fulminante durante las primeras 24 horas de vida. Un estudio reciente demostr
79% de infeccin perinatal en hijos de madres con VHE (detectado por presencia
de IgM anti VHE en el RN), falleciendo aproximadamente 50% de ellos a la
semana de vida. Un 15% evidenci traspaso de anticuerpos maternos va
transplacentaria, basado en la presencia de IgG anti VHE determinado al nacer 37.
La lactancia materna no est contraindicada.
Diagnstico en la mujer embarazada
Tanto en la madre como en el recin nacido es fundamental la clnica, en busca
de signos como ictericia, fiebre aumento de las transaminasas, hepatomegalia y
sensibilidad heptica. Siempre es importante considerar el antecedente de viajes a
zonas endmicas o el contacto con aguas contaminadas en la anamnesis. La
infeccin por VHE debe sospecharse en toda mujer sintomtica con pruebas
negativas para VHA, VHB y VHC. Debido a la corta duracin del IgM en el suero
del afectado, la deteccin de IgG anti VHE es el nico parmetro til para el
DRA. KAROL S. BELLO F.

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diagnstico, a causa de su aparicin rpida y permanecer elevado en el

tiempo.38 Tambin es de utilidad la determinacin de ARN VHE por RPC. Sin
embargo, debido al mayor costo de este examen, no es utilizado regularmente.

Prevencin y tratamiento
Actualmente no existen vacunas o inmunoglobulinas que eviten o aminoren la
patologa ni sus complicaciones. Est en desarrollo una vacuna anti hepatitis E
(fase 3) que ha demostrado ser efectiva tanto en hombres como en mujeres. Sin
embargo, an falta evaluarla en el tiempo, no habiendo estudios en mujeres
embarazadas.
La hepatitis viral en el embarazo es una entidad que debe considerarse al
enfrentar una paciente embarazada con o sin ictericia, fiebre, compromiso del
estado general, con pruebas de funcin heptica alteradas o alteraciones
hematolgicas inespecficas (trombocitopenia, leucopenia) e incluso en cuadros
dramticos como encefalopata, ya que a pesar de su baja incidencia presenta
complicaciones de grado variable, de acuerdo al virus involucrado.
Es fundamental conocer los distintos factores de riesgo que favorecen las
distintas infecciones por virus de hepatitis para promover las medidas necesarias
para su prevencin. Dentro de estas medidas debe destacarse la educacin en la
manipulacin de alimentos (prevencin de hepatitis A y E), vida sexual
responsable (prevencin de hepatitis B y C) y la integracin de vacunas dentro del
programa nacional de inmunizacin (hepatitis A y B). En el caso de la hepatitis C,
donde no existe vacuna disponible, es importante pesquisar gestantes portadoras
en la poblacin de mayor riego (usuarias de drogas endovenosas, con
antecedente de transfusiones de hemoderivados o hemodializadas, etc) con el fin
de diagnosticar una probable transmisin vertical y eventualmente seguir su
evolucin.
A pesar de la mayor frecuencia de los distintos virus hepatotropos
anteriormente mencionados en la produccin de hepatitis en la mujer embarazada,
es prudente recordar tambin al virus herpes simplex (VHS) tipo 2 que, a pesar de
su baja prevalencia en mujer embarazada (1/2.500-1/5.000 partos), durante su
primoinfeccin puede evolucionar a una hepatitis aguda. Adems del grave
compromiso del estado general, este cuadro se caracteriza por la presencia de
lesiones orales o vulvares y por el impacto que produce la infeccin a nivel
intrauterino (mayor riesgo de aborto, bito, lesiones cutneas, oftalmolgicas y
neurolgicas en el neonato). Frente a la sospecha diagnstica y ante la gravedad
del cuadro la utilizacin de aciclovir ha demostrado ser til en el control del
impacto de la enfermedad en el binomio madre-hijo.
DRA. KAROL S. BELLO F.

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Slo existe tratamiento o profilaxis en el caso de VHA, VHB y VHS. En el resto

de los viras no existen medidas aplicables, salvo la prevencin de la infeccin.

Hepatitis G (HGV)
Esta infeccin por el virus de RNA parecido al flavivirus transmitido en la sangre
en realidad no genera hepatitis (Dienstag, 2008a). Su seroprevalencia en un
estudio escocs fue de 0.08% (Jarvis et al., 1996). Feucht et al. (1996) ha descrito
la transmisin en lactantes lo mismo que Inaba et al. (1997).

DRA. KAROL S. BELLO F.

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Conclusin
La hepatitis aguda es una de las enfermedades hepticas ms comunes
durante el embarazo, su etiologa es fundamentalmente viral, originada por virus
hepatotropos. Es una de las causas ms importantes de ictericia durante la
gestacin; sin embargo, la evolucin y gravedad del cuadro clnico no se ven
influenciadas por ste, salvo cuando es producida por el VHE. En este ltimo
caso, la incidencia de hepatitis fulminante es mayor y la morbi-mortalidad del
binomio madre-hijo aumenta a medida que progresa el embarazo.
La deteccin temprana, permite establecer pautas teraputicas individualizadas
y oportunas, segn sea el caso e identificacin del virus.
Las medidas preventivas, evitan a futuro la incidencia y prevalencia de
hepatocarcinoma, en neonatos afectados por la enfermedad, en mayores etapas
de la vida.

DRA. KAROL S. BELLO F.

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Bibliografa
Dr. Juan Aller Dr. Gustavo Pags, Obstetricia Moderna, 3ra. Edicin,
editorial McGraw-Hill Interamericana, 1999, Caracas-Venezuela.
Usandizaga y De la Fuente, Obstetricia y Ginecologa, Volumen 1, editorial
marban, Madrid-Espaa, ao 2009.
Williams de Obstetricia, Edicin nmero 23, Mxico, D. F., ao 2011.
Versin en espaol. Editorial McGraw-Hill
J. Gonzlez-Merlo, J.M. Lalla Vicens, E. Fabre Gonzlez, E. Gonzlez
Bosquet, Obstetricia, Sexta edicin, editorial Elsevier-Masson, ao 2013.
Revista chilena de infectologa, versin impresa ISSN 0716-1018, vol.
27, n.6 Santiago dic. 2010, Enrique Valds R., Alvaro Seplveda M., Paula
Candia P., Karina Lattes A. Hospital Clnico Universidad de Chile,
Santiago. Unidad de Medicina Fetal (EVR). Departamento de Obstetricia y
Ginecologa (ASM, KLA). Universidad Mayor, Santiago, Chile.
Facultad de Medicina (PCP). Hepatitis aguda viral durante el embarazo.
Sheila Grossman, Carol mattson Porth, Fisiopatologa 9na Edicin, Wolters
Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins, Barcelona-Espaa, ao 2014

DRA. KAROL S. BELLO F.

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