Chesk List

Fecha :

Uso Elementos de Proteccin

Personal
Realizado por:

_________________

Hora
Mascarilla c/f

Careta Facial

Polainas

Uniforme empresa

oidosFonos o protector

Coletos

Faja lumbar

seguridadGuantes de

seguridadZapatos de

Casco de seguridad

Nombre
Indique el nombre de cada uno de los
miembros de su seccin.

seguridadLentes de

Obra:

El presente formulario deber ser entregado en la oficina de Prevencin, dentro de la 1ra. Hora de
iniciado el turno.
Podr ser chequeada y/o comprobada la veracidad de la informacin, por el Asesor en Prevencin
de Riesgos, en cualquier momento del da.
Se recuerda que se encuentran vigentes y forman parte de los respectivos contratos de trabajo, y
Reglamento Interno, los contenidos legales del Cdigo del Trabajo, ley donde se indica que el no
uso de los Elementos de Proteccin Personal, puede ser sancionado con amonestaciones con
copia a la Inspeccin del Trabajo y multas.
Comentarios, observaciones o sugerencias del Supervisor o de algn trabajador:

Doy F que la informacin indicada es reflejo de la realidad

Nombre y Firma Supervisor

Chesk List
Uso Elementos de Proteccin
Personal

Fecha :
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