FISIOPATOLOGIA DE LA NEUMONA

Definicin
infeccin aguda del parnquima pulmonar que ocurre fuera del hospital o
hasta 48-72 horas de una hospitalizacin, con un cuadro clnico sugestivo e
infiltrados en la radiografa de trax y con duracin total <7-14 d.(1)
Clsicamente tenemos los siguientes tipos de neumona: Neumona
adquirida en la Comunidad (NAC), Neumona nosocomial (NN), Asociada al
uso de ventilacin mecnica (NAV) y actualmente la aparicin de agentes
patgenos resistentes a mltiples frmacos (RMF) que en pocas pasadas
eran solo de origen hospitalario ha dado origen a una nueva clase de
Neumona, la Neumona asociada al cuidado en salud (NACS). (2)
Otros factores que contribuyen a la aparicin de este ltimo tipo de
neumona son el uso generalizado de antibiticos orales de amplio espectro,
la transferencia temprana de los pacientes a su hogar, la administracin
ambulatoria de antibiticos intravenosos, el envejecimiento de la poblacin
y el tratamiento con inmunomoduladores.(2)
Epidemiologia: su incidencia se calcula en cerca de 10 casos por mil
habitantes por ao y representa entre la quinta y sexta causa de muertes en
adultos, entre otros pacientes hospitalizados, la neumona es la tercera
causa de infeccin nosocomial despus de las infecciones de heridas y vas
urinarias y es la primera causa de muerte por etiologa infecciosa.

Etiologa:
MECANICOS

INMUNOLOGIC
OS SISTEMICOS
Incremento
Involucion del
de
los timo
espacios
Disminucin en
areos
la maduracin
Perdida
de de clulas T
elasticidad
Disminucin de
pulmonar
la
relacin
Disminucin
CD4/CD8
del
Compromiso
aclaramiento
del reflejo de la
mucociliar
tos

INMUNOLOGIC
OS LOCALES
Disminucin de
la IgA
Cmabios en la
colonizacin

OTROS
Polifarmacoter
apia
Enfermedades
recurrentes
Exposicin
a
los ambientes
con H.
influenzae y M.
catarrhalis.

FISIOPATOLOGIA
Los principales mecanismos fisiopatolgicos en el desarrollo de neumona
son la aspiracin, Inhalacin, Propagacin hematgena y contigidad. (3)
Los mecanismos de defensa que deben traspasar los agentes patgenos
para la generacin de una neumona son: vibrisas y cornetes, ramificaciones
del rbol traqueo bronquial, mecanismos de eliminacin o limpieza
mucociliar, factores anti-bacterianos locales, reflejo nauseoso y el tusigeno y
la Flora normal de la orofaringe. (3) Cuando se vencen estas barrera, los
macrfagos alveolares y las protenas A y D de la sustancia tensoactiva y la
eliminacin ascendente y por va linftica. (3) La causa de algunos de los
eventos fisiopatolgicos ocurridos durante una neumona son los siguientes:
Los macrfagos son los responsables de la respuesta inflamatoria que
desencadena el sndrome clnico de neumona, la IL-1 y TNF producen fiebre,
La IL-8 y el G-CGS generan liberacin de neutrfilos, leucocitosis y aumento
de las secreciones purulentas, los mediadores inflamatorios ocasionan fuga
alveolocapilar como en el SDRA, pero de manera localizada, los eritrocitos
cruzan la membrana alveolocapilar manifestndose como hemoptisis, la
fuga capilar Se manifiesta en las radiografas como infiltrado y en la fsica
como estertores, la sobrecarga capilar produce hipoxemia, Algunas
bacterias Interfieren en la vasoconstriccin de origen hipxico que ocurre
cuando los alvolos estn llenos de lquido y por ltimo el Incremento del
esfuerzo . Respiratorio en el SIRS desencadena alcalosis respiratoria. (4)
Finalmente hay disnea que evoluciona a disnea grave, cambios en la
mecnica pulmonar por disminucin en volumen y distensibilidad pulmonar
con shunt intrapulmonar, aumento del esfuerzo respiratorio, mayor volumen
de secreciones, a veces el broncoespasmo y finalmente la muerte.(3)
Histopatolgicamente la neumona pasa por tres estadios definidos como
hepatizacin roja, en la cual hay fuga capilar y las clulas predominantes
son el eritrocito y el macrfago. Posteriormente en la fase de hepatizacin
gris se lisan los eritrocitos y la clula predominante es el neutrofilo. Esta
fase en la que debe alcanzar una persona inmunocompetente. Por ltimo en
la fase de resolucin reaparecen los macrfagos alveolares y se recupera el
espacio areo alveolar.(5)

DIAGNOSTICO
Debemos hacernos 2 preguntas inicialmente:
1.se trata de neumona?, esta respuesta la obtenemos mediante mtodos
clnicos y radiolgicos
2.cul es su origen? Respuesta que nos la ayudara a esclarecer el
laboratorio.
El Diagnstico clnico tiene una sensibilidad y especificidad de 58 y 67%
respectivamente. Por esa razn, para diferenciar CAP de otras patologas
suele ser necesaria la radiografa de trax.(12)
Los signos radiogrficos sirven de informacin primaria y pueden incluir
indicadores de mayor gravedad (ej., cavitacin, compromiso multilobular).
En ocasiones indican un posible microorganismo causal. Por ejemplo, los
neumatoceles sugieren infeccin por S. aureus, y una cavidad en el lbulo
superior sugiere tuberculosis.
La tomografa es til cuando se sospecha una causa secundaria de
neumona o de neumona recurrente como por ejemplo neumona
posobstructiva causada por un tumor o un cuerpo extrao.
Diagnstico etiolgico
Es til en el 2% de pacientes con NAC que requirieron atencin en UCI. El
tratamiento orientado contra un patgeno especfico no ha demostrado ser
mejor en trminos estadsticos que el tratamiento emprico. La identificacin
de un patgeno inesperado disminuye las opciones de manejo, la presin de
elegir el antibitico y el peligro de la resistencia a ellos. Otra razn para
identificar el patgeno especifico es identificar microorganismos con
trascendencia en la salud pblica como Mycobacterium tuberculosis y virus
de influenza que causan algunos casos y vigilar las tendencias de
resistencia y estructurar esquemas empricos apropiados.(11)
Tincin de Gram y cultivo de esputo
A veces se asla S. pneumoniae, S. aureus y bacterias gramnegativas. Para
considerarse adecuada una muestra de esputo debe tener ms de 25
neutrfilos y menos de10 clulas escamosas. La confirmacin diagnstica es
menor o igual a 50%. Existen dificultades tcnicas para esta prueba en
ancianos y nios que no son hbiles para generar esputo. Otros pacientes
ya han comenzado a usar antibiticos. Cuando es positivo nos alerta sobre
patgenos no sospechados, resistentes, y permite una modificacin
apropiada del tratamiento.(11)
Hemocultivos
Tienen un ndice de confirmacin diagnstica antes de la antibioticoterapia,
de slo 5 a 14%. El germen aislado con mayor frecuencia es S. pneumoniae.
Los esquemas empricos tienen un espectro protector amplio contra
neumococos y si en el cultivo se identifica este microorganismo, su efecto
en el desenlace clnico es nulo. Permiten a veces reducir las opciones de

antibiticos pero ante su baja tasa de confirmacin diagnstica y el hecho

de que no tienen un efecto notable en los resultados finales no son pruebas
obligatorias en todos los enfermos de NAC hospitalizados. Habr que
hacerlos en algunos enfermos de alto riesgo, como los que tienen
neutropenia, asplenia, deficiencia de complemento, hepatopatas crnicas,
etc.

Pruebas antignicas
Neumococo: sensibilidad = 80 y especificidad = >90%. Falsos positivos en
muestras de nios colonizados.
Legionella en la orina: detecta el serogrupo 1 (causa la mayora de los
casos extrahospitalarios). Sensibilidad y especificidad 90 y 99%.
Detectan del antgeno incluso despus del inicio de la antibioticoterapia
apropiada.
Antgenos y anticuerpos fluorescentes para detectar virus de influenza y
virus sincitial respiratorio.
Mtodos serolgicos
Se considera positivo un incremento de 4 veces en la concentracin de
anticuerpos IgM especficos entre la muestra de fase aguda y la de la
convalecencia, confirma el diagnstico.
TRATAMIENTO
ESQUEMAS TERAPEUTICOS
Regmenes primarios
Pacientes sin comorbilidad: azitromicina o claritromicina/claritromicina ER.
Pacientes que han recibido tratamientos antibioticos en los ltimos tres
meses: azitromicina o claritromicina + amoxicilina o amoxicilina clavulanato
o levofloxacina.
Pacientes con comorbilidad: levofloxacina.
Regmenes alternativos
Pacientes sin comorbilidad: doxiciclina.
Pacientes con comorbilidades: moxifloxacina o azitromicina o azitromicina
ER o claritromicina o claritromicina ER + amoxicilina o amoxicilina
clavulanato o cefprozil.
Otras recomendaciones de la BTS para el tratamiento de la neumona
adquirida en la comunidad (en paciente hospitalizado) son:
adecuada suplencia de oxgeno para mantener una saturacin de oxigeno
entre 94 y 98%, teniendo precaucin de usar bajas concentraciones de
oxgeno en pacientes con riesgo de falla respiratoria hipercapnica.
Se debe prevenir la deshidratacin y la deplecin de volumen.

 Se debe sumistrar profilaxis contra tromboembolismo venoso con

heparinas de bajo peso molecular.
Si la enfermedad es prolongada est indicado el soporte nutricional.
Si las condiciones lo permiten el paciente debe movilizarse prontamente.
No se deben usar tcnicas rutinarias de aclaramiento respiratorio en la
infeccin aguda del tracto respiratorio bajo a menos que hayan condiciones
que dificulten este mecanismo de defensa como bronquiectasias y otras.
PREVENCION
Cesacin del habito tabquico.
Vacunacin:
Neumococo polisacarida (pneumo 23) a los 65 aos con
refuerzo a los 5 aos.
Neumococo conjugada (prevenar 13) desde los 50 aos en dosis nica.
Vacunacin anti-influenza anual.
Combatir la desnutricin.
Evitar el hacinamiento.
Garantizar la lactancia materna exclusiva disminuye el riesgo de neumona
en menores de 5 aos.
Disminuir el estrs y la depresin disminuye el riesgo de neumona.
Campaas de deteccin precoz de IRA grave.
Bibliografia:
ALVAREZ-SALA, J.L. ; CASAN CLAR, P. ; RODRGUEZ DE CASTRO, F. ;
RODRGUEZ HERMOSA, J.L. VILLENA G. NEUMOLOGA CLNICA. ELSEVIER
ESPAA S.A. Edicin 1/20 2010
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS: TEMAS SELECTOS CANO VALLE,
FERNANDO; IBARRA PREZ, C.; MORALES GMEZ, J. Editorial: ELSEVIER.
Edicin 1. 2006