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Gua clnica de Prurito

Prurito
Fecha de la ltima revisin: 05/04/2011

ndice de contenidos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

De qu hablamos?
Clasificacin
Cmo se diagnostica?
Cmo se trata?
Situaciones especiales
Bibliografa
Ms en la red
Autores

De qu hablamos?
El trmino prurito deriva del latn prurico y significa comezn o picor. Prrigo es la afeccin cutnea caracterizada por
ppulas cubiertas frecuentemente por costras negruzcas debidas a escoriaciones producidas por rascarse (Diccionario de
la Real Academia Espaola, 2001).
El prurito es un sntoma subjetivo e inespecfico, con el que se manifiestan un gran nmero de enfermedades, tanto
cutneas como sistmicas. A pesar de que, en nuestro medio existen pocos estudios sobre la prevalencia de problemas
dermatolgicos y con resultados variables, podemos afirmar que afectan a gran parte de la poblacin y representan un
porcentaje importante de los motivos de consulta en atencin primaria (Ortiz A, 1992; Valcayo A, 1999; Izquierdo JA,
2006).
El prurito y el dolor comparten vas neuroanatmicas comunes. Estmulos trmicos, mecnicos, qumicos o elctricos
activan las terminaciones nerviosas libres situadas en la unin drmico-epidrmica, mediados por varias sustancias
qumicas entre las que se encuentran aminas (histamina y serotonina), neuropptidos, proteasas y quininas, opioides y
prostaglandinas. El impulso viaja de los nervios perifricos al asta dorsal de la mdula espinal, hacia los ncleos laminares
del tlamo contralateral y a varias reas de la corteza cerebral. El rascado es la respuesta motora generada por el
estmulo pruriginoso, anulando funcionalmente las terminaciones nerviosas libres durante unos minutos. Entre los factores
que se cree intensifican la sensacin de comezn se encuentran la sequedad de la epidermis y la dermis, la anoxia de los
tejidos, la dilatacin de los capilares, los estmulos irritantes y las respuestas psicolgicas. Por otra parte, se cree que
factores no anatmicos como el estrs psicolgico, la tolerancia, o la presencia e intensidad de otras sensaciones
determinan la sensibilidad del picor en diferentes regiones del cuerpo (Fitzpatrick TB, 2001; Morat ML, 1998; Kasper DL,
2005).

Clasificacin
Segn la topografa
(http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/prurito.pdf):
Generalizado: afecta a la mayor parte de la superficie cutnea.
Localizado: limitado nicamente ciertas regiones corporales como el prurito anal o vulvar.
Segn el mecanismo fisiopatolgico (Langner MD, 2009; Peteiro C, 2006; Tuerk MJ, 2008; Yosipovitch G, 2003):
Pruritoceptivo: se origina en la piel (inflamacin, sequedad,) y se transmite por fibras nerviosas C.
Neuroptico: existe alteracin a nivel de la va aferente de transmisin.
Neurognico: origen central, sin evidencia de neuropatas.
Psicgeno.
Segn la etiopatogenia:
Primitivo: su gnesis obedece a factores internos o sistmicos y/o ignorados.
Secundarios: si se relacionan con una dermatosis concreta.

Cmo se diagnostica?
El prurito no debe considerarse como una enfermedad sino como un sntoma, y como tal debe realizarse un diagnstico
etiolgico que nos posibilitar un enfoque teraputico adecuado y la deteccin precoz de procesos de elevada
morbimortalidad. Se debe realizar anamnesis, exploracin y valoracin de pruebas complementarias.

Anamnesis
Debemos conocer el tiempo de evolucin del prurito, localizacin, predominio horario, severidad, si impide o no conciliar el
sueo, relacin con actividad fsica o agentes externos (calor, fro, agua) y aparicin de manifestaciones cutneas durante
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sueo, relacin con actividad fsica o agentes externos (calor, fro, agua) y aparicin de manifestaciones cutneas durante
los episodios de prurito.
Preguntar si el prurito aumenta en determinadas pocas del ao (carcter estacional); si existe algn factor que empeore
o mejore el picor; si hay ms miembros de la familia afectados; la realizacin de tratamientos previos y si han sido
efectivos; sntomas sistmicos como prdida de peso, astenia, fiebre y sobre la toma de frmacos. Es importante tambin
obtener informacin sobre trabajo, hobbies, contacto con animales, actividad sexual y viajes (SMMFYC, 2005).
Ante la presencia de sntomas acompaantes tales como broncospasmo, hipotensin o sntomas digestivos se sospechar
el diagnstico de anafilaxia.

Exploracin cutnea y sistmica

Se debe realizar una exploracin detallada en todo el tegumento del paciente (paciente descubierto completamente), con
descripcin de lesiones elementales, distribucin, presencia de lesiones residuales, dermografismo, bsqueda de
sequedad cutnea, parsitos, o adenopatas y visceromegalias que nos orientarn hacia la presencia de un tumor maligno
subyacente (Peteiro C, 2006; SMMFYC, 2005).
Es importante el registro de constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin de O2, fundamentalmente
si hay sospecha de anafilaxia.
Cuando el picor es intenso, prolongado y/o recurrente origina importantes lesiones cutneas secundarias que al rascado
pueden modificar el aspecto original de una dermatosis: eritema local, erosiones, costras, eczematizacin, equimosis,
seccin del pelo y foliculitis, hiperhipopigmentaciones, liquenificacin secundaria, alteraciones ungueales, adenopatas
(Saenz S, 2002).

Pruebas complementarias
Radiografa de trax (Fitzpatrick TB, 2001).
Analtica general: hemograma, velocidad de sedimentacin globular y bioqumica con determinacin de la glucemia,
funcin heptica (transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina), funcin renal (urea, creatinina), cido rico,
fosfatasa cida, sideremia y hormonas tiroideas (SMMFYC, 2005).
Orina: albmina, glucosa, sedimento.
Heces: sangre, huevos y parsitos.
En algunos casos puede estar indicada la realizacin de una biopsia de la piel pruriginosa aparentemente sana
(descartar patologas ms raras como podra ser prepenfigoide, micosis fungoides o leucemia linftica crnica).
Otras pruebas de imagen o ms complejas no son aconsejables sin sntomas o signos localizadores.

Diagnstico diferencial

Con lesiones cutneas. Las diferentes patologas cutneas que pueden producir prurito como sntoma ms
importante, son las siguientes (Kasper DL, 2005; semFYC, 2003; Casanova JM, 2002):
Tabla 1. Diagnstico diferencial del prurito con lesiones cutneas.

Infestaciones

Pediculosis.
Escabiosis.
Picaduras de insectos.
Infestacin por animales de
compaa.
Parsitos (oxiuros).

Enfermedades
inflamatorias

Penfigoide.
Dermatitis herpetiforme.
Dermatitis atpica o seborreica.
Psoriasis.
Milaria.
Urticaria.
Prurito acuagnico.
Hipersensibilidad por frmacos.
Erupcin lumnica polimorfa.
Liquen escleroso y atrfico.
Liquen plano.

Enfermedades
infecciosas
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Dermatofitos.
Varicela.
Foliculitis.
SIDA.
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SIDA.
Candidiasis.

Otras

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Xerosis cutnea.
Piel senil.
Mastocitosis cutnea.
Micosis fungoide.
Quemadura solar o causas fsicas
irritantes.
Dermatitis exfoliativa.

Sin lesiones cutneas. Las causas del prurito de un paciente en el que no encontramos una dermatosis evidente
o bien slo detectamos excoriaciones pueden ser de origen sistmico, medicamentoso o psicolgico.
Sistmico (Peteiro C, 2006; Stnder S, 2007):
Tabla 2. Diagnstico diferencial del prurito de origen sistmico.
Enfermedad renal

Insuficiencia renal crnica.

Enfermedad biliar
obstructiva

Obstruccin biliar.
Cirrosis biliar primaria.
Colangitis esclerosante.

Enfermedad
endocrina

Trastornos
hematolgicos

Neoplasia interna

Prurito acuagnico
Causas
relacionadas con
el embarazo

Infestaciones

Diabetes mellitus.
Hiper e hipotiroidismo.
Hiperparatiroidismo.
Sndrome carcinoide.
Hiperuricemia.
Policitemia vera.
Ferropenia.
Linfoma Hodgkin.
Leucemia.
Mielodisplasia.
Paraproteinemia
Sndrome hipereosinoflico.
Adenocarcinoma.
Tumores que causan colestasis.
Carcinoma de clulas escamosas.
Tumores SNC (prurito nasal).
Neoplasia hematolgica.
Idioptico o asociado a policitemia vera.
Secundario a dermatosis propias de la gestacin o alteraciones
metablicas como la colostasis benigna recurrente del embarazo.
Anquilostomiasis.
Oncocerciasis.
Ascaridiasis.
Algunas zoonosis.

Medicamentoso: mediante mecanismos diversos como la sensibilizacin alrgica o la liberacin inespecfica

de histamina y otros mediadores: derivados opiceos (morfina, cocana, butorfanol), las fenotiazinas, la
tolbutamina, las hormonas anablicas, los estrgenos, la testosterona, la quinidina y otros antimalricos, AAS,
amiodarona, determinados antibiticos como la eritromicina, miconazol, antidepresivos, warfarina, productos
de origen biolgico como los anticuerpos monoclonales y vitaminas del complejo B.
Psicolgico: estrs emocional, parasitosis imaginaria, excoriaciones neurticas, depresin (Fitzpatrick TB,
2001).

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Algoritmo diagnstico del prurito

Cmo se trata?
Es necesario romper el crculo prurito-rascado-prurito, ayudar a identificar y eliminar factores desencadenantes, y medir la
intensidad y respuesta al tratamiento (Larrondo RJ, 2000).
Medidas preventivas y de educacin al paciente
Medidas generales (Larrondo RJ, 2000):
1. Elegir ropas de algodn, evitando microfibras, que pueden ser irritantes de la piel.
2. Enjuagar los residuos de detergentes y suavizantes que permanecen tras el lavado de la ropa; para ello se
puede utilizar vinagre, o bien lavar directamente con jabones especiales recomendados para nios.
3. Realizar baos rpidos, de menos de 30 minutos de duracin, con agua tibia. El agua caliente produce
vasodilatacin y calor, y con ello se puede desencadenar prurito.
4. Mantener un ambiente con una humedad relativa mayor del 40% asegura una mejor hidratacin de la piel y
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menor incidencia de aparicin de prurito.

5. Restringir consumo de hidratos de carbono, responsables de aumento del edema en las lesiones cutneas.
6. Incidir sobre el componente ansioso en el tratamiento del prurito, lo cual nos puede orientar sobre el
tratamiento de eleccin.
Cuidados destinados a mejorar la hidratacin de la piel:
1. Reducir la evaporacin hdrica de la piel con emolientes. Se utilizan especialmente tres: petrolatum (parafina),
lanolina y aceite mineral.
2. Aceites o avena tras el bao.
3. Utilizar jabones suaves para pieles sensibles, sin frotar las zonas lesionadas.
4. Evitar talcos y productos con iones metlicos (como son los antiperspirantes), antispticos, y derivados del
petrleo.
Tratamiento
Pueden clasificarse dos vas de accin segn etiologa y diagnstico:
1. Tratamiento especfico: en el tratamiento del prurito como sntoma de una patologa debe tratarse la causa
subyacente una vez identificada en el proceso diagnstico.
2. Tratamiento general: al enfrentarnos a un paciente que consulta por prurito, hemos de tener en cuenta (Morat
ML, 1998):
Enfermedad sistmica subyacente a prurito, crnica o que requiera prolongadas terapias.
Proceso diagnstico etiolgico de prurito.
Prurito sine materia.
Estos tres factores condicionan la existencia de prurito como sntoma persistente sin una causa inmediata sobre la
que incidir. Ante estas circunstancias es necesario iniciar tratamiento emprico en el contexto individual de cada
paciente, valorando respuesta al tratamiento, comorbilidad y evolucin (Langner MD, 2009). Dilatar el inicio del
tratamiento condiciona la aparicin y aumento del componente ansioso emocional.
As definiremos tres vas de accin:
Tratamientos sistmicos:
Tabla 3. Tratamientos sistmicos.
Antihistamnicos:
inhiben la
liberacin de
histamina por
parte de los
mastocitos
activados. Son
especialmente
eficaces si se
asocia urticaria o
alergia.
Se pueden
clasificar segn
nivel de actuacin
sobre receptores
anti H1 o anti H2
(Llagostera M,
2006).

Anti H1: son de

eleccin en el
tratamiento del
prurito.

Sedantes, de eleccin
cuando hay importante
componente ansioso
(Sheehan-Dare RA,
1990):
Se subclasifican
Dexclorfeniramina
segn su
(4 mg/8 h).
capacidad para
Ciproheptadina
atravesar la
(antialrgico) (2-4
barrera
mg/6-8 h) en
hematoenceflica
urticaria por fro.
en sedantes o no
Hidroxizina (25sedantes.
100 mg/6-8 h).
No sedantes, de
eleccin para aquellas
personas en la que es
esencial mantener un
buen estado de alerta:
Cetirizina (10 mgmax. 20 mg/24 h).
Ebastina (10 mgmax. 20 mg/24 h).
Loratadina (10
mg/24 h).
Rupatadina (10
mg/12 h).

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Anti H2: bloquean la estimulacin gstrica

por parte de la histamina, disminuyendo
secrecin cida; deben ser de segunda
eleccin y asociados a los anteriores cuando
stos no son efectivos. Utilizados sobre todo
en prurito de etiologa especfica
(paraneoplsico) (ranitidina, Nizatidina,
famotidina, cimetidina,).

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famotidina, cimetidina,).
Antidepresivos
tricclicos

Existe experiencia en el uso de doxepina,

(10-30 mg por la noche, oral); tiene accin
anticolinrgica y un importante efecto sobre el
componente ansioso; se utiliza en galnica
sistmica, 7 veces ms efectiva que
hidroxizina; y tpica (crema al 5%/6-8 h no
ms de 8 das), aunque ste ltimo no
disponible en Espaa. Contraindicaciones a
tener en cuenta como antidepresivo tricclico
en ancianos y cardiopata (Larrondo RJ,
2000).

Paroxetina

En sndrome paraneoplsico. Incide sobre

componente ansioso (20 mg/da) (Llagostera
M, 2006; Zylicz Z, 2003). Existe, asimismo,
prurito desencadenado por la interrupcin del
tratamiento de este antidepresivo. Inhibe
receptores centrales opioides y la isoenzima
CYP2D6, implicada en el metabolismo
opioide, por lo que tambin tiene valor en
prurito por opioides (Wikstrm B, 2005).

Corticoides

Slo se recomiendan si existen lesiones de la

piel asociadas; no se deben pautar de forma
sistemtica.

Antagonistas
opioides

Los opioides liberan histamina y participan en

la transmisin del prurito. Son de eleccin en
personas tratadas con opioides valorando
siempre posible sndrome de abstinencia o
irrupcin de dolor; en estos casos es til rotar
opioides. Estn indicados tambin en uremia
y prurito por colestasis (se producen
endocanabinoides). De preferencia
naloxona, naltrexona, Nalbufina, Nalmefene
(10-20 mg/da; hasta 40 mg en colestasis)
(Morat ML, 1998; Llagostera M, 2006;
Wikstrm B, 2005; Peer G, 1996).
Ondansentrn (4-8 mg/8 h): en relacin con
el prurito relacionado con opioides, as como
prurito de origen colestsico (O'Donohue JW,
2005).
Ciclosporina A: bloquean liberacin de
citocinas (Llagostera M, 2006).

Gabapentina

Se utiliza en prurito idioptico, con

componente ansioso, con perfil similar a la
utilizacin en dolor neuroptico. De inters en
prurito de tipo urmico, etiologa neurognica
o neuroptica (Gunal AI, 2004; Yesudian PD,
2005). Existen publicaciones que apoyan su
uso tambin en prurito braquioradial
(Winhoven SM, 2004).

Colestiramina
Colestipol

Si existe urmico, colestasis o policitemia

vera.

Tratamiento tpico:
Tabla 4. Tratamientos tpicos.
Corticoides: slo si se objetiva un componente inflamatorio en
la piel.
Capsaicina: interfiere sobre la funcin de los nociceptores y de
las fibras C; su aplicacin reiterada conduce a deterioro
selectivo de estos receptores. Puede producir irritacin.
Indicado especialmente en prurito por dilisis (Llagostera M,
2006).
Antihistamnicos tpicos y anestsicos:

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Antihistamnicos tpicos y anestsicos:

CONTRAINDICADOS. Resultan muy irritativos en su uso tpico
y producen sensibilizaciones.
Pasta Lassar: calmante, protectora (Agencia
espaola de medicamentos y productos
sanitarios, 2003).
xido de zinc

25 g

Almidn de arroz

25 g

Parafina filante csp

100 g

Alcohol alcanforado: refrescante (Agencia

espaola de medicamentos y productos
sanitarios, 2003).
alcanfor racmico
etanol 90 csp

10 g
100 g

Vaselina mentolada (Llopis M, 2007).

Frmulas
magistrales
farmaceticas Mentol racmico
Vaselina filante csp

1g
100 g

Solucin rubefaciente (Llopis M, 2007).

Mentol racmico

1g

Timol

1g

Alcohol de romero csp

100 ml

Calmante, emoliente (Llopis M, 2007).

Mentol

1g

Urea

5g

Crema evanescente csp

Remedios
tradicionales

100 g

Baos de maizena, avena, o vinagre

de sidra.
Bao con agua de cocer guisantes o
frambuesas secas.
Fomentos sobre las lesiones de
bicarbonato de sosa o aplicacin de
miel.
Aplicacin tpica deinfusionesde
malvavisco, o poleo, o tila y lavanda
o espliego, o de hojas de menta
machacadas.
Cataplasma alfalfa resultante de
machacar semillas.

Tratamiento fsico:
Tabla 5. Diagnstico diferencial del prurito de origen sistmico.
Fototerapia: UVB disminuye el nmero de mastocitos de
la piel. Sobre todo en prurito de causa heptica o renal
(Llagostera M, 2006).
Crioterapia: aplicacin de fro sobre la zona pruriginosa
proporciona alivio.
Estimulacin elctrica transcutnea (TENS) (Morat
ML, 1998; Llagostera M, 2006).
Acupuntura; acupresin.

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Situaciones especiales
Prurito senil: es debido principalmente a las caractersticas de la piel del anciano, como xerosis, vasoconstriccin o
alteraciones vasculares (Morat ML, 1998). El tratamiento se basa principalmente en medidas generales para el
cuidado e hidratacin de la piel.
Prurito del embarazo: aparece en etapas avanzadas de gestacin y desaparece tras el parto (Morat ML, 1998).
Deben evitarse, en la medida de lo posible, tratamiento orales y tratar de primera eleccin con medidas tpicas. Si
esto no es suficiente se debe iniciar tratamiento con antihistamnicos; los que ms experiencia de uso tienen son:
cetirizina (10 mg/da); loratadina (10 mg/da), dexclorfeniramina (4 mg/da); los tres FDA B.
Prurito de origen oncolgico: en este caso es muy importante evitar factores que desencadenan o perpetan prurito
como la ansiedad, sudor, hasto, por lo que el tratamiento debe ser etiolgico (Porta J, 2004), teniendo en cuenta
las medidas generales. Sin embargo, existen indicaciones concretas en ciertas entidades:
En colestasis o uremia de origen oncolgico: ondansetrn (4-8 mg/8 h), colestiramina. Tambin se han
utilizado rifampicina (Llagostera M, 2006) (300-600 mg/8-12 h) y corticoides (Porta J, 2004).
Procesos linfoproliferativos (Hodgkin): anti H2: cimetidina (400 mg/12 h) (Morat ML, 1998; Llagostera M,
2006; Zylicz Z, 2003; Aymard JP, 1980).
Procesos paraneoplsicos: paroxetina (20 mg/da); mirtazapina (15-30 mg/da) (Larrondo RJ, 2000;
Llagostera M, 2006; Aymard JP, 1980).
Policitemia Vera: AAS a dosis bajas.
En relacin con opioides: ondansetrn (4-8 mg/8 h) (Pirat A, 2005), paroxetina (20 mg/da). Tratar de rotar
opioides.

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Autores
Elena Fernndez Suarez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Roco Marino Genicio

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Covadonga Monte Llavona

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud El Cristo. Oviedo. Asturias.

Elsevier 2016

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/prurito/

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