Programa Multicntrico

d e Q u a l i fi c a o P r o fi s s i o n a l
em Ateno Domiciliar
a Distncia

AT E N O D O M I C I L I A R
NA REDE BSICA DE SADE

Belo Horizonte/MG

Programa Multicntrico
d e Q u a l i fi c a o P r o fi s s i o n a l
em Ateno Domiciliar
a Distncia

AT E N O D O M I C I L I A R
NA REDE BSICA DE SADE

Belo Horizonte/MG

 2013, Ncleo de Educao em Sade Coletiva

A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a
finalidade no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores. Licena Creative
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MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
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Tels.: (61) 3315-3848 / 3315-2240
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E-mails: sgtes@saude.gov.br / deges@saude.gov.br
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
Coordenao Geral de Sade da Pessoa com Deficincia
End: SAF/Sul, trecho 02, lotes 05/06, trreo, sala 11 Edifcio Premium, torre II
CEP.: 70.070-600
Tel: (61) 3315-6238
Site: www.saude.gov.br/sas
Email: pessoacomdeficiencia@saude.gov.br
Universidade Aberta do SUS
Secretaria-Executiva
End: Avenida L3 Norte, Campus Universitrio Darcy Ribeiro
Gleba A, SG 10, Braslia - DF
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Tel: 55(61)3329-4517
Site http://www.unasus.gov.br/
Email: unasus@saude.gov.br
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Faculdade de Medicina
Ncleo de Educao em Sade Coletiva Nescon
End: Av. Alfredo Balena, 190 - 7 andar.
CEP.: 30130-100
Tel: 31-34099673
Site: http://www.nescon.medicina.ufmg.br
Email: nescon@nescon.medicina.ufmg.br

CURSO: Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade

Coordenao-geral
Edison Jos Corra

Projeto Grfico e Diagramao

Marcelo Reggiani

Consultoria Tcnica
Leonardo Canado Monteiro Savassi
Mariana Borges Dias

Tecnologia da Informao e comunicao

Breno Valgas de Paula
Ceclia Emiliana de Llis Ado
Daniel Miranda Junior
Gustavo Storck

Coordenao tcnico-cientfica
Maria Auxiliadora Crdova Christfaro
Coordenao tcnico-educacional
Estela Aparecida Oliveira Vieira
Sara Shirley Belo Lana
Elaborao
Knia Lara Silva
Amanda Medeiros
Artur Oliveira Mendes
Clarissa Terenzi Seixas
Maria Rizoneide Negreiros de Arajo

A848

Equipe de produo
Evandro Lemos da Cunha
Srgio Vilaa
Bethnia Geysa Glria
Edgard Antnio Alves de Paiva
Filipe Carrijo Storck
Isabela Quinto da Silva

Ateno domiciliar na rede bsica de sade / Knia Lara Silva ... [et al.]; Belo Horizonte :
Nescon/UFMG, 2013. 87 p.
ISBN: 978-85-60914-37-1
1. Servios de cuidados de sade domiciliares. I. Arajo, Maria Rizoneide Negreiros de. II.
Seixas, Clarissa Terenzi. III. Mendes, Artur Oliveira.
IV. Medeiros, Amanda. V. Programa Multicntrico de Qualificao Profissional
em Ateno Domiciliar a Distncia.
CDU: 613
CDD: 362.1

SIGLAS E ABREVIATURAS
AD

Ateno Domiciliar

AD1

Ateno Domiciliar tipo 1

AD2

Ateno Domiciliar tipo 2

AD3

Ateno Domiciliar tipo 3

CGAD

Coordenao Geral de Ateno Domiciliar

CIR

Comisso Intergestora Regional

COAP

Contrato Organizativo de Ao Pblica

DAB

Departamento de Ateno Bsica

EMAD

Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar

EMAP

Equipe Multiprofissional de Apoio

MS

Ministrio da Sade

NASF

Ncleo de Apoio Sade da Famlia

PMQAAD
PNAB

Programa Multicntrico de Qualificao em Ateno

Domiciliar aDistncia
Poltica Nacional de Ateno Bsica

RAS

Rede de Ateno Sade

RBS

Rede Bsica de Ateno Sade

SAD

Servios de Ateno Domiciliar

Samu

Servio de Atendimento Mvel de Urgncia

SAS

Secretaria de Ateno Sade

SGTES

Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade

SIEX/UFMG

Sistema de Informao da Extenso na UFMG

SUS

Sistema nico da Sade

UBS

Unidade Bsica de Sade

UERJ

Universidade Estadual do Rio de Janeiro

UFC

Universidade Federal do Cear

UFCSPA
UFMA

Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto

Alegre
Universidade Federal do Maranho

UFMG

Universidade Federal de Minas Gerais

UFPE

Universidade Federal de Pernambuco

UFPel

Universidade Federal de Pelotas

UFSC

Universidade Federal de Santa Catarina

UNA-SUS

Universidade Aberta do SUS

Sumrio
Apresentao do Programa Multicntrico de Qualificao Profissional
em Ateno Domiciliar a Distncia

Apresentao dos Autores

10

Apresentao do Curso - Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade

11

Introduo ao Curso Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade

16

UNIDADE 1 - Ateno Domiciliar: territrio, redes de ateno e

necessidades de sade

19

Parte 1 - Territrios e regies de sade

20

Parte 2 - Territrio e redes de ateno sade

23

Parte 3 - Prticas de sade no territrio e ateno domiciliar

26

Parte 4 A territorialidade e necessidades de sade

29

UNIDADE 2 - Gesto e organizao da ateno domiciliar na Rede

Bsica de Sade

33

Parte 1 - Diretrizes da ateno domiciliar na rede bsica de sade

34

Parte 2 - Implantao da ateno domiciliar na Rede Bsica de

Sade na ateno bsica: requisitos e processos

38

I. Finalidades e objetivos
II. Elegibilidade e complexidade
III. Demanda de cuidados e tecnologias assistenciais.
Parte 3 -Programao da ateno domiciliar na rede bsica de
sade: fluxos de servios e articulaes na RAS

47

UNIDADE 3 - Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade:avaliao e

monitoramento

53

Parte 1 Avaliao e monitoramento: conceitos bsicos

54

Parte 2 - Objetivos e implicaes da avaliao e

monitoramento: a visita domiciliar em pauta

56

Parte 3 - Indicadores para a avaliao de qualidade da ateno

domiciliar

59

Parte 4 - Matriz da avaliao e monitoramento

61

UNIDADE 4 - Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade:

classificao, nveis de complexidade e riscos.

65

Parte 1 - Complexidade e riscos

66

Parte 2 O modelo de ateno s condies crnicas

68

UNIDADE 5 - Ateno domiciliar na rede bsica de sade: plano de

cuidado individual

71

Parte 1 - Aes de natureza complementar e compartilhada

73

Parte 2 - Aes assistenciais especficas

78

I. Equipe de Enfermagem
II. Enfermeiro
III. Mdico
IV. Agente Comunitrio de Sade
V. Ncleo de Apoio a Sade Famlia (NASF)
CONCLUSO DO CURSO

84

REFERNCIAS

86

obre o Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em Ateno Domiciliar a distncia

MQAAD), consulte: www.unasus.gov.br/cursoAD

Apresenta

Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em Ateno Dom

Distncia.

O Programa Multicntrico de Qualificao em Ateno Domiciliar a distncia (P

rene aes da Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica/Coo
Geral de Ateno Domiciliar (SAS/DAB/CGAD) e da Secretaria e Gesto do Trabalho e da E
Universidade Aberta do SUS (SGTES/UNA-SUS), do Ministrio da Sade, desenvolvid
seguintes Instituies de Educao Superior da Rede UNA-SUS:
1. Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)
2. Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA)
3. Universidade Federal do Cear (UFC)
4. Universidade Federal do Maranho (UFMA)
5. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
6. Universidade Federal de Pelotas (UFPel)
7. Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
8. Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)

Com este Programa, o Ministrio da Sade (MS) objetiva ampliar a qualificao de profiss
sade em ateno domiciliar, na estratgia de educao a distncia, como atividade a ser dese
de forma articulada na Rede de Ateno Sade (RAS) do Sistema nico de Sade (SU
abrangncia nacional, este Programa voltado para gestores e profissionais da rea da sad

Rene cursos autoinstrucionais que sero disponibilizados ao pblico-alvo na modalidade d

de extenso. No amplo contexto de exigncias cientficas, polticas, tecnolgicas e ti
fundamentam e so transversais ateno sade no mbito do domiclio, cada curso to
objeto de estudo um determinado eixo temtico.

A perspectiva que este Programa cumpra importante papel na qualificao de ge

profissionais de sade com vistas organizao, implantao, ao monitoramento e ava
Servios de Ateno Domiciliar (SAD).

A presente proposta tem a poltica de ateno domiciliar como objeto, especificam

organizao, execuo e avaliao no mbito da Rede Bsica de Sade (RBS).

Na sua elaborao, foram atendidas as orientaes da UNA-SUS e normas e diretrizes, defin

UFMG, para cursos de extenso.

Para os fins do seu desenvolvimento e respectivos registros obedece ao que define o Sis
Informao da Extenso na UFMG (SIEX/UFMG).

13

presentao

dosautores
Knia Lara Silva
Enfermeira.
Doutora
em
Enfermagem.
Professora
da
Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas
Gerais. Pesquisadora do Ncleo de
Estudos e Pesquisas sobre Ensino e
Prtica de Enfermagem da Escola
de Enfermagem da Universidade
Federal de Minas Gerais.
Maria Rizoneide Negreiros de
Arajo
Enfermeira. Professora Emrita
da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas
Gerais. Doutora em Enfermagem
pela Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo (USP).
Gerente da Ateno Primria
Sade da Secretaria de Estado da
Sade de Minas Gerais de 1999 a
2008. Membro da Coordenao
do Curso de Especializao
em Ateno Bsica em Sade
da
Famlia/Programa
gora/
Universidade Federal de Minas
Gerais.
Clarissa Terenzi Seixas
Enfermeira. Doutora em Cincias
Sociais pela Universit Paris
Descartes/Sorbonne V. Professora
da Faculdade So Camilo (Rio
de Janeiro), em Belo Horizonte.
Pesquisadora sobre o tema
Ateno Domiciliar em Sade.

Artur Oliveira Mendes

Mdico de Sade da Famlia
do Centro de Sade Jardim
Montanhs Belo Horizonte,
Minas Gerais. Especialista em
Sade de Famlia e Comunidade
pela Sociedade Brasileira de
Mdico de Famlia e Comunidade.
Especialista em Sade da Famlia
pela Universidade Federal de Minas
Gerais. Conselheiro Municipal de
Sade de Belo Horizonte/Minas
Gerais. Presidente da Associao
Mineira de Mdicos de Famlia e
Comunidade 2011-2013.
Amanda Medeiros
Terapeuta
Ocupacional
em
Ateno Primria. Consultora da
Secretaria de Estado da Sade de
Minas Gerais para Visita Domiciliar.

do curso

Apresentao

Ateno domiciliar na rede bsica de sade

Este um dos cursos do Programa Multicntrico de Qualificao Profissional
em Ateno Domiciliar a distncia, produzido pelo Ncleo de Educao em
Sade Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais (Nescon/UFMG) em
parceria com o Ministrio da Sade, Secretaria da Gesto do Trabalho e da
Educao em Sade e Universidade Aberta do SUS (MS/SGTES-UNASUS).
Este curso direcionado aos profissionais de sade (nvel superior e mdio)
e gestores do SUS, e sua elaborao resultou da contextualizao da ateno
domiciliar no mbito da ateno bsica sade, considerando trs categorias
de anlise:
A Poltica Nacional de Ateno Bsica Sade.
A Poltica Nacional de Educao Permanente.
O processo de trabalho em sade, especificamente na rede bsica de
ateno sade.
O curso aborda a organizao da ateno domiciliar no mbito da rede bsica
de sade tendo como propsito sua organizao e articulao com as Redes
de Ateno de Sade do SUS. Esses processos definiram a estrutura deste
curso, em uma introduo e cinco unidades educacionais.
Na Introduo esto apresentados o conceito de ateno domiciliar e de
suas modalidades (AD1, AD2 e AD3) e diretrizes, aspectos gerais da sua
implantao na RBS.
As unidades educacionais (UE) so as seguintes:
Unidade 1 Ateno domiciliar: territrio, redes de ateno e necessidades
de sade.
Contextualiza a ateno domiciliar na dinmica do trabalho da Rede Bsica
de Sade (RBS). O propsito contribuir para a organizao e implantao da
ateno domiciliar como ao programtica articulada aos servios das RAS
do territrio/municpio/regies de sade.
Para tanto, inclui territrio: regies de sade; redes de ateno sade e
necessidades de sade como bases para as atividades a serem desenvolvidas
pelas equipes na Unidade Bsica de Sade (UBS).

15

Unidade 2 - Gesto e organizao da ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade.

Aborda da gesto e da organizao da AD1, com destaque para as diretrizes
da Ateno Domiciliar e da Ateno Bsica como polticas de estado, os
requisitos e processos para implantao da Ateno Domiciliar na rede bsica
de sade (AD1), sua organizao e programao.
Objetiva, assim, dar aos profissionais de sade e gestores elementos
estruturantes para a organizao e a gesto da ateno domiciliar na RBS.
Unidade 3 - Ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade: avaliao e
monitoramento.
Aborda avaliao e o monitoramento da ateno domiciliar na Rede Bsica
de Sade (AD1) como essenciais para sua efetivao como ao que qualifica
e amplia o acesso aos servios das RAS/SUS.
Contempla: atividades e contedos centrados nos conceitos bsicos de
avaliao e monitoramento, na visita domiciliarseus objetivos, avaliao,
acompanhamento e implicaes para a AD1, nos indicadores para a
avaliao da qualidade da ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade (RBS).
Unidade 4 - Ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade: classificao,
nveis de complexidade e riscos.
Objetiva o estudo da classificao e nveis de complexidade e riscos, como
fundamentos crticos para a definio da AD1, destacando o modelo
de ateno s condies crnicas, eixo que centraliza as demandas e
necessidades do SUS. Aborda as diretrizes do Servios de Ateno Domiciliar
(SAD) onde a AD1 se conforma como referencial sua viabilidade e efetividade
no mbito da RAS.
Unidade 5 Ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade: plano de cuidado
individual.
Contempla o plano de cuidado individual e destaca os seguintes temas: aes
de natureza complementar e compartilhada o que implica compreender a
AD1 como uma ao cuja natureza coletiva, interdisciplinar, multiprofissional
do trabalho em sade essencial, inclusive na parceria estruturante dos
diferentes cuidadores (profissionais) e no profissionais (familiares e outros);
aes especficas de profissionais/trabalhadores nucleares das equipes de
sade das UBS, distinguindo a atuao: da equipe de enfermagem destacando
as aes prprias do enfermeiro; do mdico; do Agente Comunitrio de
Sade (ACS).
Objetivo Geral: qualificar a atuao de profissionais de sade da ateno
bisica para a realizao de procedimentos e cuidados pessoa em domiclio.
Pblico-alvo do Curso: profissionais de sade que atuam na rede de ateno
a sade do SUS.

16

Carga Horria: 45 horas on-line.

Na organizao e indicao das atividades de aprendizagem on-line do curso
esto diponveis um conjunto de mdias e recursos didticos como ambiente
virtual de aprendizagem (AVA): vdeos, atividades autoinstrucionais e textos
de referncias disponveis para leitura e impresso.
Para responder aos objetivos de qualificao dos diferentes profissionais e
trabalhadores - pblico-alvo do curso - e considerando a natureza coletiva e
dialgica das aes no campo da ateno domiciliar, as aes de aprendizagem
foram definidas na perspectiva de atender a complementariedade do
trabalho em equipe e tambm as especificidades da atuao dos diferentes
trabalhadores da RBS, em especial:
Dos profissionais de nvel superior
Do gestor.
Do auxiliar de enfermagem e do tcnico de enfermagem.
Do Agente Comunitrio de Sade.
Todas as atividades de aprendizagem deste Curso so autoinstrucionais,
sero desenvolvidas sem a participao de tutor, preceptor ou professor.
Voc observar que neste curso foram evitados vocbulos frequentemente
utilizados na gesto e na ateno sade: indivduo, usurio, paciente. Exceto
em citaes diretas, estes termos foram substituidos por pessoa uma vez
que se compreende esta terminologia como mais significativa.

Paciente, pessoa...
Especialmente na ateno primria sade, temos substitudo o vocbulo
paciente por pessoa, pois a utilizao do termo paciente, em sua prpria
definio, retira os aspectos volitivos e a autonomia daqueles que buscam
ajuda para seus problemas de sade, determinando um comportamento
passivo. O uso do termo paciente est mais de acordo com outros cenrios
do sistema de cuidados sade (p. ex., hospitalar), nos quais a pessoa fica
submetida s regras e normas daquele ambiente. O termo pessoa lembra
aos profissionais de sade e ao sistema que a autonomia e a participao
de quem cuidado so fundamentais para o sucesso do manejo. Por fim, o
uso do termo pessoa vai ao encontro do segundo componente do mtodo
proposto pela autora (entendendo pessoa como um todo), no qual refora
a necessidade de um entendimento integral e uma participao efetiva da
pessoa-que-busca-ajuda no cuidado sade (STEWART et al., 2010, p. 21).

No desenvolvimento das atividades de aprendizado deste curso, voc

poder buscar mais informaes e aprofundamento em relao aos temas
estudados. A orientao : acesse as referncias que so indicadas como
leituras obrigatrias, recomendadas e demais referncias. Para tanto acesse

17

as verses online disponibilizadas na Biblioteca Virtual do Nescion: www.

nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca.
Importante: este curso guarda relao com os demais do Programa. Voc
poder acessar o site da UNA-SUS e inscrever-se/matricular-se em todos os que
forem do seu interesse <https://arouca.unasus.gov.br/plataformaarouca>.
Esperamos que ao final do curso voc seja capaz de:
conceituar territrio, regies e redes de sade relacionando-os
organizao, implantao e avaliao dos servios da rede bsica de
sade;
conceituar ateno domiciliar no contexto da poltica nacional de
ateno bsica distinguindo AD1, AD2 e AD3;
identificar indicadores e critrios a serem utilizados na classificao
de complexidade individual, familiar e domiciliar para os fins da
organizao, implantao e avaliao da ateno domiciliar na RBS;
relacionar as aes de natureza complementar, compartilhada e
especficas desenvolvidas pela equipe da RBS na ateno domiciliar;
avaliar a necessidade e as condies para a organizao, implantao
e avaliao da AD1 considerando o perfil sanitrio e as necessidades de
sade da populao adscrita ao territrio de referncia da UBS.
Bom estudo!

18

19

roduo

Atenodomiciliarnaredebsica
de sade
Ateno domiciliar na rede bsica de sade um dos eixos de efetivao da
Poltica de Ateno Domiciliar, nas redes do SUS. A articulao dos processos
de formao de profissionais e de prestao de servios de ateno sade
potencializa o atendimento e a efetivao dos princpios e finalidades da
Ateno Domiciliar concebida como a oferta de aes de promoo sade,
preveno de agravos e de suas complicaes e, ainda, medidas simples de
reabilitao que podem ser realizadas no domiclio.
Conforme dispe a Portaria n. 963, de 27 de maio de 2013, que redefine
a Ateno Domiciliar no mbito do SUS, a ateno domiciliar uma nova
modalidade de ateno sade, substitutiva ou complementar s j existentes,
caracterizada por um conjunto de aes de promoo sade, preveno e
tratamento de doenas e reabilitao prestadas em domiclio, com garantia
de continuidade de cuidados e integrada s redes de ateno sade e ser
organizada em todos os municpios do pas em trs modalidades:
I - Ateno Domiciliar tipo 1 - AD1;
II - Ateno Domiciliar tipo 2 - AD2;
III - Ateno Domiciliar tipo 3 - AD3.
A AD1 destina-se quelas pessoas com problemas de sade controlados
ou compensados, que apresentam dificuldade (ou impossibilidade) de
locomover-se at a Unidade Bsica de Sade (UBS), que necessitam de
cuidados com menor frequncia e menos aporte e recursos dos servios de
sade.
AD2 destina-se a pessoas que apresentam dificuldade (ou impossibilidade) de
locomover-se at a UBS e que apresentam problemas de sade que exigem
cuidados mais frequentes e complexos do que os indicados na AD1, alm de
demandarem recursos de sade e acompanhamento contnuos, inclusive de
diferentes servios da rede de ateno.
Na modalidade AD3,esto aquelas pessoas com problemas de sade e
dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at a UBS, com necessidade
de maior frequncia de cuidado, mais recursos de sade, acompanhamento
contnuo e uso de equipamentos.
A modalidade AD1 uma ao programtica da Unidade Bsica de Sade
(UBS), sob a responsabilidade das equipes de ateno bsica, incluindo
a equipe de Sade da Famlia (SF) e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia
(NASF), em que a visita domiciliar regular no mnimo, uma vez por ms
componente estruturante para a sua organizao, implantao, realizao e
monitoramento.

20

A ateno domiciliar nas modalidades AD2 e AD3 so de responsabilidade

da Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar (EMAD) e da Equipe
Multiprofissional de Apoio (EMAP).
A expectativa em relao AD1 que seja compreendida e implantada como
ao programtica da UBS, com base na anlise situacional e necessidades de
sade da populao adscrita a seu territrio de referncia. O planejamento
da AD1 deve contemplar:
Aes de gesto, execuo e avaliao.
Definio dos meios, insumos, aportes e infraestrutura pertinentes a
sua efetivao.
Fluxo e protocolos da sua articulao com outros servios das Redes de
Ateno Sade (RAS).
Nesta direo, o pblico-alvo do curso so profissionais e trabalhadores da
sade (nveis mdio e superior) e gerentes de servios da rede bsica de
sade.

LEITURA OBRIGATRIA
Leia a Portaria n. 963, de 27 de maio de 2013, que redefine a ateno domiciliar
no mbito do SUS. Acesse: <http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/
gm/119205-963.html>

21

nidade

unidade
AtenoDomiciliar:

territrio,redesdeatenoenecessidadesdesad

Nesta unidade, vamos trabalhar com conceitos e questes relacionadas

territrios, redes de ateno sade e necessidades de sade da popula
como princpios e diretrizes para a organizao, gesto e realizao das a
de sade que conformam a ateno domiciliar como programa da polti
nacional que pretende a efetividade e qualidade do SUS.
Esperamos que ao trmino desta unidade voc seja capaz de:

conceituar territrios, regies de sade e relao com as Redes de Sad

manejar os dados e as informaes do Sistema de Informao

Unidade Bsica de Sadeonde atua e rever a configurao do territ
e o perfil de necessidades da populao adscrita;

reconhecer os aspectos principais no territrio para subsidiar

planejamento e programa de trabalho da Unidade Bsica de Sade da RB

reconhecer a importncia do funcionamento da Rede de Aten

Sade para o atendimento oportuno pessoa que necessita
ateno domiciliar.

23

rte1:

Territrios e regies de sade

Vamos abordar a organizao da ateno sade com base no Modelo
de Ateno Centrada na Pessoa, em contraposio ao Modelo de Ateno
Centrada na Doena. Assim, o objeto ser, sempre, a produo de atos, aes
e procedimentos planejados e executados na esfera da prestao do cuidado
s pessoas.

omendamos a leitura
do artigo

ceitos de sade e
na ao longo da
ria sob o olhar
emiolgico
e
opolgico (BAKES et
2009). Disponvel em:
://www.facenf.uerj.
17n1/v17n1a21.pdf

Considerando, portanto,o entendimento de pessoa como um todo

e a necessidade de participao efetiva da pessoa-que-busca-ajuda
no cuidado sade, o ponto de
essencial para a sobrevivncia
partida da assistncia domiciliar
a manuteno da condio de
a contextualizao da pessoa no
ser humano (BOFF, 2002).
primeiro espaode organizao
social: a famlia.
Com base nestes paradigmas cuidado, ateno centrada em
pessoa, famlia, participao, vamos desenvolver o conceito de
territrio tomando suas variadas dimenses, organizadoras dos
nveis de ateno sade. Na sua caracterizao, esto consideradas
a organizao estrutural e social, a populao e suas necessidades e a
organizao do sistema de sade (seus equipamentos, profissionais
e processos de trabalho).
Na geografia, o termo territrio tem significados distintos em
funo do enfoque utilizado. Vamos entender alguns conceitos de
territrios com base nas concepes de alguns autores.
Para Hasbaert (2007), a concepo de territrio pode ser
agrupada em trs vertentes bsicas: poltica (referente s
relaes espao-poder); cultural (que prioriza a dimenso
simblica e mais subjetiva); e econmica (como fonte de
recursos).
Santos (2007) compreende territrio sob a perspectiva do
uso. Para este autor, o territrio usado constitui-se como
um todo complexo em que se tece uma trama de relaes
complementares e conflitantes. Deve ser compreendido como
uma totalidade que vai do global ao local. Em sua anlise,
argumenta que o territrio em si no um conceito, ele s
se torna um conceito quando o consideramos na perspectiva
do seu uso. Tal entendimento demasiadamente importante,
visto que tem como preocupao principal a ao e a utilizao
desempenhada pelos seres humanos na produo do espao.
Robert Sack (1986) diz que territrio est ligado ao controle
de pessoas e/ou recursos atravs do controle de uma rea.

24

CUIDA

DO

tidos,
significados
mpactos do modelo
ateno centrado
pessoa e do modelo
ateno centrado na
na sero retomados
outras unidades
e curso. Contudo,
importante
neste
eo ler e refletir
e conceitos de sade
oena. So conceitos
ortantes
para
hecermos cada vez
sobre oterritrio,
o ponto de partida
a organizao da
o sade.

Nos estudos geogrficos, o territrio uma ferramenta importante para

o reconhecimento e a delimitao dos espaos. Aqui, considerando a
rea sade, fala-se de territrios porque de fato h diferentes territrios
incorporados nos espaos da geografia.
O Ministrio da Sade, ao instituir as diretrizes para a organizao da
Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), considerou a
regionalizao como um eixo estruturante do pacto de gesto para orientar
a descentralizao dos servios de sade, os sistemas de referncia e
contrarreferncia e, assim, superar a fragmentao da ateno e da gesto
na Regio de Sade e melhorar a eficincia e a efetividade e a oferta dos
servios de sade (BRASIL, 2010a).
Desde o Pacto pela Sade (BRASIL, 2006), estabeleceu-se a liberdade
de adequao de estratgias para as diferentes realidades municipais
possibilitando a constituio de distintos arranjos de gesto da organizao
do modelo assistencial. Considerando que a municipalizao dos servios de
sade foi reiterada como diretriz operacional do SUS e base para um novo
desenho organizacional, reafirma-se a noo de territrio e a necessidade
de se delimitar, para cada sistema local de sade, uma base territorial de
abrangncia populacional, na perspectiva de se implantarem prticas em
sade capazes de responder com resolutividade, equidade e integralidade
de aes as necessidades eos problemas de sade de cada rea delimitada,
por conferir autonomia ao sistema municipal para gerenciar os seus servios.
O Pacto estabelece o conceito de Regies de Sade e de Mapa de Sade e a
criao, por exemplo, da Comisso Intergestora Regional (CIR), do contrato
Organizativo da Ao pblica de Sade (COAP), entre outros instrumentos.
Consolida a essencialidade do elemento territrio na organizao da oferta
de servios de ateno sade (BRASIL, 2011a).
O Pacto pela Sade trouxe, ento, a oportunidade de as esferas municipal,
estadual e federal reverem as definies de regies de sade a partir do
conhecimento das realidades locais, das ofertas de servios disponveis e das
necessidades de sade da populao (GADELHA et al., 2011).
Assim, as regies de sade, assumiram a responsabilidade pela ateno
bsica sade e por parte da ateno da mdia complexidade.
Esses princpios so fundamentais para que gestores, trabalhadores de sade
definam o planejamento das aes de sade a partir do conhecimento da rede
de servios existente, da realidade social onde vivem e onde se relacionam
as pessoas que compem a populao adscrita, incluindo as pessoas com
necessidades de assistncia domiciliar. A organizao da Ateno Bsica
Sade (ABS), como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede,
apresenta-se como uma estratgia de superao da fragmentao das aes

25

do sistema de sade.
Territrio configura-se, portanto, como territrio-processo, como produto de
uma dinmica social onde sujeitos sociais se movimentam e se tencionam
na arena poltica (MENDES, 2009). Os territrios so espaos, lugares onde
vivem as pessoas com as suas caractersticas sociais, polticas, culturais
e econmicas. um espao de organizao social, de defesa da vida, de
relaes de conflito e de produo. Nesta mesma linha, Gadelha et al.,
(2011, p. 3004), discutindo os elos entre desenvolvimento social e sade,
enfocam o territrio como espao concreto da vida social no qual as
polticas e estratgias pblicas e privadas se encontram e mostram seu grau
de convergncia ou divergncia.

Regio de Sade
Espao geogrfico contnuo constitudo por
agrupamentos de municpios limtrofes,
delimitado a partir de identidades culturais,
econmicas e sociais e de redes de
comunicao e infraestrutura de transportes
compartilhados, com a finalidade de integrar
a organizao, o planejamento e a execuo
de aes e servios de sade.
Mapa da Sade
uma ferramenta instituda pelo Decreto
n. 7.508 de 28 de junho de 2011 e deve
mostrar informaes sobre vrios indicadores
em sade e descrever a distribuio dos
recursos humanos, das aes e dos servios
de sade ofertados pelo SUS, rede conveniada
e iniciativa privada facilitando o acesso, o
monitoramento e a anlise das informaes
da sade e permitir:
Aos gestores e profissionais de sade -a
avaliao, o planejamento e a execuo
de aes e servios em sade.
populao - o entendimento das
aes adotadas.

26

parte
2:
Territrioeredesdeatenosade
Os territrios so espaos, lugares onde vivem as pessoas com as suas
caractersticas sociais, polticas, culturais e econmicas. So espaos de
organizao social, de defesa da vida, de relaes de conflito e de produo.
Redes tm diferentes conotaes para as pessoas e por regio do nosso pas.
No nordeste, um equipamento singular e desempenha uma funo social
porque serve de aconchego, de local de descanso do corpo e da alma e serve
tambm para a manuteno da espcie.
A rede que a aranha constri um
emaranhado de linhas e ns que se
comunica entre si com a finalidade de
manuteno da espcie. ela que facilita a
captura de insetos para a sua alimentao.
Independente das vrias conotaes e do uso, o
que confere REDE significado e sentido comum
: a rede sempre tem um ponto central que lhe d
sustentabilidade.

Na rea da sade o uso do termo rede recente e sofre diferentes

interpretaes por aqueles que se dedicam gesto dos processos de
trabalho. Porque pensamos assim? A rede sempre existiu, o que no existia
era uma poltica pblica de organizao da oferta de servios de sade em
rede que priorizasse a economia de escala e escopo.
As Redes de Ateno Sade (RAS) so constitudas de diversos
pontos de ateno, onde so ofertadas as aes de sade
pelos diferentes servios que pactuaram as ofertas: domiclio,
unidade bsica de sade e suas equipes de profissionais
incluindo as equipes de sade da famlia , unidade de
pronto atendimento, servios complementares, hospitais de
referncia, centro de alta complexidade. Conforme define
o Decreto n.7508 de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 2011a),
Rede de Ateno Sade o conjunto de aes e servios
de sade articulados em nveis de complexidade crescente,
a fim de garantir a integralidade da assistncia sade. As
RAS estaro compreendidas no mbito de uma Regio de
Sade, ou de vrias delas, em consonncia com diretrizes
pactuadas na Comisso Intergestora Regional (CIR). Est sob
a responsabilidade dos entes federativos a definio dos
seguintes elementos, em relao s Regies de Sade: limites
geogrficos, populao adscrita, rol de aes e servios a
serem ofertados e respectivas responsabilidades, critrios de
acessibilidade e escala para conformao dos servios.

Economia de escala a
organizada de servios de sa
forma concentrada para a
o maior nmero de p
considerando
as
dis
para atender ao princp
acessibilidade e, assim, r
com qualidade e com os m
equipamentos
tecno
muitos procedimentos.

Economia de escopo o au
da variedade de servios ofe
numa mesma unidade oper
(MENDES, 2009).

27

Segundo o MS, a Rede caracteriza-se pela formao de relaes horizontais entre os pontos de
ateno com o centro de comunicao na Ateno Primria Sade (APS), pela centralidade
nas necessidades em sade de uma populao, pela responsabilizao na ateno contnua e
integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos
com os resultados sanitrios e econmicos. O seu objetivo promover a integrao sistmica,
de aes e servios de sade com proviso de ateno contnua, integral, de qualidade,
responsvel e humanizada, bem como incrementar o desempenho do sistema em termos de
acesso, equidade, eficcia clnica e sanitria e eficincia econmica.
Acesse o texto: Rede de Ateno Sade RAS, portaria n 4.279 de 30 de dezembro de
2010. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.
cfm?idtxt=35699&janela=1>

Na Figura 1 so apresentadas as caractersticas para construo das RAS.

Figura 1- Caractersticas para construo das Redes de Ateno Sade

INTEGRADAS
a partir da
complementaridade
de diferentes densidades
tecnologicas
ORGANIZADAS
por critrios de
efecincia
microeconomica
e aplicao de
recursos

OBJETIVADAS
pela proviso
contnua, integral,
de qualidade,
responsvel e
humanizada sade

REDES DE
ATENO
SADE

CONSTRUDAS
mediante
planejamento
intergovernamentais
cooperativos
VOLTADAS
para as
necessidades
populacionais de
cada espao regional
singular

Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=35699&janela=1

Assim, a oferta de servios de sade precisa de definio de limites para

a configurao de uma regio de ateno sade em que se viabilizar a
organizao desta oferta em redes de ateno sade (RAS).
No processo de municipalizao dos servios de sade, os centros urbanos
e seus entornos so os limites crticos em que se identificam demandas da
oferta de servios, a serem analisadas considerando a economia de escala.
No se pode esquecer das distncias domiclio-servio que a pessoa precisa
percorrer para ter acesso a determinados servios classificados como
essenciais (GADELHA et al., 2011).
A simples definio dos pontos de ateno para a construo da rede de
ateno sade no pode seguir um modelo nico de organizao, porque
as evidncias tm nos mostrado que necessrio um conjunto de atributos
para o seu funcionamento porque, por sua vez, em muitos territrios, eles
no so identificados com muita clareza.

28

Pontos de ateno

So espaos de oferta de determinados serv

sade com diferenciao de nveis de complex
densidade tecnolgica. Pelo exemplo da teia da
so os ns que do sustentabilidade estru
domiclios se caracterizam como o primeiro p
uma rede de ateno quando se planeja a of
servios de sade (BRASIL, 2010c).

Tais atributos incluem:

Definio de territrios e populao e (com suas necessidades que vo
definir a oferta de servios de sade).
Identificao dos servios, suscetveis de pactuao, existentes nos
territrios.
Estruturao da Rede de Ateno Bsica Sade.
Existncia, na RBS, de Diretrizes Clnicase de Linhas do Cuidado,
com definio de recursos materiais, humanos e a forma de
corresponsabilizao dos profissionais vinculados s Unidades Bsicas
de Sade.
A Rede de Ateno Bsica de Sade (RBS) sozinha no d conta de atender s
necessidades de sade da populao. , portanto, necessria a definio de
apoio complementar dos demais pontos de ateno, no momento certo e no
lugar certo (MENDES, 2009).
Para a operacionalizao da RBS, a construo de apoio matricial e, ainda, a
valorizao da educao permanente dos profissionais de sade envolvidos
no processo de trabalho, uma necessidade para consolidar uma ampla
corresponsabilidade do profissional e da pessoa com a sade. Para o seu
bom funcionamento, imprescindvel a existncia de outros componentes
que atuem horizontalmente, como sistemas logsticos de transporte
sanitrio em sade, regulao do acesso ateno, pronturio clnico e de
identificao da pessoa, sistemas de apoio diagnstico e teraputico, de
assistncia farmacutica e de informao (MENDES, 2009). Essa proposio
deve ser pactuada entre as trs esferas de governo para garantir os insumos,
entendendo que nos territrios que as politicas pblicas apresentam a sua
dinamicidade por meio do fluxo e contra fluxos da populao.

A Ateno Bsica [...] desenvolvida por meio do exerccio de prticas de cuidado e gesto,
democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes
de territrios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitria,considerando a
dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de
cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades
de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio, observando critrios de risco,
a vulnerabilidade, a resilincia e o imperativo tico de que toda demanda, necessidade
de sade ou sofrimento deva ser acolhida. desenvolvida com o mais alto grau de
descentralizao e capilaridade, prxima da vida das pessoasPortaria MS N 2.488, de 21
de outubro de 2011 (BRASIL, 2011b).Disponvel em: http://www.nescon.medicina.ufmg.br/
biblioteca/imagem/3232.pdf

29

arte3:

Prticas de sade no territrio: ateno domiciliar

A territorializao das aes de sade obedece a uma srie de especificidades
e mltiplas escalas que exigem concentrao e descentralizao de aes
para que a rede seja de fato vivel e funcional. As mltiplas realidades que
se encontram nos territrios podem ser ilustrativas para proposies de
mudanas no cenrio das desigualdades sociais e econmicas que afetam
as famlias que l residem. Entendendo, assim, que cada territrio tem
especificidades que demandam maior articulao local das polticas pblicas.
Faria e Bortolozzi (2009) destacam que duas questes so fundamentais para
as prticas de sade em territrios:
Saber, com clareza, com que concepo de territrio se deseja
trabalhar.
Definir as prticas de sade que podem ser ofertadas neste espao
Na ateno bsica, a territorializao de fundamental importncia o que
exige trabalhar com parmetros populacionais, como recomendados pelo
Ministrio da Sade, tanto na Unidade Bsica de Sade (UBS) que atende no
modelo convencional como naquelas que atendem no modelo de estratgia
sade da famlia, a saber:
Para UBS sem equipes de Sade da Famlia e situada em grandes
centros urbanos o parmetro de, no mximo, 18 mil habitantes;

PENS E NI

Para UBS com equipes de Sade da Famlia, tambm em grandes

centros, o parmetro recomendado de, no mximo, 12 mil habitantes,
significando a necessidade de ter, no mnimo, trs equipes de sade
para cobrir a totalidade da populao 3.500 pessoas por equipe
(BRASIL, 2011b).

O. . .
ST

Por que trazer estas variveis

para discusso? Porque
territrio uma ferramenta
que estrutura a organizao
do processo de trabalho em
sade e suas prticas o que
pressupe o conhecimento
do
perfil
demogrfico,
epidemiolgico,
poltico,
social e cultural que
configura territrio como
espao vivo em permanente
construo e movimento.

30

Quando falamos em nmero de habitantes por

territrio de UBS, estamos atentos varivel
espao geogrfico. Entretanto, necessitamos
trabalhar com outras variveis, como situar
nesse espao os territrios referidos s equipes
de Sade da Famlia da UBS, onde elas realizam
processos estruturantes para a organizao
e implementao das aes programticas
da RBS. As referncias populacionais so de
3.500 habitantes por equipe e, no mximo,
750 pessoas por Agente Comunitrio de Sade
(ACS).
Vamos agora, como um exerccio, conhecer o
territrio geogrfico do municpio de Curupira,
com aproximadamente 80.000 mil habitantes,

Municpio de Curupira

Conhecend
do terr
1. Restrito ao
lar
2. UBS
3. Micro rea
4. UPA
5. Hospital
6. SAMU
7. ONG
8. Igreja

9. Associao
moradores
10. Grupo de

cobertura de 70% das aes de sade realizadas pelas equipes de Sade

da Famlia e 30% cobertos por aes de sade realizadas pelas unidades de
sade do modelo convencional.
Entre os vrios pontos assinalados, todos de interesse para a ateno e o
planejamento das equipes de sade, observamos que o ponto 1 indica a
existncia de pessoa restrita ao leito e ao lar, possivelmente uma pessoa a
ser atendida na AD1.
Dentro desse territrio, vamos aproximar o nosso olhar para a Unidade
Bsica de Sade de Vila Formosa 1, que abriga os profissionais de sade da
Equipe Verde que, por sua vez, tem uma rea adscrita de atuao (FARIA et
al.,2010).
A Equipe Verde tem 3.100 pessoas cadastradas e, por definio polticoadministrativa e classificao de risco o territrio da UBS foi subdividido em
cinco territrios microreas que representam os espaos de atuao dos
Agentes Comunitrios de Sade. Eles compartilham do processo de trabalho
em sade com os demais profissionais da Equipe Verde. A eles competem
s aes de vigilncia sade, incluindo as aes de promoo sade,
preveno de agravos e de mobilizao social.
O territrio microrea constitudo pelos domiclios das famlias que
vivem nesse espao geogrfico vivo cheio de sonhos, desafios para o
enfrentamento das desigualdades sociais deficincia de saneamento

31

bsico, falta de estrutura adequada das vias pblicas (acesso), deficincias

de ofertas de vagas na Escola Pblica, entre outras.
, portanto, o domiclio o menor territrio dentro da Rede de Ateno
Sade, e a assistncia domiciliar sade compete equipe de sade do
territrio do qual esse domiclio faz parte.

rta ateno
?

ema
de
ndo como
a Rede
articulao
ais servios
e Ateno
m o Servio
o Domiciliar
e integram
tes equipes

Ateno domiciliar, na introduo deste curso, foi conceituada como a oferta

de aes de promoo sade, preveno de agravos e de suas complicaes
e ainda medidas simples de reabilitao que podem ser realizadas no
domiclio.Para atuar nesse territrio microrea, importante compartilhar
com as redes sociais existentes, seja aquelas estruturadas com os prprios
recursos das famlias, da comunidade ou aquelas vinculadas s polticas
pblicas federal, estadual e municipais.
A incorporao da poltica de ateno domiciliar, definida pela portaria
n 963 de 27 de maio de 2013 (BRASIL, 2013) requer organizao focadas
nas caractersticas e perfil do territrio de modo a atender as demandas
existentes.
Para tanto os requisitos para que os Municpios tenham SAD, so:
Apresentar, isoladamente ou por meio de agrupamento de Municpios,
conforme pactuao prvia na Comisso Intergestores Bipartite
(CIB) e, quando houver na Comisso Intergestores Regional (CIR),
populao igual ou superior a 20.000 (vinte mil) habitantes, com base
na populao estimada pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatstica (IBGE);
Estar coberto por Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu
192); e
Possuir hospital de referncia no Municpio ou regio a qual integra.
Nos Municpios com populao superior a 40.000 (quarenta mil) habitantes,
a cobertura por servio mvel local de ateno s urgncias diferente do
Samu 192 ser, tambm, considerada requisito para a implantao de um
SAD.
Para a implantao da assistncia domiciliar como uma das aes
programticas da Unidade Bsica de Sade organizadas no modelo
preconizado pela estratgia Sade da Famlia e naquelas organizadas no
modelo convencional imprescindvel a identificao das necessidades
de sade das famlias cadastradas nos territrios e que, por classificao de
necessidades, sero atendidas em seus domiclios, de acordo com critrios
de vulnerabilidade.

32

PE

parte4:

Aterritorialidadeenecessidadesdesade

Como j visto, todas as aes, foras, fraquezas e manifestaes das

pessoas, os ambientes e espaos em que se movimentam e se relacionam
(SANTOS, 2007) so inerentes ao conceito de territrio e, em consequncia,
organizao dos processos de trabalho em sade. Essa organizao
indissocivel de, pelo menos, cinco elementos complementares:
Demarcao de limites das reas de atuao.
Estabelecimento de relaes, fluxos e referncias entre os Servios.
Estabelecimento de vnculo e corresponsabilidade entre PopulaoServio Equipe de Sade.
Reconhecimento da populao do territrio como seu povo.
Conhecimento do0 ambiente social e fsico adequado.
Desse entendimento, a delimitao de
reas, segundo indicadores e critrios
estabelecidos, vai resultar em distintas
categorias de territrios.
Assim, compreender conceitos de territrio
e suas dinmicas mostra-se como estratgia
importante para a organizao do processo
de trabalho em sade. Alm disso, revela
como as pessoas, como sujeitos individual
e coletivo, produzem e reproduzem
socialmente suas condies de existncia.
Logo, o territrio no apenas o lugar de
diagnstico de situao; tambm o espao
da tomada de deciso e das atuaes no
processo de sade-doena-cuidado.
Tal qual acontece com o conceito de
territrio, as necessidades, percepes
e resultados das intervenes sobre
quaisquer demandas de sade de um
indivduo ou populao so construdas
social e historicamente (SCHRAIBER;
NEMES; MENDES-GONALVES, 2000).
Na Constituio Repblica Federativa do
Brasil, esto inscritos determinantes e
condicionantes do processo sade-doena,
os quais reconhecem que a sade no se

A unidade espacial, que a base territorial

do sistema de sade, este territrio,
que corresponde rea de abrangncia
de cada unidade bsica de sade. Neste
processo de delimitao de reas, so
identificados os seguintes territrios:
territrio-distrito delimitao
poltico-administrativa
usada
para organizao do sistema de
ateno;

territrio-rea delimitao
da rea de abrangncia de uma
unidadede sade, a rea de
atuao de equipes de sade;

territrio-microrea rea de
atuao do agente comunitrio
de sade (ACS), delimitada com
a lgica da homogeneidade
socioeconmico-sanitrio;
territrio-moradia lugar de
residncia da famlia.
Leia mais:
O Territrio na Promoo e Vigilncia
em Sade (MONKEN; BARCELLOS, 2007),
Disponvel em:http://www.retsus.fiocruz.
br/upload/documentos/territorio_e_o_
processo_2_livro_1.pdf.

33

NS E

Responder s necessidades de sade significa

implementar aes que incidam sobre os
determinantes, e no somente na doena:
Quais so as necessidades de sade
que esto sendo apreendidas pelos
servios de sade?
Como o plano de trabalho da Unidade
contempla essas necessidades?
Qual a composio das equipes que
realizam as aes e atividades desse
plano?
Como voc percebe que as pessoas da
rea de abrangncia compartilham e se
utilizam das prticas implementadas
pelas equipes da Unidade?

Necessidades de sade

Extrapolam as questes relativas a

problemas de doenas e demanda
de servios mdicos, abarcando as
vulnerabilidades que expressam modos
de vida e identidades, envolvendo as
condies necessrias para se ter sade.
(SANTOS; BERTOLOZZI; HINO, 2010).

Sobre APS
Leia o texto:
A ateno sade coordenada pela APS:
construindo as redes de ateno no SUS:
contribuies para o debate. Braslia:
Organizao Pan-Americana da Sade, 2011.
Disponvel em:
<http://apsredes.org/ site2012/wpcontent/
uploads/2012/03/aps_verde_new.pdf>.
Acesso em: 07 jun. 2013.

aprimora somente com a ateno doena. Com

base nessa definio, responder s necessidades
de sade deveria significar implementar aes
que incidissem sobre os determinantes, e
no s na doena. Pode-se, ento, afirmar
que a concepo de sade doena expressa
pela doutrina e princpios do SUS, sanciona
necessidades de sade ampliadas. Logo, as
respostas deveriam ser mais complexas, para
alm das aes curativas (CAMPOS; BATAIERO,
2007).
Tais questionamentos, bem como quaisquer
tentativas de reorganizao das prticas de
sade implicam, portanto, a identificao dos
problemas e das necessidades de sade da
populao de um dado territrio.
Sem desconsiderar a importncia dos indicadores
sociais e epidemiolgicos, precisamos estar
atentos para o fato de que as demandas aos
servios de sade no podem ser analisadas
apenas pelos indicadores tradicionais. Assim,
equilibrar a equao entre o atendimento
demanda espontnea e a oferta organizada de
servios, planejada a partir da situao de sade
da populao daquele territrio, constitui um
dos grandes desafios para os atores da ateno
primria sade (APS). Alm disso, necessria
ateno, pois os sistemas de sade reconhecem
e legitimam algumas necessidades de sade em
detrimento de outras, podendo at criar novas
necessidades.
Entretanto, grande parte das necessidades de
sade tem sido institucionalmente determinada,
prescindindo da percepo das pessoas da rea
de abrangncia, ou seja, esto sendo abordadas
pelos servios de sade como sinnimo de
demanda de cuidado de agravos, dentro de uma
percepo ainda bastante identificada com a
doena (CAMPOS; BATAIERO, 2007).
Ao reconhecer o carter integral da noo de

34

problema de sade, muda-se a perspectiva

como um todo, passando a incluir, para alm
da doena, dos modos de transmisso e
dos fatores de risco, as necessidades e/ou
determinantes dos modos de vida e sade
(SILVA; BATISTELLA; GOMES, 2010). Assim, as
intervenes devem produzir, nas pessoas,
como sujeitos individuais e coletivos, graus
crescentes de autonomia nos seus estilos de
vida, o que requer que confiem nos servios e
nos profissionais de sade (HINO et al., 2009).

Tendo como princpio que a complexidade

das necessidades de sade implica e
requer diferentes saberes e fazeres.
Leia o texto:
Construindo
a
Intersetorialidade
(MACHADO, [2011]).Disponvel em:
http://portalses.saude.sc.gov.br/index.
php?option=com_docman&task=doc_do
wnload&gid=3153&Itemid=82&ei=S0lLU
br-HbW04AOVkIDQDg&usg=AFQjCNGV1J
TiM3cilRja3-xia5XArvcCog

Alm disso, a identificao e a anlise de

problemas de sade dependem da perspectiva
de quem os analisa, variando em funo da
posio da pessoa na estrutura das relaes
sociais: assim, o que problema para uns pode
no ser considerado problema para outros.
Diante de tamanha complexidade, percebese que o enfrentamento das necessidades de
sade requer a mobilizao de mltiplos saberes
e fazeres, o que fortalece a centralidade do
trabalho da equipe multiprofissional (CECLIO,
2001) da qual o agente comunitrio de sade
(ACS) um dos integrantes (SILVA; BATISTELLA;
GOMES, 2010). Da mesma forma, ressalta-se a
necessidade da ao intersetorial.
Pensar a equidade e a integralidade da ateno
impe a compreenso de que o micro est no
macro e vice-versa, o que repercute nos modos
e nas prticas de sade e nos leva a pensar que,
para a construo da integralidade da ateno
sade, precisamos repensar o processo de
trabalho. O ponto de base de esse repensar
a escuta cuidadosa das necessidades de sade
das pessoas. Esse o que permite as suas
equipes potencializarem as intervenes em
relao s demandas trazidas pelas pessoas,
individual ou coletivamente (grupo, famlia ou
organizaes).

A discusso e as anlises que tomam

como objeto de estudo as necessidades
de
sade,
sua
complexidade,
multideterminaes e interaes e o
que implicam para os Servios de Sade
recorrente e estruturante para a
organizao da ateno sade.
Leia o texto

Problemas, Necessidades e Situao de

Sade: uma reviso de abordagens para
a reflexo e ao da equipe de sade
da famlia. (SILVA; BATISTELLA; GOMES,
2010). Disponvelem:http://www.epsjv.
fiocruz.br/pdtsp/index.php?livro_
id=6&area_id=2&capitulo_id=17&autor_
id=&arquivo=ver_conteudo_2

35

nidade

unidade
Gesto e organizao da ateno domiciliar na rede
bsica de sade

Esta Unidade aborda as diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNA

e suas implicaes para a organizao e gesto da AD na Rede Bsica de Sad
destacando critrios de elegibilidade para a ateno domiciliar e de classifica
da pessoa a ser assistida. Inclui estratgias que permitem programar as ae
serem desenvolvidas para implantao da ateno domiciliar e estabelecimen
de fluxos e articulaes na RAS.
Esperamos que, ao trmino desta Unidade, voc seja capaz de:

compreender a importncia da definio de critrios para a elegibilida

na ateno domiciliar no mbito da RBS;

analisar estratgias para a programao de aes a serem desenvolvid

na ateno domiciliar a partir da avaliao de critrios de elegibilidade
classifcao e riscos referentes a pessoa a ser assistida, da famlia e
domiclio;

analisar o fluxo e as articulaes dos Servios da RAS no municp

territrio de referncia.

37

rte1:

DiretrizesdaAtenoDomiciliarnaRedeBsicadeSade
A institucionalizao da ateno domiciliar de forma sistemtica no mbito
do SUS advm do histrico de experincias com essa modalidade no pas a
partir de 1990, seguindo uma tendncia mundial.
Em outras partes do mundo, esse modelo tem sido adotado para racionalizar
a utilizao dos leitos hospitalares, reduzir os custos da assistncia e
estabelecer uma lgica de cuidado pautada na humanizao, em uma
tentativa de superar a crise do modelo de ateno hospitalar (SILVA et al.,
2010).
Apesar de no se configurar como um novo espao do cuidar, a adoo do
domiclio, como lugar do cuidado no sentido teraputico, demanda clareza
nas concepes e finalidades deste modelo de ateno de modo a subsidiar
sua organizao e gesto resolutiva para a pessoa a ser assistida e sua famlia
e custo-efetivo para o sistema de sade.
A deciso por organizar a ateno domiciliar como poltica pblica no pas
oriunda da experincia e do conhecimento acumulados ao longo de diversas
pesquisas nos diferentes locus de implantao: desde experincias no mbito
hospitalar (em maior concentrao), at servios especializados e a rede
bsica de sade.
A ateno bsica, como ordenadora da Rede de Ateno Sade (RAS) no
pas, apresenta caractersticas singulares que permitem eleg-la como espao
primordial para qualificar o cuidado no domiclio.

Os fundamentos e diretrizes da Ateno Bsica no Brasil esto definidos na Portaria n.

2.488 (BRASIL, 2011b), que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica - PNAB. Disponvel
em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html
Neste momento, apenas um recorte:
A Ateno Bsica tem como fundamentos e diretrizes:
I - ter territrio adstrito sobre o mesmo, de forma a permitir o planejamento, a
programao descentralizada e o desenvolvimento de aes setoriais e intersetoriais
com impacto na situao, nos condicionantes e determinantes da sade das coletividades
que constituem aquele territrio sempre em consonncia com o princpio da equidade;
II -possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e
resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de
ateno, acolhendo os usurios e promovendo a vinculao e corresponsabilizao
pela ateno s suas necessidades de sade; o estabelecimento de mecanismos
que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupe uma lgica de organizao
e funcionamento do servio de sade, que parte do princpio de que a unidade de
sade deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus servios, de modo
universal e sem diferenciaes excludentes. O servio de sade deve se organizar para

38

assumir sua funo central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz
de resolver a grande maioria dos problemas de sade da populao e/ou de minorar
danos e sofrimentos desta, ou ainda se responsabilizar pela resposta, ainda que esta
seja ofertada em outros pontos de ateno da rede. A proximidade e a capacidade de
acolhimento, vinculao, responsabilizao e resolutividade so fundamentais para a
efetivao da ateno bsica como contato e porta de entrada preferencial da rede de
ateno;
III - adscrever os usurios e desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre
as equipes e a populao adscrita garantindo a continuidade das aes de sade e a
longitudinalidade do cuidado.
A adscrio dos usurios um processo de vinculao de pessoas e/ou famlias e
grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser referncia para o seu cuidado.
O vnculo, por sua vez, consiste na construo de relaes de afetividade e confiana
entre o usurio e o trabalhador da sade, permitindo o aprofundamento do processo de
corresponsabilizao pela sade, construdo ao longo do tempo, alm de carregar, em
si, um potencial teraputico. A longitudinalidade do cuidado pressupe a continuidade
da relao clnica, com construo de vnculo e responsabilizao entre profissionais
e usurios ao longo do tempo e de modo permanente, acompanhando os efeitos das
intervenes em sade e de outros elementos na vida dos usurios, ajustando condutas
quando necessrio, evitando a perda de referncias e diminuindo os riscos de iatrogenia
decorrentes do desconhecimento das histrias de vida e da coordenao do cuidado;
IV - coordenar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao de aes
programticas e demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade,
preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento e reabilitao e manejo das diversas
tecnologias de cuidado e de gesto necessrias a estes fins e ampliao da autonomia
dos usurios e coletividades; trabalhando de forma multiprofissional, interdisciplinar
e em equipe; realizando a gesto do cuidado integral do usurio e coordenando-o no
conjunto da rede de ateno. A presena de diferentes formaes profissionais assim
como um alto grau de articulao entre os profissionais essencial, de forma que no s
as aes sejam compartilhadas, mas tambm tenha lugar um processo interdisciplinar
no qual progressivamente os ncleos de competncia profissionais especficos vo
enriquecendo o campo comum de competncias ampliando assim a capacidade de
cuidado de toda a equipe. Essa organizao pressupe o deslocamento do processo
de trabalho centrado em procedimentos, profissionais para um processo centrado
no usurio, onde o cuidado do usurio o imperativo tico-poltico que organiza a
interveno tcnico-cientfica; e
V - estimular a participao dos usurios como forma de ampliar sua autonomia
e capacidade na construo do cuidado sua sade e das pessoas e coletividades
do territrio, no enfrentamento dos determinantes e condicionantes de sade, na
organizao e orientao dos servios de sade a partir de lgicas mais centradas no
usurio e no exerccio do controle social (BRASIL, 2011b).

39

Dada a sua extenso em todo o territrio nacional como modalidade

substitutiva ao modelo de ateno vigente, o leque de competncias da
Ateno Bsica amplo e deve garantir a ateno integral aos cidados pelos
quais responsvel no seu territrio de abrangncia.
No que diz respeito ateno domiciliar, a PNAB define como caracterstica
do processo de trabalho das equipes da Ateno Bsica, entre outras:
[...] XII. realizar ateno domiciliar destinada a usurios que possuam
problemas de sade controlados/compensados e com dificuldade ou
impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade, que
necessitam de cuidados com menor frequncia e menor necessidade
de recursos de sade e realizar o cuidado compartilhado com as
equipes de ateno domiciliar nos demais casos. (BRASIL, 2011b).
Assim, a ateno domiciliar uma das ofertas de ao programtica nas
UBSs com carter substitutivo ou complementar s ofertas j existentes.
A instituio da Ateno Domiciliar no mbito do SUS foi estabelecida pela
Portaria n. 2.029, de 24 de agosto de 2011, substituda pela Portaria n.
2.527 de 27 de outubro de 2011, ambas revogadas em 2013, por meio da
Portaria n. 963 de 27 de maio de 2013.
A regulamentao desta poltica no Brasil segue as diretrizes:
ser estruturada na perspectiva das redes de ateno sade, tendo a
ateno bsica como ordenadora do cuidado e da ao territorial;
estar incorporada ao sistema de regulao, articulando-se com os
outros pontos de ateno sade e com servios de retaguarda;
ser estruturada de acordo com os princpios de ampliao do acesso,
acolhimento, equidade, humanizao e integralidade da ateno
sade;
estar inserida nas linhas de cuidado por meio de prticas clnicas
cuidadoras baseadas nas necessidades da pessoa, reduzindo a
fragmentao da ateno sade;
adotar modelo de ateno centrado no trabalho de equipes
multiprofissionais e interdisciplinares; e
estimular a participao ativa da pessoa, da famlia, do cuidador e das
equipes de sade da RAS.
Para tanto, definiu-se que o Servio de Ateno Domiciliar (SAD) seja
organizado em trs modalidades de servio, de acordo com os nveis de

40

complexidade e frequncia de atendimento.

Quadro 1 - Modalidades de servio na Ateno Domiciliar
Modalidade

Equipe

AD1

DA UBS e NASF*

AD2

EMAD e EMAP*

AD3

EMAD e EMAP*

*EMAD: Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar / EMAP: Equipe Multiprofissional de

Apoio / NASF: Ncleo de Apoio Sade da Famlia.

De competncia das equipes de ateno bsica, a modalidade AD1 destinase pessoas que:
possuam problemas de sade controlados/compensados e com
dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade
de sade;
necessitem de cuidados de menor complexidade, includos os de
recuperao nutricional, de menor frequncia, com menor necessidade
de recursos de sade e dentro da capacidade de atendimento das
Unidades Bsicas de Sade (UBS);
no se enquadrem nos critrios previstos para as modalidades AD2 e
AD3.
A AD1 de responsabilidade das equipes de ateno bsica, por meio de
visitas regulares ao domiclio com frequncia, no mnimo, mensal, podendo
ser apoiadas pelas equipes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) e
ambulatrios de especialidades e de reabilitao. importante destacar que
as trs modalidades de oferta da ateno domiciliar no so excludentes,
so complementares na perspectiva da integralidade. Por isso, importante
organizar os servios de forma que, ao se esgotar a capacidade de atuao da
AD1, haja servios AD2 e AD3 habilitados e articulados para a continuidade
do cuidado.

41

rte2:

ImplantaodaatenodomiciliarnaRedeBcia
de Sade: requisitos e processos
A implantao de todo servio demanda planejamento. No caso especfico da
ateno domiciliar, ao se pensar na sua implantao de forma programtica
na Rede Bsica de Sade, alguns aspectos devem ser considerados para
orientar o planejamento:
finalidades e objetivos da oferta de ateno domiciliar na bsica de
sade;
elegibilidade e classificao da pessoa;
programao da ateno domiciliar na bsica de sade;
fluxos dos servios e articulaes na RAS.
I. Finalidades e objetivos da AD1
De modo tradicional, nas experincias brasileiras, o cuidado no domiclio
impulsionado pela lgica de racionalizao da utilizao dos leitos, sem que
se explore plenamente seu potencial substitutivo em relao produo
do cuidado. Assim, muitos servios apresentam como objetivo apenas a
desospitalizao ou liberao de leitos das unidades de sade.

es
de
crnicas e
s e grau de
dncia esto
os na quarta
de deste curso

A modalidade AD1 apresenta como finalidade a prestao da assistncia de

forma oportuna e de qualidade seja para promoo da sade, preveno de
agravos, tratamento ou reabilitao de um conjunto de pessoas elegveis
para essa modalidade de ateno. importante ter clareza dessa finalidade
uma vez que a programao das aes e os planos de cuidado decorrentes
dependem dos objetivos a serem definidos pela equipe e pactuados com o
usurio, sua famlia e a rede de ateno sade.
II. Elegibilidade e complexidade
Do conjunto da populao de cada municpio, apenas uma parte ser alvo
das aes de ateno domiciliar nas diferentes modalidades (AD1, AD2 ou
AD3).
Para compreender como deve ser realizada essa distino entre o pblicoalvo dos servios de Ateno Domiciliar nas modadlidades AD1, AD2 ou AD3,
utilizaremos critrios de elegibilidade para a ateno domiciliar, ou seja, as
condies que uma determinada pessoa deve preencher para ser includo nas
aes de assistncia domiciliar. Esses critrios so baseados na estabilidade da
condio de sade, no grau de dependncia e na complexidade da demanda
de cuidados e tecnologias assistenciais, como veremos a seguir.
Na nossa sociedade, a autonomia das pessoas um valor cultural que mantm
uma relao muito prxima e complementar com a capacidade das pessoas

42

de sobreviverem sem ajuda para as atividades bsicas e instrumentais de

vida diria, denominada de independncia. Quando as pessoas tornamse dependentes, na maioria das vezes, h tambm comprometimento da
autonomia, pois nem sempre a capacidade de decidir por si levada ao seu
sentido prtico.
A dependncia pode ser definida como a incapacidade de a pessoa funcionar
satisfatoriamente sem ajuda, quer devido a limitaes fsico-funcionais,
quer devido a limitaes cognitivas, quer combinao entre essas duas
condies. Acrescentamos tambm a dependncia estrutural, que inclui os
aspectos financeiros, e acomete grande parte da populao brasileira.
Dependncia estrutural: resultante da circunstncia cultural que
atribui valor ao homem em funo do que e enquanto produz.
Dependncia fsico-funcional: decorre da incapacidade funcional, ou
seja, falta de condies para realizar as tarefas da vida diria.
Dependncia cognitivo-comportamental: socialmente induzida, pois
advm do julgamento e das aes de outrem.
Na definio da populao alvo das aes de ateno domiciliar, em especial
aquela da modalidade AD1, a restrio da capacidade funcional um critrio
de elegibilidade. As equipes de ateno bsica, atravs de busca ativa ou
demanda espontnea, devem identificar, no conjunto da populao adstrita
quela equipe, aquelas pessoas que, por dependncia funcional, constituem
alvo das aes de ateno domiciliar. Para tal, necessrio empregar
instrumentos que permitam proceder a essa identificao e classificao.
No existem escalas, protocolos ou manuais padronizados para sua utilizao
pelos servios de Ateno Domiciliar, ficando a critrio das equipes a utilizao
de modelos j existentes ou a criao de modelos prprios. Indicaremos,
agora, alguns dos modelos que vm sendo utilizados no Brasil e no mundo
no mbito da ateno domiciliar.
Bellehumeur et al., (2007) apresentam um quadro que sintetiza, em trs
pontos, a avaliao sobre as restries e a impossibilidade do indivduo de
deambular e sair do domiclio. Esses critrios podem orientar as equipes
na avaliao de candidatos potenciais para incluso em servios de ateno
domiciliar.
No deambula/restrito ao leito.
Pode sair somente com grande esforo ou dificuldade.
Pode sair poucas vezes, por um perodo curto, acompanhado, para
consultas e exames mdicos.

43

H registro de escalas utilizadas para este fim em todo o mundo, tendo vrias
delas sido traduzidas para o portugus e adaptadas ao Brasil, como o ndice
de Barthel, e a Escala EK. Mostraremos, a seguir, as escalas que tm sido mais
frequentemente empregadas no Brasil:
Escala de Avaliao de Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha
Espanhola.
ndice de Katz modificado.
Quadro 2 Escala de Avaliao de Incapacidade Funcional da Cruz
Vermelha Espanhola.
Grau 0

Vale-se totalmente por si mesma. Caminha normalmente.

Grau 1

Realiza suficientemente as atividades da vida diria (AVDs). Apresenta

algumas dificuldades para locomoes complicadas.

Grau 2

Apresenta algumas dificuldades nas AVDs, necessitando de apoio ocasional

(bengala e andador).

Grau 3

Apresenta graves dificuldades nas AVDs, necessitando de apoio em quase

todas. Caminha com muita dificuldade, ajudado por pelo menos uma
pessoa.

Grau 4

Impossvel realizar, sem ajuda, qualquer AVD. Capaz de caminhar com

extraordinria dificuldade, ajudado por pelo menos duas pessoas.

Grau 5

Imobilizado na cama ou sof, necessita de cuidados contnuos.

Fonte: Kassab (2008)

Ao utilizar-se a Escala de Avaliao da Incapacidade Funcional da Cruz
Vermelha Espanhola, por exemplo, as pessoas com graus 3-4 seriam elegveis
para a modalidade AD1, enquanto as pessoas com grau 5 se enquadrariam
no perfil de pessoas da AD2 e AD3.

finio de independncia da Organizao Mundial

Sade: [... ] a capacidade para realizar funes
acionadas com a vida diria -- ou seja, a capacidade de
er de forma independente na comunidade, sem ajuda
com pequena ajuda de outrem (ORGANIZAO PANMERICANA DA SADE, 2005).

ponvel em: http://www.prosaude.org/publicacoes/

ersos/envelhecimento_ativo.pdf

44

Quadro 3 - ndice de Katz (Original)

Nome:

Data da avaliao: ___/___/___

Para cada rea de funcionamento listada abaixo assinale a descrio que melhor se aplica. A palavra
assistncia dignifica superviso, orientao ou auxlio pessoal.

Banho - banho de leito, banheira ou chuveiro

No recebe assistncia (entra e
sai da banheira sozinho se essa
usualmente utilizada para
banho)

Recebe assistncia no banho

somente para uma parte do
corpo (como costas ou uma
perna)

Recebe assistncia no banho em

mais de uma parte do corpo

Vestir - pega roupa no armrio e veste, incluindo roupas ntimas, roupas externas e fechos e
cintos (caso use)
Pega as roupas e se veste
completamente sem assistncia

Pega as roupas e se veste sem

assistncia, exceto para amarrar
os sapatos

Recebe assistncia para pegar

as roupas ou para vestir-se ou
permanece parcial ou totalmente
despido

Ir ao banheiro - dirigir-se ao banheiro para urinar ou evacuar: faz sua higiene e se veste aps
as eliminaes
Vai ao banheiro, higieniza-se e
se veste aps as eliminaes
sem assistncia (pode utilizar
objetos de apoio como bengala,
andador, barras de apoio ou
cadeira de rodas e pode utilizar
comadre ou urinol noite
esvaziando por si mesmo pela
manh)

Recebe assistncia para ir ao

banheiro ou para higienizarse ou para vestir-se aps as
eliminaes ou para usar urinol
ou comedre noite

No vai ao banheiro para urinar ou

evacuar

Deita-se e levanta-se da cama

ou da cadeira com auxlio

No sai da cama

Tem acidentes* ocasionais

*acidentes= perda de urina ou
fezes

Superviso para controlar urina

e fezes, utiliza cateterismo ou
incontinente

Alimenta-se sem assistncia,

exceto para cortar carne ou
passar manteiga no po

Recebe assistncia para se

alimentar ou alimentado parcial
ou totalmente por sonda enteral
ou parenteral

Transferncia
Deita-se e levanta-se da cama
ou da cadeira sem assistncia
(pode utilizar um objeto
de apoio como bengala ou
andador

Continncia
Tem controle sobre as funes
de urinar e evacuar

Alimetao

Alimenta-se sem assistncia

Fonte: Katz ; Akpom ,1976, citado por Duarte;Andrade e Lebro (2007)

45

Quadro 4 - ndice de Katz (Original) Tipos de Classificao

Index de AVDs
(Katz)

Tipo de classificao

Independente nas seis funes (banhar-se, vestir-se, alimentao, ir

ao banheiro, transferncia e continncia)

Independente em cinco funes e dependente em uma funo

Independente em quatro funes e dependente em duas funes

Independente em trs funes e dependente em trs funes

Independente em duas funes e dependente em quatro funes

Independente em uma funes e dependente em cinco funes

Independente em todas as funes

Fonte: Katz ; Akpom ,1976, citado por Duarte;Andrade e Lebro (2007)

Quadro 5 - ndice de Katz (Modificado)
ATIVIDADES
Pontos (1 ou 0)

INDEPEDNCIA
(1 ponto)
SEM superviso, orientao ou
assistncial apessoal

DEPENDNCIA
(0 pontos)
COM superviso, orientao,
assistncial apessoal ou
cuidado integral
Necessita de ajuda para
banhar-se em mais de uma
parte do corpo, entrar e seir
do chuveiro ou banheira ou
requer assistncia total no
banho.

Banhar-se
Pontos:_____

Banha-se completamente ou necesitta

de auxilio somente para lavar uma
parte do corpo como costas, genitais ou
uma extremidade incapacitada.

Vestir-se
Pontos:_____

Pega as roupas do armrio e veste as Necessita de ajuda para

roupas ntimas, externas e cintos. Pode vestir-se ou necessita ser
receber ajda para amarrar os sapatos.
completamente vestido.

Ir ao banheiro
Pontos:_____

Dirigi-se ao banheiro, entra e sai do Necessita de ajuda para ir ao

mesmo, arruma suas prprias roupas, banheiro, limparse ou usar
limpa a rea genital sem ajuda.
urinol ou comadre.

Transferncia
Pontos:_____

Senta-se/deita-se e levanta-se da cama

ou cadeira sem ajuda. Equipamentos
mecnicos de ajuda so aceitveis.

Necessita de ajuda para

sentar-se/deitar-se e levantarse da cama ou cadeira.

Continncia
Pontos:_____

Tem completo controle sobre suas

eliminaes (urinar e evacuar).

parcial ou totalmente
incontinente do intestino ou
bexiga.

Alimentao
Pontos:_____

Leva a comida do prato boca sem

ajuda. Preparao da comida pode ser
feita por outra pessoa.

Necessita de ajuda parcial

ou total com a alimentao
ou requer alimentao
parenteral.

LEGENDA
Total de pontos: 6 pontos =
_______
Independente

4 pontos =
Dependncia
moderada

2 pontos ou menos =
Muito dependente

Fonte: Katz ; Akpom ,1976, citado por Duarte;Andrade e Lebro (2007)

46

 importante ter claro que a capacidade funcional de locomoo at uma

unidade de sade apenas um dos critrios de elegibilidade para a assistncia
domiciliar na ateno bsica. Alm disso, como citado anteriormente, deve ser
avaliada tambm a complexidade do cuidado e das tecnologias assistenciais
demandadas.
III. Demanda de cuidados e tecnologias assistenciais.
Um dos critrios para a incluso da pessoa na ateno domiciliar na UBS
a necessidade de cuidados de menor complexidade, includos os de
recuperao nutricional, de menor frequncia, com menor necessidade de
recursos de sade e dentro da capacidade de atendimento das UBS (BRASIL,
2011a).
A avaliao de complexidade de cuidados um tema de difcil parametrizao,
pois requer alm da identificao dos equipamentos demandados para a
assistncia, a avaliao dos procedimentos e aes a serem executados no
domiclio.
H um entendimento que muitas prticas cuidativas foram transferidas e
incorporadas rotina de cuidados executados pela pessoa cuidadorno
mbito do domiclio.
Consideradas de menor complexidade assistencial exigiriam orientao
e capacitaoda pessoa, da famlia e cuidadores que assumiriam a
responsabilidade da sua execuo. Incluem-se nesse rol: os curativos, os
cuidados com dispositivos (sondas, ostomias), a vigilncia e o monitoramento
de sinais e sintomas, a administrao de medicamentos por via oral e
subcutnea.
O planejamento e a implantao da ateno domiciliar, em qualquer uma das
modalidades de assistncia devem ser pensados no como uma forma de
desafogar os servios com consequente transferncia de responsabilidades
para a famlia. Ao contrrio, a implantao deste modelo de ateno como
poltica pblica vem reforar o compromisso do Estado com uma parcela
significativa da populao para a qual o domiclio lcus de primeira
escolha para o cuidado. Assim, a avaliao da complexidade da assistncia
demandada deve considerar a capacidade dos cuidadores familiares e a
capacidade de autocuidado dos indivduos, a presena oportuna da equipe
de ateno bsica na orientao dos cuidados e o suporte adequado para as
aes de maior complexidade. Existem diferentes instrumentos elaborados
para avaliao de complexidade assistencial:

47

Quadro 6- Avaliao de complexidade assistencial da Associao Brasileira das Empresas

de Medicina Domiciliar (ABEMID)
Tabela de avaliao de complexidade assistencial - ABEMID4
Efetuada em: ____/____/____
Nome do paciente:

Complexidade:

Idade:

Programao em dias de atendimento - 24h

Convnio:

Programao em dias de atendimento - 12h

Matrcula:

Programao em dias de atendimento - 06h

Diagnstico principal:
Diagnstico secundrio:
Descrio
Suporte teraputico

Itens da avaliao

Pontos atribudos

Sonda vesical permanente

Sonda vesical intermitente

Traqueostomia sem aspirao

Traqueostomia com aspirao

Aspirao de vias areas sup.

Acesso venoso prof. contnuo

Acesso venoso intermitente

A. venoso perifrico contnuo

Dilise domiciliar

Oral

Subcutnea

Intravenosa

Intratecal

O intermitente

O contnuo

Ventilao mec. intermitente

Ventilao mecnica contnua

Ulcera de presso grau I

Ulcera de presso grau II

Ulcera de presso grau III

Ulcera de presso grau IV

Grau de atividade da vida

diria relacionada aos
cuidados tcnicos

Independente

Semi-dependente

Dependente total

Dependncia de
rabilitao
Fisioterapia/
Fonoaudiologia/Etc

Independente

Dependente

Terapia nutricional

Suplementao oral

Gastronomia

SNE

Jejeno Deo

Nutrio parental total

Quimioterapia

Suporte ventilatrio

Leso vascular/cutnea

Total:
48

Classificao dos pacientes

Inferior a 7 pontos

Paciente no elegvel para internao domiciliar

De 8 a 12 pontos

Baixa complexidade

De 13 a 18 pontos

Mdia complexidade

Acima de 19 pontos

Alta complexidade

Ao obter um escore 5, o paciente migra automaticamente para mdia complexidade

Observaes:
I) Quanto ao grau de atividade de vida diria
1 - Entende-se por paciente independente aquele que pode ser acompanhado por cuidador ou
familiar
2 - Entende-se por pacialmente dependente aquele que apresenta duas ou mais das condies
abaixo:
a) Somente se mobiliza do leito com ajuda de terceiros
b) Apresenta nvel de conscincia com confuso mental
c) Faz uso de medicaes intravenosas de carater intermitente
d) Necessita de curativos especializados/cirrgicos dirios
3 - Entende-se por totalmente dependente aquele que:
a) Apresenta-se em prtese ventilatria contnua ou intermitente com trs ou mais intervenes dirias
b) Apresenta-se inconsciente/comatoso ou totalmente restrito ao leito, associado
necessidade de algum dos suportes teraputicos: cateter vesical, traqueostomia, acesso
venoso e dilise domiciliar
c) Faz uso de medicaes intravenosas de carter contnuo
d) possui cirurgia de fixao da coluna, em decorrncia de instabilidade grave, com
menos de 60 dias de P.O.
II) Quanto classificao:
a) Se o somatrio de pontos obtidos for menor ou igual a 7 pontos, o paciente ser considerado no elegvel para iniciar ou manter-se no programa de internao domiciliar

E NIS

b) Se o somatrio de pontos obtidos for de 8 a 12 pontos, o paciente ser considerado ENS

de baixa
c) Se o somatrio de pontos obtidos for de 13 a 18 pontos, o paciente ser considerado
de media
d) Se o somatrio de pontos obtidos for igual ou superior a 19 pontos, o paciente ser
considerado de alta
e) Ao obter uma pontuao cinco, o paciente migra automaticamente para mdia complexidade
f) Ao obter dois ou mais pontuaes cinco, o paciente migra automaticamente para alta
complexidade, independente do total de pontos obtidos (com cuidados de enfermagem
de 24 horas)
Obs. 1 - Em TODOS os itens de avaliao, EXCETO os relacionados coluna SUPORTE
TERAPUTICO, os pontos NO se somam, SEMPRE prevalecendo o item de MAIOR pontuao
Obs. 2 - Entende-se por DEPENDNCIA TOTAL DE CUIDADOS a necessidade de enfermagem
24h
Obs. 3 - Entende-se por DEPENDNCIA PACIAL DE CUIDADOS a necessidade de enfermagem
12h

Fonte: Dal Ben; Gaidiznski (2006)

49

LEIA:
DAL BEN, L. W.; GAIDIZNSKI,
R.R. sistema de classificao
de pacientes em assistncia
domiciliria. Acta Paul. Enferm.
v. 19, n. 1, .100-8, 2006.
Disponvel
em:http://www.
scielo.br/pdf/ape/v19n1/
a16v19n1.pdf>
SAVASSI, L. C. M. et
al.Proposta de um protocolo
de classificao de risco
para atendimento domiciliar
individual na ateno primria
sade. JMPHC. v.3, n. 2,
2012. Disponvel em: http://
www.jmphc.com/ojs/index.
php/01/article/view/66

...

fundamental que a equipe

da UBS saiba as finalidades e
os objetivos da AD1, ou seja:
Para qual direcionalidade est
sendo implantado e organizado o
trabalho da UBS no que se refere a
AD1? Quais recursos existentes na
Unidade? Qual a relao da UBS
com as demais Redes de Sade do
Municpio?

50

Note-se que essa Escala de Avaliao da Complexidade

Assistencial foi desenvolvida para avaliar a complexidade
da assistncia para internao domiciliar. Um modelo
adaptado para a assistncia domiciliar na ateno bsica
pode ser desenvolvido e incluiria aquelas pessoas que
similarmente aos itens avaliados nesta Escala estariam na
classificao de menor complexidade ou sem classificao
para internao domiciliar, mas que demandam aes
no domicilio devido ao critrio de elegibilidade da
dependncia funcional.
Em sntese, do total da populao adscrita a uma equipe/
unidade, temos um conjunto de usurios que possuem
condies fsicas de locomoo at a unidade de sade
e que, portanto, devem ter aes programadas na oferta
local na UBS. Logo, preciso definir com clareza o perfil e
as necessidades de sade da populao alvo das aes de
ateno domiciliar na ateno bsica. Esse um tema para
discusso da equipe. Isso porque as aes devem entrar na
agenda da equipe de forma sistemtica e regular e devem
ser organizadas de maneira a atender a demanda a esse
pblico e aos demais que necessariamente no esto no
grupo elegvel para ateno domiciliar.
H tambm outro conjunto da populao que, por
avaliao funcional, demanda a ateno domiciliar
por impossibilidade ou dificuldade de comparecer aos
atendimentos na unidade. Esse nmero representa a
populao que deve ser includa nas aes de ateno
domiciliar, nas diferentes modalidades. Alm dos critrios
de avaliao funcional, deve ser considerada tambm a
complexidade assistencial, incluindo-se na AD1 aquelas
pessoas com demandas de menor complexidade.
Finalmente, estando devidamente cadastradas e
identificadas a populao elegvel possvel programar
as aes no domiclio definindo a periodicidade, os
profissionais envolvidos, as metas a serem alcanadas.

parte3:

Programaodaatenodomiciliarnaredebsicadesa
fluxos de servios e articulaes na RAS

A programao das aes uma etapa importante do processo de implantao

dos servios de sade e tem como objetivos coordenar a ateno aos
portadores de condies crnicas; dimensionar o atendimento de acordo com
uma estratificao de risco; viabilizar a ateno integral; gerenciar os casos
de maior risco e controlar a evoluo das condies crnicas na populao
da rea de abrangncia.
Uma proposta de programao para a ateno domiciliar na rede bsica
foi desenvolvida por Figueiredo (2010) que prev a realizao das aes no
domicilio pelo mdico, pelo enfermeiro e por tcnicos de enfermagem de
forma peridica. Naquele estudo, a classificao de AD1 e AD2 no trata
especificamente dos mesmos critrios definidos na Poltica Nacional de
Ateno Domiciliar (PNAD). A Figura 2 apresenta um esquema das aes
que devem ter sua verso final estabelecida pela equipe, de acordo com o
numero de pessoas em AD e as demandas de cuidado, desde que o intervalo
mximo entre as visitas seja de 30 dias.
Na programao das aes, deve-se considerar que a periodicidade dos
atendimentos leva em conta a estabilidade clnica da pessoa, a intensidade
e frequncia de procedimentos a serem realizados. Em geral pessoas com
maior instabilidade clnica, demandam a presena do mdico com maior
frequencia. A demanda por procedimentos e intervenes de enfermagem
exigem a atuao da equipe de enfermagem , conforme o plano de cuidados
de modo mais ativo. Nos casos de reabilitao e orientaes fisioterapicas ou
nutricionais o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) tm uma atuao
mais frequente.
Figura 2 - Representao esquemtica do processo de trabalho da ateno

Entrada ou
admisso

Acompanhamento
ou seguimento

a
ad
Alt

AD

Continuidade

51

ortncia da
o da Ateno
m as EMAD
AD3) est
a portaria n.
27 de maio
3
(BRASIL,
estabelece
EMAD sero
as
a
uma base
sendo
em ateno
para uma
o definida, e
onaro com
s servios de
ue compem
e ateno
m especial a
sica.

domiciliar na ateno bsica

Lembramos que a incluso/admisso da pessoa na ateno domiciliar deve
ocorrer aps avaliao, por um ou mais membros da equipe, da elegibilidade
daquele indivduo para o servio, baseando-se nos critrios relacionados
estabilidade da condio de sade, no grau de dependncia e na
complexidade da demanda de cuidados e tecnologias assistenciais, conforme
explicado anteriormente. importante ressaltar que esse processo deve
ocorrer em fluxo contnuo, ou seja, a qualquer momento deve ser avaliada a
possibilidade de incluso de novos usurios nos servios.
A incluso na AD1 determina a elaborao de um plano de cuidados
assistencial e, a partir da, so programadas as aes que sero devolvidas
pela equipe em um segundo momento, denominado acompanhamento
ou seguimento. O acompanhamento consiste em visitas com espaamento
mximo de um ms entre elas, por um ou mais membros da equipe regular e,
eventualmente, pela equipe do NASF. durante essas visitas que os cuidados
e orientaes pessoa e a sua famlia e/ou cuidador devem ser realizados.
corrente, nessa modalidade, que as pessoas permaneam vinculadas
aos programas/servios por longos perodos de tempo, sobretudo aqueles
acometidos por condies crnicas de sade porque, em geral, requererem,
cuidados de forma intermitente. De um modo geral, esse o pblico
majoritrio nos Servios de Ateno Domiciliar.
Contudo, importante que a equipe atenha-se necessidade de reavaliao
contnua das condies de sade e dos critrios que permitam ou no
manter as pessoas na ateno domiciliar, pois situaes de melhora clnica
ou de reduo da dependncia funcional so esperadas. A evoluo para a
alta do programa de AD esperada, sobretudo nos casos agudos (usurios
com leses no complicadas de evoluo positiva, em recuperao psoperatria, entre outros).
Outro desfecho possvel e que deve ser considerado quando do planejamento
e organizao do servio o bito da pessoa assistida, muitas vezes no
prprio domiclio.
A transferncia para outros servios (ambulatoriais, hospitalares ou para a
AD2 e AD3) devem ser previstos no fluxo dos servios/programas.
Assim, um dos pilares para a implantao da ateno domiciliar na Rede Bsica
em um municpio a criao de mecanismos adequados e suficientes de
referncia e contrarreferncia para os servios, o que exige articulao com as
demais estruturas do municpio e regio UBS, Rede de Ateno Especializada
(ambulatrios, clnicas e servios de apoio diagnstico), hospitais, servios de
urgncia e emergncia. O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu)

52

tem um papel fundamental na ateno s urgncias e

casos agudos e deve constituir retaguarda assistencial
garantida para a ateno domiciliar.
Uma articulao imprescindvel para a ateno domiciliar
com o NASF. Os gestores e profissionais devem
conhecer e compartilhar com as equipes do NASF as
demandas de cuidado no domiclio, em especial para os
casos de reabilitao e de especialidades, para os quais h
demanda de recomposio das equipes de atendimento.
Nessas situaes, o matriciamento pode ser uma
importante estratgia que garanta a discusso dos casos
e continuidade da assistncia sob a coordenao da
equipe de ateno bsica. Em todos os casos, a equipe
de ateno bsica que responde pela continuidade e
coordenao do cuidado. A articulao dos servios
de ateno domiciliar com a Rede de Ateno Sade
representa um desafio para os gestores e gerentes de
Unidades de Sade. A no efetivao dessa integrao
pode comprometer a continuidade dos programas e a
integralidade do cuidado.
A integralidade tambm pressupe a articulao com
um conjunto de polticas pblicas de outros setores da
sociedade, principalmente com a rede de Assistncia
Social. Essa conexo intersetorial tem, no papel
dos gestores e gerentes, seus maiores apoiadores e
promotores.

Responsabilidade da prestao
da assistncia na modalidade
AD1 (Seo II, Art. 21 da
Portaria n. 963 de 23 de maio
de 2013):

Art. 21- A prestao da

assistncia sade na
modalidade AD1 de
responsabilidade das equipes
de ateno bsica, por meio de
visitas regulares em domiclio,
no mnimo, uma vez por ms.

1 As equipes de ateno
bsica que executarem as
aes na AD1 sero apoiadas
pelos Ncleos de Apoio Sade
da Famlia e ambulatrios
de especialidades e de
reabilitao.

2. Os equipamentos, os
materiais permanentes e de
consumo e os pronturios
dos usurios atendidos na
modalidade
AD1
ficaro
instalados e armazenados na
estrutura fsica das prprias
UBS.

A ateno sade no domiclio desenvolvida por uma

equipe multiprofissional e por cuidadores informais
(familiar, amigo, membro da comunidade, etc.) representa
um esforo de reconstruo de novos modelos de ateno
que buscam uma assistncia integral e equnime,
garantindo a qualidade de vida e estimulando a autonomia
do indivduo.
Ressaltando-se o fato de no estarem previstos em
lei recursos adicionais para a assistncia domiciliar na
Ateno Bsica, a implantao desta modalidade no
se faz sem custos, uma vez que os recursos existentes
na maior parte das equipes/Unidades Bsicas de Sade
no so suficientes nem especficos para os cuidados

53

prevalentes na assistncia domiciliar.

A implantao das diversas modalidades da ateno domiciliar precedida
de deciso poltico-institucional no sentido de assumir a ateno domiciliar
como estratgia de organizao tecno-assistencial em sade.
Assim, para o seu sucesso, h que se ter uma implicao dos gestores e profissionais
que permitam a incorporao da AD como estratgia da poltica pblica.

A integralidade supe a construo de relaes

de cooperao entre servios, de modo que a
pessoa disponha de amplas possibilidades de
trnsito pela rede de servios de acordo com suas
necessidades. No entanto, problemas tais como
dificuldade de conexo entre servios, disputa
entre equipamentos e disputa entre profissionais
so frequentemente observados, predominando
relaes de disputa em vez de relaes de
cooperao e responsabilidade compartilhada.
Isso ocorre em parte pelo dimensionamento
dos servios no levar em conta efetivamente as
necessidades da pessoa (inclusive considerando
suas singularidades e intensividade do cuidado),
gerando sobrecarga dos servios; em parte
pelo desconhecimento mtuo em relao s
responsabilidades e tambm s possibilidades e
aos limites de cada servio.
Leia mais:
Integralidade e transversalidade das necessidades
de sade nas linhas de cuidado. Movimentos
moleculares na micropoltica do trabalho em
sade (MERHY; FRANCO; MAGALHES JNIOR,
2003). Disponvel em:< http://www.uff.br/
saudecoletiva/professores/merhy/indexados-11.
pdf>

54

55

nidade

unidade
Ateno domiciliar na rede bsica de sade:
avaliao e monitoramento

Servios organizados para prestar ateno domiciliar pretendem promov

manter e restaurar a sade dos indivduos no contexto de suas vidas, consideran
os aspectos ambientais e familiares do cuidado.

Por mais que mdicos, enfermeiros e agentes comunitrios de sade prestem

mais diversas orientaes e tracem os mais bem elaborados planos, precisarem
no dia a dia da dura vida real ter a segurana de que as condies e process
para o gerenciamento do cuidado acontecem. Assim, preciso que os nv
pressricos estejam bem controlados, tanto quanto preciso que a famlia e
pessoa compreendam as razes para se usar a medicao. necessrio evi
escaras, tanto quanto o cuidador precisa compreender que sua carga de trabal
aumenta quando a pessoa sob os seus cuidados piora. Tanto quanto ensinar
preciso saber escutar para aprender como de fato as pessoas vivem, poden
assim compreender quais so os reais desafios que precisam ser enfrentad
Nesta Unidade vamos rever processos de acompanhamento e avaliao das visi
domiciliares, realizadas no contexto da ateno domiciliar. Vamos, inicialmen
recapitular conceitos bsicos de avaliao, os objetivos de uma visita na
mostrando os passos desse processo os indicadores para a avaliao
qualidade da AD e a indicao de matriz de avaliao, como exemplo.
Ao final desta Unidade voc dever ser capaz de:

compreender conceitos bsicos de avaliao e monitoramento na sade

nomear os resultados pretendidos durante a realizao de visita domicil

no contexto do plano individual de cuidados;

escolher indicadores de qualidade para o monitoramento da ateno domicili

definir e utilizar uma matriz de anlise para monitoramento da aten

domiciliar na RBS.

57

rte1:

Avaliaoemonitoramento:conceitosbsicos
Ao longo do dia, vivemos vrias situaes de avaliao. Quando vestimos uma
roupa, ns olhamos no espelho para saber se ficou boa (e trocar ou no).
Quando almoamos, sempre h a expectativa de que a primeira colherada
trar aos sentidos o gosto da comida. Quando estreamos um tnis novo,
o fim do primeiro dia de uso determinar o quo confortvel ele e se, o
continuaremos usando. As bases desse processo, no trabalho em sade, no
so diferentes.

Avaliao entendida como todo processo de tentar estabelecer um

julgamento sobre determinado tema.

Acompanhamento a avaliao organizada, ao longo do tempo,

permitindo rever condutas para melhorar o trabalho prestado.

Avaliao formativa todo processo avaliativo que pretende conduzir

a melhorias e implementao de mudanas rumo a melhores
resultados.

Quando um mdico prescreve uma medicao anti-hipertensiva, precisa

saber se os resultados de seu uso foram satisfatrios e quais determinantes
influenciam no resultado da teraputica adeso da pessoa, disponibilidade
da medicao, compreenso da condio de sade. Quando uma equipe visita
uma pessoa em domiclio, com a funo de assistncia, precisa organizar e
planejar a atividade considerando o plano de cuidado individual, a evoluo
do processo, que problemas no tm sido resolvidos ou tm se repetido.
Inclusive, considerar as aes da equipe de sade sobre a situao especfica
e sobre todo o processo de trabalho que a UBS desenvolve na AD, para o
monitoramento contnuo de uma avaliao formativa.
O mrito de uma atividade precisa ser avaliado quanto capacidade de
atingir os resultados esperados. Assim, uma avaliao de qualidade de um
processo de trabalho tem mrito ao basear-se nos trs E-s da gesto pblica
quanto avaliao: eficincia, eficcia e efetividade.
Agora, siga seu estudo lendo este breve glossrio.
Eficincia
Trata-se de eliminao do desperdcio de recursos. Pode ser exemplificado
pela boa utilizao de recursos humanos. Sabe-se hoje de muitas equipes que
se comunicam mal com os seus Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)
profissionais competentes poderiam ajudar sobremaneira na organizao
do cuidado a uma pessoa restritaao lar caso fosse traado um plano conjunto
para uma interveno.

58

Eficcia
Trata-se da utilizao adequada dos recursos existentes. So conhecidas
histrias de equipes que planejam visitas a uma pessoa com vrios
profissionais ao mesmo tempo, gerando uma gama variada de orientaes
impossveis de serem absorvidas na ntegra pela pessoa assistida, familiar ou
seu cuidador. Tambm ocorrem casos de deslocamento mdico para prestar
orientaes que poderiam ser dadas por outro profissional da equipe. Para
ser eficaz, o atendimento domiciliar precisa planejar a utilizao dos recursos
disponveis no tempo certo.
Efetividade
a gerao de impactos positivos a partir de determinada interveno. Assim,
no faz sentido propor aes que no possam gerar resultados adequados
para a organizao do cuidado. Por exemplo: no adianta seguir com visitas
rotineiras de avaliao de dados vitais de uma pessoa se essas informaes,
efetivamente, no se converterem em uma proposta de monitoramento e
adequaes teraputicas.
Um processo de avaliao bem planejado, na rea da sade, precisa seguir
alguns passos bsicos, quais sejam:
Definio dos resultados que so pretendidos: a visita domiciliar uma
modalidade de interveno que pretende melhorar a qualidade de
vida e as condies de sade da pessoa. Existem processos de trabalho
desejveis, mas tambm objetivos especficos para cada pessoa e para
o conjunto deles. Durante o planejamento da visita, em geral, parte
desses objetivos ser traada.

Leia o texto:
e avaliao no
nico de sad
VAISTMAN,
Disponvel em
w w w. e s p . m
br/wp-co
uploads/20
Artigo-Audito

Escolha dos indicadores a serem avaliados: para evitar a subjetividade

pessoal como ao avaliarmos a necessidade de trocar ou no uma roupa
que no nos pareceu adequada ao nos observarmos no espelho -- alguns
indicadores precisam ser definidos para balizar o processo de avaliao.
Levantamento das informaes, periodicamente: definio de um
tempo adequado de atualizao das informaes pelas equipes de
sade, de acordo com caractersticas locais. Os indicadores precisam
ser levantados dados de pronturio, por entrevistas ou por qualquer
outro meio requerido pelos indicadores escolhidos, permitindo,
assim, espelhar as condies encontradas durante o tempo em que
determinada atividade ocorreu.
Apresentao dos resultados: a equipe precisa se reunir para discutir e
refletir sobre os resultados encontrados.
Organizao de propostas: luz dos resultados que eram esperados,
a equipe precisa se organizar para manter as boas prticas, rever os
processos inadequados e implantar inovaes durante a realizao das
visitas domiciliares.

59

rte2:

Objetivos e implicaes da avaliao e

monitoramento: a visita domiciliar em pauta
Para o processo de monitoramento e avaliao da ateno domiciliar,
necessrio conhecer que objetivos foram propostos. Muitos deles foram
traados durante a implantao do servio ou no planejamento da visita
domiciliar. Contudo, durante a execusso do plano de trabalho, necessrio
asseguarar o monitoramento dos objetivos na perspectiva da sua consecuo.
Embora estejam particularizados em cada situao e plano, provavelmente
os seguintes objetivos devem ser considerados no planejamento da visita
domiciliar:
Objetivo geral:
Melhorar a autonomia da pessoa assistida e sua famlia, para gesto
do cuidado e da teraputica proposta.
Objetivos especficos:
Manter nveis pressricos adequados.
Introduzir medidas para reduo do risco de escaras.
Melhorar a segurana do ambiente domstico.
Treinar cuidador para uso de instrumentos.
Entretanto, para que se consiga construir uma relao de ajuda que facilite
atingir as metas propostas, algumas questes devem ser conhecidas.
Buscando melhor adeso e compreenso do mundo particular de cada
pessoa, o mtodo clnico centrado nas pessoas vem se desenvolvendo desde
a dcada de 80 (STEWART et al., 2010). Diversas pesquisas tm demonstrado
maior satisfao de profissionais e pessoas, bem como melhores resultados
no cuidado sade, quando este mtodo observado.
Tratando-se do cuidado a pessoas em seu domiclio, a organizao do cuidado
e de processos de avaliao fundamentados no mtodo clnico centrado na
pessoa beneficiamo o planejamento do trabalho e a atuao das equipes.
Assim, alguns passos do mtodo clnico centrado na pessoa so:
Passo 1: Explorando a doena e a experincia da doena
As pessoas no adoecem da mesma forma. Cada qual carrega consigo uma
srie de entendimentos e medos sobre o que se passa. No possvel pensar
em adeso a propostas de cuidado domiciliar, especialmente no caso de
pessoas acamadas, se no puderem todos (pessoa, cuidador e familiares)
ter escutadas suas angstias e teorias sobre o que ocorre com o doente.
Esclarecer dvidas, desenhar um entendimento comum sobre o que est

60

acontecendo e acolher os receios dos envolvidos deveria ser norma de todo

processo de trabalho adequado e precisa ser objeto de auditoria.
Passo 2: Entendendo a pessoa como um todo
Em geral, as pessoas que esto restritas ao lar e so atendidas no domiclio,
durante as visitas, falam sobre todo o contexto de sua vida (VASCONCELOS,
2001).
Embora essencial para estabelecer a rede de apoiadores e levantar
necessidades especficas para o cuidado, no raras vezes os profissionais
de sade negligenciam a ateno a este aspecto, preferindo-se ater a
questes fundamentalmente biomdicas (embora, claro, no se descarte sua
importncia). Quem responsvel por dar o banho? Quem responsvel
pela alimentao? Quem acionado quando algo ruim acontece? A equipe
precisa conhecer a pessoa como um todo para conseguir que o plano de
cuidado pretendido seja factvel.
Passo 3: Elaborando um plano conjunto de manejo de problemas
A organizao do plano de cuidado domiciliar precisa considerar a necessidade
de planejar o cuidado a partir da parceria com familiares e cuidadores
(formais, informais ou comunitrios).
Passo 4: Incorporando preveno e promoo de sade
Cuidar de pessoas adoecidas no pode se restringir manuteno de seu
estado. Aumentar sua autonomia, melhorando as possibilidades de promoo
de melhor qualidade de vida, objetivo em todo atendimento domiciliar. A
equipe precisa considerar no plano de cuidados encaminhamentos, recursos
e condies para melhorar a situao de sade da pessoa assistida, como por
exemplo: cuidados de fisioterapia para pessoas com sequelas de acidente
vascular cerebral, participao de teraputa ocupacional em atividades
ldicas e estmulos para a memria.
Passo 5: Intensificando o relacionamento entre pessoa e equipe
A relao de confiana entre equipe de sade e pessoa assistida, familiares e
cuidadores reforada na visita domiciliar, mas preciso estabelecer acordos
que, cumpridos, tendem a gerar um ciclo virtuoso de entendimentos mtuos.
Exemplos: a equipe precisa estabelecer a periodicidade das visitas, informar
como pode ser contatada em caso de necessidade. (evita assim a sensao
de abandono).

61

Passo 6: Sendo realista

As situaes e circunstncias de cada pessoa, de cada famlia e de cada
domiclio so singulares, o que implica que as equipes profissionais precisam
definir o plano de cuidados e explic-lo muito claramente para a famlia e
assegurar que os acordos firmados sejam cumpridos. Um ponto importante
nesse processo esclarecer cuidadores e familiares sobre quais os recursos
disponveis como utilizao do Samu de forma a reforar a confiana e
aumentar a adeso ao plano de cuidados definido.

O Mtodo clnico centrado na pessoa foi uma tcnica de abordagem da pessoa

dentro do consultrio, descrita por Joseph Levenstein, na frica do Sul. Em suas
aulas de medicina, ao ser questionado por uma aluna acerca dos motivos que
levavam satisfao de seus pacientes aps a consulta, ele comeou a observar
e relacionar fatores que levavam ao sucesso de suas intervenes. Baseado em
registros audiovisuais de suas consultas, ele desenvolveu os seis passos que
posteriormente foram aprimorados por outros autores, como Ian McWhinney
e Moira Stewart.

LEIA MAIS:

RUBEN, R.et al. Abordagem centrada nas pessoas.Rev. Bras. Med. Fam e Com.
2009.Disponvel em: <http://www.rbmfc.org.br/index.php/rbmfc/article/
view/162/174>.

62

parte3:

Indicadores para a avaliao de qualidade da aten

domiciliar

No incio do planejamento de qualquer atividade, desejvel que o grupo de trabalho

discuta e defina os objetivos pretendidos com aquela interveno (GANDIN, 1994).
Para que se possa realizar uma avaliao e monitoramento, a equipe de Sade da
Famlia precisa determinar, tambm, que perguntas ou indagaes precisam ser
feitas para avaliar o cumprimento dos objetivos. A partir dessas perguntas so
determinados indicadores.
Indicadores
So fatores, atributos ou componentes de um trabalho que ajudam a medir a
qualidade e a necessidade das intervenes. Procurando fugir do senso comum, os
indicadores estabelecem critrios para a anlise das atividades e apontar direes
ou problemas passveis de discusso pela equipe de sade da famlia.
Os indicadores podem se referir estrutura, aos processos ou aos resultados.
Indicadores de estrutura so aqueles destinados a determinar os componentes
operacionais de uma atividade, tais como existncia de transporte para a
equipe realizar visitas, profissionais em nmero e qualidade o suficiente e
organizao de agenda que permita aos membros do grupo deixar a unidade
de sade.
Indicadores de processo so aqueles que dizem respeito formatao
do trabalho. Assim, quando se analisa a adequabilidade do atendimento
domiciliar ao mtodo clnico centrado na pessoa, ou quando se discute sobre
a existncia ou no de um plano, pactuado com familiares, para situaes
de emergncia, estamos falando de indicadores do processo de trabalho em
sade.
Indicadores de resultados esto relacionados principalmente presena de
eventos adversos, como o nmero de pessoas acamadas acometidas por
escaras e o ndice de internaes e as intervenes realizadas nas visitas.
A utilizao, articulada desses indicadores, permite que durante a avaliao sejam
observados os diversos aspectos relacionados ao cumprimento dos objetivos.
De acordo com Samico (2010) todos esses indicadores devem ser considerados no
monitoramento e devem atender algumas caractersticas:
Validade - o indicador deve ser capaz de medir o que foi proposto.
Sensibilidade - o indicador deve ser capaz de captar mudanas no que est
sendo observado.
Especificidade - as mudanas captadas precisam ser reais.
Relevncia - o indicador deve ter importncia para orientar possveis
mudanas de rumo.
Simplicidade -o indicador deve ser facilmente coletado.

63

 Custo-efetividade - os resultados do indicador devem justificar o investimento

em seu levantamento.
Oportunidade - o indicador deve estar disponvel quando se precisar dele.
Para cada indicador, deve-se descrever: periodicidade de avaliao, forma de coleta;
objetivo associado, como exemplificado a seguir:
I. Exemplo A
Objetivo: Aumentar o vnculo entre equipe, pessoa assistida, familiares e
cuidadores restritos ao lar.
Indicador: manter comunicao com oagente comunitrio de sade de sua rea
de abrangncia.
Descrio: saber se a pessoa e seus familiares conhecem oagente comunitrio de
sade e a tem como referncia para encaminhamento de demandas equipe.
Periodicidade: semanal.
Forma de coleta: entrevista com a pessoa e familiares.
II.EXEMPLO B
Objetivo: Manter periodicidade de visitas domiciliares.
Indicador: existncia de plano de retorno aos domiclios.
Descrio: saber se a equipe tem pactuado com as famlias retornos peridicos,
devidamente baseados nas condies clnicas da pessoa, para manter
periodicidade de visitas.
Periodicidade: mensal.
Forma de coleta: reviso de pronturios.
III. EXEMPLO C
Objetivo: Reduzir complicaes de escaras em pessoas acamadas.
Indicador: treinamento de todos os membros da equipe no cuidado s escaras.
Descrio: trata-se de garantir que os membros da equipe conheam quais as
orientaes bsicas para evitar escaras e quais os cuidados com as j existentes,
aprofundando-se, de acordo com sua categoria profissional, no manejo delas.
Periodicidade: no se aplica (avaliao feita de acordo com oferta do
treinamento).
Forma de coleta: avaliao de presena na oficina de cuidados com escaras.

64

parte4:

Matrizdeavaliaoemonitoramentodaatenodomici

muito fcil se perder ao tentar levantar indicadores para anlise de uma

atividade. Na tentativa de circunscrever toda a realidade, corre-se o risco de
tornar o processo de auditoria mais complicado do que o trabalho que est
sendo avaliado.
Alguns erros so comuns quando usamos indicadores, tais como:
Indicadores mal definidos.
Indicadores que no podem ser operacionalizados.
Incluso apenas de indicadores de resultado (desconsiderando a
importncia da estrutura e dos processos de trabalho para atingir as
metas do planejamento).
Uso de indicadores pouco sensveis.
Uso de muitos indicadores.
Assim, visando facilitar o monitoramento da ateno domiciliar, podemos
lanar mo do uso de matrizes, elencando apenas um pequeno nmero de
indicadores, desde que contemplem os objetivos.
Matrizes so tabelas que permitem um raciocnio lgico. No caso da auditoria
do trabalho em sade, nas matrizes que so dispostos os indicadores
escolhidos, facilitando assim o monitoramento dos trabalhos e a avaliao
dos resultados.
Na matriz precisam estar dispostos os objetivos traados no planejamento,
os indicadores (previamente escolhidos e destrinados, como no tpico
anterior), a data da avaliao e as consideraes. Cada equipe dever construir
a matriz de avaliao de acordo com suas necessidades, contemplando
como indicadores, pelo menos: objetivo, indicador, data da avaliao e
consideraes. Utilizando estes indicadores, poderamos ter o seguinte
exemplo:

65

Quadro 6- Exemplo de matriz de avaliao segundo indicadores

Objetivo

Indicador

Aumentar o vnculo
entre a equipe e pessoas
restritas ao lar.

Manter comunicao
com a agente de
sade de sua rea de
abrangncia.

Manter periodicidade de
visitas domiciliares.

Data da
avaliao

Consideraes

11/12/2012

Apenas dois
teros das pessoas
conhecem suas
agentes de sade.

08/06/2012

No existe registro de
proposta de retorno
na conduta dos
pronturios.

11/12/2012

Consta proposta de
retorno em todos os
pronturios, inclusive
com sugesto de
data.

Existncia de plano de
retorno aos domiclios.

Aumentar adeso de
familiares proposta
teraputica.

Respeito s crenas dos

usurios e familiares na
elaborao do projeto
teraputico.

11/12/2012

A equipe refletiu
sobre o fato de que
foram raras as vezes
em que os familiares
foram chamados
a participar da
elaborao do
projeto teraputico.

Reduzir complicaes
de escaras em pessoas
acamadas.

Treinamento de todos os
membros da equipe no
cuidado s escaras.

11/12/2012

Todos os membros da
equipe participaram
do treinamento.

No exemplo, o segundo indicador teve duas avaliaes durante o ano, o que

permitiu compreender que a equipe tentou implantar alguma mudana na
sua rotina de trabalho.
At aqui, foram cumpridos trs passos do processo de avaliao: os resultados
pretendidos para o processo de trabalho foram definidos, os indicadores
a serem avaliados foram escolhidos e as informaes sobre eles j foram
levantadas.
Agora, preciso apresentar essas informaes, confrontando-as com os
objetivos pretendidos e buscando compreender se foram atingidos os
resultados esperados. Em geral, em reunio de equipe que uma auditoria,
como a que est sendo aqui discutida, se d. Reunidos, os membros da
equipe de Sade da Famlia, periodicamente, podem reavaliar seu trabalho
e, com base em de suas concluses, organizar propostas para melhorar o seu
trabalho.

66

A avaliao da ateno domiciliar, por meio de auditoria, no pretende

apontar culpados ou apenas levantar problemas. Trata-se, em vez disso,
de uma premissa do bom planejamento, corroborando com a escolha
de caminhos mais adequados e com a reviso do plano e organizao do
trabalho, refazendo assim, o ciclo de planejamento da assistncia domiciliar.

67

nidade

unidade
Ateno domiciliar: classificao, nveis de
complexidade e riscos

Nosso propsito, nesta unidade, reafirmar e valorizar que imprescind

contemplar e considerar elementos de ordem biolgica, social e fsica
da pessoa a ser assistida, da famlia e do domiclio , na compreenso
avaliao dos nveis de complexidade e riscos que conformam uma da
situao.
Objetivos:
Conhecer conceitos sobre complexidade para a ateno domiciliar.
Conhecer o conceito de risco.

Reconhecer nveis de complexidade e risco diferentes para diferent

grupos de pessoas.

Avaliar a relao entre complexidade, riscos e indicao do profission

da equipe para atender cada situao especfica.

69

rte1:

Complexidade e riscos
Quando falamos em famlias e pessoas que necessitam de assistncia
domiciliar, precisamos considerar todos os aspectos envolvidos e no
apenas aqueles de natureza biolgica. Contudo, no raramente, tratamos de
situaes complexas, no campo da sade, referindo-nos a uma pessoa cujo
problema de ordem clnica exige cuidados e uso de tecnologias de maior
densidade.
Complexidade
Podemos ter, na microrea onde determinada equipe de sade atua uma
criana, filha de me analfabeta, portadora de asma intermitente que,
devido s condies da casa em que vive (quarto mofado, beira de um
barranco e com diversos animais dentro de casa), desenvolve repetidas
crises respiratrias. O mofo e o analfabetismo no so problemas de sade.
Contudo, so problemas do meio ambiente fsico e social que impactam
na sade dessa criana. Pelo fato de ser uma criana asmtica, talvez no
necessitasse de avaliao e acompanhamento no mbito domiciliar, contudo
as condies relatadas aumentam a complexidade da situao, exigindo que a
equipe organize e realize um plano de cuidados com visitas e monitoramento
domiciliar.
Diferentemente, na situao de uma pessoa acamada, ps-acidente vascular
cerebral (AVC), diabtica e hipertensa e sem conseguir se comunicar,
estamos com um quadro clnico complexo. No entanto, outra condio da
famlia (filhos com formao universitria, casa em boas condies, cuidador
especialmente contratado para atender as necessidades da pessoa, por
exemplo) pode permitir que a equipe de sade tenha um plano de visitas
domiciliares com maior periodicidade que na situao anterior. dentro do
domiclio que podemos entender a rotina familiar, suas crenas e meios para
se organizar perante o adoecimento de um membro, compreender as reais
dificuldades para o seguimento das orientaes e cuidados estabelecidos,
avaliar riscos.
Risco
Na UBS onde a ateno domiciliar uma ao programtica, permite-se e
exige-se dos profissionais a contextualizao das suas aes na realidade
vivenciada pelas pessoas, no seu dia a dia.
Quando se fala em risco, estamos falando da probabilidade de um evento
ocorrer. Para a organizao da assistncia domiciliar, falamos principalmente
de condies que aumentam o risco de eventos adversos e que, por essa
razo, necessitam de ateno profissional especializada.
Como falamos da necessidade de evitar avaliaes lineares, importante,
tambm, no fragmentar os riscos. A diversidade de determinantes e

70

fatores coadjuvantes na avaliao da complexidade, referida anteriormente,

aplica-se tambm na avaliao de riscos. Por exemplo: a pessoa que vive
sozinha (no tem cnjuge, no tem filhos, no compartilha residncia com
outra pessoa) tem maior possibilidade de no contar com cuidadores em
sua velhice. A ausncia de cuidadores aumenta o uso de polifrmacos, o
uso inadequado de medicamentos, a precariedade e as dificuldades para o
preparo de alimentos, bem como cuidados higinicos inadequados, o que,
em geral, vai resultar na desestabilizao do quadro clnico.
Todas as pessoas esto expostas, portanto, a mltiplos riscos que
potencializam a complexidade. Ainda assim, nem todos os riscos podem
ser dirimidos por profissionais da rea da sade. necessrio reconhecer
essas vulnerabilidades e contempl-las no plano de trabalho da Unidade e
de cada equipe. No se trata de cuidar de todos os aspectos relacionados
s pessoas que demandam cuidados no mbito das suas casas, mas
entender que questes que extrapolam a natureza da biologia so riscos
prevalentes na assistncia domiciliar. Da a importncia de as equipes
serem multiprofissionais de forma que a organizao do projeto teraputico
considere os nveis de complexidade e risco no plano de cuidados.

Podem-se estabelecer critrios para classificar o risco e

a vulnerabilidade familiar. Uma escala de critrios bem
conhecida e amplamente utilizada pelas equipes de Sade
da Famlia ao longo de todo o pas est disponvel para
consulta.
LEIA MAIS:
1. Aplicao de escala de risco familiar como instrumento
de priorizao das visitas domiciliares (COELHO; SAVASSI,
2004). Disponvel em: http://www.nescon.medicina.ufmg.
br/biblioteca/registro/referencia/0000001701
2. Sistematizao de instrumento de estratificao de
risco familiar: a Escala de Risco Familiar de Coelho-Savassi
(SAVASSI; LAGE; COELHO, 2012). Disponvel em: http://
www.jmphc.com/ojs/index.php/01/article/view/66

71

rte2:

O modelo de ateno s condies crnicas

Denominamos condio de sade, as circunstncias de sade de uma pessoa
que exigem respostas. Condies crnicas, grosso modo, so aquelas que
se apresentam de modo mais ou menos persistente, por pelo menos seis
meses. A maioria das pessoas que recebem cuidados no mbito do domiclio
so portadores de condies crnicas.
O modelo de ateno s condies crnicas como proposto por Mendes
(2012) estratifica camadas da populao segundo riscos aos quais esto
expostas, permitindo organizar o cuidado evitando sub-ofertas ou superofertas de profissionais e de cuidados sade. Cada camada contm a
camada imediatamente superior, agregando recursos humanos e materiais,
exemplificado pela pirmide de nveis de cuidado.
Figura 3 Pirmide de nveis de cuidados

Nvel 5
Nvel 4
Nvel 3
Nvel 2
Nvel 1
Fonte: Adaptado de Mendes (2012).
Nvel 1 - Abrange a populao como um todo e diz respeito incorporao
da preveno e promoo da sade. deste nvel que falamos quando temos
agentes de controle de zoonoses realizando visitas para avaliao ambiental
ou das visitas rotineiramente realizadas pelas agentes comunitrias da sade
para cadastramento e organizao do vnculo das famlias com a equipe do
centro de sade. Neste nvel, dada ateno especial aos determinantes
sociais de sade e as intervenes podem ser potencializadas pelo trabalho
intersetorial (como no caso da ateno dispensada por centros de apoio a
famlias ou por pastorais de sade, muitas vezes em parceria com as equipe
de sade da famlia). Condies de emprego, de acesso gua potvel e
esgoto so tratadas neste nvel.

72

Nvel 2 - Trata da preveno de condies de sade. neste nvel que se

incorporam aes voltadas a estilos de vida e comportamentos relacionados
a riscos aumentados para a sade. Aqui organizamos aes para reduo
do tabagismo (como no caso de pessoas acometidas por doena pulmonar
obstrutiva crnica que tm parentes fumando dentro de casa). Neste nvel,
entendemos o trabalho das agentes comunitrias de sade que, devido s
exigncias de sua funo, procedem observao daquelas pessoas que tm
maior risco de adoecer e as orientam para irem at a UBS para avaliao e
exames de rotina.
Nvel 3 - Trata-se do cuidado prestado a pessoas com necessidades de baixa
complexidade, organizadas e bem localizadas no ambiente familiar. No
existem estudos que definam a frequncia de visitas domiciliares, mas neste
nvel as visitas podem ser planejadas em ritmo mais espaado. Se por um lado
a presena do mdico e da enfermeira vai objetivar o acompanhamento da
evoluo clnica, logo a frequncia de vistas desses profissionais poder ser
mais espaada; por outro exige profundo empenho da equipe para orientar
a pessoa para o autocuidado e para capacitar cuidador e familiares para os
procedimentos e cuidados pertinentes.
Nvel 4 - Pessoas em situaes clnicas que exigem, alm das aes e dos
cuidados do mdico e da enfermeira, a orientao e o acompanhamento de
outros especialistas para organizao do cuidado individual (fisioterapeutas,
por exemplo).
Nvel 5 - Pessoas em situaes de maior gravidade e complexidade clnicas,
para as quais sejam imprescindveis: abordagem multiprofissional, plano de
cuidado individual intensivo e visitas domiciliares com maior regularidade e
frequncia; orientaes e acordos com a famlia e cuidador para casos de
urgncia.
Partindo dessa compreenso que as equipes de sade precisam organizar
o plano de cuidados, continuamente revisto, para aprimoramento e
monitoramento do cuidado prestado.
LEITURA RECOMENDADA
Leia O Cuidado das condies crnicas na ateno primria
sade: o imperativo da consolidao da estratgia da sade
da famlia, de Eugnio Vilaa Mendes. Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_
atencao_primaria_saude.pdf>

73

nidade

unidade
Ateno domiciliar na rede bsica: plano de
cuidado individual
Nessa unidade o foco o plano de cuidado individual na ateno domiciliar UBS:
a elegibilidade e classificao das pessoas a serem includas na AD;

a programao das aes a serem realizadas pela equipe da UBS no desenvolvime

da AD;
o estabelecimento de mecanismos que garantam os fluxos dos servios e
articulao com os demais pontos de ateno da rede.

De modo especial, a programao das aes deve considerar a especificidade do agir

cada profissional que compe a equipe de Ateno Bsica, a equipe de Sade da Faml
os Ncleos de Apoio Sade da Famlia.

Nesse sentido, os profissionais envolvidos estabelecem um plano de cuidados para

pessoas includas na oferta das aes. Esse plano de cuidados inclui aes especficas
cada profissional da equipe de ateno bsica, sem perder de vista que h um conjunto
aes que so de natureza complementar e compartilhada entre profissionais.
Esperamos que, ao concluir esta Unidade, voc seja ser capaz de:

dimensionar a atuao dos diferentes profissionais na definio do plano de cuid

individual.

reconhecer as aes de natureza complementar e compartilhada no desenvolvime

do plano de cuidado individual.

identificar as aes especficas dos profissionais nucleares da Equipe de Aten

Bsica: Enfermeiro, Mdico, Tcnico e do Auxiliar de Enfermagem, Agente Comunit
de Sade.
identificar as aes que esto definidas para o NASF.

A Ateno Domiciliar, alm de todos os benefcios anteriormente explicitados qua

humanizao da assistncia, desospitalizao precoce e diminuio de custos, apar
tambm como possibilidade de reorganizao dos processos de trabalho em sa
configurando uma modalidade substitutiva das prticas de sade (SILVA et al., 2007).

Nesse contexto, a substitutividade pode ser compreendida como o potencial de u

modalidade ou prtica para reorganizar a ateno sade, na busca por alternativas

75

modos hegemnicos de prestao do cuidado. Desse modo, ao se pensar na

sua implantao como ao programtica da RBS, a ateno domiciliar surge
como uma estratgia para reordenar a produo do cuidado no SUS e exige,
portanto, repensar a gesto do cuidado e a organizao dos processos de
trabalho na perspectiva da integralidade da ateno.
Pensar ou repensar os processos de trabalho de cada profissional da
equipe de Ateno Bsica para o cuidado no domiclio implica uma reflexo
sobre os seus propsitos, objetos, meios e, principalmente, as relaes entre
os profissionais e a populao atendida (SILVA et al., 2010). Assim, para que a
integralidade da ateno se efetive no cotidiano das pessoas, a centralidade
das aes sejam elas de natureza complementar, compartilhada ou
especfica deve estar no cuidado pessoa e sua famlia. Isso subentende
que o enfrentamento das necessidades de sade de uma determinada famlia
em toda a sua complexidade requer a mobilizao de mltiplos saberes e
fazeres, tanto da equipe multiprofissional, como do usurio e de sua famlia
na construo do plano de cuidados.
No entanto, importante ressaltar que a Ateno Domiciliar comporta uma
grande parte de imprevisibilidade, num confronto cotidiano das equipes
com o inusitado, com a singularidade de cada domiclio, de cada famlia e
de cada situao, configurando-se como um terreno do trabalho vivo em
ato (CECLIO, 2001; MERHY; FRANCO; MAGALHES JNIOR, 2003). Constitui,
portanto, espao de grande potncia criativa, atravessado por determinantes
externos hbitos, crenas, formao, etc. que influenciam tanto as
equipes quanto as pessoas, requisitando grande capacidade de adaptao
dos profissionais e possibilitando a inventividade das prticas cuidadoras.
Desse modo, o processo de trabalho dos diversos profissionais responsveis
pelas aes de Ateno Domiciliar no mbito da ateno bsica reconhece
a pessoa e sua famlia como interlocutores primordiais na elaborao do
plano de cuidados, demolindo os limites impostos pela objetividade
da racionalidade cientfica construo de relaes produtivas entre
trabalhadores e pessoas assistidas (FEUERWERKER; MERHY, 2008).
O plano de cuidado individual, na perspectiva da implantao da Ateno
Domiciliar na Rede de Sade, deve ser compreendido como um instrumento
estratgico para o planejamento do cuidado realizado no domiclio. Assim, o
plano de cuidados sistematiza o atendimento a pessoa e aos seus familiares,
de modo que esses saibam quais profissionais vo atend-lo, qual a
periodicidade do atendimento, quais as tecnologias que sero empregadas e,
eventualmente, o programa de treinamento do cuidador. Sobretudo na AD1,
o plano de cuidados tem como meta, em grande parte dos atendimentos, a
autonomia da pessoa, por meio da educao para o autocuidado.

76

parte1:

Aes de natureza complementar e compartilhada

Conforme o Caderno de Ateno Domiciliar v.1, do Ministrio da Sade

(BRASIL, 2012), a ateno domiciliar no mbito da ateno bsica, insere-se
no processo de trabalho da Unidade Bsica de Sade (UBS) como uma ao
programtica que envolve toda a equipe.
Aes das equipes de sade no mbito do domiclio uma prtica padro
nas UBS, e incluem pelo menos: o cadastramento, a busca ativa e aes de
vigilncia sade.
Sempre deve ser destacada a diferena dos diferentes tipos de aes, quando
realizadas na unidade de sade, daquelas destinadas ao cuidado s pessoas
com impossibilidade/dificuldade de locomoo at a UBS, que demandam
acompanhamento permanente ou por perodo limitado, no prprio domiclio.
deste recorte de cuidados no domiclio de que trata a Portarian. 963 de
27 de maio de 2013 (BRASIL, 2013) que classifica como modalidade AD1
aquela que, pelas caractersticas da pessoa (gravidade e equipamentos de
que necessita), deve ser realizada pelas equipes da UBS (equipes de Ateno
Bsica, Sade da Famlia e Ncleos de Apoio Sade da Famlia), com apoio
eventual dos demais pontos de ateno, inclusive, das equipes especializadas
(EMAD e EMAP), contemplando:
aes sistematizadas, articuladas e regulares;
integralidade das aes de promoo, recuperao e reabilitao em
sade;
necessidades de sade de um determinado seguimento da populao
com perdas funcionais e dependncia para a realizao das atividades
da vida diria;
uso de tecnologias de alta complexidade (conhecimento) e baixa
densidade (equipamento);
registro das aes no pronturio da pessoa assistida;
plano de atividades e orientaes no domiclio, em especial quando
se identifica a dificuldade de adeso s definies compartilhadas
no projeto teraputico, seja por limitaes de compreenso ou
pela dinmica cotidiana das famlias com grande revezamento de
cuidadores.
Na ateno domiciliar, a equipe deve respeitar o espao da famlia, ser capaz
de preservar os laos afetivos das pessoas e fortalecer a autoestima, ajudando
a construir ambientes mais favorveis recuperao da sade. Os cuidados
sade prestados no ambiente domiciliar contribui para a humanizao da
ateno sade por envolver a famlia no processo de cuidado.

77

A organizao da ateno domiciliar deve estruturar-se dentro dos princpios

da PNAB/SUS, considerando as diferenas locais devem ser consideradas,
em especial quanto a relao entre o nmero de profissionais que atua e
o nmero de famlias sob a responsabilidade de cada equipe, bem como o
aporte de referncia e contrarreferncia do sistema de sade.
Assim, a implementao da ateno domiciliar como ao programtica da
Rede Bsica de Sade exige a reorganizao do processo de trabalho pelas
equipes e o alinhamento quanto as concepes e abordagens famlia.
Desse modo, ao pensar as aes de natureza complementar e compartilhada
entre os diversos profissionais que integram as equipes de ateno bsica,
um aspecto fundamental a ser discutido que, independentemente da
modalidade de ateno domiciliar (AD1, AD2 ou AD3),a assistncia prestada
pessoa que se encontra limitada ao domiclio e/ou ao leito diferente
daquela prestada nas instituies de sade, seja na unidade bsica, nos
servios de referncia secundria ou nos hospitais.
Prestar a assistncia sade no domiclio implica compreender que a
residncia um espao histrico e cultural de cuidado. Ao se institucionalizar
a ateno neste espao, passamos a conviver com todos os desafios e as
potencialidades que isso implica.
importante reconhecer que, ao adentrar o domiclio, a equipe deve
respeitar esse espao, onde a famlia e os cuidadores tm mais liberdade de
criao e conduo das suas atividades, como definio de horrios para o
banho, para alimentar-se e para e para tomar os medicamentos, exigindo que
a negociao seja um princpio na elaborao do plano de cuidados.
A equipe deve, ainda, ser capaz de ajudar a construir ambientes mais
favorveis recuperao da sade, potencializando a participao ativa das
pessoas no processo de cuidado, com o mnimo de interferncia na dinmica
e nas relaes sociais j estabelecidas daquele domiclio, salvo excees.
Assim, espera-se que os profissionais responsveis pelas prticas de cuidado
realizadas no domiclio sejam capazes de atuar com criatividade e senso crtico,
incluindo aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao no
plano de cuidados, almejando a integralidade da ateno. Para tal, cada caso
deve ser planejado e discutido pela equipe, considerando as especificidades
tcnicas e a singularidade de cada usurio, famlia, comunidade, territrio.
Alm disso, a interdisciplinaridade caracterstica essencial dessa nova
dinmica de trabalho que se estabelece na AD1, mostrando-se coesas e
compartilhando saberes. H respeito mtuo e constroem-se formas de
integrar as especificidades de cada profissional como essenciais para um
cuidado de qualidade no cotidiano do trabalho (SILVA et al., 2010). Apesar

78

disso, mesmo no domiclio, mdicos e enfermeiros tendem a centralizar

a classificao de complexidade do cuidado e a elaborao do plano de
cuidados, como o so em outras modalidades de ateno sade (SILVA et
al., 2010; FEUERWERKER; MERHY, 2008).
A potencialidade inovadora da ateno domiciliar se d pela maior
permeabilidade das equipes aos diferentes aspectos vivenciados pelas
pessoas e suas famlias e pela produo de um cuidado ampliado que no
se restringe aos aspectos biolgicos da doena. Assim, so desenvolvidas
inovaes tecnolgicas de cuidado e maiores possibilidades de efetivao do
trabalho em equipe, que articula e compartilha diferentes saberes e prticas
profissionais nos projetos teraputicos, com ampliao da autonomia (dos
usurios ou dos cuidadores).
As experincias mostram ser possvel criar um novo ambiente de cuidado,
atravessado por valores e crenas do cotidiano no domiclio e que, por isso
tambm, configura novas maneiras de produo dos projetos teraputicos,
em que convivem e se atravessam os projetos dos usurios, dos familiares,
da rede social, dos trabalhadores da ateno domiciliar. (SILVA et al., 2010).
Podemos afirmar que as aes de natureza compartilhada entre os diversos
profissionais envolvidos no cuidado so anteriores elaborao do plano de
cuidados e consistem, principalmente, na:
identificao das pessoas elegveis para a AD no territrio, considerando
os critrios de elegibilidade, conforme discutido na Seo/Unidade
Educacional 2;
classificao das pessoas elegveis quanto complexidade individual,
familiar e domiciliar, como foi tratado na Seo/Unidade Educacional
2 - sobre Gesto e Organizao.
A elegibilidade e a classificao das pessoas para a AD se processa a partir da
demanda espontnea, da busca ativa da equipe de ateno bsica ou pelo
encaminhamento de outros profissionais, equipes de AD2 e AD3 ou, ainda, de
outros servios da rede. Caso existam pessoas com indicao de atendimento
na AD2 ou AD3, a equipe deve responsabilizar-se por referenci-los para a
EMAD de sua rea.
Uma vez identificada a demanda de atuao, a equipe da ateno bsica efetua
um contato inicial com a pessoa e sua famlia. Muitas vezes, j so cadastrados
e acompanhados pela equipe. Nesse caso, o contato inicial ser realizado j
para o estabelecido da programao dos atendimentos. Nos casos, em que a
pessoa e a famlia no so cadastrados e acompanhados de forma sistemtica
pela equipe, deve-se realizar uma visita de avaliao inicial.

79

A visita de avaliao inicial tem o objetivo de estabelecer o contrato de

convivncia, ou seja, apresentar a equipe e discutir, com a pessoa e sua
famlia, as aes a serem realizadas/monitoradas na AD1. Dessa fase consta
a obteno de autorizao escrita da pessoa e/ou da famlia, em formulrio
especifico, para a realizao do cuidado no domiclio.
Especialmente quando a AD1 ocorre na sequncia ou ps-alta de AD2,
AD3 ou de outros servios, o contrato inicial deve ser estabelecido de
forma a demarcar que se trata de servios distintos que se diferenciam
na periodicidade, na complexidade dos cuidados e na composio das
equipes. Esse momento fundamental para garantir uma sequncia de
cuidado compartilhado com a famlia de forma que ela compreenda que,
ao ser referenciada para a AD1, no houve perda na cobertura de aes
e que a equipe no se desresponsabilizou pela conduo do caso. Pelo
contrrio, esse momento deve ser compreendido como um fator positivo,
tendo em vista que, na maior parte dos casos, representa sinal de evoluo
favorvel das condies de sade da pessoa, a ponto de ter condies de
ser acompanhado com menor regularidade e com menor dependncia de
equipamentos e insumos.
No sentido oposto, quando a pessoa est sendo admitida pela primeira vez
na AD1, o contrato inicial representa tambm um importante momento para
tranquilizar a famlia e os cuidadores, que passam a contar com a segurana
da presena regular da equipe de ateno bsica.
O contato inicial o momento tambm das avaliaes especficas pertinentes
no processo de trabalho dos diversos profissionais da equipe: condies
do domiclio, contexto familiar, cuidadores primrios e secundrios e sua
demanda de orientaes e treinamentos, rede de apoio social e comunitria.
Com base nesse levantamento, elabora-se o plano de cuidados pactuado
entre os diversos profissionais, a pessoa, a famlia, o cuidador e, de modo
desejvel, envolvendo a comunidade e outros setores sociais na conformao
da rede de apoio.
No Quadro 1, de maneira no exaustiva, esto algumas aes de natureza
compartilhada que podem compor o plano de cuidados individual.

80

Quadro 1 - Aes de natureza compartilhada para plano de cuidados em

Ateno Domiciliar
Monitorar o estado de sade do usurio, facilitando a comunicao entre a famlia e a
equipe.
Fornecer esclarecimentos e orientaes famlia, alertando-a quanto aos sinais de
gravidade e s condutas a serem adotadas em caso de intercorrncia.
Desenvolver grupos de suporte para os cuidadores.
Participar e promover a criao de grupos de educao em sade.
Realizar reunies com a pessoa e famlia para planejamento e reavaliao regular do
plano de cuidados.
Garantir o registro no pronturio domiciliar e da famlia na unidade de sade.
Dar apoio famlia tanto para o desligamento aps a alta da AD, quanto para o caso de
bito.
Trabalhar as relaes familiares na busca pela harmonia, otimizando aes para um
ambiente familiar teraputico.
Solicitar avaliao da equipe de referncia, aps discusso de caso.
Dar apoio emocional.
Orientar cuidados de higiene geral com o corpo, alimentos, ambiente e gua (BRASIL,
2012).
Planejar e prover recursos materiais, insumos e medicamentos.
Avaliar de modo integral a pessoa enferma e seu contexto domiciliar, familiar e social.
Esclarecer a famlia sobre os problemas de sade e construir plano de cuidados para a
pessoa enferma.
Estabelecer forma de comunicao participativa com a famlia.
Promover e participar avaliaes peridicas do plano de acompanhamento, consolidado
a partir do plano de ao especfico de cada profissional da equipe.

importante esclarecer que, apesar de alguns parmetros que buscam

nortear a prtica das equipes, cada uma delas ter uma dinmica prpria
de funcionamento e organizao, com a mobilizao de diferentes tipos de
tecnologias de cuidado em sade e distintas implicaes dos trabalhadores,
configurando uma caracterstica da modalidade (FEUERWERKER; MERHY,
2008).

81

parte2:

Aes assistenciais especficas

I. Da equipe de enfermagem
Os profissionais de enfermagem (auxiliar de enfermagem, tcnico de
enfermagem e enfermeiro) esto presentes em todas as modalidades da
ateno domiciliar e se inserem com diferentes graus de participao nas
aes de distintas naturezas, a saber: assistenciais, de gesto do cuidado e
de administrao dos servios.
Assim articulada, a equipe de enfermagem integra-se ao processo de trabalho
multiprofissional e interdisciplinar que deve caracterizar a assistncia
domiciliar possibilitando sua efetivao em rede de ateno sade.
Quadro 2 Aes para plano de cuidados em Ateno Domiciliar: auxiliar
de enfermagem, tcnico de enfermagem e enfermeiro.
Atua no gerenciamento de casos crnicos, com acompanhamento das pessoas por meio
de visitas domiciliares ou de monitoramento por telefone.
Executa administrao de medicamentos, curativos.
Desenvolve atividades de orientao - em especial dos cuidadores para a continuidade do
cuidado - e atua de forma compartilhada na gesto dos casos, estabelecendo articulaes
com outros profissionais e servios para garantir transporte, exames complementares,
encaminhamentos para outros servios da Rede, por exemplo.
Participa das orientaes ao cuidador familiar (ajudar no cuidado corporal: cabelo, unhas,
pele, barba, banho parcial ou completo, higiene oral e ntima).
Estimula e ajuda na alimentao.
Orienta e ajuda a deambulao.
Ajuda na locomoo e atividades fsicas apoiadas (andar, tomar sol, movimentar as
articulaes, sair da cama).
Realiza mudana de decbito e massagem de conforto.
Comunica equipe intercorrncias.
Organiza material (instrumentos, equipamentos) para executar procedimentos e
cuidados de enfermagem pessoa conforme plano individual.

II - Do enfermeiro
Nas diferentes modalidades, algumas aes so de responsabilidade exclusiva
dos enfermeiros, como a superviso dos auxiliares e tcnicos de enfermagem.
Por isso, no plano de cuidados, essa atividade deve estar prevista.
No nosso objetivo discutir neste Curso as aes da equipe de enfermagem
e do enfermeiro nas modalidades AD2 e AD3, nas quais o atendimento de
enfermagem se processa com maior regularidade que a habitual agenda de
cuidados estabelecida para a modalidade AD1, alm de configurarem aes
de complexidade tecnolgica diferente. Assim, discutiremos as aes que se

82

A enfermagem se insere nas diversas modalidades da ateno domiciliar co

diferentes graus de participao e com diferentes possibilidades de atuao.
LEIA os Textos:

1. Servios de ateno domiciliar na sade suplementar e a insero d

enfermagem em Belo Horizonte / MG (SILVA et al., 2012). Disponvel em: http:
www.scielo.br/pdf/ape/v25n3/v25n3a14.pdf

2.Trabalho do enfermeiro em uma empresa de Home Care de Belo Horizon

(ALVES et al., 2007). Disponvel em:http://www.scielo.org.co/pdf/iee/v25n
v25n2a09.pdf

inserem na agenda do enfermeiro de acordo com a programao estabelecida

para a Ateno Domiciliar na Ateno Bsica e que podem compor o plano de
cuidados pessoa e de sua famlia.
H inmeras vantagens ao se aplicar o plano de cuidados na prtica
profissional, no s do ponto de vista do enfermeiro, mas principalmente do
usurio, por tornar a assistncia de enfermagem personalizada, eficiente e
eficaz.
Para tal, o enfermeiro deve contribuir para a elaborao de um plano de
cuidados que considere a pessoa e sua famlia na sua singularidade, com
necessidades e demandas distintas e especficas.
No que tange especificamente ao trabalho do enfermeiro, ele se insere em
todas as aes de natureza compartilhada anteriormente citadas, estando
muito frequentemente frente das aes de captao, classificao e
avaliao inicial. Ao realizar a avaliao inicial, o enfermeiro deve fazer a
anlise do caso em si, do domiclio e da dinmica familiar afim de definir o
conjunto de aes que cada caso demanda, seja do prprio enfermeiro ou
do tcnico de enfermagem para, a partir da, estabelecer a periodicidade do
atendimento e estimar os recursos necessrios.
Vamos imaginar que o enfermeiro encontra na sua visita inicial de avaliao
da pessoa idosa, com dificuldade de deambulao, classificada no nvel 4 de
dependncia para as atividades de vida diria, cuja indicao para AD1 foi
estabelecida por demanda espontnea dos filhos ao identificarem uma leso
de membro inferior. Imaginemos que se trata de pessoa cadastrada na ateno
bsica e acompanhada pela ESF. Nesse caso, a enfermeira deve avaliar a leso
e estabelecer, de acordo com os protocolos existentes, a melhor teraputica
a ser seguida, aps discusso com os profissionais da equipe.
A definio da teraputica vem acompanhada de uma agenda de
atendimentos a ser realizada que engloba a execuo dos curativos pelo
enfermeiro e/ou pelos tcnicos e auxiliares de enfermagem monitorados
pelo enfermeiro, o treinamento dos cuidadores nos casos em que eles
assumem aes cuidativas, alm da orientao para o autocuidado e para o
cuidado com o meio/domiclio.

83

Outro elemento muito importante de ser explicitado no plano de cuidados

o compartilhamento das definies com os cuidadores e a famlia. Consenso
quanto aos horrios de atendimento e estabelecimento de responsabilidades,
so elementos que ampliam o sucesso da AD1 e reforam ovnculo e a
confiana mtua nas relaes de cuidado.
As aes da assistncia domiciliar se somam s atribuies especficas do
enfermeiro definidas na Poltica Nacional de Ateno Bsica.
Quadro 3 Aes para plano de cuidados em Ateno Domiciliar:
enfermeiro.
Realizar ateno sade s pessoas e famlias cadastradas nas equipes e, quando
indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas,
associaes, entre outros), em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia,
adolescncia, idade adulta e terceira idade;
Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e outras
conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor federal,
estadual, municipal ou do Distrito Federal;
Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea;
Planejar, gerenciar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros
membros da equipe;
Contribuir, participar, e realizar atividades de educao permanente da equipe de
enfermagem e outros membros da equipe; e
Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento
da UBS.

III. Do mdico
Como em todas as aes que visam ao cuidado da sade, na ateno domiciliar,
em suas diversas modalidades e nveis, h aquelas que so necessria
e continuamente compartilhadas com toda a equipe multiprofissional,
fundamentais para a garantia da integralidade da assistncia.
H, entretanto, muitas atividades que se definem, a cada momento, por
acordos entre os membros da equipe, que levam em considerao o processo
de trabalho de cada profissional dessa equipe particular, e a avaliao do
contexto cultural das pessoas a serem cuidadas, de seus familiares e de
outras pessoas envolvidas. Estas atividades esto listadas no quadro 4.
Contudo, em decorrncia de imperativos legais, como afirmadas na Poltica
Nacional de Ateno Bsica e que devem corresponder competncia
profissional especfica, algumas prticas so de responsabilidade do mdico:

84

Quadro 4 Aes para plano de cuidados em Ateno Domiciliar: mdico.

Realizar consulta mdica domiciliar.
Registrar os atendimentos mdicos domiciliares no pronturio da Unidade Bsica de
Sade, qual est adscrita a pessoa atendida.
Emitir prescrio do tratamento medicamentoso, nos casos exigidos pela lei.
Realizar, quando for o caso, procedimentos de sua competncia, auxiliado por outros
profissionais da equipe.
Indicar a transferncia da pessoa cuidada para o nvel de referncia necessrio, inclusive
para a internao hospitalar.
Responsabilizar-se pelos protocolos ou instrumento de referncia da pessoa cuidada pela
equipe da qual ele faz parte a qualquer outro ponto da Rede de Assistncia Sade.
Exigir os relatrios de contrarreferncia contendo dados relevantes para avaliao
do quadro clnico da pessoa a ser cuidada, emitidos de qualquer ponto da Rede de
Assistncia Sade.
Dar alta mdica.
Verificar e atestar o bito.

IV. Do agente comunitrio de sade.

O ACS membro da equipe da UBS que caminha pelo territrio o que o
torna referncia, para a organizao, realizao, avaliao e monitoramento
da AD1. Dai sua atuao cotidiana caracterizar-se, especialmente, pela
identificao, cadastramento, registro daquelas situaes e condies
individuais e familiares que implicam na prestao de cuidados pessoas,
incluindo aquelas pessoas que demandam cuidados no mbito do domiclio,
Assim ACS deve colocar-se como membro de uma equipe que interage
com essas pessoas e seus familiares com a responsabilidade de conhecer e
participar dos cuidados devidos.
O trabalho do ACS inclui, ento,entre outras, aes que podem ser solicitadas
e orientadas pela Equipe esto listadas no quadro 5.

85

Quadro 5 Aes para plano de cuidados em Ateno Domiciliar: agente

comunitrio de sade.
Cadastrar as pessoas que esto recebendo cuidados de sade domiciliares (dados e
informaes do domiclio, da famlia e da pessoa cuidada).
Comunicar-se e registrar na UBS suas observaes (da pessoa cuidada, dos familiares em
geral e do cuidador em especial e do domiclio).
Identificar, no plano de cuidado individual os motivos pessoais e familiares que justificam
a prestao de cuidados domiciliares.
Comunicar a equipe de sade a necessidade de avaliao da pessoa para AD.
Estabelecer forma de comunicao participativa com a famlia.
Orientar cuidados com o lixo originado no cuidado da pessoa e do lixo domiciliar
(separao, armazenamento e coleta).
Servir de elo de comunicao entre a pessoa, a famlia e a equipe.
Identificar e mobilizar, na comunidade, redes de apoio ao plano de AD pactuado com a
famlia;
Registrar os atendimentos.
Participar das orientaes ao cuidador familiar (ajudar no cuidado corporal: cabelo,
unhas, pele, barba, banho parcial ou completo, higiene).
Estimular e ajudar na alimentao.
Ajudar a sair da cama, mesa/cadeira e voltar.
Ajudar na locomoo e atividades fsicas apoiadas (andar, tomar sol, movimentar as
articulaes)
Fazer mudana de decbito e massagem de conforto.
Comunicar a equipe de sade as intercorrncias.

A insero do ACS na prestao de servios de sade vem se consolidando na Rede de Ateno

Bsica naquelas Unidades organizadas com ESF. Sabemos que a AD1 deve ser implantada em
todas as UBS, mesmo aquelas que ainda no contam com as equipes de Sade da Famlia.
Contudo, importante reconhecer o trabalho das equipes,e nessas, o trabalho do ACS.

Leia o texto:

O trabalho do Agente Comunitrio de Sade (BRASIL, 2009a) Disponvel em: http://bvsms.saude.

gov.br/bvs/publicacoes/trabalho_agente_comunitario_saude.pdf

86

V. Do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF).

A composio de cada um dos NASF definida pelos gestores municipais,
seguindo os critrios de prioridade identificados a partir dos dados
epidemiolgicos e das necessidades de sade da populao adscrita dos
territrios de referncia de cada UBS e das equipes de sade a serem
apoiadas. De acordo com a Portaria do Ministrio da Sade n. 154 de 24
de janeiro de 2008, republicada em 4 de maro de 2008 (BRASIL, 2008), so
aes de responsabilidade de todos os profissionais que compem os NASF, a
serem desenvolvidas em conjunto com as equipes de Sade da Famlia.
Quadro 6 Aes para plano de cuidados em Ateno Domiciliar: Ncleo
de Apoio Sade da Famlia (NASF).
Identificar, em conjunto com as ESF e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas
a serem adotadas em cada uma das reas cobertas.
Identificar, em conjunto com as equipes de SF e a comunidade, o pblico prioritrio a
cada uma das aes.
Atuar, de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas ESF e de
Internao Domiciliar, quando estas existirem, acompanhando e atendendo a casos, de
acordo com os critrios previamente estabelecidos.
Acolher os usurios e humanizar a ateno.
Desenvolver coletivamente, com vistas intersetorialidade, aes que se integrem a
outras polticas sociais como: educao, esporte, cultura, trabalho, lazer, entre outras.
Promover a gesto integrada e a participao das pessoas nas decises.
Elaborar estratgias de comunicao para divulgao e sensibilizao das atividades dos
NASF por meio de cartazes, jornais, informativos, faixas, folderes e outros veculos de
informao.
Avaliar, em conjunto com as ESF e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a
implementao das aes e a medida de seu impacto sobre a situao de sade, por
meio de indicadores previamente estabelecidos.
Elaborar e divulgar material educativo e informativo nas reas de ateno dos NASF; e
Elaborar projetos teraputicos individuais, por meio de discusses peridicas que
permitam a apropriao coletiva pelas ESF e os NASF do acompanhamento das
pessoas, realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a
responsabilidade compartilhada.
Estimular e ajudar na alimentao.
Ajudar a sair da cama, mesa/cadeira e voltar.
Ajudar na locomoo e atividades fsicas apoiadas (andar, tomar sol, movimentar as
articulaes)
Fazer mudana de decbito e massagem de conforto.
Comunicar a equipe de sade da UBS as intercorrncias.

O NASF r
profission
imprescindvei
desenvolvim
da
ateno
sade nas
Sua especifici
como apoio
equipes da
exige a particip
desses profissi
em todas as e
do processo
trabalho, incl
no planejam
monitorament
na avaliao
aes e ativid
desenvolvidas
AD1.
Leia:

Diretrizes
NASF: Ncleo
Apoio a Sad
Famlia. Dispo
em:
bv
saude.gov
bvs/publicac
diretrizes_do_
nucleo.pdf (BR
2010b)

87

oncluso

docurso
O campo de trabalho da ateno sade domiciliar extenso e complexo.
Nesse curso tratamos da ateno domiciliar como ao pragmtica das
Unidades de Sade (UBS) da RBS.
Todas as 5 unidades educacionais do curso abordaram questes nucleares
para a organizao, implantao, execuo, avaliao e monitoramento da
AD1.
Como uma modalidade de ateno sade, a AD1 exige dos profissionais das
equipes de sade competncias que integram de forma indissocivel aes
de natureza complementar e compartilhada assim como as habilidades
para redesenhar a prestao de do cuidado dadas as caractersticas e
particularidades da ao de sade no mbito da casa e, necessariamente,
partilhada com a famlia. Essa especificidade deve fazer parte do processo de
formao e qualificao dos profissionais da sade.
Assim, ser possvel um plano de cuidados que inclua a abordagem
humanizada e que leva em considerao o cotidiano de vida das famlias em
seus espaos de insero, costumes e cultura; sensibilidade e eficcia nas
diversas situaes que surgem no contexto domiciliar.
Para esse cenrio, alm da prestao de cuidados, h necessidade de formar
equipes cujo desafio lidar com as pessoas em seu contexto familiar o que
exige profundo conhecimento e habilidades nas relaes humanas alm
do preparo tico para decidir nas distintas e imprevisveis situaes que se
apresentam.
Em termos de flexibilidade, cada profissional pde concentrar seu foco de
estudo considerando as possibilidades de ampliao da leitura, utilizando as
vrias citaes no texto e respectivas referncias apresentadas.
Este curso procurou atender ao princpio pedaggico do protagonismo:
o profissional que faz o curso o sujeito do seu prprio processo de
aprendizagem.
Que esta oportunidade amplie as possibilidades e caminhos para o exerccio
da educao permanente, como estratgia que qualifica o trabalho e o
trabalhador da sade.

88

89

ferncias
LEITURA OBRIGATRIA
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria N 963,de 27 de maio de 2013. Redefine
a Ateno Domiciliar no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Seo 1, n.
101, p. 30-32. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 2013.Disponvel em: <http://
www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm/119205-963.html>. Acesso em: 06
jun. 2013.
LEITURAS RECOMENDADAS
BAKES et al. Conceitos de sade e doena ao longo da histria sob o olhar
epidemiolgico e antropolgico. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, v. 17,
n. 1, p. 111-7, jan/mar 2009. Disponvel em: <http://www.facenf.uerj.br/
v17n1/v17n1a21.pdf>. Acesso em: 02 jun. 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 4.279 de 30 de dezembro de 2010.
Estabelece diretrizes para a organizao de Rede de Ateno Sade no mbito
do Sistema nico de Sade (SUS). 2010. Disponvel em: <http://portal.saude.
gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=35699&janela=1>.
Acesso em: 07 jul. 2013.
DAL BEN, L. W.; GAIDIZNSKI, R. R. Sistema de classificao de pacientes
em assistncia domiciliria. Acta Paul. Enferm., v, 19, n. 1, p. 100-8, 2006.
Disponvel em: <http://www.scielo.br /pdf/ape/v19n1/a16v19n1.pdf>.
Acesso em: 07 jul. 2013.
MENDES, E. V. O cuidado das condies crnicas na ateno primria
sade: o imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia.
Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2012. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_
primaria_saude.pdf>. Acesso em: 09 jun. 2013
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. A ateno sade coordenada
pela APS: construindo as redes de ateno no SUS: contribuies para o
debate. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. Disponvel em:
<http://apsredes.org/site2012/wp-content/uploads/2012/03/aps_verde_
new.pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
RUBEN, R. et al. Abordagem centrada nas pessoas. Revista Brasileira de
Medicina de Famlia e Comunidade, Rio de Janeiro, v. 4, n. 16, 2009. Disponvel
em: <http://www.rbmfc.org.br/index.php/rbmfc/article/view/162/174>.
Acesso em: 13 abr. 2013.
SAVASSI, L. C. M. et al. Proposta de um protocolo de classificao de risco
para atendimento domiciliar individual na ateno primria sade. JMPHC,
v. 3, n. 2, 2012. Disponvel em: <http://www.jmphc.com/ojs/index.php/01/
article/view/56>. Acesso em: 05 jun. 2013.

90

OUTRAS REFERNCIAS
ALVES, M. et al. Trabalho do enfermeiro em uma empresa de Home Care de
Belo Horizonte, Brasil. Invest. Educ. Enferm,Medelln, v. 25, n. 2, jul./dez. 2007
. Disponvel em:<http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0
12053072007000200009&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 13abr. 2013.
BOFF, L. Saber cuidar: a tica do humano. Compaixo pela terra. 2. ed.
Petrpolis: Vozes, 2002.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento
de Ateno Bsica. Coordenao Geral da Ateno Domiciliar. Melhor em
casa : a segurana do hospital no conforto de seu lar. Caderno de Ateno
Domiciliar. v.1. Braslia, 2012. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/
docs/geral/cap_4_vol_%201_gestao_do_sad_final.pdf>. Acesso em: 14 maio
2013.
BELLEHUMEUR, C. et al. Home care: cuidados domiciliares: protocolos para a
prtica clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria N 399/GM DE 22 de fevereiro de
2006.Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as
Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/
GM-399.htm>. Acesso em: 03 mar. 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008,
republicada em 4 de maro de 2008. Cria os Ncleos de Apoio Sade
da Famlia NASF. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/legislacao/portaria154_04_03_08_
re.pdf>. Acesso em: 2 mar. 2013.
BRASIL.Ministrio da Sade. Diretrizes para organizao das Redes de
Ateno Sadedo SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2010a. Disponvel
em:<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/2b_221210.pdf>.
Acesso em: 06 jun. 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Ateno Bsica. Diretrizes do NASF: Ncleo de Apoio a Sade da Famlia.
Braslia: Ministrio da Sade, 2010b. Disponvel em: <bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/diretrizes_do_nasf_nucleo.pdf>. Acesso em: 02 jun. 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 4.279 de 30 de dezembro de
2010c.
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/gestor/visualizar_texto.
cfm?idtxt=35699&janela=1

91

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria N 2.488 de 21 de outubro de 2011.

Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso das
diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia
Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de sade
(PACS). Braslia: Dirio Oficial da Unio, 2011b. Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html>. Acesso
em: 06 jun. 2013.
CAMPOS,C. M. S.; BATAIERO, M. O. Necessidades de sade: uma anlise
da produo cientfica brasileira de 1990 a 2004. Interface - Comunicao,
Sade, Educao, v. 11, n. 23, p. 605-618, 2007. Disponvel em:<http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141432832007000300014&lng
=pt&tlng=pt.10.1590/S141432832007000300014>. Acesso em: 06 jun. 2013.
CECLIO, L. C. O. As necessidades de sade como conceito estruturante na
luta pela integralidade e eqidade na ateno em sade. In: PINHEIRO, R.;
MATTOS, R. A.(Org.).Os Sentidos da integralidade na ateno e no cuidado
sade. Rio de Janeiro: IMS, UERJ, 2001.
COELHO, F. L. G.; SAVASSI, L. C. M. Aplicao de escala de risco familiar como
instrumento de priorizao das visitas domiciliares. Revista Brasileira de
Medicina de Famlia e Comunidade, v. 1, n. 2, p.19-26, 2004. Disponvel
em: <http://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2145.pdf>.
Acesso em: 06 jun. 2013.
COSTA, F. R.; ROCHA, M. M. Geografia: conceitos e paradigmas - apontamentos
preliminares. Rev. GEOMAE, Campo Mouro, v.1, n.2 p.25-56, 2010.
Disponvel em: <http://www.nemo.uem.br/artigos/geografia_conceitos_e_
paradigmas_fabio_costa_marcio_rocha.pdf>. Acesso em: 06 jun. 2013.
FARIA, H. P. et al. Processo de trabalho em sade. 2. ed.Belo Horizonte:
Nescon/UFMG, 2010.
FARIA, R. M.; BORTOLOZZI, A. Espao, territrio e sade: contribuies de
Milton Santos para o tema da geografia da sade no Brasil. RAE GA, Curitiba,
n. 17, p. 31-41, 2009. Disponvel em: <http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/
raega/article/viewArticle/11995>. Acesso em: 06 jun. 2013.
FIGUEIREDO, N. V. F. Tecnologias para assistncia domiciliar na ateno
bsica: em busca de ferramentas que subsidiem o trabalho da equipe de
sade da famlia. 2010. 248 f. Dissertao {Mestrado) - Escola de Enfermagem
da UFMG. Belo Horizonte, 2010.
FEUERWERKER L. C. M.; MERHY, E. E. Ateno domiciliar na configurao
de redes substitutivas: a desinstitucionalizao das prticas e a inveno da
mudana na sade. Rev. Panam. Salud Pblica, v. 24, n. 3, p. 180-8, 2008.

92

GADELHA, C. A. G. et al. Sade e territorializao na perspectiva do

desenvolvimento. Cincia & Sade Coletiva,v.16, n. 6, p. 3003-3016, 2011.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S1413-81232011000600038>. Acesso em: 04 jun. 2013.
GANDIN, D. A prtica do planejamento participativo. 10. ed. Petrpolis:
Vozes, 1994.
HASBAERT, R. Concepes de territrio: para entender a desterritorializao.
In: BECKER, B. K.; SANTOS, M. (Org.). Territrio, territrios: ensaios sobre o
ordenamento territorial. 3. ed. Rio de Janeiro: Lamparina, 2007.
HINO, P. et al. Necessidades em sade e ateno bsica: validao de
instrumentos de captao. Rev. Esc. Enferm. USP, v. 43, n. spe2, p. 11561167, 2009. ISSN 0080-6234.
KATZ, S. et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized
measure of biological and psychosocial function. JAMA, v. 185, n. 12, p. 9149, 1963.
KATZ, S.; AKPOM, C. A. A measure of primary sociobiological functions.Int J
Health Serv, v. 6, n. 3, p. 493-508, 1976.
MACHADO, L. A. Construindo a intersetorialidade. [S.l.: s. n., 2011].
Disponvel em:<http://portalses.saude.sc.gov.br/index.php?option=com_
docman&task=doc_download&gid=3153&Itemid=82&ei=S0lLUbr-HbW04
AOVkIDQDg&usg=AFQjCNGV1JTiM3cilRja3-xia5XArvcCog>. Acesso em: 16
jun. 2013.
MENDES, E. V. Redes de ateno sade. Belo Horizonte: Escola de Sade
Pblica de Minas Gerais, 2009.
MERHY, E. E.; FRANCO, J. B.; MAGALHES JNIOR, H.M. Integralidade
e transversalidade das necessidades de sade nas linhas de cuidado
movimentos moleculares na micropoltica do trabalho em sade. Belo
Horizonte: Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, 2003. (mimeo).
Disponvel
em:
<http://www.uff.br/saudecoletiva/professores/merhy/
indexados-11.pdf>. Acesso em: 09 jun. 2013.
MONKEN, M.; BARCELLOS, C. O. Territrio na promoo e vigilncia em sade.
In: FONSECA, A. F.; CORBO, A. M. D. (Org.). O territrio e o processo sadedoena. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. Disponvel em: <http://www.
retsus.fiocruz.br/upload/documentos/territorio_e_o_processo_2_livro_1.
pdf>. Acesso em: 06 mar. 2013.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Envelhecimento ativo: uma
poltica de sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2005.
60 p: il. Disponvel em: <http://www.prosaude.org/publicacoes/diversos/
envelhecimento_ativo.pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.

93

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. A ateno sade coordenada

pela APS: construindo as redes de ateno no SUS: contribuies para o
debate. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. Disponvel em:
<http://apsredes.org/site2012/wp-content/uploads/2012/03/aps_verde_
new.pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
RUBEN, R. et al. Abordagem centrada nas pessoas. Revista Brasileira de
Medicina de Famlia e Comunidade, Rio de Janeiro, v. 4, n. 16, 2009. Disponvel
em: <http://www.rbmfc.org.br/index.php/rbmfc/article/view/162/174>.
Acesso em: 13 abr. 2013.
SACK, R. D. Human territoriality: its theory and history. New York: Cambridge
University Press, 1986.
SANTOS, M. O dinheiro e o territrio. In: BECKER, B. K.; SANTOS, M. (Org.).
Territrio, territrios: ensaios sobre o ordenamento territorial. 3. ed. Rio de
Janeiro: Lamparina, 2007.
SANTOS, P. T.; BERTOLOZZI,M. R.; HINO, P. Necessidades de sade na ateno
primria: percepo de profissionais que atuam na educao permanente.
Acta Paul. Enferm., v. 23, n. 6, p. 788-95, 2010.
SAVASSI, L. C. M. et al. Proposta de um protocolo de classificao de risco
para atendimento domiciliar individual na ateno primria sade. JMPHC,
v. 3, n. 2, 2012. Disponvel em: <http://www.jmphc.com/ojs/index.php/01/
article/view/56>. Acesso em: 05 jun. 2013.
SAVASSI, L. C. M.; LAGE, J. L.; COELHO, F. L. G. Sistematizao de instrumento
de estratificao de risco familiar: a Escala de Risco Familiar de Coelho-Savassi.
JMPHC, v. 3, n.2, p. 178-185,2012. Disponvel em: <http://www.jmphc.com/
ojs/index.php/01/article/view/66>. Acesso em: 28 jun. 2013.
SCHRAIBER, L. B.; MENDES-GONALVES, R. B. Necessidade de sade e ateno
primria. In: SCHRAIBER, L. B.; NEMES, M. I. B.; MENDES-GONALVES, R. B.
(Org.). Sade do adulto: programas e aes na unidade bsica. 2. ed. So
Paulo: Hucitec, 2000. p. 29-47. (Sade em Debate. Srie Didtica).
SILVA, J. P. V.; BATISTELLA, C.; GOMES, M. L. Problemas, necessidades e
situao de sade: uma reviso de abordagens para a reflexo e ao da
equipe de sade da famlia. In: O territrio e o conceito sade-doena. Rio
de Janeiro: Fiocruz Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, 2010.
SILVA, K. L. et al. Ateno domiciliar no Brasil: avanos e desafios para
mudana no modelo tecnoassistencial em sade. SIICsalud, Buenos Aires, v.
18, n. 1, 2007.

94

SILVA, K. L. et al. Ateno domiciliar como mudana do modelo tecnoassistencial. Rev. Sade Pblica, v.44, n.1, p. 166-176, 2010. Disponvel em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-89102010000100018&script=sci_
abstract&tlng=pt>. Acesso em: 12 jun. 2013.
SILVA, K. L. et al. Servios de ateno domiciliar na sade suplementar e a
insero da enfermagem em Belo Horizonte/MG. Acta Paul.Enferm., v. 25,
n.1, 2012.
SAMICO, I. et al. (Org). Avaliao em sade: bases conceituais e operacionais.
Rio de Janeiro: Medbook, 2010.
STEWART, M. et al. Medicina centrada na pessoa: transformando o mtodo
clnico. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
VASCONCELOS, E. M. Educao popular e a ateno sade da famlia. 2.ed.
So Paulo: Hucitec, 2001.

95

96