As propostas de modelos alternativos em sade

Ivan Batista Coelho

Este texto tem como objetivo apresentar alguns modelos alternativos de organizao dos servios
e das prticas de sade que podemos identificar em nosso pas principalmente nas ltimas
dcadas.

1 - A medicina comunitria

A proposta de medicina comunitria consolidou-se como alternativa aos modelos hegemnicos de

prestao de servios mdicos a partir da Conferncia de Alma Ata em 1978, quando abertamente
passou a ser defendida pela Organizao Mundial de Sade e seus rgos regionais. No entanto,
suas razes remontam ao incio do Sculo XX e seu iderio se encontra no cerne de inmeras
propostas de reformulao de sistemas e prticas em sade. Tambm conhecida como modelo
centrado nos Cuidados Primrios em Sade foi adotada e re-interpretada - s vezes de forma
distorcida, a exemplo dos projetos de medicina simplificada - por uma multiplicidade de
programas que visavam ampliar a assistncia mdica a populaes desassistidas (programas de
extenso de cobertura, tanto de regies rurais como urbanas).

Apesar da mudana do paradigma mdico iniciado com Pasteur, como mencionado anteriormente,
na segunda metade do Sculo XIX as prticas e o ensino mdico se faziam de forma muito
heterognea. Por esta razo, muitos autores tomam como principal marco da Medicina Cientfica
o Relatrio Flexner elaborado em 1910, por Abraham Flexner, da Universidade de Johns
Hopkins, que fez uma avaliao da educao mdica at ento vigente nos Estados Unidos da
Amrica e Canad. Entre os resultados deste relatrio constam inmeras recomendaes para a
sistematizao do ensino mdico, entre as quais vale a pena mencionar a nfase na pesquisa
biolgica e na especializao mdica como principais suportes da medicina, procurando superar
o carter emprico das prticas e do ensino mdico. Seu corpo de sugestes passou a ser
implementado ao longo das dcadas subseqentes e um de seus mais notveis resultados foi o
fechamento de 124 das 155 escolas mdicas americanas poca.

Como caractersticas principais da Medicina Cientfica implementada na esteira do Relatrio

Flexner podemos mencionar o biologismo, o individualismo, a especializao, a tecnificao, a
nfase nos aspectos curativos e o hospital como seu principal lcus de ao. Os avanos da
microbiologia e a identificao de agentes infecciosos em especial deslocaram o eixo de
compreenso das doenas como fenmeno social e histrico para a biologia. Mesmo a
epidemiologia, que anteriormente considerava as epidemias e endemias como sintomas de
desajustes sociais, no ficou imune. As causas destas passaram a serem procuradas nos
microscpios e no na forma como as cidades e as classes sociais se encontravam organizadas. O
enfoque populacional ou coletivo perdeu um enorme terreno e o indivduo tornou-se praticamente
o nico objetivo da prtica mdica. A especializao com seu objeto de estudo e de prticas cada
vez mais reduzido e altamente dependente de equipamentos tinha no hospital, local para onde
convergiam as tecnologias, o principal ponto de concentrao de diagnsticos e tratamentos.

Do outro lado do Oceano, em 1920, Bertrand Dawson elaborou outro relatrio, que criticava em
vrios aspectos o Relatrio Flexner e propunha uma reorganizao dos servios de sade, a partir
de profissionais generalistas que seriam responsveis por implementar aes tanto curativas
quanto preventivas, com servios organizados local e regionalmente, por nveis de ateno.
Dawson acreditava que o Estado deveria organizar um sistema de sade para toda a populao.
Para tal fazia-se necessrio que este sistema tivesse ao mesmo tempo qualidade e economicidade,
necessitando, pois, adotar algumas racionalidades. Em suas proposies para a estruturao de um
bom sistema de sade dizia que:

... os servios para as famlias de uma regio especfica devem possuir como base um centro
primrio de sade, ou seja, um estabelecimento que oferea os servios de medicina curativa e
preventiva e que esteja a cargo de mdicos generalistas, junto com um servio de enfermagem
eficiente, e que tenha a colaborao de consultores e especialistas visitantes. Os centros de sade
sero de diferentes tamanhos e nveis de complexidade de acordo com as condies locais ou
quanto sua localizao na cidade ou reas rurais. O pessoal consiste, em sua maioria, de
mdicos do distrito correspondente, sendo possvel assim para os pacientes seguir com seus
prprios mdicos. Um grupo de centros primrios de sade deve, por sua vez, ter um centro
secundrio de sade como base ... Os centros secundrios de sade, por sua vez, devem formar
um vnculo com o hospital. Isto conveniente, primeiramente, para benefcio do paciente, que

nos casos difceis, desfruta das vantagens, das melhores tcnicas disponveis, e, em segundo
lugar, para benefcio do pessoal mdico designado aos centros secundrios de sade, que desta
maneira pode acompanhar at as ltimas etapas de uma doena na qual intervieram desde o
comeo, familiarizando-se com o tratamento adotado e apreciando as necessidades do paciente
aps seu regresso ao lar ... algumas vezes seria recomendvel um relacionamento entre os
centros secundrios de sade e os hospitais docentes ....

bem possvel que estes dois relatrios e o que foi feito dos mesmos em cada local (pelo
conjunto de foras polticas que se articulavam em torno dos mesmos), sejam responsveis pelas
brutais diferenas de formas de organizao de sistemas de sade que se deram entre os Estados
Unidos e os pases europeus. Enquanto nos EUA o aparato estatal cuidava essencialmente das
aes de sade coletiva (vigilncia sanitria, ambiental, epidemiolgica, controle de doenas de
impacto coletivo, etc.), deixando a assistncia mdica a cargo do setor privado e do mutualismo, o
Reino Unido e demais pases europeus evoluram no sentido de constituir sistemas pblicos
universais de sade. Aqui, entre vrias outras caractersticas distintivas entre estes dois tipos de
organizao e servios carter pblico em contraposio ao privado; sade como direito de
cidadania em contraposio sade como mercadoria comprada no mercado; racionalizao e
ordenamento do sistema em contraposio sua organizao pela lei da oferta e da procura; etc. -,
chama a ateno o carter conferido ateno primria. Enquanto no sistema ingls a ateno
primria era considerada como um primeiro nvel do sistema que deveria resolver 80 ou 90 % dos
problemas clnicos, preventivos, etc. na viso americana esse espao, sob responsabilidade do
poder pblico, cuidava principalmente de aes com hipottico impacto na coletividade e que
correspondiam a programas para hansnicos, tuberculosos, gestantes, crianas, imunizaes, etc.
bem provvel que este formato de organizao da ateno primria americana, onde as unidades
se preocupavam centralmente com os programas, negligenciando a abordagem integral dos
demais problemas dos cidados tenha influenciado profundamente a organizao da ateno
primria no Brasil e seja um dos fatores histricos que contriburam para a sua baixa
resolutividade clnica, conferindo-lhe o carter bsico, com o qual freqentemente designada,
em contraposio a um nvel de sistema de sade, que lhe foi conferido por ingleses e europeus de
uma forma geral.

2 As aes programticas de sade (APS)

Nas dcadas de 70 e 80 configuravam-se no Brasil dois grandes campos de prticas em sade. Um

representado pelo sistema previdencirio, que tinha na assistncia mdica seu principal objetivo, e
o outro, representado pelos aparatos montados pelo Ministrio da Sade e seus rgos, pelas
secretarias estaduais e municipais de sade, que tinha como principal objetivo a preveno de
doenas, o controle de agravos, o controle de epidemias e endemias. Os centros e postos de sade,
como eram conhecidos na maioria dos lugares caracterizavam-se por contar com um profissional
mdico semi-especialistas (clnicos, pediatras e ginecologistas), enfermeiros e outros
trabalhadores da sade que tinham como objetivo principal aumentar o nvel de sade ou reduzir
ou controlar a carga de doenas nas comunidades, mesmo quando faziam atendimentos
individuais. A principal estratgia utilizada para isto consistia na implementao do que tem sido
chamado por muitos autores Aes Programticas de Sade. Inicialmente voltadas para a ateno
a doenas infecto-contagiosas e parasitrias (hansenase, tuberculose, malria, etc.) foi
estendendo-se das mais variadas formas a outros campos e adquirindo outros formatos como
programas voltados para a sade da mulher, da criana, do adulto, do idosos, doenas
sexualmente transmissveis, etc.

Este formato de organizao e dispensao de servios baseado em grupos de riscos ou agravos se

mantm como importante estratgia at nossos dias. Mesmo o Programa de Sade da Famlia, que
vem se expandindo gradativamente no Pas, tem na implementao de Aes Programticas de
Sade uma das principais formas de organizao do trabalho das equipes.

3 Os Sistemas Locais de Sade (SILOS)

Esta proposta de organizao de sistemas de sade comeou a ser elaborada pela OPS em 1986,
tendo como pano de fundo, o processo de redemocratizao que vinha ocorrendo em praticamente
toda a Amrica Latina. No bojo deste processo se encontrava tambm a reforma dos aparatos
estatais. Os SILOS nascem como uma espcie de resposta do setor sade a estes movimentos. Sua
finalidade era aumentar a eficincia e a eficcia dos sistemas de sade e, ao mesmo tempo,
promover uma maior eqidade no acesso aos servios.

A receita da Organizao Panamericana de Sade para a implantao dos SILOS pressupunha que
o Estado em seu nvel nacional retomasse as rdeas do processo centralmente, porm que o
conduzisse de forma descentralizada, com a participao efetiva dos entes federativos infranacionais. Foi estimulada a participao social, a intersetorialidade, o aumento da capacidade
administrativa dos aparatos estatais, a capacitao de pessoal e o maior aporte estatal de recursos
financeiros para o setor. Foi preconizada tambm uma altssima racionalizao do uso das
tecnologias em sade.

Do ponto de vista especfico da organizao das aes e servios, preconizava a ateno primria,
efetuada por generalistas com o suporte de um sistema articulado em rede e hierarquicamente
organizado, com base territorial, nos moldes do que Dawson preconizava em relao medicina
comunitria.

No caso concreto da implementao desta proposta na Bahia, alm dos mltiplos arranjos
organizacionais e polticos necessrios ao enraizamento da mesma no aparato estatal, procurou-se
iniciar o processo de distritalizao de todo o Estado (104 distritos para todo o Estado). Nas
situaes envolvendo pequenos municpios, dois ou vrios municpios se juntariam para compor
um distrito sanitrio, ao passo que um grande municpio poderia conter vrios distritos sanitrios.
Desta forma, o distrito era concebido como a unidade operacional mnima do sistema de sade.
Um territrio e uma populao definidos onde um sistema seria reorganizado a partir da ateno
primria, implementada com as idias de primeiro nvel de sistema que se articularia como outros
nveis, unidades de referncia (secundria) que por seu turno se articulariam com hospitais mais
complexos, garantindo desta forma a integralidade da assistncia. Regionalizao, hierarquizao,
participao social, viso alargada do conceito de sade faziam parte tambm do iderio da
proposta.

Como a maioria das propostas de reforma do sistema de sade no Brasil, esta tambm no teve
sua sustentao em bases populares. Nascida de um movimento de cidados inseridos nos meios
universitrios ou na burocracia estatal e que se consideravam intelectuais orgnicos de um
movimento de reforma sanitria, no se constituiu em uma reforma substantiva do sistema com
sustentabilidade popular. Embora existam muitos artigos publicados na literatura em sade
pblica que dizem respeito proposta, a mesma no chegou a ser conhecida pela imensa maioria

da populao e sequer pelo aparato burocrtico estatal. No entanto, juntamente com outras
propostas de iderio similar vem influenciando as tentativas de reorganizao do sistema de sade
no Brasil.

4 As Cidades Saudveis

Tambm patrocinado pela OMS e seus escritrios regionais, muito provavelmente originado nos
departamentos de promoo da sade, este movimento pela constituio de cidades saudveis,
teve incio em Toronto em 1984 e foi mais enfaticamente divulgado nos congressos e encontros
da OMS a partir de 1986. Sua inteno era criar uma rede de cidades dispostas a encontrar novas
maneiras de fazer com que os seus cidados se tornassem cada vez mais saudveis. O que fazer
ento para que estas cidades se tornassem mais saudveis? Seguir a cartilha dos departamentos de
promoo da sade, claro! Esta cartilha continha, em suas linhas gerais as seguintes diretrizes:
a) Um novo conceito de sade deveria orientar o conjunto das aes. Sade no mais
apenas ausncia de doena. Sade qualidade de vida. E o que qualidade de vida?
Bem, isto pode ser definido de forma diferente em cada local. O importante que as
condies para uma vida boa sejam garantidas. Moradia, renda, escola, ambientes
saudveis, etc. O essencial que para que exista sade tanto a vida como o ecossistema
sejam respeitados.
b) Para que se consiga sade, com este novo conceito, no apenas o sistema de sade deve
funcionar bem, mas necessrio que o conjunto das polticas pblicas sejam saudveis
ou promovam a sade. Leis ambientais, trabalhistas, de uso e ocupao dos espaos
pblicos e privados, normas, etc. todos devem ser elaborados levando em conta tambm a
sade dos indivduos isoladamente e tambm da coletividade.
c) A sociedade deve ser capaz de se organizar para discutir e deliberar as melhores formas de
enfrentar seus problemas seja no mbito local ou nacional. A participao social item
fundamental na mobilizao por uma situao onde a sade seja considerada importante.
d) Neste contexto, cada cidado deve se envolver pessoalmente para conseguir mais sade
para si mesmo e tambm para a coletividade. Deve tambm ampliar os conhecimentos
sobre si mesmo, permitindo que se cuide melhor. Um auto-cuidado que importante
tanto do ponto de vista de manter-se mais saudvel, quanto da capacidade de se haver
consigo mesmo quando se encontra com alguma limitao.

e) O conjunto de situaes necessrias uma vida boa no pode ser conseguido isoladamente
por um nico setor, a sade no caso em questo. Mas na ao conjunta e articulada de
vrios setores, que as condies polticas e operativas se mostraro potentes para
transformar as realidades desfavorveis sade. na ao intersetorial que a sade se
aproxima de seus objetivos.
f) Por ltimo, mas no menos importante a reorganizao dos servios de sade, nos
moldes do que foi preconizado nos SILOS possibilita a constituio de um sistema que
teria um maior protagonismo neste extenso leque de aes mencionadas que tem como
finalidade a qualidade de vida.

Este movimento se difundiu especialmente para algumas cidades do Canad e da Europa, cujos
prefeitos eram encorajados a ostentar o selo de municpio saudvel. No Brasil, um dos primeiros
municpios a adotar a grife foi Curitiba, em sua proposta de Saudicidade. Em termos do sistema
municipal de sade, foram organizadas unidades bsicas de sade, que tinham reas geogrficas e
populaes definidas sob sua responsabilidade, denominadas reas de abrangncia, embora a
populao no fosse adscrita a profissionais especficos. As aes de sade eram organizadas por
programas (sade da mulher, da criana, hipertenso, diabetes, etc.). As unidades contavam com
diversos profissionais, sendo que os da rea mdica eram semi-especialistas (clnicos, pediatras e
ginecologistas), porm, j contavam com agentes de sade, recrutados entre os moradores das
reas de abrangncia das unidades.

Na dcada de noventa esboou-se um movimento brasileiro de municpio saudveis, que no

chegou a ultrapassar duas dzias de representantes. Do ponto de vista prtico, este movimento
representou uma expanso significativa da rede bsica de servios nestes municpios. Como as
demais reformas, no contavam com bases populares e nem alterou significativamente a forma de
prestao de servios especializados e hospitalares. Porm contribuiu e vem contribuindo para
uma viso mais alargada do conceito de sade e do que as autoridades e os cidados precisam
fazer para melhorar a qualidade de vida.

5 Em defesa da vida

Esta proposta teve sua origem em Campinas, na Universidade Estadual e foi implementada na
Secretaria Municipal de Sade de Campinas (SP), em Betim (MG) e alguns outros municpios.
Em suas linhas gerais, em termos de organizao de servios e de sua articulao interna,
assemelha-se em muito ao que foi preconizado por Dawson no Reino Unido no comeo do sculo
XX. Aqui, no entanto, merece ateno a nfase dada s mudanas na atividade clnica, no
processo de trabalho do conjunto dos trabalhadores da sade, na mudana nas relaes entre os
gestores e os trabalhadores da sade e entre esses e os usurios dos servios. Nessa concepo,
alterar o formato das organizaes de sade e as inter-relaes entre estas organizaes sem
alterar de forma substantiva o modo fragmentado e desumanizado como o trabalho em sade vem
se dando, seria de pouco impacto.

Para alterar o trabalho da clnica preciso alargar o seu escopo. A clnica em seu formato atual
reduziu seu objeto e v apenas a doena e seus impactos biolgicos. Para alarg-la necessrio
que tambm passe a abarcar os aspectos subjetivos e sociais. No ter como objeto apenas a
doena, mas o doente. Em sua crtica sade pblica e suas propostas de produo de sade que
negligenciam a doena, Campos vai perguntar: como produzir sade para aqueles Sujeitos
portadores de qualquer enfermidade sem considerar tambm o combate a esta enfermidade?. Em
sua opinio ser preciso construir uma outra alternativa que no passa pela antidialtica
positivista da medicina que fica com a doena descartando-se de qualquer responsabilidade pela
histria dos Sujeitos concretos, nem a revolta ao outro extremo: a doena entre parnteses, como
se no existisse, quando, na verdade, ela est l, no corpo, todo o tempo, fazendo barulho,
desmanchando o silncio dos rgos. Assim, necessrio rever a medicina, mas tambm as
outras clnicas, de enfermeiros, odontlogos, psiclogos, etc.. necessrio superar o apagamento
das outras dimenses do sujeito (existencial, subjetiva e social) operado pela clnica em seu
contexto contemporneo.Sugere-se, portanto, uma ampliao do objeto de saber e de interveno
da Clnica. Da enfermidade como objeto de conhecimento e de interveno, pretende-se tambm
incluir o Sujeito e seu Contexto como objeto de estudo e de prticas da Clnica.

Os principais aspectos operativos e filosficos da clnica ampliada incluem os seguintes pontos:

a)

Equipes de referencia: A equipe ou profissional de referncia so aqueles aos

quais se vinculam um certo nmero de cidados ou famlias pelos quais a equipe se
responsabiliza, acompanhando-os ao longo do tempo, seja nos aspectos que

envolvem o controle de suas doenas, seja em relao promoo de sua sade.

Estas equipes podem ter diferentes formatos, que vo desde o formato tradicional das
equipes de sade da famlia at outros arranjos com diferentes profissionais. Na
ateno bsica, o leque de profissionais que compe a equipe dever ser capaz de dar
conta de resolver a maior parte dos problemas clnicos dos usurios a ela vinculados.
Equipes de referncia podem ser organizadas tambm em hospitais, policlnicas,
unidades de sade mental, etc. Nesta situao, se encarregariam da conduo de
casos. Em um centro de apoio psico-social (CAPS), o psiquiatra, a psicloga e uma
assistente social poderiam se constituir na equipe de referncia. Em uma unidade de
doenas sexualmente transmissveis e AIDS esta equipe poderia ser constituda por
um infectologista, uma enfermeira e um assistente social. Para as situaes onde o
conjunto de conhecimentos e instrumentos da equipe de referncia no se mostrem
suficientes para a soluo de um determinado caso deve-se lanar mo de outros
conhecimentos, em geral especializados, organizados sob a forma de apoio matricial.
Utilizar o apoio de especialistas no isenta a equipe de referncia de continuar se
responsabilizando pela conduo e acompanhamento dos casos.
b) Apoio especializado matricial: A finalidade do apoio matricial assegurar
retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno a
problemas de sade. Esta retaguarda pode se referir tanto a questes assistenciais
quanto a suporte tcnico-pedaggico s equipes de referncia. Para o seu bom
funcionamento importante que a construo de diretrizes clnicas e sanitrias se d
de comum acordo entre os componentes de uma equipe de referncia e os
especialistas que oferecem apoio matricial. Essas diretrizes devem prever critrios
para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade tanto dos diferentes
integrantes da equipe de referncia quanto dos apoiadores matriciais. Desta forma,
apoio matricial e equipe de referncia so, ao mesmo tempo, arranjos
organizacionais e uma metodologia para a gesto do trabalho em sade, objetivando
ampliar as possibilidades de realizar-se clnica ampliada e integrao dialgica entre
distintas especialidades e profisses.

c) Formao de vnculo entre usurio e equipe: a clnica em seu formato atual foi
degradada pela lgica do pronto-atendimento que possibilitou relaes do tipo

queixa-conduta, onde no nenhum tipo de relao mais duradoura entre o usurio e o

trabalhador da sade. Para que se altere este quadro necessrio que o trabalhador
da sade se vincule ao usurio em um processo de co-responsabilizao pela sade
do mesmo, fazendo-o ao longo do tempo. Esta responsabilizao no se d apenas
nos perodos em que o usurio se encontra doente, mas tem tambm a finalidade de
apoi-lo nos processo de produo da sua prpria sade. Para isto necessrio que o
usurio seja adscrito a uma equipe de sade, que pode ter os mais variados formatos,
de acordo com a realidade local.
d) Responsabilizao clnica e sanitria: uma equipe deve assumir a responsabilidade
clnica, mas tambm sanitria sobre uma determinada populao sob sua
responsabilidade. As questes ambientais, epidemiolgicas e que dizem respeito
populao por ela assistida tambm fazem parte de seu escopo de responsabilidades.
Para ser mais preciso, falar-se-ia aqui tambm em co-responsabilidade, pois os
usurios tambm so responsveis por estas condies devendo se mobilizar das
mais variadas formas para melhorar suas prprias vidas e a dos outros.
e) Identificao de risco e vulnerabilidade: Riscos e vulnerabilidades tanto
individuais como coletivos devero ser identificados pela equipe e traadas diretrizes
para sua abordagem. Indivduos ou coletividades sujeitas maior probabilidade de
danos sua sade devero receber abordagem diferenciada. Aqui, trabalhar com o
conceito de equidade fundamental. Devero ser ofertados mais servios aos que
esto sujeitos a mais riscos.
f) Utilizao de mltiplos paradigmas: O paradigma biomdico insuficiente,
embora necessrio, para que os problemas dos usurios sejam abordados em sua
complexidade. Assim, lanar mo do que produzido em outros campos do
conhecimento, como as cincias humanas e sociais dever ser uma rotina no trabalho
em sade. preciso alargar os campos de conhecimento para dar conta da
abordagem de um objeto que foi ampliado. Quando passamos da abordagem da
doena abordagem do doente necessrio incorporar outro arsenal de
conhecimentos e tcnicas
g) Trabalho em equipe: Produzir sade uma tarefa complexa demandando o
intercurso de vrios campos de conhecimento. Desta forma no apenas o mdico,
mas um variado leque de trabalhadores de sade necessita ser organizado de forma a

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aumentar a capacidade dos servios de resolver problemas e produzir sade.

Organizar o trabalho de forma que estas equipes de sade efetivamente atuem como
equipe, encontrando campos de atuao que possam ser implementados por todos os
membros de forma interdisciplinar ao lado de ncleos de prticas especficas de cada
categoria de trabalhadores de extrema relevncia para o sistema de sade.
h) Construo de autonomias: Um dos principais objetivos do trabalho em sade
ampliar autonomia dos usurios do sistema de forma que possam cuidar melhor de si
e tambm dos outros. Aumentar o poder de cada usurio, individual ou
coletivamente, ampliando sua capacidade de interferir nos determinantes e nas
conseqncias de seu processo de sade e doena tarefa de todos os trabalhadores e
gestores do sistema de sade.
i) Elaborao de projetos teraputicos singulares: Uma vez que os processos de
adoecer so diferentes de sujeito para sujeito, onde temos situaes que vo desde
aquelas nas quais o adoecimento passageiro, at aquelas onde o sujeito vai ter que
conviver com um determinado problema pelo resto da vida, as abordagens precisam
ser singularizadas. Alm do mais, uma mesmo problema pode ter impactos
diferentes na vida de diferentes sujeitos. Assim, encontrar estratgias singulares para
cada sujeito e seu contexto aspecto relevante da prtica clnica e da organizao
dos servios.
j) Elaborao de projetos de interveno na comunidade: Problemas comuns ao
contexto da vida dos usurios sob a responsabilidade de uma determinada equipe de
referencia necessitam ser abordados pela equipe e pela comunidade em diferentes
projetos refiram-se estes projetos a situaes na comunidade que afetam a vida de
muitas pessoas ou necessidade da comunidade utilizar seus recursos para apoiar
seus membros na soluo de problemas.

Uma outra vertente deste movimento mantendo ainda a nfase na reorganizao do trabalho em
sade desenvolveu o que vem sendo conhecido em vrios locais no Brasil como acolhimento.
Trata-se de um processo de recepo e escuta do usurio, procurando identificar que recursos do
sistema ou que pontos da linha de cuidado poderiam ser utilizados para melhor equacionar suas
demandas. Entre as principais crticas feitas a este procedimento, muitas vezes erigido categoria
de modelo assistencial por seus defensores, se encontra a de constituir-se, em grande parte das

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situaes, em um mecanismo de triagem, recepo feita com simpatia porm sem

resolutividade (recepo receptiva!) e at mesmo pronto-atendimento, em especial quando
feito por profissionais de nvel superior. A avassaladora maioria dos resultados de um
acolhimento tem entre seus encaminhamentos a marcao de uma consulta, motivo pelo qual
muitas vezes tratado como uma intermediao desnecessria.

6 O modelo de vigilncia sade

Esta alternativa de organizao das unidades de sade e das prticas assistenciais que foi adotada
por vrios estados e municpios brasileiros, em especial na dcada de 90, tinha como pilares os
seguintes aspectos:
a) Um processo de territorializao (denominado distritalizao), com definio clara de
populaes a serem cobertas por um determinado leque de servios que incluam todos
os nveis assistenciais. Unidades bsicas de sade se articulariam com unidades
secundrias e tercirias de forma a constituir uma rede de servios com capacidade de
ofertar todos os nveis de ateno, dando conta assim da integralidade das aes para o
conjunto desta populao definida;
b) A utilizao da epidemiologia e do planejamento estratgico se constituam nas
principais ferramentas para definir tanto as prioridades em termos de aes de sade a
serem implementadas, quanto os investimentos a serem feitos na ampliao ou
remodelagem da rede de servios. Estas duas ferramentas permitiriam, segundo os
defensores da proposta, superar as dicotomias existentes entre ateno espontnea s
demandas da populao e os programas tradicionais (hansenase, tbc, hipertensos, etc.),
possibilitando assim uma melhor definio do objeto de ao (riscos individuais e
coletivos e os determinantes sociais dos processos sade-doena);
c) A interdisciplinaridade e a participao social permitiriam os sujeitos deste processo
(equipe de sade e populao) pudessem no apenas eleger e legitimar prioridades,
mas tambm agir sobre as mesmas de forma coordenada, atravs de intervenes
especficas sobre o territrio e sobre grupos populacionais especficos.

7 A estratgia da sade da famlia como modelo organizativo da ateno primria

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O Programa de Sade da Famlia foi uma estratgia iniciada h aproximadamente 15 anos no

Brasil com o intuito de reformular a ateno primria. O Ministrio da Sade passou a fomentar
em todo o Pas a constituio de equipes de sade compostas por um mdico, uma enfermeira,
dois auxiliares de enfermagem e cinco agentes comunitrios de sade. Posteriormente foram
acrescidos a esta equipe um odontlogo, um tcnico em higiene dental e um auxiliar de
consultrio dentrio. Esta equipe deveria se responsabilizar pela sade de aproximadamente mil
famlias residentes em um territrio definido, que subdividido em microreas, que
correspondem ao espao de ao de um agente comunitrio.

O principal objetivo do PSF era reorganizar a ateno primria no Pas e, a partir dela reorganizar
todo o sistema de sade. O processo de trabalho pensado para as equipes deveria envolver a
ateno sade, a vigilncia, a abordagem dos grupos com maiores riscos de adoecimento assim
como a atuao no territrio com vistas produo da sade.

A ttulo de concluso

H mais convergncia entre estas alternativas de organizao do sistema de sade do que

divergncias. Obviamente, cada um destes modelos, a seu modo, acentua determinadas
caractersticas. Assim, o modelo da Vigilncia a Sade procura dar nfase nas questes ligadas ao
territrio. Em Defesa da Vida acentua as questes relacionadas a clnica e aos processos de
trabalho. As Cidades Saudveis procuram melhorar a qualidade da vida de seus habitantes e as
Aes Programticas elegem grupos sujeitos a maior risco de adoecer dando-lhes tratamento
diferenciado. No entanto, altamente desejvel que mdicos e demais trabalhadores do modelo
Em Defesa da Vida - que podem se organizar na forma de Equipes de Sade da Famlia ou
equipes de referencia para um certo nmero de cidados ou famlias em um determinado territrio
- se preocupem com a qualidade de vida de seus usurios, trabalhem ativamente para que as
cidades onde vivem se tornem mais saudveis e que mesmo atendendo a todos ofertem uma maior
parte de seu tempo, inteligncia e afeto s pessoas em maior risco de adoecer ou que j se
encontrem em sofrimento. Por seu turno quem prioriza a vigilncia das situaes de sade sobre
um determinado territrio ou busca construir uma cidade mais saudvel certamente dever ter
entre suas preocupaes o processo de trabalho em sade. Aqui, no adotar uma viso mais

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alargada da clnica esquecer que territrios e cidades so importantes apenas porque so os

lugares onde os acontecimentos humanos tem lugar.

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