Sndromes producidos por lesiones focales cerebrales

Diagnstico y tratamiento de los pacientes con lesiones cerebrales focales

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32 SNDROMES PRODUCIDOS POR LESIONES FOCALES CEREBRALES

RAYMOND D. ADAMS/MAURICE VICTOR
INTRODUCCIN...........................................................................................................3
LBULOS FRONTALES...............................................................................................5
Anatomofisiologa..........................................................................................................5
Lesiones...........................................................................................................................5
LBULOS TEMPORALES.........................................................................................11
Anatomofisiologa........................................................................................................11
Estudio detallado..........................................................................................................11
Resumen de alteraciones por lesin de lbulos temporales.....................................14
LBULOS PARIETALES..............................................................................................17
La circunvolucin poscentral.....................................................................................17
Las lesiones extensas y profundas de la sustancia blanca de los lbulos parietales17
y si estas lesiones afectan a la parte ms superior del lbulo temporal18
Las lesiones de la circunvolucin angular del hemisferio dominante ..................18
Lesiones extensas del lbulo parietal (Anosognosia)................................................18
Lesin del lbulo parietal dominante (sndrome de Gerstmann)............................18
Resumen de afectacin de lbulos parietales............................................................19
LBULOS OCCIPITALES............................................................................................21
Las lesiones destructivas de uno de los lbulos occipitales....................................21
Las lesiones bilaterales...............................................................................................21
Las lesiones en las reas 18 y 19 de Brodmann en el hemisferio dominante.......21
En las lesiones occipitales bilaterales se pueden observar otros tipos de
agnosia:.............................................................................................................22
SNDROMES DEL CUERPO CALLOSO Y DE DESCONEXIN............................24
Generalidades...............................................................................................................24
Lesiones parciales del cuerpo calloso (comisurales).................................................24
La seccin de todo el cuerpo calloso..........................................................................25
Desconexin intrahemisfrica.....................................................................................25
1
Afasia de conduccin (denominada tambin afasia central)..........................25
2
Sordera pura para las palabras........................................................................26
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON LESIONES
CEREBRALES FOCALES..................................................................................28
Introduccin

============
Adems de los sndromes generales descritos en el captulo 30 CAP030.doc,
existen muchos otros que se relacionan con lesiones de
determinadas zonas del cerebro.

Sndromes producidos por lesiones focales cerebrales

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A. El diagnstico de estos sndromes constituye una prueba irrefutable de
que no todas las partes del cerebro son funcionalmente equivalentes.
B. Algunos de los sntomas y signos que constituyen estos sndromes
1.tienen el mismo valor diagnstico que la hemipleja
2.y, una vez que se identifican, requieren el mismo tipo de anlisis
clnico para conocer la causa y el mecanismo fisiopatolgico.

Describiremos estos sndromes focales en funcin de las divisiones

anatmicas convencionales del sistema nervioso central,
aunque es obvio que la mayor parte de estos procesos no respetan
tales lmites.

Por tanto, estos sndromes

a) pueden presentar coincidencias
b) y pueden combinarse de diversas formas.

SPLTH896.JPG

SPLTH897.JPG

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LBULOS FRONTALES.
---------------------Anatomofisiologa
En la figura 32-1 se puede observar que los lbulos frontales
quedan
por delante del surco central (cisura de Rolando),

y por encima de la cisura de Silvio.

SPLTH847.JPG

SPLTH845.JPG

Estn formados por varias partes diferentes desde el punto de vista

funcional que se denominan de forma convencional en la literatura
neurolgica
a) mediante nmeros (de acuerdo con el esquema de Brodmann)
SPLTH898.JPG

SPLTH899.JPG

SPLTH849.JPG

SPLTH851.JPG

o
b) con letras (de acuerdo con el esquema de von Economo y
Koskinas)
1. Las partes posteriores, reas 4 y 6 de Brodmann,
estn relacionadas especficamente con la funcin motora.
2. Existe tambin un rea motora suplementaria localizada en la parte
posterior de la circunvolucin frontal posterior (superior? ).
Los movimientos voluntarios en el ser humano dependen de la
integridad de estas reas, y la lesin de las mismas produce una
parlisis espstica en
a) la cara,
b) brazo
c) y pierna contralaterales.
Estos mecanismos se exponen en el captulo 25 CAP025.doc ANAT_FUNCIONAL_UNIDAD_MOTORA.
Lesiones
Una lesin que est ms o menos limitada al rea premotora (rea 6 y
rea motora suplementaria) produce
una parlisis menor
con mayor espasticidad,
con reflejo de presin contralateral;
las lesiones bilaterales de este rea se acompaan de un reflejo de
succin.

Sndromes producidos por lesiones focales cerebrales

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La lesin del rea 8 de Brodmann interfiere con el mecanismo del giro

de la cabeza y los ojos hacia el lado contralateral.
Adems, la lesin del rea motora suplementaria izquierda produce
a) mutismo al principio;
con el tiempo, este trastorno desaparece
b) y se produce una afasia motora transcortical con
1.disminucin del lenguaje
2.y conservacin
de la repeticin
y la elaboracin de nombres.
La apraxia ideomotora constituye otra manifestacin que
presentan algunos pacientes con lesin del rea 6.
La lesin del rea 44 (rea de Broca) del hemisferio cerebral dominante, por
lo general el izquierdo, causa al menos
una prdida temporal de la expresin verbal.
Son caractersticos
a) el defecto fontico-articulatorio (disartria cortical)
b) y el agramatismo, con retencin de palabra con significado.
Las lesiones ms extensas que alcanzan la cortezas adyacentes insular
y motora originan
1. un trastorno motor del lenguaje ms intenso y persistente,
2. agrafia
3. y apraxia de
la cara,
labios
y
lengua
(vase
el
Cap.
33
CAP033.doc
TIPOS_AFASIA_de_Broca_o_motora_mayor).
Las lesiones de la parte anterior de la circunvolucin
supracallosa,
A. en sus fases agudas pueden producir
un estado de afona y mutismo;
B. de acuerdo con Brown, al recuperarse el paciente,
el lenguaje adquiere un carcter de susurro y ronquera,
sin que existan disartria ni afasia.
Las lesiones de la corteza lmbica medial o de la corteza piriforme
(reas 23 y 24), en donde los mecanismos para el control de
la respiracin,
la circulacin
y la miccin

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estn organizados de forma bilateral,
producen efectos clnicos relativamente poco claros.
Las restantes zonas de los lbulos frontales ( reas 9 a 12 de
Brodmann), denominadas a veces reas prefrontales,
tienen funciones menos especficas y cuantificables.
A. Al contrario de las reas motoras de los lbulos frontales y de
otras zonas del cerebro, la estimulacin elctrica de las reas
prefrontales en el ser humano causan pocos signos
caractersticos.
B. Muchos pacientes con heridas por arma de fuego en estas reas
presentan solamente alteraciones leves e inconstantes de la conducta.
No obstante, en los enfermos con lesiones de gran tamao en
A. uno o ambos lbulos frontales,
B. en la sustancia blanca hemisfrica central
C. y en la parte anterior del cuerpo calloso
se han observado los siguientes grupo de sntomas:
1
Estado aptico, acintico o ablico:
a) Falta de iniciativa y espontaneidad
b) junto con disminucin del lenguaje
c) e inactividad motora .
d) Se descuidan las actividades cotidianas necesarias.
e) Las reacciones sociales interpersonales son escasas
superficiales.
2

Alteracin de la personalidad expresada habitualmente como

a) una falta de preocupacin por las consecuencias de los actos,
b) y desinhibicin social.
En ocasiones, el paciente
1.puede presentar una excitacin infantil,
2.hace bromas y juega con el sentido de las palabras,
3.y presenta una impulsividad inconsciente
a) con inestabilidad y superficialidad del afecto o
b) con irritabilidad.

Disminuye su capacidad para

1.la preocupacin,
2.la ansiedad
3.y la depresin (autopreocupacin).
Estas caractersticas son especialmente llamativas en las lesiones de
las circunvoluciones orbitarias frontales.

SPLTH851.JPG

Alteracin leve de la inteligencia, descrita habitualmente como

falta de concentracin,

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vacilacin de la atencin,
incapacidad para realizar las actividades planeadas,
dificultad para cambiar de una actividad a otra, o
perseverancia.
Estas alteraciones del intelecto son ms llamativas en las lesiones frontales

dorsolaterales.

SPLTH845.JPG

Goldstein resumi estas dificultades

como una prdida de la capacidad para el pensamiento
abstracto,
aunque otros autores piensan que esta tendencia al pensamiento
concreto
es otra manifestacin de la abulia y la perseverancia.

De acuerdo con Luria,

a) que supone que en el lbulo frontal se encuentra el mecanismo
regulador de las actividades del organismo,
b) la actividad planeada es deficitaria con respecto
1.
al mantenimiento del control
2.
y a la orientacin del objetivo.
En las lesiones del lbulo frontal izquierdo,
1. la inteligencia disminuye ms (10 puntos en la escala del cociente
intelectual) que en las lesiones del lbulo frontal derecho,
probablemente debido a la disminucin de la destreza verbal.
2. Se produce tambin una alteracin de la memoria, por lo general
leve, debido probablemente a que se alteran los mecanismos mentales
necesarios para
a) la memorizacin
b) y el recuerdo.
4
Alteracin de la marcha y de la bipedestacin consistente en
1. marcha de base amplia,
2. postura en flexin
3. y pasos cortos arrastrando los pies,
lo que culmina en una incapacidad para la bipedestacin
(ataxia del lbulo frontal de Bruns o apraxia de la marcha)
acompaada de
a) posturas anmalas,
b) reflejos de presin o succin
c) e incontinencia de esfnteres.
Se han observado algunas diferencias entre los lbulos prefrontales dominante
(izquierdo) y derecho.
En las pruebas psicolgicas,

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las lesiones del lado izquierdo
alteran la fluidez verbal
y producen un mayor grado de perseverancia,
mientras que las del lado derecho
alteran el aprendizaje de los patrones espaciovisuales
y producen falta de persistencia (para ms detalles, vase Hecaen y
Albert, y Luria).
Por todos estos comentarios, es evidente que los lbulos frontales
no tienen una funcin unitaria
sino que estn formados por diversos componentes funcionales
interconectados,
cada uno de los cuales est en relacin con un aspecto
diferente de la funcin
a) motora,
b) del lenguaje
c)y de la conducta.

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LBULOS TEMPORALES.
---------------------Anatomofisiologa
Los lmites de los lbulos temporales se muestran en la figura 32-1
F32-1.JPG

La

a)
b)

.
cisura de Silvio separa
la superficie superior de cada lbulo temporal
del lbulo frontal
y de la parte anterior del lbulo parietal.
En la parte posterior no existe un lmite anatmico bien definido
entre los lbulos temporal, occipital y parietal.

El lbulo temporal comprende

1. las circunvoluciones temporales
a) superior,
b) media
c) e inferior,
2. la circunvolucin fusiforme,
3. la circunvolucin del hipocampo

SPLTH845.JPG

SPLTH855.JPG

SPLTH847.JPG

SPLTH851.JPG

SPLTH859.JPG

SPLTH853.JPG

4. y las circunvoluciones transversas de Heschl,

que constituyen el rea receptiva auditiva en la superficie superior, en
el interior de la cisura de Silvio.
Estudio detallado
A. Antiguamente se consideraba que la circunvolucin del hipocampo
estaba relacionada con la funcin olfatoria,
B. aunque en la actualidad sabemos que las lesiones de dicha
circunvolucin no causan anosmia.
nicamente las partes medial y anterior de los lbulos temporales
(regiones del gancho del hipocampo) estn relacionadas
con el olfato.
Las fibras inferiores de la va geniculocalcarina (circunvoluciones

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SPLTH895.JPG

transversas de Heschl ? )
(procedente de la parte inferior
de la retina)
describen un arco amplio sobre el asta temporal del ventrculo hacia
la sustancia blanca del lbulo temporal en su trayecto hacia los
lbulos occipitales,
y las lesiones que interrumpen estas fibras producen una
cuadrantanopsia
homnima
superior
contralateral
caracterstica.

La audicin,
que se localiza en las superficies superiores de los lbulos temporales
(circunvoluciones de Heschl),
aparece representada de forma bilateral,
lo que explica el hecho de que se han de lesionar ambos lbulos
temporales para que se produzca sordera.
No se ha observado prdida del equilibrio en las lesiones del lbulo
temporal,
aunque la estimulacin el rea (o la descarga convulsiva) de la
superficie superior del lbulo temporal (en la zona posterior a
la corteza auditiva) produce vrtigo.
La afectacin de la circunvolucin superior del lbulo temporal
izquierdo y de la inferior del lbulo parietal adyacente en las
personas diestras produce una afasia de Wernicke.
Este sndrome, que se estudia en el captulo 33 CAP033.doc TIPOS_AFASIA_Wernicke_o_centr_may_o_sen, consiste en
1. un lenguaje parafsico o afasia de jerigonza
2. con incapacidad para
leer,
escribir,
repetir o
comprender el significado de las palabras habladas
Entre las reas de proyeccin auditiva y olfatoria existe una gran
extensin del lbulo temporal que est en relacin con 3 sistemas
funcionales especficos.
a) En las partes inferolaterales (reas 20, 21 y 37) se localizan
algunas de las proyecciones visuales procedentes de la corteza
F32-1.JPG

estriada y periestriada de los lbulos occipitales.

b) En las partes superolaterales (reas 22, 41 y 42), se sitan en las
reas primarias y secundarias de la percepcin auditiva.

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c) En las partes mediobasales se encuentran las estructuras lmbicas
(ncleos amigdaloides e hipocampo), donde se sitan los
mecanismos nerviosos de los procesos emocionales y de la
memoria.
Las lesiones bilaterales de las vas genculo-calcarinas producen
ceguera cortical;
las lesiones de la corteza visual del lbulo temporal dominante causan
diferentes agnosias , relacionadas aparentemente con una prdida de
los recuerdos visuales:
reconocimiento de las palabras escritas (alexia),
denominaciones visuales (anomia),
prdida del patrn de discriminacin
y, posiblemente, del reconocimiento del color (acromatopsia)
con agnosia para objetos.
Las lesiones bilaterales del hipocampo y parahipocampo producen
un dficit en el que el paciente es incapaz de registrar los
acontecimientos en la informacin, es decir, pierde la memoria
en sus aspectos generales y especficos (vase el Cap. 30
CAP030.doc - AMNESIA).
Adems, los lbulos temporales incluyen una gran parte del sistema
lmbico, en la que se integran
a) los aspectos emocionales y motivacionales de la conducta
b) y las funciones vegetativas (cerebro visceral).
Las lesiones que afectan a las reas visuales y lmbicas contribuyen al
sndrome de Klver-Bucy.

Este sndrome, que se produjo por primera vez en monos al extirpar

ambos lbulos temporales, se ha observado de forma infrecuente en
seres humanos, habitualmente despus de una encefalitis por
herpes simple.
Consiste en
1. apata,
2. alteracin en el reconocimiento de objetos y personas,
3. exploracin oral incontrolable,
4. hipersexualidad,
5. amnesia
6. y bulimia.
El sndrome suele ser incompleto.
Adems de la afasia, los estudios psicolgicos han demostrado
una diferencia entre
los efectos producidos por las lesiones del lbulo temporal

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dominante
y las del lbulo temporal no dominante.
1. En las lesiones del lbulo temporal dominante se produce una
alteracin en el aprendizaje del material presentado
verbalmente;
2. en las lesiones del lbulo temporal no dominante se produce un
dficit en el aprendizaje del material presentado visualmente.
3. Adems, alrededor del 20 % de los pacientes con una lobectoma
temporal derecha o izquierda presentan una alteracin de la
personalidad similar a la descrita tras las lesiones en las zonas
prefrontales del cerebro (vase el epgrafe anterior).
El estudio de los pacientes con crisis uncinadas, con el tpico estado de
a) somnolencia,
b) alucinaciones
olfatorias o
gustativas,
c) y movimientos masticatorios,
sugiere que todas estas funciones estn organizadas a travs de los
lbulos temporales.
4.

La estimulacin de las partes posteriores de los lbulos

frontales en pacientes epilpticos plenamente conscientes durante
los procedimientos quirrgicos ha demostrado el hecho interesante
de que se pueden provocar recuerdos complejos e imgenes
visuales y auditivas, algunas de ellas con un fuerte contenido
emocional.

5.

Los estudios sobre los efectos de la estimulacin del ncleo

amigdaloide, que est situado en la parte anterior y medial del
lbulo temporal, han proporcionado datos adicionales sobre este
tema.
Se pueden provocar algunos sntomas similares a los de
1.la esquizofrenia
2.y la mana.
Se pueden revivir experiencias emocionales complejas que se haban
producido previamente.
Tambin aparecen efectos autnomos importantes: aumenta
1.
la presin arterial,
2.
la frecuencia del pulso y la frecuencia
3.
y profundidad de la respiracin,
4.y el paciente aparece asustado.
En la epilepsia del lbulo temporal, se puede producir
1.una intensificacin de las reacciones emocionales del paciente,
2.preocupaciones vagas sobre cuestiones morales y religiosas,
3.una tendencia a escribir excesivamente

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4.y, en ocasiones, agresividad.
6.

La extirpacin de los ncleos amigdaloides

elimina las reacciones de rabia incontrolable en los pacientes
psicticos.
7. Se han efectuado excisiones bilaterales de los hipocampos y de
las circunvoluciones adyacentes,
con una prdida desastrosa de la capacidad para aprender o para
establecer nuevos recuerdos (psicosis de Korsakof).

Resumen de alteraciones por lesin de lbulos temporales

Las alteraciones producidas por las lesiones de los lbulos temporales
se pueden resumir de la forma siguiente:
1 Efectos de la lesin unilateral del lbulo temporal dominante.
a Cuadrantanopsia homnima superior.
b Afasia de Wernicke.
c Alteraciones en las pruebas de material verbal presentado a travs del
sentido de la audicin.
d Disnomia o afasia amnsica.
e Amusia (incapacidad para recordar partituras musicales o para leer y
escribir msica).
2 Efectos producidos por la afectacin unilateral del lbulo temporal no
dominante.
a Cuadrantanopsia homnima superior.
b Incapacidad para juzgar las relaciones especiales en casos
raros.
c Alteracin en las pruebas con material presentado visualmente.
d Incapacidad para reconocer melodas y otras caractersticas no
lexicogrficas de la msica.
3 Efectos producidos por la afectacin de cualquiera de los lbulos
temporales.
a Ilusiones y alucinaciones auditivas.
b Conducta psictica (agresividad)
c Cuadrantanopsia homnima superior.
4 Efectos producidos por la afectacin de ambos lbulos temporales.
a Trastorno amnsico de Korsakof.
b Apata y placidez.*
c Aumento de la actividad sexual. *
d Rabia fingida.*
NOTA: Sndrome de Klver-Bucy. (b+c+d)
e Sordera cortical.
f Prdida de otras funciones unilaterales.

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LBULOS PARIETALES.
---------------------La circunvolucin poscentral
CEREBR1.JPG

CEREBR2.JPG

SPLTH849.JPG

es la parte terminal de las vas

sensitivas somticas de la mitad opuesta del cuerpo.
No obstante, las lesiones destructivas de esta zona no interrumpen
la sensacin cutnea sino que causan principalmente
un defecto en la discriminacin sensitiva
con alteracin variable de la sensibilidad primaria.
En otras palabras,
A. se afecta poco o nada la percepcin de los estmulos
a) dolorosos,
b) tctiles,
c) y trmicos
d) y vibratorios ,
B. mientras que s se alteran o se pierden
1. la estereognosia (capacidad para reconocer el tamao, forma
y contextura de los objetos mediante el tacto),
2. el sentido de la posicin,
3. la distincin entre los contactos nicos o dobles (umbral de 2
puntos),
4. y la localizacin de los estmulos sensitivos (atopognosia).
C.

Tambin se produce el fenmeno de extincin, es decir,

cuando
un
estmulo
(tctil,
doloroso,
visual)
se
aplica
simultneamente en diferentes partes del cuerpo o en diferentes
campos visuales,
nicamente se percibe el estmulo en el lado normal.
Este tipo de trastorno sensorial, denominado en ocasiones defecto
sensorial cortical,
a) es realmente un trastorno de la percepcin sensorial somtica,
b) y
se
explica
en
el
captulo
28
CAP028.doc
EXPL_DE_SENSIBILIDAD_local_alt_sensibil.

Las lesiones extensas y profundas de la sustancia blanca de los lbulos

parietales
producen una alteracin de todas las formas de sensibilidad
contralateral,

Sndromes producidos por lesiones focales cerebrales

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y si estas lesiones afectan a la parte ms superior del lbulo temporal
SPLTH845.JPG

se puede producir una hemianopsia homnima contralateral que

suele ser incongruente y que tiende a ser ms intensa en los
cuadros inferiores.

Las

lesiones de la circunvolucin

angular del hemisferio dominante

SPLTH845.JPG

causan una incapacidad para leer (alexia).

Investigaciones recientes se han centrado en la funcin que tiene el

lbulo parietal en
a) la percepcin de la posicin de la persona en el espacio,
b) las interrelaciones de los objetos en el espacio
c) y la relacin entre las diferentes partes del cuerpo.

Lesiones extensas del lbulo parietal (Anosognosia)

Desde los tiempos de Babinski, sabemos que los pacientes con
lesiones extensas del lbulo parietal
no son conscientes de su hemipleja y hemianestesia.
Babinski denomin a este trastorno anosognosia.
Otros trastornos psicolgicos relacionados son
la falta de reconocimiento del brazo y pierna izquierdos,
el descuido del lado izquierdo del cuerpo (p. ej., al vestirse)
y del ambiente externo que queda al lado izquierdo,
y la apraxia de construccin (incapacidad para percibir y
elaborar figuras sencillas).

Aunque todos estos trastornos se pueden producir tambin en las

lesiones del lado izquierdo, se observan con menor frecuencia en este
caso
debido en parte a que la afasia que aparece en las lesiones del
hemisferio izquierdo
impide un estudio adecuado de las dems funciones del lbulo
temporal.

Lesin del lbulo parietal dominante (sndrome de Gerstmann)

Otro grupo frecuente de sntomas, denominado habitualmente

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sndrome de Gerstmann, se produce slo en las lesiones

del lbulo parietal dominante.
Este sndrome consiste en una incapacidad para
a) escribir (agrafia),
b) calcular (acalculia),
c) distinguir el lado derecho del izquierdo,
d) e identificar los dedos (agnosia de dedos) y otras partes del cuerpo.
Dicho sndrome es una verdadera agnosia,
debido a que representa un defecto en la formulacin y utilizacin de
conceptos simblicos
(incluyendo el significado de los nmeros
y las letras,
y de los nombres de las diferentes partes del cuerpo),
en el que una lesin unilateral (en el hemisferio dominante)
produce un trastorno bilateral.
Puede aparecer o no apraxia ideomotora.
La apraxia y la agnosia se estudian en los captulos 25 CAP025.doc apraxia y 28 CAP028.doc.

Resumen de afectacin de lbulos parietales

Los efectos producidos por la afectacin de los lbulos
se pueden resumir de la forma siguiente:

Efectos producidos por la afectacin unilateral del lbulo parietal derecho o izquierdo.
Sndrome sensorial cortical y extincin sensorial (o hemianestesia
total en las lesiones agudas de gran tamao de la sustancia blanca)
En los nios, hemiparesia y hemiatrofia contralateral leve.
Falta de atencin visual y en ocasiones anosognosia, apraxia de
construccin y al vestirse, y descuido de la mitad opuesta del
cuerpo y del espacio extrapersonal (todos estos defectos se observan
con mucha mayor frecuencia en las lesiones del lbulo parietal
derecho que en las del izquierdo).
Abolicin del nistagmo optocintico hacia un lado.

Efectos producidos por la lesin unilateral del lbulo parietal dominante (hemisferio
izquierdo en los pacientes diestros), fenmenos adicionales.
Trastornos del lenguaje (especialmente alexia).
Sndrome de Gerstmann.
Astereognosia bimanual (agnosia tctil).
Apraxia ideacional o ideomotora bilateral.

A
B
C

a
b
c
d

parietales

En todas las lesiones parietales, cuando son los suficientemente extensas, puede
haber

Sndromes producidos por lesiones focales cerebrales

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1. un estado de nimo caracterizado por
flojedad,
con indiferencia a la enfermedad o a los trastornos neurolgicos,
2. disminucin de la capacidad para pensar con claridad,
3. falta de atencin
4. y alteracin de la memoria.

Sndromes producidos por lesiones focales cerebrales

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LBULOS OCCIPITALES.
---------------------

Los lbulos occipitales

constituyen la estacin terminal de las vas geniculocalcarinas
y son esenciales para la sensacin y percepcin visuales.

Las lesiones destructivas de uno de los lbulos occipitales

producen una hemianopsia homnima contralateral,
es decir, la prdida de visin en una parte o en todos los
campos homnimos.

1.
2.
3.
4.

De forma ocasional, los pacientes presentan

alteraciones en la forma y contorno de los objetos que perciben
visualmente (metamorfopsia),
as como un desplazamiento ilusorio de las imgenes desde un lado a
otro del campo visual (alestesia visual), o
una persistencia anmala de la imagen visual despus de que ha
desaparecido el objeto (palinopsia).
Tambin se pueden producir ilusiones visuales y alucinaciones
elementales (no formadas).

Las lesiones bilaterales

causan ceguera cortical, que es un estado de
alteraciones
a) del fondo de ojo
b) ni de los reflejos pupilares.

ceguera

sin

Las lesiones en las reas 18 y 19 de Brodmann en el hemisferio dominante

SPLTH845.JPG

SPLTH847.JPG

F32-1.JPG

(Fig. 32-1
)
causan una prdida del reconocimiento de los objetos presentados
visualmente, a pesar de que el paciente tiene capacidad para ver,
al menos en cierto grado (un estado que se denomina agnosia visual para
objetos).
En la forma clsica de este trastorno, los pacientes con una
capacidad mental intacta
a) son incapaces de reconocer visualmente los objetos
incluso en casos en que realizan adecuadamente las pruebas de
agudeza visual y de perimetra;

Sndromes producidos por lesiones focales cerebrales

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b) pueden reconocer los objetos mediante el tacto u otros sentidos no
visuales.
En estos trminos, la alexia, o incapacidad para leer, representa
una agnosia verbal visual o ceguera de palabras.
Los pacientes pueden ver las letras y las palabras pero no
saben su significado, aunque puedan reconocerlas a travs
del tacto o del odo.
En las lesiones occipitales bilaterales se pueden observar otros tipos de
agnosia:
a) trastornos espaciales o de localizacin topogrfica, en los que el
paciente no puede describir ni encontrar los objetos en los ambientes
con los que est familiarizado (por lo general, se debe a lesiones occpitoparietales bilaterales);
b) incapacidad para identificar una cara familiar (prosopagnosia), que
se suele acompaar de acromatopsia (lesiones occpito-temporales
inferomediales);
c) incapacidad de
escudriar el campo perifrico
y de coger un objeto bajo control visual,
d) junto con falta de atencin visual
(sndrome de Balint, que se suele deber a lesiones occpito-parietales
bilaterales);
e insuficiencia para percibir simultneamente todos los elementos de
una escena o paisaje (simultanagnosia).
En realidad, estas agnosias
representan los efectos de lesiones que no son puramente occipitales
sino que constituyen desconexiones
occpito-temporales
u occpito-parietales.
Los detalles de los sndromes producidos por la afectacin de los
distintos lbulos del cerebro pueden encontrarse en el libro de texto
de Adams y Vctor, y en las monografas escritas por Walsh y
Mesulam.

Sndromes producidos por lesiones focales cerebrales

Diagnstico y tratamiento de los pacientes con lesiones cerebrales focales
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SNDROMES DEL CUERPO CALLOSO Y DE

DESCONEXIN.
---------------------Generalidades
Se ha prestado una gran atencin al estudio de cada uno de los dos
hemisferios cerebrales de forma aislada.
Este estudio slo es posible cuando el cuerpo calloso, que forma un
puente entre ambos hemisferios,
a) se secciona quirrgicamente (en casos de epilepsia) o
b) queda destruido por un infarto o un tumor.
A partir de estos estudios se ha comprobado el hecho bien conocido
de que
1. el hemisferio izquierdo tiene carcter dominante
en todas las funciones del lenguaje
y en la percepcin auditiva,
2. mientras que el hemisferio derecho es superior en lo relativo a la
percepcin
espacial
y visual.
Lesiones parciales del cuerpo calloso (comisurales)
1. Las lesiones parciales del cuerpo calloso (COMISURALES) o de
los
haces
largos
de
la
sustancia
blanca
cerebral
(INTRAHEMISFRICOS)
producen
diversos
sndromes
interesantes
(comisurales
e
intrahemisfricos)
que
describiremos ms adelante.

SPLTH853.JPG

SPLTH854.JPG

SPLTH858.JPG

a) Cuando se secciona el cuerpo calloso mediante un procedimiento

quirrgico, o se destruye por la oclusin de una arteria cerebral
anterior (en sus cuatro quintas partes anteriores),
las reas del lenguaje y la percepcin del hemisferio izquierdo
quedan aisladas de las reas sensitivas y motoras del
hemisferio derecho.
A. Cuando vendamos los ojos a estos pacientes, son incapaces de
comparar un objeto sujeto por una mano con un objeto idntico sujeto
por la otra.
B. Adems, no pueden comparar un objeto que permanece en la mitad
derecha de su campo visual con un objeto que visualizan en la mitad
izquierda del campo.

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C. Cuando reciben rdenes verbales, las realizan correctamente con la
mano derecha, pero no con la izquierda.
D. Sin visin, denominan de manera correcta los objetos que tienen en la
mano derecha, pero no los que tienen en la izquierda.
b) Cuando las lesiones estn confinadas en la quinta parte posterior del
cuerpo calloso (esplenio), slo se produce la parte visual del
sndrome de desconexin.
La oclusin de la arteria cerebral posterior izquierda constituye
el mejor ejemplo de este tipo de desconexin.
El infarto del lbulo occipital izquierdo
produce una hemianopsia homnima derecha debido a la cual
toda la informacin visual necesaria para activar las reas del
lenguaje del hemisferio izquierdo
debe provenir del lbulo occipital derecho a travs del esplenio del
cuerpo calloso.
c)

Cuando se produce una lesin del cuerpo calloso (o en otras

comisuras interhemisfricas),
1. el paciente no puede percibir ni nombrar los colores
debido a que la informacin visual no alcanza la circunvolucin
angular izquierda.
2. El paciente
a) no tiene dificultades para copiar las palabras,
b) aunque no puede leer lo que ha escrito (alexia sin agrafia);
3. el emparejamiento de los colores sin nombrarlos se realiza de
forma adecuada.
Aparentemente, la informacin visual para activar el rea motora
izquierda atraviesa el cuerpo calloso en una zona ms
anterior.
d)

Las lesiones que se limitan al tercio anterior del cuerpo calloso

no producen apraxia izquierda
(incapacidad de la mano izquierda para obedecer las rdenes,
mientras que la derecha las realiza perfectamente).

La seccin de todo el cuerpo calloso

causa este tipo de apraxia,
lo que indica que el sistema de fibras que conecta las reas motoras
izquierda y derecha cruza por algn lugar posterior a la rodilla del
cuerpo calloso (aunque anterior al esplenio).

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Desconexin intrahemisfrica

cuadros de desconexin
intrahemisfrica, y los ms importantes son los
Hay

tambin

siguientes:
1
Afasia de conduccin (denominada tambin afasia central).
El paciente tiene
1. un habla y una escritura fluida aunque parafsica,
2. con una comprensin casi perfecta del lenguaje hablado o escrito.
3.
No obstante, presenta una alteracin importante para la
repeticin de lo que escucha o lee.
La lesin se sita presumiblemente en el fascculo arqueado, que
conecta el rea de Wernicke con el rea de Broca.
2
Sordera pura para las palabras.
A. Aunque el paciente es capaz de escuchar e identificar los sonidos
no verbales,
B. tiene una prdida de la capacidad para comprender el lenguaje
hablado.

El lenguaje del propio enfermo es normal.

Este defecto se ha atribuido a una lesin subcortical, bajo el rea de

Wernicke.

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS

PACIENTES CON LESIONES CEREBRALES
FOCALES.
---------------------Se deben aplicar los mismos principios descritos en el captulo 30 ?
CAP030.doc.
En cada uno de los sndrome cerebrales focales se pueden aplicar
pruebas especiales, principalmente de tipo psicolgico.
Por supuesto, el estudio y la asistencia de cada paciente deben estar
basados en el proceso subyacente que presenta.