OFICINA DE PSICOLOGIA

Pelos Cabelos!
Cristina Sousa Ferreira
Oficina de Psicologia

2012

R. PINHEIRO CHAGAS, 48, 4

ANDAR

Setembro 2012

PELOS CABELOS!

Artigo da 3 Edio
com grande entusiasmo que lhe apresentamos este Caso da Revista Casos&Casos da
Oficina de Psicologia. Temos trabalhado no sentido de ir ao encontro das necessidades de
quem nos l regularmente. Assim, isolmos agora os artigos da revista para que possa
escolher apenas aqueles que realmente quer ler, sem ter de adquirir toda a revista.
Naturalmente, se achar interessante a leitura deste artigo, poder comprar a revista
Casos&Casos na ntegra.
Se nos tem acompanhado j sabe que esta publicao resulta de um intenso contributo dos
terapeutas da Oficina de Psicologia, para levarem at ao leitor as suas reflexes clnicas a
propsito de casos reais que acompanham. As caractersticas scio-demogrficas de cada
caso foram cuidadosamente alterados para que no fosse possvel identificar pessoas.
O objectivo desta publicao dar a conhecer, de uma forma resumida e fluida, as muitas
formas de actuar em psicoterapia os diferentes olhares que advm de terapeutas com
percursos acadmicos e de vida diferentes, as diversas correntes tericas e, sobretudo, as
variadas e infinitas interaces que se entretecem entre um cliente e um clnico duas
pessoas movidas pelo mesmo objectivo de mudana e de restabelecimento de bem-estar,
equilbrio e qualidade de vida.
Sendo uma das misses mais importantes da Oficina de Psicologia a da divulgao de
temas de Psicologia Clnica, desmitificando ideias desactualizadas e actuando ao nvel da
preveno em sade mental junto do grande pblico, e promovendo o conhecimento com
reas cientficas mais recentes junto dos profissionais de sade mental, esforamo-nos por
manter uma frmula de escrita que possa continuar a ser do interesse tanto do profissional
em sade mental, como do leigo.
expressamente proibida a cpia ou publicao no autorizada da totalidade ou partes
desta publicao, integralmente redigida por elementos da Oficina de Psicologia, e apenas
existente em formato digital, de distribuio exclusiva pela Mindkiddo Oficina de
Psicologia, Lda. A sua reproduo no autorizada seria, acima de tudo, uma profunda falta
de respeito para com o enorme esforo de toda uma equipa cujo nico objectivo fazer
chegar at si o que de melhor a Psicologia Clnica tem para lhe oferecer.

Setembro, 2012

PELOS CABELOS! Setembro 2102

Pelos Cabelos!
Cristina Sousa Ferreira

Resumo
A Tricotilomania um distrbio caracterizado por arrancar cabelos, afecta entre 2 a 4% da
populao geral e sobretudo mulheres. Este artigo apresenta o incio do processo
teraputico de uma paciente com Tricotilomania. Numa fase inicial deste processo a nfase
foi colocada directamente na modificao do problema e no na explicao da causa da sua
origem. Esta abordagem envolveu a melhoria da percepo da cliente, tcnicas para
aumentar a conscincia, monitorizao e registo de cada ocorrncia, a utilizao de uma
resposta competente para ajudar o controle da compulso, a identificao de situaes de
risco e treino de relaxamento. A constatao de que a Tricotilomania piorava em situaes
particulares de ansiedade, relacionadas com eventos traumticos precoces, levou
introduo da Terapia por EMDR para reprocessamento de memrias passadas.
Palavras chave
Terapia cognitiva-comportamental, tricotilomania, impulso, monitorizao e auto-registo,
tcnicas de mudana de comportamento, necessidade de controlo

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Mindkiddo Oficina de Psicologia, Lda | Rua Pinheiro Chagas, n 48, 4 andar, 1050-179 Lisboa
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Setembro 2012

PELOS CABELOS!

Introduo
O processo teraputico funciona como uma viagem e nestas linhas relato o incio de uma
viagem com a Maria. Ainda no chegmos ao fim mas, ao longo de 12 sesses, foi possvel
traar a nossa rota.
Neste texto procuro salientar como fomos ajustando o percurso tendo em conta os
ventos e as mars. Indo ao encontro das necessidades da Maria, a deciso teraputica
mudou o rumo e o foco, em duas fases distintas, integrando abordagens diferentes.
Inicialmente numa vertente mais comportamental e, na 10 sesso, com a introduo de
EMDR mudmos o foco da interveno teraputica. E ... vamos continuar a seguir viagem.
Mas o que a Tricotilomania?
uma perturbao essencialmente caracterizada pelo arranque repetitivo dos cabelos. O
desejo incontrolvel de os arrancar precedido de uma sensao de tenso crescente,
seguido de uma sensao de alvio, prazer, e satisfao momentneos e, finalmente, por
um sentimento de culpa por ter arrancado os cabelos.
Foi recentemente identificada como sendo

mais comum, mais

debilitante e mais

complexa em relao sua estrutura e fenomenologia do que anteriormente assumido.

(Christenson, Mackenzie, & Mitchell, 1991; Christenson & Mansueto, 1999, Mansueto,
1990).
A Tricotilomania comeou a ter peso prprio e foi incorporada no DSM-IV como
perturbao de controlo dos impulsos e podemos dizer, de uma forma simplista, que se
distingue da perturbao obsessiva-compulsiva (POC) pela ausncia de obsesso. A
clarificao da sua classificao continua no entanto a ser posta em causa , uma vez que se
encontrou POC em 10% dos familiares em 1 grau de pessoas com Tricotilomania (TTM).
Predomina nas mulheres e embora a taxa de prevalncia permanea desconhecida,
melhores estimativas sugerem que encontramos a TTM em aproximadamente 2 a 4% da
populao geral. (Edson Luiz Toledo, Rogria Oliveira Taragano, Tki Athanssios Cords
(2009))
Estabelece-se o incio da sintomatologia maioritariamente na infncia (entre os 5 e os 8
anos), ou na adolescncia (a partir dos 13). A causa desconhecida mas sabe-se que nas
crianas as situaes de stress psicossocial podem ser desencadeantes (mudanas,
modificaes bruscas no seu ambiente, vivncias traumticas distintas).

PELOS CABELOS! Setembro 2102

A maioria das pessoas que sofrem de Tricotilomania sentem-se isoladas no seu sofrimentos
e pensam que so os nicos a sofrer desta perturbao. A perda capilar significativa em
zonas mais visveis leva normalmente a uma limitao da vida social, que por sua vez,
agudiza o mal estar.

Conceptualizao de caso
Maria tem 35 anos, casada e tem um filho de 4 anos. Licenciada em Engenharia tem uma
carreira slida e reconhecida pelas suas capacidades e competncias. natural da
Vidigueira onde residem os seus pais, com quem tem uma relao forte e a quem visita
regularmente. Tem uma irm mais nova 3 anos, com quem se encontra ao fim de semana,
quando vo visitar os pais.
Maria disse-me no primeiro dia de consulta. Tenho uma doena comprovada,
Tricotilomania
e, ... partimos em viagem. Habitualmente, d por si a arrancar o cabelo (sem obsesso
associada), comportamento que apesar de detectado no consegue evitar. Refere que se
encontra numa fase m em que no se consegue controlar. Depois de iniciar no consegue
parar.
Mostrou-se desinibida, abordou a maioria das questes com facilidade, com discurso
fluido, mas emocionou-se algumas vezes perante temticas de maior carga emocional,
nomeadamente quando referia que arrancava os cabelos frente do seu filho. Alguma
inquietao psicomotora reflectia a sua ansiedade.
Desde o 1 ano do ensino bsico que, antes de adormecer, a Maria arrancava o cabelo.
Inicialmente acompanhada em dermatologia conseguiu resolver o problema. Por volta dos
9 anos a cabeleireira, onde vai habitualmente cortar o cabelo, repara que os cabelos so
arrancados. s nessa altura que se associam as peladas a factores psicolgicos. Refere
que os seus pais ficavam tristes e que cheguei a dormir de touca e de luvas..

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Setembro 2012

PELOS CABELOS!

Para Maria a Tricotilomania surge associada a acontecimentos na sua vida precoce,

nomeadamente os que envolvem a sua professora da escola primria que segregava, batia,
e humilhava os alunos, o que lhe provocava uma elevada ansiedade. Maria tinha resultados
excelentes e a professora, enquanto corrigia testes ou se concentrava noutra actividade,
pedia-lhe que fizesse perguntas turma sobre a matria. Quando os alunos respondiam
errado a professora castigava-os e humilhava-os. Maria sentia que tinha que proteger os
seus colegas e vivia com sofrimento e culpa estas situaes.
A turma foi encontrando truques e estratgias, como a de a Maria sussurrar a resposta
correcta aos colegas, e assim evitar os erros, choros e humilhaes. Tornaram-se muito
unidos. Acrescenta tive sorte com os amigos, era popular... e por isso a sua vida social
permaneceu sem alteraes significativas apesar da Tricotilomania. Esta necessidade de
ajudar os colegas manteve-se durante o ensino secundrio e continuou na Faculdade.
Quando reencontra colegas a quem ajudou e que no mantiveram o mesmo nvel de
aproveitamento escolar quando se afastaram, sente-se culpada. No incio da adolescncia a
sintomatologia agrava-se. ento acompanhada em psicologia e psiquiatria num hospital,
levando a que se submetesse a vrios tratamentos experimentais, que incluam psicoterapia
e medicao. Era uma cobaia, at me tiravam fotos....
Refere diminuio progressiva dos sintomas at remisso total aos quinze anos, altura em
que comeou a namorar (vindo a casar aos vinte e cinco anos). Por volta dos vinte anos,
quando estava na Faculdade, a sintomatologia reaparece, em alturas em que est absorta
nos seus pensamentos ou em fase de exames, e

assim tem permanecido. Apenas

desaparece durante um curto perodo antes do casamento, que associa ao facto de desejar
fazer um penteado para a cerimnia. Durante a gravidez no conseguiu controlar a sua
Tricotilomania mas esta agravou-se mais ainda com o nascimento do seu filho.
Descreve-se como perfeccionista, referindo que desde cedo tentou ser sempre a melhor.
Acrescentou assumir uma postura passiva, mete para dentro, com o intuito de evitar
conflitos a qualquer custo muitas das vezes com prejuzo para si. Sempre fui mediadora ,
at com pessoas de que no sou gosto sou mediadora. Preocupa-se com o que os outros
pensam de si mas quero que os outros gostem de mim, sem pena. Tem receio que o seu
filho, com quem muito exigente fique como ela.

PELOS CABELOS! Setembro 2102

Em Janeiro deste ano o marido, que est consigo desde os 15 anos, foi internet para
conhecer melhor a doena, identificou o seu nome e decidiram em conjunto actuar para
resolver. Chegaram a contactar a Associao de Doenas Raras.

A nossa viagem teraputica

A interveno teraputica incluiu estratgias cognitivo-comportamentais, tcnicas de
mudana de comportamento: monitorizao e registos, aumentar a conscincia, reverso
do hbito (aumentar a percepo de cada episdio que traz desconforto e da capacidade de
o interromper por meio de uma resposta mais adequada), controlo dos estmulos e
exerccios de relaxamento. A abordagem comportamental assentou na fora da motivao
para aprender e na da experincia, para permitir Maria mudar os comportamentos
habituais.
Um dos aspectos fundamentais do tratamento da Tricotilomnia a necessria colaborao
entre cliente e terapeuta. O terapeuta disponibiliza o quadro conceptual, conduz a avaliao
e orienta e sugere estratgias potencialmente teis e que se dirigem sistematicamente ao
problema. O cliente ajuda seleco das tcnicas que melhor se lhe aplicam, implementa-as
e monitoriza e regista o impacto das tcnicas implementadas.
Com a Maria esta colaborao estabeleceu-se logo desde o incio com a sua completa
disponiblidade e envolvimento em todo o processo e a total adeso s diferentes tarefas e
trabalhos de casa.
Psicoeducao Olhar de fora para o problema
Comemos pela psicoeducao e por falar sobre a Tricotilomania. Para encontrarmos a
melhor forma de solucionar o problema tnhamos que o abraar, conhecer, para depois
lhe dizermos que somos ns que decidimos de que forma que ele vai estar presente na
vida da Maria.

Era importante identificar as situaes, pessoas ou actividades que

desencadeassem o hbito SEMPRE (ex: a ver TV, quando est nervosa, a tomar banho....)
e a sua intensidade, durao e frequncia (ex: mais frequente a ver TV, mais intenso a
tomar banho e durava mais tempo quando estava nervosa).
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PELOS CABELOS!

Em vez de esquecer que arrancava os cabelos era fundamental para a Maria, tomar
conscincia de que o fazia. medida que seguamos a nossa viagem teraputica era
esperada

a aquisio de novas perspectivas sobre o arrancar do cabelo e novas

competncias para ganhar controlo sobre o problema.

Monitorizao Olhar de frente para o problema
A monitorizao e o

auto-registo dos impulsos permitem a anlise funcional e a

identificao dos antecedentes (triggers/factores desencadeantes do impulso e estmulos

que o facilitam) e das consequncias do arrancar (o que faz com que acabe ou que implica
que continue).
A Maria iniciou ento a monitorizao e o auto-registo dirio da sua Tricotilomania.
Situao: especificar o
Data/Hora

que aconteceu, onde, e

quem estava envolvido.

Intensidade: que nvel de

ansiedade sentiu, que nvel
de

controle,

de

Durao/tempo

conscincia....

Uma vez que o hbito completamente automtico era necessrio torn-lo consciente e
fazer uma descrio da resposta. Assim foi pedido Maria que em frente ao espelho
descrevesse as diferentes maneiras que utilizava para arrancar o cabelo (ex: dirigir a mo
cabea, desembaraar os cabelos, enrolar os cabelos nos dedos...), que estivesse atenta aos
detalhes e hbitos. Ter conscincia implica conhecer a especificidade do comportamento
que se pretende modificar. Neste seu registo a Maria concluiu que a ansiedade sempre
muita para verificar se os cabelos tm ainda raiz, tendo prazer em arranc-la.
Complementarmente foi feita identificao das situaes e lugares de risco mais frequentes:
Situaes:
Ex: quando toma banho

Sempre

Quase sempre

Raras vezes

Nunca

Esta anlise do comportamento de arrancar o cabelo permitiu-nos tomar conscincia que

as situaes em que estava sozinha e com garantia de privacidade total, como por exemplo
no banho, eram aquelas em que o hbito ocorria SEMPRE. Tambm quando estava a
fazer as malas para viajar no fim de semana ou de frias, ocorria SEMPRE. Ocorria
QUASE SEMPRE quando estava sozinha, mas corria o risco de ser apanhada, como
quando estava a ver TV, no escuro antes de adormecer, mas tambm quando estava com o

PELOS CABELOS! Setembro 2102

seu filho. Em resumo, nas situaes em que estava sozinha, absorta nos seus pensamentos
e nas que eram geradoras de stress, o impulso de arrancar os cabelos era desencadeado.
No trabalho, no carro ou enquanto cozinhava, NUNCA arrancava os cabelos.
O trabalho que foi desenvolvido a seguir consistiu em exerccios de relaxamento para
reduo da ansiedade e de treino de reverso do hbito (encontrar uma resposta
incompatvel com o arrancar o cabelo) em situaes de risco elevado, como por exemplo
manter as mos sempre ocupadas quando tomava banho (evitava que a mo estivesse
disponvel para arrancar o cabelo).
Apesar de esta abordagem de tomada de conscincia do problema, mudana de
comportamentos, de exerccios de conteno emocional em situaes de maior ansiedade
e de reaces de competncia (incompatveis com o hbito) terem vindo a reduzir a
frequncia, durao e intensidade da Tricotilomania, verificvamos que sempre que em
contexto profissional ou pessoal as necessidades de ajudar os outros, de controlar e de
planear assumiam carcter de urgncia, eram geradores de ansiedade e tinham impacto
negativo na intensidade e frequncia do hbito de arrancar cabelos.

Pensamentos e emoes Olhar para o problema por dentro

A Maria tinha referido logo na 1 sesso que era perfeccionista. Um dos seus pensamentos
automticos que no se pode errar, por isso necessrio planear, controlar e assegurar
que no h falhas. Desde a escola primria que a Maria aprendeu que tinha que se
assegurar que nada fugia ao seu controlo, que no se podia errar, sob pena dela ou os
colegas serem humilhados pela professora. Tem tambm na memria que o descontrolo do
pai, que sempre adorou, depois de uns copos a mais em algumas festas, gerava discusses
agressivas e assustadoras com a sua me.
Para a Maria a necessidade de ajudar os outros, de controlar as situaes e prevenir os erros
(seus e dos outros) so imperativos na sua vida.

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PELOS CABELOS!

EMDR Novos trilhos no percurso

Tendo em conta a enorme ansiedade gerada pelo imperativo de ajudar os outros e
controlar as situaes resolvemos avanar para a aplicao de EMDR. A hiptese que
coloquei foi que as memrias arquivadas pela Maria de forma disfuncional (memrias
traumticas), so constantemente activadas perante gatilhos que lhe fazem lembrar a
situao-origem.
Avancei ento para a aplicao de EMDR trabalhando um conjunto de eventos que ao
longo da vida da Maria tinham como pensamento negativo subjacente deveria ter feito
melhor. Comemos pelo evento mais antigo ocorrido aos 8 anos na 3 classe.
Com a introduo de alguma psicoeducao a par da instalao de recursos (protocolo
EMDR) e o treino das tcnicas de relaxamento sugeridas (visualizao do lugar seguro,
respirao abdominal) procurou-se aumentar o sentido de auto-eficcia da Maria. Inicimos
o processamento de eventos dolorosos identificados, atravs de estimulao bilateral
alternada.
Na fase em que nos encontramos a dessensibilizao do alvo est ainda incompleta pelo
que este plano de tratamento ir continuar o reprocessamento nas prximas sesses.
A viagem com a Maria ainda no terminou e o rumo que em conjunto decidimos tomar
junta o Reprocessamento e Dessensibilizao de memrias de eventos passados e uma
aprendizagem e uma experincia que permitam modificar e reverter o hbito de arrancar os
cabelos.

Concluso
Neste processo teraputico encontrei uma cliente fortemente motivada e disponvel para a
Mudana. A viagem que inicimos em conjunto ainda agora comeou mas permitiu traar
j alguns objectivos de percurso e identificar as paragens que queremos fazer.
A nossa viagem iniciou pela Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) com o objectivo de
tratar comportamentos especficos, sentimentos e padres cognitivos e com a inteno de
os modificar. Na TCC a nfase foi colocada directamente na modificao dos problemas e
no na explicao de porque eles comearam. Nesta abordagem para a Tricotilomania da
Maria foi utilizada uma tcnica da terapia comportamental chamada de "reverso de

PELOS CABELOS! Setembro 2102

hbito" mas acrescemos ainda, a motivao contnua e treinos de relaxamento, de controle
de estmulo, e formas eficientes de controlar o stress: exerccios de controle de respirao e
relaxamento muscular. Numa segunda etapa do processo teraputico introduzimos o
EMDR para o reprocessamento e dessensibilizao de memrias traumticas anteriores.
Agora o processo e a viagem vo continuar com a mesma vontade de chegar ao fim e com
a mesma capacidade e disponibilidade para mudar a rota sempre que necessrio. Temos
ainda algumas situaes pela frente, mas tambm a vontade de as trabalhar em equipa.

Referncias bibliogrficas
Cormier, S., Nurius, P., & Osborn, C. (2003). Interviewing and Change Strategies for
Helpers Fundamental Skills and Cognitive-Behavioral Interventions (6rd ed.). Belmont:
Brooks/Cole
Shapiro, F. (2007) Eye Movement Desensitization and Reprocessing Princpios Bsicos,
Protocolos e Procedimentos (2 ed.). Braslia: Nova Temtica.
Charles S. Mansueto, Behavior Therapy Center of Greater Washington and Bowie State
University, Ruth Goldfinger Golomb, Behavior Therapy Center of Greater Washington
Amanda McCombs Thomas and Ruth M. Townsley Stemberger, Loyola College in
Maryland
A Comprehensive Model for Behavioral Treatment of Trichotillomania
Laura Galasso, Directora ECCOT , Argentina. Buenos Aires, Equipo Interdisciplinario y
Psicoteraputico Tricotilomana
Jos Manuel Prez Quesada, Colegio Oficial de Psiclogos de Murcia Alicante Espaa
Tratamiento conductual de un caso crnico y recidivante de tricotilomana.
Edson Luiz Toledo, Rogria Oliveira Taragano, Tki Athanssios Cords
Tricotilomania Reviso de Literatura

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