Disciplina Farmácia Hospitalar

Caroline Tannus

NUTRIÇÃO PARENTERAL

O fornecimento de nutrientes por via intravenosa (IV) em teores suficientes para manter o
repor a massa celular corporal é um processo relativamente recente. Apenas nas duas
últimas décadas conseguiu-se administrar por via IV, calorias e nitrogênio numa proporção
adequada para se obter um balanço nitrogenado positivo (BERNARD, M. A, 1986),
utilizando formulações que simulem o estágio final das transformações das
bioquímicas naturalmente sofridas pelos alimentos no trato digestivo.
A NP é de importância primordial na clínica médica constituindo-se num instrumento
para a manutenção da vida nas situações em que seja possível ou contra-indicada a
alimentação por via oral. O objetivo principal dessa metodologia é melhorar ou prevenir a
desnutrição nos pacientes, que apresentam impossibilidade total ou parcial de utilizar o
tubo digestivo, corrigindo os sinais, sintomas e seqüelas da desnutrição.
Em sua concepção mais geral a NP é o fornecimento de nutrientes essenciais,
carboidratos, gorduras, proteínas, eletrólitos, vitaminas e água, por via venosa.
Evidencia-se que nos pacientes com perda pré-operatória de 30% de peso corporal,
antes de uma intervenção cirúrgica, a mortalidade pós-operatória chega a ser 10 vezes
maior que em indivíduos estróficos, sendo a infecção a causa da maioria das mortes.
Correlaciona-se a hipoproteínemia a um aumento da freqüência de infecções pós-
operatória, bem como um retardo de cicatrização do corte cirúrgico.

Indicações

Os pacientes que se submetem a uma cirurgia de eleição, sem complicações e que

apresentam um adequado estado nutricional, não constitui um fator crítico para o seu
estabelecimento se eles passarem por um período de semi-inanição com curta etapa
catabólica.

Os pacientes que apresentam obstrução da via digestiva por doença maligna ou benigna,
peritonites, pancreatite associada com íleo paralítico, síndrome do intestino curto, enterite
actínica, fístulas digestivas, doenças inflamatória intestinal, síndrome da má-absorção,
sepse, insuficiência orgânica múltipla, insuficiência renal aguda, encefalopatia hepática,
anorexia nervosa, insuficiência refrataria, incompetência imunológica, entre outros,
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podem ser mantidos com sucesso através da NP.

Composição da nutrição Parenteral

As diferentes formulações para N.P. baseiam-se no princípio de fornecerem ao paciente

as quantidades mínimas, indicadas pela literatura específica, para cada substrato.
As indústrias farmacêuticas oferecem variadas apresentações de soluções contendo
aminoácidos, hidratos de carbono, eletrólitos, vitaminas. A eleição dos diferentes
produtos que o comércio oferece não é tarefa fácil, uma vez que para as formulações
mais complexas como as soluções de aminoácidos (AA), hidratos de carbono e
vitaminas.
Um outro aspecto que deve ser ressaltado é que nem sempre uma preparação para NP
é logo de imediato administrada ao paciente, mesmo quando programada
adequadamente; podem existir diversos fatores que podem impedir a sua administração
logo imediato, podendo ocorrer perda do produto. Dessa forma, por ser o custo destas
misturas extremamente elevado, o maior conhecimento sobre a sua estabilidade poderá
representar um acréscimo importantes nos dispêndios com medicamentos nos serviços
de farmácia hospitalares.

Considerações sobre o preparo

A redução dos riscos de contaminação por partículas por microrganismos e a prevenção

de possíveis incompatibilidades entres os aditivos são condições que se obtém, caso a
manipulação dos nutrientes seja realizada em local adequado e por pessoal treinado.
A instalação de água com lavatório amplo, bancadas, dispositivo para a lavagem das
mãos e demais elementos são necessários para o bom desempenho do trabalho. O piso e
parede devem ser de material lavável e com o mínimo de reentrâncias possíveis.
Na unidade centralizada de preparo a utilização de uma bancada de fluxo laminar
permite uma rotina de trabalho completamente separada das demais áreas. É importante
acentuar que apenas duas pessoas devem permanecer na unidade de preparo.
A limpeza do chão da sala de preparo se fará duas vezes por dia coincidindo com o início
e o término de cada jornada de trabalho.
As formulações destinadas á limpeza das superfícies fixas (pisos, paredes, entre outros)
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devem ter propriedades desinfetantes (M.S. Portaria 196, 1983; M.S. Portaria 930, 1992).
São indicados pela Portaria Ministerial Soluções de dois ou mais fenóis sintéticos
(ortofenifenol paraterciário, butilfenol ou ortobenzil paraclofenol) em concentrações que
variam segundo o fabricante.
Durante a limpeza da sala não deve ser criada corrente de ar e nem dispensar
partículas de pó pelo ambiente. As janelas e portas permanecerão constantemente
fechadas e serão utilizados panos úmidos destinados exclusivamente para área.
O preparo intra-hospitalar da NP que exige condições rigorosas de controle para garantir
sua esterilidade é de total responsabilidade do farmacêutico, cuja formação técnica
assegura a compatibilidade química dos seus componentes, controle físico, físicoquímico
e microbiótico dos aditivos e estabilidade da mistura. Cabe o farmacêutico informar,
através de palestras ou cursos realizados no hospital, os resultados obtidos com controle
microbiótico, técnicas mais adequadas de preparo e principais problemas de
incompatibilidade e estabilidade nas misturas.

Condições de trabalho e uso da bancada de fluxo laminar

O National Coordinating Commitee on Large Volume Parenteral recomenda as

seguintes instruções no trabalho em áreas com fluxo laminar

•Remover jóias, anéis, braceletes e relógios de pulso;

•Lavar as mãos escovar as unhas com escova embebidas em solução de

polivinilpirrolidona iodo (PVPI) com 1% de iodo ativo;
• Limpar a mesa de trabalho, paredes laterais de vidro, acabamentos plásticos
laminados ou partes de aço com soluções alcoólicas a 70% contendo clorhexidina;
• Ligar o equipamento e esperar no mínimo 30 minutos de circulação na câmara de ar
micro filtrado para dar início a preparação das soluções;

•Limpar e esfregar as quinas da parte superior e as laterais da bancada,

freqüentemente ou quando ocorrer respingos;

•Evitar gestos bruscos, movimentos excessivos que possam provocar turbulências no ar;

•Usar luvas, capote estéril, gorro e máscara;

•Trabalhar na capela, no mínimo 15cm fora das bordas;

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•Procurar não bloquear a corrente de ar com suas mãos na direção do material estéril;

•Não conversar, espirrar ou tossir diretamente no fluxo laminar;

•Manter os materiais não essenciais, tais como requisição, etiquetas, etc., fora da área
de preparo. Considerando que o equipamento de fluxo não remove pós e outros
contaminantes da superfície.

Controle de qualidade

Na prática farmacêutica, o controle de qualidade dos produtos injetáveis assume papel

especialmente importante. O controle de qualidade é qualquer processo ou série de
processos que garantam a eficácia de um produto para o fim proposto.

A indústria farmacêutica tem que cumprir normas estabelecidas pela Good

Manufatrurine Practces (G.M.P.) para a produção de seus medicamentos. Porém para os
produtos de manipulação intra-hospitalar, cuja a fabricação é em pequena escala e neste
caso inclui-se a mistura nutritiva de soluções injetáveis (NP), não há especificações de
fabricação especialmente aplicáveis em nosso país.
O National Coordinating Commitee on Large Volume Parenteral (N.C.C.L.V.P, 1973;
1975, 1980) enfoca que os principais problemas associados com as soluções
parenterais podem ser provenientes dos seguintes fatores:

• contaminação pirogênica e microbiana;

• contaminação química e por partículas

• instabilidade e incompatibilidade dos componentes;

• dificuldade de acesso as informações

O controle de qualidade das misturas empregadas na NP visa assegurar os seguintes

aspectos:

a) que as misturas isentas de contaminadores biológicos (microorganismos) e

praticamente isentas de partículas matérias estranhas (vidro, borracha, fibras, entre outros);
b) que preencham os requisitos terapêuticos e farmacêuticos adequados para um
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determinado paciente;
c) que contenham corretamente os componentes nas concentrações prescritas e que sejam
conservadas, distribuídas e administradas convenientemente.

Devido à dificuldade de emprego de técnicas analíticas e aparelhagem adequada para a

dosagem de alguns componentes das misturas nutritivas parenterais (NP), os
critérios do controle de qualidade mais facilmente acessíveis de serem realizados no
ambiente intra-hospitalar são físicos e biológicos.
Foi estabelecido um programa de controle de qualidade em misturas IV que pode ser
resumido da seguinte forma (HOROWITS, K.N.& LAMMIN. M. 1980):

• Bibliografia especializada;

• Soluções e medicamentos intravenosos livres de contaminantes (pirogênio,

bactérias e partículas, etc.);

• Emprego de material estéril;

• Técnica rigorosamente asséptica de preparo.

Nos hospitais, a forma mais simples de ser realizada a pesquisa de contaminação

microbiana dentro da bancada de fluxo laminar, consiste em dispor várias placas de Petri,
contendo meio de Sabourand e de tioglicolato, a diversas alturas da câmara, sem
esquecer dos locais de maior índice de contaminação que são os locais da porta de
entrada de ar condicionado. Porém, este método é muito questionado quanto à sua
validade, sendo mais seguro os processos utilizados pelos fabricantes de fluxo laminares.

A contaminação da solução pode ser identificada de outras causas quando:

• Sinais ou sintomas surgem no início da infusão;
• O paciente melhora quando é suspensa a infusão da NP mesmo não sendo
utilizado antibióticos;

• O microorganismo isolado no sangue é o mesmo encontrado na mistura.