Professional Documents
Culture Documents
oleh:
Lidatu Nara Shiela, S.Kep
NIM. 122311101048
LEMBAR PENGESAHAN
Resume harian pada pasien dengan Fraktur Femur 1/3 distal di ruang Instalasi
Bedah Sentral telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal :
Oktober 2015
Tempat: Ruang Instalasi Bedah Sentral RSD dr. Soebandi Jember
Pembimbing Klinik
(..............................................)
NIP.
(............................................)
NIM
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R
Umur
: 40 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
:Pekerjaan
:Alamat
: Jember
No. RM
: 1419xx
Ruangan
: Instalasi Bedah Sentral
Diagnosa Medis
: Fraktur Femur 1/3 distal
Rencana tindakan
:Deb. Orif
1. PRE OPERASI
Pasien datang ke ruangan pre operasi dengan kondisi telah memakai baju
khusus untuk operasi. Pasien dibawa ke kamar operasi dengan menggunakan
brankat. Perawat ruangan yang membawa pasien melakukan serah terima
pasien di tempat yang disediakan. Setelah pasien diterima, pasien segera
dimasukkan ke dalam ruang pre operasi dengan diberikan cairan infus RL.
Ketika pasien datang, pasien terlihat menahan nyeri pada tangan yang terdapat
luka. Kemudian perawat ruangan dan mahasiswa membawa pasien ke ruangan
operasi.
2. INTRA OPERASI
Pasien datang ke ruang operasi dibawa ke dalam ruang operasi sesuai jadwal
yang sudah ditentukan yaitu pasien emergency ruang OK 4. Pasien mulai di
anastesi pukul 14.30 WIB dan dimulai operasi pukul 14.45 WIB. Pasien
dibawa menggunakan brankat menuju ruang operasi. Setelah masuk di ruang
3. POST OPERASI
Pasien masuk ruang operasi pukul 15.30 WIB, di ruang post operasi pasien
dipasang monitor untuk mengetahui tekanan darah, nadi, saturasi oksigen yang
bertujuan untuk mengetahui keadaan umum pasien dan perawat memastikan
bahwa kondisi pasien dalam keadaan baik. Saturasi oksigen 100%, RR=21
x/menit, TD=106/79, nadi 89 x/menit. Ketika bangun pasien diberitahukan
bahwa operasi sudah selesai dan tidak perlu cemas lagi.
P (Perencanaan):
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Pre Operatif
Ansietas
Setelah
dilakukan
berhubungan tindakan
keperawatan
dengan krisis selama 1 x 1 jam,
situasional
ansietas
berkurang
dengan kriteria hasil:
a. Mengurangi penyebab
kecemasan
b. Menggunakan strategi
koping yang afektif
c. Menggunakan teknik
relaksasi
untuk
mengurangi
kecemasan
Post Operatif
Nyeri
berhubungan
dengan
pemasangan
orif
NOC:
Tingkat nyeri
Setelah dilakukan
tindakan perawatan
selama 1x2 jam pasien
tidak mengalami nyeri
atau nyeri pasien
berkurang ditandai
dengan kriteria hasil:
1.
Klien
tidak
gelisah
2.
Klien
dapat
beristirahat atau tidur
nyenyak.
3.
TD:
120/80
mmHg
4.
Nadi:
80100x/menit
5.
RR: 18-24x/menit
Intervensi
NIC : Pengurangan kecemasan
a. Identifikasi pada saat terjadi
perubahan kecemasan
b. Berikan informasi faktual
terkait diagnosis, perawatan,
dan prognosis
c. Berada di sisi klien untuk
meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
d. Anjurkan
klien
untuk
menggunakan
teknik
relaksasi
e. Ciptakan atmosfer rasa aman
untuk
meningkatkan
kepercayaan
1.
Kaji tingkat nyeri
2.
Berikan
lingkungan
yang
nyaman
3.
Ajarkan teknik pengalihan
nyeri
4.
Kolaborasikan pemberian obat
analgetik.
5.
Memberikan penghangat
I (Implementasi)
PRE OPERATIF
a. Mempersiapkan pasien
b. Memberikan teknik relaksasi napas dalam dan mengajak pasien
berbincang-bincang
c. Menemani pasien sampai ke meja operasi
INTRA OPERATIF
a. Membantu menyiapkan ruang operasi
b. Persiapan operasi sudah selesai dan operasi siap dimulai
POST OPERATIF
1.
2.
3.
menurunkan nyeri
Evaluasi
S
Pasien mengatakan kaki kanan nyeri, dan pasien merasa sedikit pusing
O
Pasien terlihat dapat beristirahat dan tidur dengan nyaman
TD 110/76 mmHg
SpO2 100 %
N 89 x/menit
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap