Professional Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Ny W
Umur
: 71 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Petani
Alamat
Agama
: Islam
: 27 September 2016
Tanggal Pengkajian
: 1 Oktober 2016
Saat pengkajian pada tanggal 1 oktober 2016 ditemukan pasien terlihat lemah,
terpasang selang imfus, kateter, ngt dan kanulasi oksigen 2 liter/menit.
C. Riwayat penyakit dahulu
HT (-), DM (-), Jantung (-) disangkal
3. PEMERIKSAAN FISIK :
a. KU : lemah, bicara lirih, somnolent
Tanda tanda vital :
TD : 90/57 mmHg
N : 70x/menit
RR : 20x/menit
S : 36 C
b. Kepala : simetris, tidak ada benjolan
c. Telinga : simetris, terdapat serumen
d. Mata : simetris
Konjungtiva anemis
Sklera ikterik
Pupil isokhor
Tidak ada edema palpebra
e. Hidung : simetris
Terpasang kanul o2 2 lt/menit
f. Mulut : bibir kering, gigi tidak lengkap, lidah kotor
g. Leher : jvp tidak naik, tidak ada pembesaraan tyroid
h. Kulit : kering, bersisik, turgor kulit jelek, capillary refill > 3 detik, gatal
i. Thorax :
Paru :
Inspeksi
Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tampak,
Palpasi
: ictus cordis melebar ke lateral
Perkusi
: pekak
Auskultasi : bj 1 dan 2 terdengar
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
: simetris
: bsising usus 18x permenit
: nyeri tekan
: tympani
j. Ekstermitas : edema
+
++
++
4. PEMERIKSAAN PENUNJANNG
A. Tanggal 27 September 2016
1). Pemeriksaan Thorax PA/AP Dewasa
Hasil thorax PA/AP dewasa :
Thorax AP supine, simetris, kondisi dan inspirasi cukup. Hasil : carakan vasculaer
mengabur. Curakan bronchovasculaer normal. Sinus costophrenicus terbuka, lancip.
Diafragma normal, licin, tak mendatar. Cor : CTR > 0,5. Kalsifikasi arcus aorta ( +)
Kesan Thorax PA/AP Dewasa :
Cardiomegali dengan aortosklerosis. Odema pulnaonum.
2).
Pemeriksaan
Hati
SGOT (AST )
Hasil
32
Nilai Normal
Laki-laki : 20-40
Satuan
u/L
Perempuan : 15-30
SGPT (ALT )
20
Laki-laki : 10-40
u/L
Perempuan :8-35
Jantung
CK-MB
27
7-25
u/L
Troponin I
0,59
< :0-10
ug/L
LDH
678
Dewasa :240-480
u/L
Anak : 110-295
Ginjal
Ureum
244
mg/dL
17,8
1thn-5thn :0,3-0,5
mg/dL
5thn-10thn : 0,5-0,8
Laki-laki : 0,6-1,2
Perempuan : 0,5-1,1
Elektrolit
Natrium
128
135-145
mmol/L
Kalium
5,4
3,5-5,1
mmol/L
Chloride ( Cl )
106
95-115
mmol/L
Calcium ( Ca )
Diabetes
1,64
1,15-1,33
mmol/L
GDS
125
65-121
mg/dL
Pemeriksaan
Hematologi
Hasil
Nilai Normal
Satuan
1
Leukosit
12,12
3,6-11
0^3/uL
-Neutrofil
62,8
50-70
-Limfosit
11,1
20-40
-Monosit
11,5
2-8
-Eosinofil
4,8
1-3
Hematologi Lengkap
-Basofil
0,4
0-1
-LVC
9,4
1-4
Eritrosit
2, 76
3,6-5,2
10^6/uL
Hemoglobin
8,0
11,7-15,5
g/dL
Hematokrit
23,8
32-47
MCV
86,1
80-100
fL
MCH
29,1
26-34
pg
MCHC
33,8
32-36
g/dL
Trombosit
65
150-450
10^3/uL
Hasil
232
Nilai Normal
<1 bln : 6,3-52,5
Satuan
mg/dL
11,9
1thn-5thn :0,3-0,5
mg/dL
5thn-10thn : 0,5-0,8
Laki-laki : 0,6-1,2
Perempuan : 0,5-1,1
Diabetes
-GDS
124 (15:30 )
65-121
mg/dL
108 (16:00 )
65-121
mg/dL
116 (17:00 )
65-121
mg/dL
157
Normal : <150
mg/dL
Lipid
-Trigliserida
40
Optimal : <100
Mendekati Optimal : 100129
mg/dL
100
mg/dL
Normal : <200
Batas Tinggi : 200-239
Tinggi : >=240
-HDL
32
mg/dL
Rendah : <40
Tinggi : >=60
Hepatitis
HbsAg
Hemostatis
nonreaktif
nonreaktif
2-7
Menit
Masa Pembekuan ( CT )
14
5-14
menit
Non reaktif :
0,02
Elektrolit
Natrium ( Na )
138
135-145
mmol/L
Kalium ( K )
4,5
3,5-5,1
mmol/L
Chloride ( Cl )
111
95-115
mmol/L
Calcium ( Ca )
1,53
1,15-1,33
mmol/L
Hasil
4,6
Nilai Normal
1thn-5thn :0,3-0,5
Satuan
mg/dL
5thn-10thn : 0,5-0,8
Laki-laki : 0,6-1,2
Perempuan : 0,5-1,1
Ureum
74
mg/dL
Hematologi
Leukosit
23,6
3,6-11
10^3/uL
Eritrosit
3,54
3,6-5,2
10^6/uL
Hemoglobin
10,4
11,7-15,5
g/dL
Hematokrit
29,6
32-47
Trombosit
84
150-450
10^3/uL
Pemeriksaan
Diabetes
Hasil
Nilai Normal
Satuan
GDS
117 ( 15:30 )
65-121
mg/dL
85 ( 16:30 )
65-121
mg/dL
108
mg/dL
Ginjal
Ureum
4,1
1thn-5thn :0,3-0,5
5thn-10thn : 0,5-0,8
Laki-laki : 0,6-1,2
Perempuan : 0,5-1,1
mg/dL