PROTOCOLO

DE INDICACIONES DE BIOPSIA
SINOVIAL
M. Mnguez Vega y E. Pascual Gmez*
Seccin de Reumatologa. Hospital Universitario de San Juan. *Hospital General Universitario. Alicante.

Introduccin

Mtodos

El objeto de la biopsia sinovial es establecer un diagnstico a partir de las caractersticas histolgicas de la membrana
sinovial. En general se realiza para llegar
al diagnstico cuando ste no es posible
por medios menos cruentos, y adems el
resultado de la biopsia vaya a tener trascendencia en el pronstico, o en el manejo de los pacientes.
Es evidente que su utilidad diagnstica
est restringida a aquellas patologas con
cambios histolgicos en la membrana sinovial suficientemente caractersticos; es
necesario recordar que la mayora de las
enfermedades inflamatorias articulares tienen histologa sinovial inespecfica, por lo
que la biopsia solamente confirma la existencia de inflamacin articular, deducible
por los datos clnicos y el anlisis del lquido sinovial. En otras enfermedades con
hallazgos histolgicos especficos, como
son la gota o la artritis por cristales de pirofosfato clcico, el diagnstico se establece rutinariamente por el procedimiento ms simple del anlisis del lquido
sinovial, y slo excepcionalmente resulta
del estudio de una biopsia sinovial, en general realizada sin que se hubieran considerado estas enfermedades como causa
de la patologa en estudio. Por tanto, la
biopsia sinovial es necesaria en situaciones bien definidas. Es aconsejable avisar
a los patlogos del envo de muestras de
biopsia sinovial, y de las sospechas diagnsticas, ya que la preparacin de la muestra para estudio podr orientarse adecuadamente.

Para obtener las biopsias sinoviales1,2 pueden utilizarse las siguientes tcnicas:

Biopsia por puncin a ciegas

o percutnea
Tiene las siguientes ventajas: no requiere
el ingreso hospitalario del paciente ni anestesia general, menor coste econmico y
un tiempo de realizacin ms corto que
con los otros procedimientos.
Como inconvenientes encontramos: obtencin de las muestras de membrana sinovial a ciegas y de menor tamao y slo
de la zona ms superficial de la membrana, ya que las agujas, en general, obtienen tejido desde su posicionamiento en la
cavidad articular.

Guiada por artroscopia

Tiene las siguientes ventajas: la obtencin
de una mayor cantidad de tejido, toma de
muestras de aquellas reas claramente patolgicas y poderse observar las caractersticas macroscpicas de lesiones localizadas del tejido sinovial (por ejemplo, la
sinovitis villonodular o la sinovitis por
cuerpo extrao).
Como inconvenientes encontramos: necesidad de requerimientos tcnicos ms
complejos y caros, necesidad de ms tiempo para realizar el procedimiento artroscpico y ser slo realizable en articulaciones abordables mediante artroscopia.

conveniente el requerir una intervencin

quirrgica reglada.
Esta tcnica es obligada en vainas tendinosas y bursas, y en articulaciones no abordables mediante tcnicas percutneas.

Contraindicaciones
No hay contraindicaciones absolutas, pero
se deben descartar las alteraciones de la
coagulacin para corregirlas antes de realizar la biopsia y las infecciones de la piel
que cubre la articulacin, o infecciones periarticulares.

Complicaciones
Generalmente el procedimiento es bien tolerado sin aparecer complicaciones. Las
quejas ms comunes son: el dolor inicial
durante la anestesia y durante los cambios
de direccin de la aguja de biopsia y, con
mucha menor frecuencia, la rotura de la
aguja dentro de la articulacin, los hemartros, los hidrartros y la distrofia simptico-refleja.

Enfermedades
diagnosticables mediante
biopsia sinovial (tabla 1)
Diferentes enfermedades pueden mostrar
alteraciones ms o menos caractersticas
en su membrana sinovial, entre ellas tenemos:

Enfermedades infecciosas

Medicine 2001; 8(32): 1701-1703

Biopsia mediante artrotoma

Artritis por grmenes pigenos

Como ventaja tendra la obtencin de

muestras de tejido abundante, y como in-

Existen abundantes leucocitos polimorfonucleares en la membrana sinovial. El

1701

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VIII)

TABLA 1
Indicaciones potenciales de biopsia sinovial

tectar restos del quiste hidatdico en el

estudio histolgico de la biopsia sinovial.

Tumores de la membrana
sinovial

Artritis por espiroquetas

Sinovitis villonodular pigmentada)

En el caso de biopsiar la membrana de

una articulacin con artritis por sfilis podemos encontrarnos con el goma granulomatoso caracterstico o la presencia de
espiroquetas; este problema actualmente
es una rareza.

Tanto en su forma localizada como en la

difusa, el diagnstico definitivo lo obtenemos mediante la interpretacin histolgica de la biopsia sinovial, siendo muy
caracterstica la presencia de clulas epiteloides, clulas gigantes multinucleadas y
el depsito de grasa y hemosiderina.

Artritis infecciosas
Artritis reactivas
Artritis por cristales
Tumores de la membrana sinovial
Sinovitis villonodular pigmentada
Condrometosis sinovial
Artropata metastsica
Enfermedad linfoproliferativa maligna
Enfermedades por depsito
Amiloidosis

Enfermedad de Whipple

Ocronosis

La biopsia sinovial puede mostrar una discreta sinovitis con un infiltrado histiocitario con las inclusiones caractersticas PAS
positivas en forma de bastn. El estudio a
microscopio electrnico confirmar la presencia del Tropheryma whippelii5.

Hemocromatosis
Hemofilia
Sarcoidosis
Sinovitis por cuerpo extrao
Otras artropatas inflamatorias

Artritis reactivas
diagnstico etiolgico se alcanza con
el crecimiento del germen mediante cultivo.
Artritis por micobacterias
La caracterstica diferencial en las artritis
por micobacterias es la presencia de granulomas caseificantes en su histologa3.
Procedimientos de crecimiento rpido (tcnicas radiomtricas o las basadas en la hibridacin del ADN o la reaccin en cadena de la polimerasa) estn relegando la
biopsia a un papel accesorio en esta patologa.
Artritis por hongos
Los agentes ms prevalentes parecen ser
la Candida y el Aspergillus, aunque tampoco debemos olvidar Blastomices, Coccidioides, Criptococcus o Sporotrix4. Su aislamiento es habitual tras cultivo de lquido
sinovial, por lo que rara vez se necesita la
biopsia sinovial para cultivo y estudio histolgico de la membrana. Requieren tcnicas de tincin especiales.

Clsicamente el concepto de reactivas

define la situacin por la cual los grmenes no entran en contacto con las estructuras articulares. Son mltiples las
bacterias implicadas, las ms frecuentes
en nuestro medio son: Chlamidia trachomatis, Mycoplasma, Yersinia enterocolitica,
Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella
typhimurium, Salmonella enteritidis, Salmonella heidelberg y Salmonella choleraesuis.
Hoy da sabemos que se pueden encontrar partes de la estructura de estas bacterias dentro del compartimento articular;
as, ciertos componentes de clamidia y de
las yersinias han sido identificados en el
lquido y la membrana sinovial6. Sin embargo la biopsia slo tiene inters en investigacin.

Artritis por cristales

Gota
Sern identificables en la membrana sinovial cristales de urato monosdico.

Artritis por parsitos

Las secciones de la sinovial de los pacientes con artritis pueden mostrar tejido
de granulacin con clulas de inflamacin
aguda y huevos del parsito.
En el caso del Echinocoecus granulosus,
causante de la hidatidosis, podemos de1702

Pseudogota
Sern identificables los cristales de pirofosfato clcico dihidratado.
Ambos tipos de cristales son fcilmente
identificables en muestras de lquido sinovial.

Condromatosis sinovial
Observaremos los islotes de cartlago intrasinoviales en las muestras histolgicas.
Artropata metastsica
En cualquier paciente con mono u oligoartritis, especialmente en aquellos casos
en los que se conoce la coexistencia de un
cncer, la posibilidad de sinovitis metastsica debe tenerse en mente. El estudio
histolgico de la biopsia sinovial mostrar la presencia de clulas malignas.
Enfermedad linfoproliferativa maligna
Tanto las leucemias como los linfomas
pueden producir artritis. En caso de biopsiar, la histologa de la sinovial mostrar
la infiltracin por clulas atpicas.

Enfermedades por depsito

Amiloidosis
El diagnstico de amiloidosis requiere
confirmacin histolgica. El amiloide teido con rojo Congo o Dylon da una birrefringencia caracterstica verde manzana al observarlo bajo luz polarizada,
siendo ste el mtodo diagnstico estndar, pero esta birrefringencia verde no es
especfica. Por ello hay tcnicas de confirmacin de presencia de amiloide ms
especficas como es la tincin con tioflavina T y el examen con microscopio de
fluorescencia. La tincin rojo Congo debe
ir seguida de tinciones inmunohistoqumicas del tejido para determinar el tipo
de amiloide.
Adems, el amiloide tiene unas caractersticas morfolgicas especficas cuando se
observa con el microscopio electrnico y
tambin al observarlo mediante difraccin

PROTOCOLO DE INDICACIONES DE BIOPSIA SINOVIAL

de rayos X o espectroscopio de infrarrojos.

Ocronosis
El estudio de la membrana sinovial puede mostrar fragmentos de cartlago ocrontico en su interior.
Hemocromatosis
En la biopsia sinovial se observa la presencia de hierro en las clulas sinoviales
(primariamente en los sinoviocitos tipo B)
mediante las tinciones especficas para
hierro.

Hemofilia
La membrana sinovial aparece hipertrfica, intensamente vascular e hiperpigmentada por el cmulo de hemosiderina en los
macrfagos.

Sarcoidosis
Si la afectada es una articulacin, el examen histolgico de la biopsia sinovial
muestra la existencia de granulomas epiteloides no caseificantes con ausencia de
grmenes.

Sinovitis por cuerpo extrao

Los cuerpos extraos ms frecuentes son
las pas vegetales, las de erizo de mar y
espinas de pescado y los fragmentos de
metales, cristales, plsticos y grava.

Para el diagnstico, y en ausencia de historia clara de puncin, si el cuadro es persistente, se puede llegar a requerir estudio histolgico de la membrana sinovial,
la cual al tratarse de una sinovitis local deber ser dirigida y amplia, mostrando el
estudio hiperplasia de los sinoviocitos e
infiltracin difusa linfoplasmocitaria con
cmulos focales de leucocitos polimorfonucleares. Los granulomas con clulas gigantes de cuerpo extrao suelen ser prominentes cuando la partcula ha penetrado
en la cavidad articular, pero cuando se ubican periarticularmente pueden faltar o ser
mnimos. Los fragmentos vegetales y las
pas de erizo son intensamente birrefringentes, por lo que la observacin de la preparacin bajo luz polarizada es de gran
utilidad en su identificacin7.

Artropatas inflamatorias
comunes
Artritis reumatoide (AR) espondiloartropatas, lupus o artritis crnicas infantiles
tienen una histologa que muestra inflamacin sin caractersticas de especificidad. La biopsia de estas articulaciones carece de objeto fuera de un contexto de
investigacin.

Conclusiones
La biopsia sinovial es un mtodo complementario ms para llegar al diagnstico de
algunas artritis, aunque su utilidad prctica est restringida a aquellas enfermedades, que teniendo una histologa caracte-

rstica, su diagnstico no es alcanzable mediante tcnicas menos invasivas (tcnicas

de identificacin y cultivo de grmenes,
resonancia magntica [RM] etc.).
Slo en aquellos casos en los que creamos
que la realizacin de la artroscopia es necesaria recurriremos a ella, sabiendo lo
importante que resulta no slo la realizacin tcnica de la misma artroscopia, sino
todo lo que conlleva despus la obtencin
de la muestra (un correcto procesamiento, el empleo de tinciones especficas y el
avisar a los patlogos sobre nuestras sospechas), para poder alcanzar un diagnstico definitivo.

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