INFORME PSICOLGICO CLNICO

Nombre completo de quienes elaboran el informe

Mara Mercy Rincn
Alexander Caviedes Rodrguez
Fecha de elaboracin del informe 22-06-2016
Psiclogos en formacin Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD.

Nombre de paciente
Rebeca Hasbrouck
Fecha de nacimiento
En el ao 1971

Datos de identificacin del paciente

Sexo
Femenino
Nivel Educativo:
Profesional

Edad

Ocupacin Profesin

(45 aos)

Abogada actualmente sin ejercer

Nacionalidad

Lugar de Residencia

Colombiana
Fechas de la Evaluacin e intervencin
Por definir

Habitante de la calle

Objetivo del informe

Presentar los resultados del anlisis del caso dela paciente Rebeca Hasbrouck,
generando un diagnostico que permita evaluar el estado mental actual y la relacin que
pueda tener con el trastorno de comportamiento el cul ha venido presentando hace tres
aos.
Se plantean la aplicacin de instrumentos psicomtricos de evaluacin profesional.
Intervencin de un plan de tratamiento farmacolgico y Psicoteraputico. Que nos permita
abordar la situacin actual de la paciente, con el fin de encontrar pautas de manejo y
solucin a su estado actual.

Motivo de la consulta
La paciente Rebeca Hasbrouck, se presenta sola en la puerta de la institucin psiquitrica
grande en el departamento de pacientes externos. En busca de ayuda profesional, que le
permita volver al mundo del cual sali hace tres aos, debido a un evento dramtico que
vivenci dnde perdi a su familia conformado por su esposo y dos hijos. Segn lo descrito
en la primera entrevista, llega all por recomendacin de una amiga de la Universidad. Nos

encontramos con el caso de Rebecca, mujer de cuarenta y cinco aos de edad, con un
evidente deterioro personal, familiar, social, econmico, que le ha generado un abandono
total de s misma hasta llegar a deambular por las calle, prdida de la realidad y con un
estado de profunda tristeza. Posiblemente generado por un evento traumtico ms TCE
debido a un accidente automovilstico dnde perdi a su familia, este pudo haber causado
cambios importantes en su comportamiento, y su estado emocional actual. Teniendo en
cuenta que nunca se trabaj el duelo por esta enorme prdida.
Problema Actual
La seora Rebeca actualmente se observa con una enorme tristeza, deterioro personal, en
un estado de pobreza absoluto, sin apoyo familiar, relata la paciente que necesita regresar a
la realidad, ya que se encuentra en una depresin mayor, trastornos de ansiedad debido al
estrs postraumtico, relacionado con el accidente, y que la pudo llevar al estado en que se
encuentra actualmente.
Antecedentes del problema
La seora Rebeca perdi a su familia conformada por su esposo y dos hijos, en un
accidente automovilstico, hace tres aos. Evento que le causa dificultades para seguir
afrontando su realidad, no se muestra un duelo elaborado. Presenta dificultades de
comunicacin con su madre, debido a los episodios de depresin recurrentes que ella
presenta. No se refleja relacin cercana con ningn otro familiar. Perdi su trabajo,
vivienda, e identidad.Al parecer el ncleo familiar primario de la seora Rebeca lo
conforman sus padres y hermana, se deja ver que su madre padece episodios recurrentes de
depresin, no se muestra buena relacin con ella. La seora Rebeca es una mujer
profesional abogada con una carrera exitosa, se cas con un abogado formo una familia del
cul tuvieron dos hijos hombres. Vivian en la ciudad y se consideraba una familia estable.
Observacin General
Evidenciamos a Rebeca como una mujer en abandono de s misma, sentimiento de
culpa, desesperacin respecto a su aspecto fsico con su ropa rada y manchada, pelo
desaliado, sucio. En su actitud, comportamientos de desmotivacin, tristeza profunda,
sentimiento de culpabilidad, desesperanza, la consultante presenta desorientacin en
espacio y tiempo. Desarrollando posibles alteraciones a su estado de nimo, depresin,
prdida parcial de la realidad. En la entrevista revisada podemos encontrar que nunca se
llev acabo un duelo y acompaamiento por parte de su ncleo primario, creemos que
el dolor psicolgico, pudo llevarla a una depresin profunda con sntomas de ansiedad
intensa, que algunas en personas no les permite sobrellevar las tareas de la vida
diaria.Afectando de manera considerable su comportamiento habitual.
Historia personal dentro del contexto familiar y social
Segn lo relatado por la paciente en la primera entrevista, el ncleo familiar primario de
la seora Rebeca lo conforman sus padres y hermana, describe que su madre padece
episodios recurrentes de depresin, no se muestra buena relacin con ella. La seora

Rebeca era una mujer profesional abogada con una carrera exitosa, se cas con un abogado
formo una familia del cul tuvieron dos hijos hombres. Vivian en la ciudad y se
consideraba una familia estable.
Durante la entrevista, ella nombra que se contact con el profesional por medio de una
vieja amiga de la universidad, el evento por el que paso la seora hasbrouck, la alejo por
completo de su mundo o red social, se incorpor en la calle en bsqueda de su familiares,
desde entonces a divagado por casi tres aos.
Resumen Evaluacin Multiaxial Segn DSM-V
En el anlisis multiaxial realizado a la seora Rebeca Hasbrouck muestra un posible
2096.23 (F32.2) Trastorno del estado de nimo, con sntomas de depresin mayor Sumado
a un trastorno de ansiedad 309.81 (F43.10) Trastorno de estrs postraumtico con sntomas
disocitativos 300.6 (F48.1). Trastorno de despersonalizacin/des realizacin debido al
evento traumtico que vivi hace tres aos, dnde perdi a su familia en un accidente. Esto
llev a un cambi de conducta significativo en la paciente, prdida de la realidad, y espacio
temporal por un tiempo. Presenta problemas familiares con su madre debido a los episodios
de depresin recurrentes que ella tambin vivencia. Actualmente se encuentra desempleada,
sin vivienda, despojada de las atenciones bsicas.
Instrumentos de evaluacin aplicar
Consideramos valioso aplicar los siguientes instrumentos de evaluacin psicolgica, con
el objetivo de determinar el estado actual respecto a su estado cognitivo, y emocional de la
paciente.

La escala de gravedad de sntomas del Trastorno de Estrs Postraumtico;

El BDI-II sirve para identificar sntomas depresivos y cuantificar su intensidad;
Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos como instrumento Neuropsicolgico;
ndice de Ansiedad de Beck (Beck, Epstein, Brown, 1988);
Inventario de Depresin de Beck (Beck, Steer & Brown, 1996);
Escala Comprensiva del Nivel de Conciencia (Stanczak et al. 1984) Objetivo
Evaluacin del nivel de consciencia.
El Test de Orientacin Temporal de Benton (Benton et al., 1994b). Es un test
estandarizado con criterios especficos para 5 preguntas: da de la semana, da del
mes, mes, ao y hora del da;
El Test de Orientacin y Amnesia de Galveston (Levine, O'Donnell & Grossman,
1979)
Evaluacin de amnesia pos-traumtica.
Test de personalidad de 5 factores
Test de autoevaluacin de rasgos depresivos de zun
Escala de Hamilton

Resultado esperado pruebas aplicadas

Se desea cuantificar la gravedad de los sntomas del estrs postraumtico para poder
establecer el cuadro clnico, la fase crnica, alteraciones psicopatolgicas, establecer la
sintomatologa depresiva, su nivel de conciencia.
Evitando episodios sobre el accidente, disminuyendo la irritabilidad, la dificultad de
concentrarse, acceder a un nuevo sostn de vida afectiva, y no manifestar la sensacin de un
futuro limitado.
Diagnstico Provisional
Se encuentra que la Seora Rebeca Hasbrouck, presenta sintomatologas que abordan
criterios para un posible Trastorno de estrs postraumtico con sntomas disocitativos
F48.1.F32.2
Trastorno del estado de nimo mayor, con una comorbilidad en el eje I, trastorno de
ansiedad F43.
Se considera que el diagnstico principal sera el Trastorno de estrs postraumtico, ya
que la paciente en la entrevista refiere el motivo de su estado actual, por el evento vivido
hace tres aos, que gener la prdida de su familia esposo y sus dos hijos. Se opta por
considerarse el punto de partida de su estado depresin actual y las posibles alteraciones en
su conducta habitual.
Se consige abordar el caso de la seora Rebeca, desde una revisin mental, y emocional,
trabajando desde la aplicacin de instrumentos psicolgicos que nos permitan evidenciar
posibles alteraciones, con el objetivo de ofrecer la orientacin asertiva y necesaria para el
manejo de su situacin actual.
CONCLUSIONES
1. Consideramos que el caso de la Seora Rebeca Hasbrouck, puede arrojar un pronstico positivo de
abordarlo de manera integral y cuando antes. El tratamiento sugerido por el grupo tiene en cuenta una
mirada integral de la situacin que vive actualmente la paciente con el fin de proporcionar alternativas de
tratamiento en bsqueda del mejoramiento y la calidad de vida de la seora Rebeca. Este caso nos
permiti poner en prctica el conocimiento adquirido hasta el momento, profundizar sobre la enorme
responsabilidad y compromiso de tratar pacientes como este, en nuestro futuro trabajo como
profesionales de la salud.
2. Contemplar un diagnstico es algo complejo, deseamos intervenir a la seora Rebeca de manera ms
humana, y brindarle todo el apoyo necesario, para recuperarse y poder continuar hacia un nuevo
proyecto de vida. Por ende decidimos arrojar un diagnstico provisional que no etiquete a la paciente y
que por el contrario nos permita estar encaminados hacia la bsqueda de posibles soluciones.
3. Consideramos que por medio de la estructura realizada en el informe psicolgico en el caso de la
Seora Rebeca Hasbrouck, nos permiti abordar las evidencias que nos servirn como argumento en el
posible diagnstico realizndolo de manera integral. As mismo, en el tratamiento sugerido por el grupo
teniendo en cuenta la situacin que vive actualmente la paciente, con el fin de proporcionar las

alternativas de tratamiento en bsqueda del mejoramiento y la calidad de vida de la seora Rebeca. Por
ende, este caso nos permiti poner en prctica el conocimiento adquirido en los contenidos del curso de
Diagnsticos Psicolgicos, profundizando sobre la enorme responsabilidad y compromiso con los
pacientes, en nuestro futuro trabajo como profesionales de la salud.
4. Al realizar las diferentes etapas del anlisis del caso y generar un informe psicolgico nos ha permitido
valorar la importancia de la recoleccin de datos y del desarrollo del anlisis para identificar el problema y
sus posibles soluciones, permitindonos introyectar lo que se requiere para el buen desarrollo de este
mtodo tanto a nivel educativo como profesional. El uso creciente de las tecnologas y de las redes de
comunicacin interactivas acompaa y amplifica un profundo cambio en la relacin con el conocimiento,
al incentivar los procesos de pensamiento como la memoria, la imaginacin y la creatividad, propiciando
de esta manera una relacin intensa con el aprendizaje, con la transmisin y la produccin de
conocimientos.
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Datos de identificacin. (Paciente)

Instrumentos de evaluacin. (Pruebas psicologicas usadas, no mencionar entrevista
observacion, estas no son instrumentos, son tecnicas)
Motivo de consulta o remision.
Informacin sobre antecedentes. (Anamnesis familiar y personal a nivel medico y
psicologico)
Examen mental.

Resultados de la evaluacin (Si se aplico alguna prueba, la prueba debe ser consistente y
conducente al diagnostico, no se puede aplicar una prueba por ejemplo de amnesia y dar como
impresion diagnostica Trastorno de estres postraumatico, por cuanto la prueba no lleva a la
comprobacion de la hipotesis diagnostica.)

Impresion Diagnostica. (Ser claro, preciso y sucinto, basado en los criterios diagnosticos
DSM IV-TR o DSM V preferiblemente. Solo se consigna codigo del Dx y denominacion del
mismo.)

Recomendaciones. (a nivel clinico, por ejemplo; asistir a terapia de corte sistemico, 10

sesiones, valoracion por medicina general, etc.)

Firmas. (De los responsables de la valoracion, incluye identificacion y en su momento tarjeta

profesional.)