AKADEMI KEBIDANAN MEDIKA WIYATA KEDIRI

Ijin DEPKES RI No. HK. 03.2.4.1.03896

Ijin DIKTI No. 194/D/O/2007
YAYASAN MEDIKA WIYATA

AKADEMI KEBIDANAN

Akreditasi B
JL. SEMERU VI 18 KEDIRI TELP. (0354)776638,(0354)7090908

ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN

Tanggal masuk RS/RB/BPS/PKM
: 19 Oktober 2016
Jam
: 09.00 WIB
Tanggal Pengkajian
: 19 Oktober 2016
Jam
: 09.05 WIB
Nomor registrasi pasien
: xxxx
Nomor tempat tidur
: xxxx
Diagnosa masuk
: Ibu Hamil
I.

PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Identitas (Biodata)
Nama Pasien
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat Kantor

: Ny. A
: 32 Tahun
: Indonesia
: Islam
: SMA
: IRT
::-

Nama Suami : Tn. M

Umur
: 37 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Penghasilan : Alamat Kantor: -

Alamat Rumah

: Jl. Campurejo

Alamat Rumah : Jl. Campurejo

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil anak pertama usia kehamilan 30 minggu, mengeluh
mulas dan nyeri dipinggang yang menjalar ke punggung dan sudah
mengeluarkan cairan lendir bercampur darah sejak jam 05.00 WIB tanggal 19
Oktober 2016 serta ibu mengeluh kepala pusing dan penglihatan kabur.
Kronologi:
ibu mengatakan hamil pertama perut terasa mules dan mengeluarkan lendir
pukul 05.00 WIB 19 Oktober 2016.
ibu melakukan ANC rutin di BPM Ny L, dan dari hasil pemeriksaan
terakhir pada tanggal 14 Oktober 2016, ibu dianjurkan melakukan
persalinan di rumah sakit dikarenakan ibu di diagnose pre eklamsia yang
ditandai kenaikan tekanan darah selama kehamilan TM III.
Ibu mengatakan mules dan nyeri pinggang yang menjalar ke punggung dan
keluar lendir bercampur darah, kepala pusing serta penglihatan kabur. Oleh
suami ibu dibawa kerumah sakit.
3. Alasan Kunjungan Saat Ini

Kunjungan Pertama
Kunjungan Ulang

Kunjungan Rutin

4. Riwayat Menstruasi
Menarce
HPHT
Lama
Banyaknya
Siklus
Teratur/Tidak
Disminorhoe
Flour albus
Jumlah
Warna/bau
5. G : I
ANC

: 12 tahun
: 24 Januari 2015
: 7 hari
: 2-3x ganti pembalut/hari
: 28 hari
: teratur
: kadang-kadang
: iya
: sedikit
: putih/bau khas

HPL/HTP

P : 0000
TM I

UK : 38 minggu
: 2x
: mual-mual
: B6, antasida
: 3x
: kadang-kadang pusing
: pamol, fe, vit c, calk
: 4x
: kaki bengkak
: fe,vit c, calk

TM II
TM III

Berapa Kali
Keluhan
Terapi
Berapa Kali
Keluhan
Terapi
Berapa Kali
Keluhan
Terapi

: 1 0ktober 2015

Hasil tes kehamilan ( jika dilakukan ) tanggal : tidak dikaji Jam : tidak dikaji
Imunisasi : TT berapa kali : 5x
Kapan : TT bayi
: 1x
TT SD
: 2x
TT CPW
: 1x
Kehamilan : 1x
Pergerakan fetus dirasakan pertama kali usia kehamilan : usia kehamilan 20 mg
Keluhan selama kehamilan : mual-mual, kadang-kadang pusing, kaki bengkak
Obat-obatan selama hamil : B6, antasida, fe, vit C, Calk, pamol
Penyuluhan yang didapat : gizi seimbang, pola istirahat, persiapan persalinan

6. Pola Makan dan Minum

a. Sebelum Masuk RS
Makan
: 3-4x sehari, satu piring penuh, menu : nasi, lauk, sayur
Minum
: 8-10 gelas sehari, minum air putih
b. Selama di RS
Makan
: belum makan
Minum

: 1 gelas air putih 1 gelas teh manis

7. Pola Aktivitas Sehari-hari

a. Sebelum Masuk RS
Aktivitas
: memasak, menyapu, istirahat

Istirahat
Tidur
Seksualitas

b. Selama di RS
Aktivitas
Istirahat
Tidur
Seksualitas

: 1 jam pada siang hari

: 6 jam pada malam hari
: tidak di kaji

: berbaring
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji

8. Pola Eliminasi
a. Sebelum Masuk RS
BAB
: 1x sehari
BAK
: 4-5x sehari
b. Selama di RS
BAB
: belum BAB
BAK
: BAK terakhir jam 08.00 WIB
9. Riwayat KB
Kontrasepsi yang pernah digunakan
Rencana Kontrasepsi yang akan datang

: belum pernah kb
: belum direncanakan

10. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

N
o
1

Tgl/Bln
Persalin
an

Tempat
Usia
Jenis
Persalin Kehamil Persalin
an
an
an

Penolo
ng

Penyulit
Kehamil
an
Persalin
an

Anak
JK BB

P
B

Hamil
ini

11. Riwayat Penyakit yang Sedang Diderita

: tidak ada
12. Riwayat Penyakit yang Lalu
: tidak ada
13. Riwayat Penyakit Keturunan
: tidak ada
14. Perilaku Kesehatan
Minum alkohol / Obat obatan
: tidak
Jamu yang sering digunakan
: tidak
Merokok, makanan sirih, kopi
: tidak
Ganti pakaian dalam
: tidak
15. Riwayat sosial
Apakah kehamilan itu direncanakan/diinginkan
: direncanakan
Jenis kelamin yang diharapkan
: P/L sama
Status perkawinan
: kawin
Jumlah
:1
Lama perkawinan
: 1 tahun
Jumlah Keluarga yang tinggal serumah
: 2 orang
Susunan keluarga yang tinggal serumah
:2

Nifas

Keteran
gan

No

Jenis
Kelamin

Umur/Bulan

Hubungan
Keluarga

Pendidikan

Pekerjaan

Keterangan

Lk

32 tahun

Suami

SMA

Swasta

Kepala
keluarga
ibu

Pr

37 tahun

istri

SMA

IRT

16. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan,persalinan dan nifas : tidak

ada kepercayaan yang membahayakan kehamilan.
17. Keadaan psikologi

Hubungan ibu dengan keluarga : baik, dibuktikan dengan keluarga mengantar

ibu ke RS

Hubungan ibu dengan masyarakat : baik, dari cerita ibu dan suami yang
mengaakan tetangga sering memberikan solusi untuk keluhan kehamilan ibu.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a.Keadaan umum
b.Kesadaran
c.Keadaan emosional
d.Tekanan darah
e.Suhu tubuh
f.Denyut nadi
g.Pernafasan
h.Tinggi badan
i.Berat badan sekarang
j.Lingkar lengan atas

: lemah
: composmentis
: gelisah
: 170/100 mmHg
: 36,5c
: 80x/menit
: 24x/menit
: 155 cm
: 74 kg
: 31 cm

2. Pemeriksaan Khusus
a.Inspeksi
1) Kepala
: tidak ada pembengkakan , rambut berwarna hitam
Rontok
: tidak ada
2) Muka Cloasma Gravidarum : tidak ada
3) Mata : Kelopak mata : simetris ka/ki
Konjungtiva : merah muda ka/ki
Sclera
: putih ka/ki
4) Hidung:Simetris :
,Sekret
: tidak ada
,Polip : tidak ada
5) Mulut dan Gigi
: Lidah
: bersih
Gusi
: tidak epulis
Gigi
: tidak ada caries
6) Telinga : Seruman : tidak ada ka/ki
7) Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis

8) Axilla : pembesaran kelenjar limfe : tidak ada

9) Dada
Payudara : Pembesaran
: ada ka/ki
Simetris
: simetris ka/ki
Papilla Mammae : menonjol ka/ki
Benjolan/tumor : tidak ada ka/ki
Pengeluaran
: tidak ad aka/ki
Strie
: tidak ada ka/ki
Kebersihan
: bersih ka/ki
10) Abdomen
Pembesaran
: ada
Linea Alba
: tidak ada
Linea Nigra
: ada
Bekas luka operasi : tidak ada
Strie livede
: tidak ada
11) Punggung

Strie albican

Posisi tulang belakang

: hiper lordosis
Atas
Odema
: tidak ka/ki
Varises
: tidak ka/ki

12) Ekstremitas

: tidak ada

: simetris ka/ki

Simetris
Bawah
Odema
Varises

Simetris

: simetris ka/ki

Keadaan perineum

: ada ka/ki
: tidak ka/ki

13) Anogenital

: menonjol terdapat darah dan

lendir
Warna Vulva
: kemerahan membuka
Pengeluaran pervaginam : ada lendir dan darah
Pembengkakan kelenjar bartolini : tidak ada

Odema
Anus

: tidak ada
: membuka,tidak ada hemoroid

b. Palpasi

Leopold I
: TFU 3 jari
dibawah PX (30 cm), pada fundus
teraba agak bundar, lunak, dan
tidak melenting diperkirakan
bokong janin
Leopold II
:Pada
bagian sebelah kiri perut ibu teraba
panjang seperti papan. diperkirakan
punggung janin, dan di sebelah
kanan perut ibu teraba tonjolantonjolan kecil diperkirakan
ekstremitas janin

HIS
Kandung kemih
TFU

c. Auskultasi
DJJ : positif
Punctum maximum
Tempat
Frekuensi
Teratur
d. Perkusi
Reflek patella

Leopold III
: Pada
bagian terbawah perut ibu teraba
keras, diperkirakan kepala janin.
Kepala tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : Bagian terbawah
janin sudah masuk PAP . Hodge 3
atau 2/5
: 3x10 durasi 35
: kosong
: 30cm

: Dibawah pusat sebelah kiri

: 144 x/mnt
: 12,11,13
: tidak terkaji

3. Pemeriksaan Dalam
Tanggal : 19Oktober 2016
Jam : 10:20 WIB
Vulva
: membuka
Vagina
: lendir bercampur darah
Pembukaan
: 8 cm
Ketuban
:+
Effacement
: 75%
Presentasi
: Belakang kepala
Posisi
: UUK
Penurunan Hodge
: hodge 3 atau 2/5
4. Pelvimetriklinis (bila ada indikasi )
Promontorium
: tidak teraba
Linea inominata
: 1/3 bagian
Conjungta Vera
: 11,5 cm
Dinding samping
: sulit diraba
Sakrum
: cekung
Spina Ischiadika
: tidak menonjol
Os coccygis
: mudah digoyang
Arcos Pubis
: 900
5. Pemeriksaan Panggul Luar
Distansia Spinarum
: {tidak terkaji}
Distansia Cristarum
: {tidak terkaji}
Konjugata externa
: {tidak terkaji}
Lingkar panggul
: {tidak terkaji}
Distansia Tuberum
: {tidak terkaji}
6. Pemeriksaan Penunjang Lain
Darah : Hb
: 12,4mg% (tanggal 1 Oktober 2016)

Golongan darah
Urine : Protein
Reduksi

II.

:B
: +++
:-

IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH / KEBUTUHAN

Hari/Tanggal : Rabu , 19 Oktober 2016
Jam
Ds

Do

: 10.25 WIB
: Ibu mengatakan hamil anak pertama usia kehamilan 38 minggu,
Ibu merasakan kencang-kencang tetapi jarang sejak tadi pagi jam
06.00 WIB
Ibu mengatakan kepala pusing disertai penglihatan kabur
: Pemeriksaan Umum
a.Keadaan umum
: lemah
b.Kesadaran
: composmentis
c.Keadaan emosional
: gelisah
d.Tekanan darah
: 170/100mmHG
e.Suhu tubuh
: 36,5oC
f.Denyut nadi
: 80x/mnt
g.Pernafasan
: 20x/ mnt
Palpasi Abdomen

Leopold I
: TFU 1 jari
dibawah PX, pada fundus teraba
agak bundar, lunak, dan tidak
melenting diperkirakan bokong
janin
TFU dalam centimeter 36 cm
Leopold II
:Pada
bagian sebelah kiri perut ibu teraba
panjang seperti papan. diperkirakan
punggung janin, dan di sebelah
kanan perut ibu teraba tonjolantonjolan kecil diperkirakan
ekstremitas janin
Leopold III
: Pada
bagian terbawah perut ibu teraba
keras, diperkirakan kepala janin.
Kepala tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : Bagian terbawah
janin sudah masuk PAP . Hodge 3
atau 2/5

HIS
Kandung kemih
Ketuban
TFU

Pemeriksaan Dalam
Tanggal : 12 Oktober 2016

: 3x10 durasi 35
: kosong
:utuh
: 33cm
Jam : 10:30 WIB

Dx

Pembukaan
Porsio
Ketuban
Presentasi
Posisi
Penurunan Hodge

: 8 cm
: Lunak
: Negative
: Belakang kepala
: UUK
: hodge 2 atau 2/5

: Ny A GI P0000 UK 38 mg T/H/I, letkep, PUKI, kesan jalan

lahir normal, inpartu kala I fase aktif dengan PEB

III.

IDENTIFIKASI POTENSIAL DIAGNOSA,MASALAH

Bagi Ibu : Eklamsia, hipertensi menetap, solusio plasenta, perdarahan post
partum
Bagi Janin : fetal distress, IUFD, asfiksia

IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
2. Pasang infus
3. Pasang kateter
4. Pemberian O2
5. Pemberian injeksi MgSO4

V.

INTERVENSI
Hari/Tanggal : 12 Oktober 2016
Jam
: 10.40 WIB
Dx
: GIP0000 UK 38 mg janin T/H/I, letkep, PUKI dengan PEB.
Tujuan
: tidak terjadi eklampsi
Kriteria hasil : KU
: baik
Kesadaran
: composmentis
Keadaan emosional : stabil
TTV dalam batas normal
His : adekuat
DJJ dalam batas normal : 120-160x/menit
Tidak terjadi eklampsia
Tidak terdapat gangguan visus
Kondisi ibu dan janin tetap baik
Ibu dapat melewati persalinan dengan aman
Bayi segera lahir
Intervensi
1. Jalin komunikasi terapeutik dengan ibu dan keluarga
R : Untuk mengurangi rasa takut, siap dan semangat pada ibu dalam
menghadapi persalinan
2. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
R : Ibu dapat mengetahui kondisinya serta janinnya saat ini
3. Observasi TTV dan DJJ tiap 30 menit
R : Memantau keadaan ibu dan janin untuk mempermudah melakukan
tindakan

4. Penuhi kebutuhan nutisi

R : Untuk memberikan penambahan energi / tenaga pada ibu
5. Anjurkan ibu tidur pada posisi miring kiri
R : Mengurangi sindrom vena kava sehingga peredaran darah dari ibu ke
janin lancar
6. Ajarkan teknik relaksasi
R : Mengurangi rasa nyeri
7. Lakukan observasi CHPB
R : untuk mengetahui keadaan janin
8. Pasang Cairan infus RL dengan jarum ukuran 16
R : untuk memenuhi kebutuhan cairan
9. Kolaborasi dengan dokter SpoG
R : Untuk menentukan terapi yang akan di berikan pada ibu
10. Berika lembar inform concent pada ibu dan keluarga
R : Untuk meminta persetujuan pada ibu dan keluarga untuk melakukan
tindakan medis jika terjadi sesuatu
11. Dokumentasi tindakan
R : untuk pencatatan dan pelaporan sesuai dengan asuhan kebidanan
VI.

IMPLEMENTASI
Tanggal : 19 Oktober 2016
Dx

Jam :09.40 WIB

: GIP0000 UK 38 mg
Janin T/H/I, letkep, PUKI dengan PEB

Jam : 09.40 WIB Kolaborasi dengan dokter

1. Menjalin komunikasi terapeutik dengan ibu dan keluarga agar mengurangi
rasa takut dan kooperatif dengan asuhan yang akan di berikan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa kondisinya
pada saat ini belum baik karena tekanan darahnya tinggi, tetapi di harapkan
ibu tidak cemas karena keadaannya dan kehamilannya akan membaik jika
telah mendapatkan penanganan
3. Melakukan observasi TTV dan DJJ setiap 30 menit
4. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dengan memberikan makan dan minum
dengan menu gizi seimbang
5. Mengatur posisi ibu pada posisi miring kiri
6. Kolaborasi dengan dokter SpoG untuk pemberian terapi , berupa :
Jam : 09.50 WIB
7. Pemasangan infus RD5 8 tetes permenit
Jam : 10.00 WIB
8. Memberikan injeksi per IV MgSo4 40%17 tetes permenit
Jam : 10.10 WIB
9. Memberikan nefedipine 3x10 mg /hari
Jam : 10.15 WIB
10. Memberikan drip MgSo4 40% 17 tetes permenit
Jam : 10.10 WIB
11. Melakukan pemasangan kateter
Jam : 10.15 WIB

12. Memberikan inform consent padaibu dan keluarga jika sewaktu-waktu di

perlukan tindakan untuk mengakhiri kehamilan
VII.

EVALUASI
Tanggal
: 19 Oktober 2016
Jam : 11.30 WIB
Dx
: GIP000 UK 38 mg
Janin T/H/I, letkep, PUKI dengan PEB
S
: Ibu mengatakan khawatir dan gelisah dengan keadaannya dan
janinnya.
O
: KU : lemah
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional :gelisah
TD : 170/100 mmHg
S
: 36,5C
Nadi : 80x/menit
RR : 24x/menit
A
: G1 POOOO UK 38 minggu janin T/H/I, letkep, PUKI dengan PEB
P
: Laksanakan Advis dokter Sp.OG yaitu :
1. Siapkan SC
2. Anjurkan pasien puasa dan mengisi Surat Persetujuan Operasi.
3. Berikan inform concent untuk persiapan tindakan SC.
4. Lakukan kolaborasi dengan bagian OK dan dokter anastesi.
5. Lakukan pemasangan kateter
6. Pasien di kirim ke kamar Operasi.