Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
MOCH. RIFAI
11.14201.0006
PROGRAM S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MERDEKA SURABAYA
2012/2013
A. Pengertian
1.
Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Status perkawinan
Pendidikan
: Ny. K
: 56 tahun
: Perempuan
: Islam
: Janda
: SMP/SLTP
Pekerjaan
Alamat
Tanggal masuk
No. Register
Dx. Medis
: Wiraswasta
: Ketintang barat - Surabaya
: 18 September 2012
: 6118182
: Diabetes Mellitus
8.
9.
Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai keadaannya saat
ini, pasien sebagai nenek bagi ke-3 cucunya. Pasien berharap dapat sembuh dan dapat menjalankan
aktifitasnya.
Pola peran & hubungan
Pasien berperan sebagai nenek dari ke-3 cucunya selama di RS selalu ditunggui cucu & anaknya
hubungan keluarga sangat baik.
Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin wanita / perempuan & sudah menikah mempunyai 6 anak.
4.
5.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Pemeriksaan Fisik
RC
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TIK TD
: 160/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 365 0C
Rr : 18 x/mnt
BB dahulu
: 43 kg
BB sekarang : 38 kg
Pemeriksaan fisik
Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam keputihan, panjang
Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak menggunakan alat
bantu
Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi
Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga mulut
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada
Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar
Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan keluarga
Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter
1.
-
Hematologi
Hemoglobin
Leusosit
Trombosit
Hematokrit
Sosinosil
Basofil
N. Segmen
Limfosit
Damnosit
LED
Eritrosit
MCV
Hasil
10,9
10,400
384.000
32-6
3
1
70
20
6
3,55
92
Normal
12-16
4.000-11.000
150.000-450.000
35-55
0-5
0-2
36-66
22-40
2-8
0-15
4.00-6,20
80-100
Satuan
G/dl
/mm3
/mm3
%
%
%
%
%
%
mm/jam
juta/mm3
MCH
MCHO
Kimia darah
GDS
Ureum
Creatinin
Uric Acid
Cholesterol
Trigliserid
31
33
19-4-2007
383
21
0,6
2.0
148
85
Kimia darah
20-4-2007
Gula darah puasa
186
Gula darah 2 jam 371
PP
2.
3.
26-34
31-35
80-150
10-50
0,6-1,13
3,4-7
133-200
30-150
mg/dl
75-115
75-115
mg/dl
F. Pengelompokkan Data
a. Data Subjektif
Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya
Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
Pasien mengatakan pandangan kabur
Pasien mengatakan lemas
Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM
b. Data Objektif
Peningkatan output urin, 8-10 sehari
Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi
Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl
Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan
Pasien lemah
Diit 1700 kalori
Pasien sering menanyakan tentang diit DM
Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti
Ekspresi wajah tampah menahan nyeri
G. Analisa Data
a) S : DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya
DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri
um3
pg
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
b)
c)
d)
e)
f)
2.
3.
4.
5.
H. Perencanaan
Pada tanggal 20-04-2007
Hari/ tgl
No.Dx
Jumat
1.
Intervensi
20/4 02
pasien
Kolaborasikan
pemberian analgesik
2.
3.
Kolaborasikan
pemberian cairan IV sesuai
indikasi
Observasi tanda-tanda
infeksi
Anjurkan untuk cuci
tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan
Pelihara tindakan
antiseptik dalam melakukan
tindakan intensif misal
perawatan infus
Kolaborasi pemberian
antibiotik sesuai indikasi
I.
Implementasi
Hari/ tgl
No.
Dx
Jumat
1.
Implementasi
Mengukur tanda-tanda
vital
Respon
S : pasien mengatakan
senang
Paraf
T : 160/80 mmHg, S :
36,50C, N : 84 x/mnt, RR :
18 x/mnt
Mengajarkan
teknik
relaksasi
Nafas
panjang
untuk
mengurangi rasa nyeri
Memberikan obat per oral
20/4 07
10.00
12.45
Sabtu
Mengkaji TTV
21/4 07
10.30
Mempertahankan teknik
relaksasi nafas panjang
S : pasien mengatakan
sudah tidak lagi nyeri
Pasien jika nyeri bisa
mengantisipasi
O : ekspresi wajah tenang
Mempertahankan posisi
senyaman mungkin yaitu semi
fowler
Jumat
2.
B : pasien mengatakan
bahwa hari ini 6x/hari
Mempertahankan cairan
yang sesuai indikasi RL 20
tpm
Melakukan tindakan
perawatan infus dengan teknik
aseptik dan antiseptik
20/4 07
10.30
Sabtu
21/4 07
10.45
Jumat
20/4 07
11.00
3.
Menganjurkan cuci
tangan setiap habis melakukan
perawatan
Membantu merubah
posisi semi fowler
-
Mempertahankan therapy
Sabtu
21/4 07
J.
Catatan Perkembangan
Hari/ Tgl
No.
Dx
Sabtu
1.
Implementasi
21/4 07
O : ekspresi wajah tenang
10.30
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
2.
3.
Paraf
P : lanjutkan intervensi