Catatan Status Kesehatan Keluarga

PUSKESMAS

FORMAT IA
No. Register

JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN

KESEHATAN TERDEKAT

NAMA KK
ALAMAT

PUSKESMAS:
PUSTU :

meter/ km
meter/ km

Dicapaidengan: 1.II.Jalankaki
2.Sepeda
3. Motor rode 2
4. Mobil

DAFTAR ANOGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

No.

NAMA ANGG. KELUARGA

HUB,
KELUARGA

L/P

UMUR

PDDKN

PEKERJAAN

AGAMA

KEAD KES

IMUN

KB

B, IND

KETERANGAN

1.
2.
3
4
5.
6.
7.
8.
9.
10
1.

TIPE KELUARGA:

2.

TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI

3.

TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI :

BIOLOGIS

PSIKOLOGIS KELUARGA

SOSIAL EKONOMI KELUARGA

LINGKUNGAN RUMAH

4. Keadaan Kesehatan

12, Keadaan emosi / mental

19. Hubungen dengan orang lain

26. Kebersihan & Keraphan.

5. Kebersihan Keluarga

13. Koping Keluarga

20. Kegiatan organisasi social

27, Penerangan

6, Peny sering diderita

14. Kebiasaan buruk

21. Keadaan Ekonomi

28. Ventilasi

7. Peny. Kronis / menular

15. Rekreasi

SEPIRITUAL KULTURAL KELUARGA

22. Ketaatan Beribadah

29. Jamban

8. Kecacatan Angg,Keluarga

16. Pola Komunikasi Keluarga

23. Keyakinan tentang Kesehatan

30. Sumber air minum

9. Pola makan

17. Pengambil Keputusan

24. Nilai dan Norma.

31 Pemanfaatan Halaman

10. Pola Istirahat

18. Peran Informasi

.25. Alat Yang Mempengaruhi Kesehatan

32. Pembuangen air kotor

11. Reproduksi/Aseptor KB

Catatan Tambahan
Kemandirian Keluarga
KM 1

Name

33.Pembuangan Sampah

Kepala
Ketuarga

KM 11

Petugas

Catatan Status Kesehatan Individu

TTD

34. Sumber Pencemaran

FORMAT IB
9

Puskesmas

No. Register:

No. Index:

Nama :

( ) Lk. ( ) Pr

Tgl Lahir :

Agama :

(1) Kawin (2) Tidak kawin (3) Janda (4) Duda

Pend, terakhir Suku Bangsa

Pekerjaan

ALAMAT:
11. Alasan ke Puskesmas Dikunjungi

Informasi khusus
Khusus balita TB: cm BB: kg ( )BCG.kl ( )DIPT kl
( )Polio kl ( ) Camp kl
( )Hepatitis.kl
a. Pertumbuhan
b. Perkembangan

Ill. RIWAYAT KESEHATAN

A. Masalah kesehatan yang pernah dialami

B. Masalah Kesehatan Keluarga (Keturunan)

Khusus
wanita usia
subur

1V. Kebiasaan sehari

a Kehamilan
Usia anak terakhir

A. Biologis

Pola makan

Pola minum

B. Psikologis

Keadaan Emosi

C. Sosial

D. Spiritual /kultural

1. Pelaksanaan ibadah

V. Pemeriksaan
A. Tanda Vital
Tinggi Badan cm
Berat Badan . kg

a. Haid
Siklus: hr Lama. hr Menarche:
( ) teratur ( ) tidak
Jurnlah darah ( ) normal ( ) tidak normal
Gravida
Partus
Abortus
Haid Terahir:

Imunisasi TT
Kehamilan yang Ialu: kali
kehamilan kini kali
Pola Tidur BAB/BAK Aktifitas
Rekreasi
sehari-hari
1. Hubungan antar
keluarga

2. Hubungan dgn orang lain

2. Keyakinan tentang kesehatan

Keadaan umum Kesadaran

Sulnu: 'C

Nadi

Pernafasan Tensi

B. Pemeriksaan Fisik dan kebersihan perorangan

1. Pemeriksaan Pandang 2. Pemeriksaan Raba 2. Periksa Ketuk:

Periksa Dengar

C. Lain lain

Teraphi Medik

VI. Informasi Penunjang

Diagnosa Medik

Laboratorium

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai jumlah anggota keluarga

10

th

FORMAT 1C
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI
Tanggal

Masalah
Kesehatan

Masalah
Keperawatan

Kriteria Keluarga Mandiri

2 3 4 5 6 7 8 9

Kategori
10 Simpulan

Keterangan :
Kriteria Keluarga Mandiri terdiri dari 3 bagian, berikan tanda cek (V) pada kolom dengan angka 1-10 sesuai dengan kriteria
berikut ini :
A. Keluarga mengetahui masalah kesehatan, dengan kriteria
(1) Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda, dan gejala dari masalah kesehatan yang ada.
(2) keluarga dapat menyebutkan penyebab masalah kesehatan
(3) Keluaga dapat menyebutkan faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan.
(4) Keluarga memiliki persepsi yang positif terhadap masalah
B. Keluarga mau mengambi 1 keputusan untuk mengatasi masalah, dengan kriteria
(5) Masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga.
(6) Ketuarga dapat mengungkapkan/menyebutkan akibat dari masalah kesehatan tersebut.
(7) Keluarga dapat membuat keputusan yang tepat tentang penganan masalah kesehatan tersebut
C. Keluarga mampu merawat anggaota keluarga dengan masalah kesehatan, dengan kriteria :
(8) Keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan. (Sumber
daya dapat berupa pembiayaan untuk kesehatan, alat P3K, KMS, dan kartu kesehatan ketuarga).
(9) Keluarga terampil melaksanakan perawatan pada anggota ketuarga (preventif, promotif, dan caretive).
(10) Keluarga mampu memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan.
Untuk kategori Keluarga Mandiri/simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan kriteria di atas, masing-masing kriteria memiliki
nilai satu. Pembagian kategori berdasarkan pengelompokan sebagai berikut
Keluarga Mandiri I (KM I)
skomya 1 - 4
Keluarga Mandiri II (KM II)
skomya 5 - 7
Keluarga Mandiri III (KM III)
skornya 8 - 10

11

GENOGRAM :

DENAH RUMAH :

ANALISA DATA

NO

DATA FOKUS

MASALAH KESEHATAN

Subyektif :

Obyektif :

12

MASALAH
KEPERAWATAN

SCORING
Masalah keperawatan : .
NO

KRITERIA

Sifat masalah

Kemungkinan Masalah untuk

di ubah

Potensi masalah untuk

dicegah

Menonjolnya masalah

PERHITUNGAN

MASALAH KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. ................................
2. ................................
3. ..................................

13

SCORE

PEMBENARAN

14

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

Identitas Kcluarga :
Alamat
:
No Register
:
No

Hari / Tanggal

No

Hari / Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Implementasi

14

Rencana Keperawatan

Evaluasi

S:
O:
A:
P:

15

16