SISTEMA DE GESTION INTEGRADO

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA

PMI-002-13

Revisin: 01

Fecha: 08-05-2013

El P.T.A. debe completarse diariamente previa a ejecutar los trabajos por el Supervisor a cargo, junto a su cuadrilla. El permiso
debe encontrarse visible durante la ejecucin de los trabajos al trmino entregar a Prevencionista para archivar, los
trabajadores presentes deben firmar y si la labor o los riesgos cambian se deber crear un nuevo Permiso de trabajo en
Altura. (P.T.A)
Fecha:
Hora:
Empresa
Lugar/Ubicacin del trabajo:
Tiempo de duracin:
Descripcin del trabajo:

Autorizado por (responsable):

Otorgado a (Supervisor responsable):
1.- LISTADO DE CHEQUEO DEL SUPERVISOR CON SU CUADRILLA
1.-Equipos de proteccin personal (E.P.P.) requeridos
SI
NO
Definir en Detalle/ Tipo de E.P.P.(Encerrar)
A.- Cabeza
Casco-barbiquejo
B.-Ojos y Cara
Antiparras-Careta facial
C.-Vas respiratorias
Mascarilla-Respirador c/filtro
D.-Odos
Tapones auditivos-Fonos
E.-Manos
Guantes cabritilla-multiflex-otro
F.-Pies
Zapatos de seguridad-botas-polainas
G.-Proteccin contra cadas
Arns de seguridad-lnea de vida
H.-Ropa protectora
Buzo-Cuero-Chal. Reflectante
I.-Proteccin solar
Bloqueador-gorro legionario
J.- Examen de altura apto para trabajos en altura
K.- Recibi instrucciones para trabajos en altura
2.- EQUIPO DE APOYO
SI
N/A
A.-Maquinaria-Camiones-Gras-Alza hombres- Canastillo
B.-Malla-Cinta peligro-Letreros-Cierres perimetrales
C.-Escalas
D.-Andamios
E.-Cilindros con soplete-Carrito-Extintor
F.-Tablero elctrico-Extensiones-Cajas elctricas
G.-Herramientas elctricas
H.-Iluminacin porttil
I.-Otros
J.-Otros
3.- REQUERIMIENTOS
SI
N/A
A.-Plan de trabajo
B.-Procedimiento de trabajo seguro
C.-Anlisis seguro de trabajo
D.-Informo al personal sobre los riesgos
4.- CUESTIONARIO DEL SUPERVISOR
SI
N/A
A.-La tarea tiene un procedimiento de trabajo seguro. Est informado con firma?
B.-Se han inspeccionado escalas previo a su uso
C.-Se han inspeccionado andamios previo a su uso
D.-Las herramientas elctricas cuentas con su revisin correspondiente
E.-Se requiere corte de trnsito (vehicular o peatonal) Con que?
F.-Sistema de proteccin anticidas-lnea de vida-excavaciones-barreras
G.-Los trabajadores cuentan con todas sus herramientas que necesitan para la tarea

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA
PMI-002-13

Revisin: 01

Fecha: 08-05-2013

H.-Pidi asesora a Prevencin de Riesgos para planificar la tarea

I.- Existen conexiones elctricas, caeras, tuberas, alcantarillado o ductos de gas cerca?
J.-Los trabajadores se encuentran amarrados en forma seguro?
K.-Otros

5.- IDENTIFICACION DE LOS RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS PREVENTIVAS

El supervisor deber documentar e informar a todo trabajador de su grupo los peligros y riesgos del trabajo a
ejecutar y las medidas preventivas que se debern aplicar antes de comenzar los trabajos.
Peligros/Riesgos potenciales
Medidas preventivas

6.-DECLARO CONOCER LOS PELIGROS Y RIESGOS DEL TRABAJO Y LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A IMPLEMENTAR
SEGN DS 40,Ttulo VI, Art.21: DE LAS OBLIGACIONES DE INFORMAR DE LOS RIESGOS LABORALES
N
Nombre y apellidos
Rut
Firma

Nombre:

7.-SUPERVISOR A CARGO Y RESPONSABLE DEL TRABAJO A EJECUTAR

Rut:
Firma: