DEPARTAMENTO PSICOLGICO DE SECUNDARIA

ANAMNESIS DEL ESTUDIANTE

I.

II.

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y nombres:Fecha de nacimiento:
.
Edad: ..Grado de estudios:....................................Colegio de procedencia:
...
Direccin:...
Telfono:....
DATOS FAMILIARES:
Apellidos y nombre del padre:. Edad:
..Ocupacin:....
Apellidos y nombre de la madre: Edad:
Ocupacin: ..
Nmero de hermanos: Lugar que ocupa el estudiante entre los hermanos:
.....

III. DATOS PRENATALES:(Durante el embarazo)

Dificultades fsicas: S ( )
No ( ) Cul: ..

Dificultades emocionales: ..
.........
IV.

V.

DATOS PERINATALES:
Tipo de parto: Normal (
) Cesrea (
) Inducido ( )
Golpes y/o accidentes en la sala de parto: .
..
Necesit incubadora: S ( ) No ( ) Tiempo: .

DESARROLLO EVOLUTIVO:
Dificultades visuales: S( ) No ( )
Dificultades auditivas: S ( ) No ( )
Enfermedades trascendentales:
A)..
Edad:
B)
..
Edad:..
Cadas trascendentales:
A)
..........Edad:

B)
..
Edad:.....
Enfermedades trascendentales de algn familiar: S ( ) No ( )
Parentesco:.. Tipo de enfermedad:
.
Parentesco:.. Tipo de enfermedad:
.
Otras situaciones de salud del alumno:
Sufri accidentes graves: S ( ) No ( ) Especifique:
..
Experiencias traumticas: S ( ) No ( ) Especifique:
..
Limitaciones fsicas
: S ( ) No ( ) Especifique:
....
Alergias a medicamentos: S ( ) No ( ) Especifique:
...
Anteriormente asisti a orientacin y/o consulta psicolgica: S ( ) No ( ) Especifique:
..

Asiste a terapia psicolgica externa: S ( ) No ( ) Especifique:

..
VI. ESCOLARIDAD:
A) Educacin inicial: S ( ) No ( ) Edad que ingres:.
...
Cumpli objetivos: S ( ) No ( ) Especifique:.
.
B) Educacin primaria:
Dificultades en el aprendizaje: S ( ) No ( ) Especifique:.
...
Nivel de rendimiento:
.
..
Dificultades en la conducta: S ( ) No ( )
C) Educacin secundaria: Edad que ingres:
....
Dificultades en el rea verbal: S ( ) No ( ) Especifique:.
....
Dificultades en el rea de nmeros: S ( ) No ( ) Especifique:.
...
Nivel de rendimiento: Bajo ( ) Regular ( ) Alto ( )
Dificultades en la conducta: S ( ) No ( )
VII. REA CONDUCTUAL:

S
NO
A VECES
Cumple las normas
( )
( )
( )
Cumple roles en casa
( )
( )
( )
Acostumbra a mentir
( )
( )
( )
Es demandante
( )
( )
( )
Es impulsivo
( )
( )
( )
Juega bruscamente
( )
( )
( ) Especifique:
..
Actividades en sus ratos libres: .
..
Describa conductualmente a su hijo:

Cuntas horas aprox. dedica al uso de Internet/computadora: ...

..

SUEO:
A qu hora duerme su hijo: Cuntas horas: Siestas por la tarde:
S ( ) NO ( )
Respeta su hora de sueo: S ( ) NO ( ) Se despierta con frecuencia: S ( ) NO ( )
Tiene habitacin propia: S ( ) NO ( ) Tiene temores nocturnos:.. Tiene pesadillas S ( )
NO ( )
CONDUCTAS DE ANSIEDAD:
S
NO
A VECES
Transpiran las manos
(
)
(
)
(
)
Se come las uas
(
)
(
)
(
)
Tartamudea
(
)
(
)
(
)
Se olvida lo que estudia
(
)
(
)
(
)
Se mueve constantemente
(
)
(
)
(
)
Especificar otros:..
.
SOCIALIZACIN:
Participa en reuniones familiares o de amigos
Sale con frecuencia con amigos
Le gusta participar en reuniones sociales

( )
( )
( )

NO

( )
( )
( )

A VECES

( )
( )
( )

Otros:

.
SEXUALIDAD:
Suele relacionarse mejor con compaeros del: Mismo sexo ( ) Sexo opuesto ( )
Ha tenido experiencias de enamoramiento: S ( ) No ( )
Ha conversado con su hijo(a) sobre sexualidad: S ( ) No ( )
Que aspecto de la sexualidad de su hijo(a) le preocupa:
.......................................................................................................
VIII. DATOS DE LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS DEL ALUMNO(A)
Con quin suele
almorzar?.......................................................................................................................................................
Quin monitorea el desarrollo de las actividades
escolares?...................................................................................................
Quin asiste a las actividades organizadas por el
colegio?.......................................................................................................
IX DINAMICA FAMILIAR:
S
NO
Los padres viven juntos
( )
( )
Padres separados o divorciados
( )
( )
Ausencia de uno de los padres por motivo del trabajo ( )
( )
Discusiones conyugales
( )
( )
Relacin del alumno con su madre:
........
Relacin del alumno con su padre:
...
Relacin del alumno con sus hermanos:
...
Influencia de algn otro familiar en la conducta de su hijo:

X. OTROS ASPECTOS:
...

..
Firma del Padre de Familia
XI. OBSERVACIONES DEL PSICLOGO:..
...
...