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CASOS CLNICOS- PRIMER GRUPO

1) Hombre de 55 aos; ingresa al servicio de urgencias por presentar


retencin urinaria aguda. Usted intenta ponerle una sonda de Foley
16 F, pero encuentra resistencia en la uretra anterior. El paciente
se torna cada vez ms ansioso y manifiesta dolor suprapbico
creciente.
a) Cul debe ser la medida teraputica inmediata?
i) Intentar paso de sonda Foley de 18 F, en caso de que se
encuentre resistencia al paso de la sonda, procedera a
realizar una cistostomia suprapubica con el fin de drenar de
forma temporal la orina retenida en la vejiga.
b) Una vez resuelta la situacin de urgencias, Cuales los datos
ms relevantes en la historia clnica?
i) La sintomatologa previa, como hematuria, poliaquiuria,
nicturia, disuria de ardor, urgencia urinaria, antecedente de
litiasis, de instrumentacin uretral, con el fin de descartar
otras patologas y realizar un diagnstico diferencial.
c) Que valor tiene el TR en este caso? Mediante el tacto rectal se
puede evaluar el tamao de la prstata, la presencia de masas,
hipersensibilidad, con el fin de buscar la etiologa de la
retencin y en los hombres la causa ms frecuente es asociada
a patologia prosttica.
d) Qu exmenes requerir en la evaluacin posterior? Indique
los posibles hallazgos.
i) Hemograma: La presencia de anemia sugiere obstrucciones
de larga data asociadas a uropata obstructiva. El recuento y
distribucin de la lnea blanca seala la presencia de
infecciones urinarias.
ii) Creatinina srica: nos da informacin sobre si el compromiso
es agudo o crnico.
iii) Uroanlisis: Se debe obtener despus de evacuar la orina y
aliviar al paciente; la presencia de leucocitos, bacterias o
nitritos son hallazgos indicativos de infeccin urinaria.
iv) Urocultivo: si la retencin es aguda y no hay ninguna
comorbilidad, el resultado es negativo.
v) Ecografa renal y de vas urinarias para evaluar el estado del
rion y prstata.
Retencin urinaria Aguda
Es la imposibilidad para llevar a cabo la miccin y en consecuencia el
vaciamiento vesical, a pesar del deseo y los esfuerzos que realiza el
paciente para hacerlo.
En los adultos la retencin se observa en las mujeres (tumores
plvicos), varones ancianos (enfermedad prosttica), diabticos
(vejiga neurogena) y en paciente con patologa retroperi-toneal,
clculos o retencin urinaria funcional.

Obstruccin anatmica
Crecimiento prosttico
Tumores vesicales
Tumores plvicos
Litiasis
Estenosis uretral
Obstruccin funcional
Vejiga neurgena
Toxicidad por drogas o alcohol
Histeria
Dolor (retencin nociceptiva)
Algunas drogas como el clorhidrato de clomipramina y el
clorhidrato de butriptilina pueden causar retencin urinaria.
El paciente se queja de dolor suprapbico y de imposibilidad de
evacuar la vejiga. Expresa inquietud y desesperacin. En el
interrogatorio es indispensable aclarar datos como antecedentes de
estenosis uretral, sntomas de prostatismo, hematuria, diabetes
mellitus, e ingestin de ciertos medicamentos que pueden ayudar a
identificar la causa de la retencin.
La exploracin fsica revela una vejiga grande que se manifiesta por
una masa firme adyacente a la snfesis del pubis, que produce
matidez a la percusin. Debe practicarse el examen de la prstata y
buscar masas, hipertrofia, hipersensibilidad o desplazamiento.

DIAGNOSTICO DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE RETENCION


URINARIA
Causa

Resultado del
interrogatorio y la
exploracin fsica

Pruebas de
laboratorio

Hipertrofia prosttica

Dificultad creciente para Sondeo uretral difcil.


orinar. A la exploracin
Gran cantidad de
rectal es frecuente palpar orina en la vejiga
la prostata grande

Calculos o tumores
vesicales

Es frecuente la hematuria. La sonda uretral


La obstruccin puede ser pasa sin problemas.
intermitente.
La cistoscopia es
diagnostica.

Vejiga neurgena

El inicio suele ser gradual La sonda uretral


e indoloro. Al examen
pasa fcilmente. La
generalmente se
citometra es

encuentra disminucin del diagnostica.


tono del esfnter rectal,
dolor neurlgico.
Lesin uretral

Varn, antecedente de
No pasar sondas. La
traumatismo, hemorragia uretrografa
uretral
retrgrada es
diagnostica

Se introduce un catter uretral (Foley) y si la maniobra es exitosa se


drena la vejiga y se registra el volumen de orina obtenido. Se toman
muestras para su anlisis y cultivo. Si no se puede introducir una
sonda, se inserta un catter suprapbico para facilitar un drenaje
temporal.
Para la confirmacin diagnstica se practica una ecografa renal para
valorar tamao de riones y vejiga y se hacen los estudios qumicos
sanguneos pertinentes: glicemia, creatinemia, nitrgeno urico y
electrolitos en sangre.
2) Hombre de 25 aos, que consulta por presentar de una semana de
evolucin sensacin urente en el surco balanoprepucial. Sin
sntomas urinarios.
En el examen fsico se aprecian mculas eritematosas, de aspecto
hmedo con aspecto algodonoso, blanquecino de la piel entre las
mculas.

Cul es su diagnstico? Balanitis/ Balanopostitis por candida:


Las balanitis y balanopostitis candidsicas son las infecciones
micticas ms frecuentes de los genitales masculinos. Pueden
aparecer de dos formas: exgena, casi siempre asociada con las
relaciones sexuales y endgena, debido a que las diversas

levaduras pueden ser parte de la flora habitual de las mucosas


y cuando se vinculan con diversos factores de predisposicin
aumentan en nmero y cambian a sus formas virulentas. La
circuncisin se considera como factor protector, ya que evita el
desarrollo y la permanencia de microorganismos.
EL cuado clnico suele presentarse con un discreto
enrojecimiento del glande y prepucio, y secrecin blancuzca por
debajo de este ltimo. Es tpico el caso de glande eritematoso
con superficie seca y brillante. Adems pueden apreciarse
maculas y ppulas de pequeo tamao, irregulares y
erosionadas as como una erupcin microvesicular dispersa, con
presentacin de placas de color blanco.

Cules son los diagnsticos diferenciales?


a. Balanitis de clulas plasmticas: La balanitis de clulas
plasmticas (BCP) o balanitis de Zoom, es un proceso poco
frecuente caracterizado por la presencia de una placa
eritematosa persistente, asintomtica o con discreto prurito,
localizada generalmente a nivel del surco balano-prepucial,
cuyo dato diagnstico caracterstico es la presencia
histopatolgica de un infiltrado inflamatorio en banda
compuesto principalmente, Se da ms en varones de edad
avanzada en los que a menudo existe alguna dificultad para
descuibrir correctamemente el glande. La enfermedad suele
seguir un curso crnico durante meses o aos.
b. Balanitis por Estreptococo -hemoltico, sfilis, herpes genital,
Trichomona vaginalis, infeccin por vph.
c. Dermatitis irritativa-alrgica
d. Lquen escleroatrfico genital
e. Eritema fijo medicamentoso
a. por clulas plasmticas
b. Lesiones premalignas y malignas (eritroplasia)
c. Psoriasis

Indique tratamiento recomendado:


Miconazol o clotrimazol: 200 mg por va intravaginal, una vez al
da durante 3 das
Clotrimazol: 500 mg por va intravaginal, como dosis nica
Fluconazol: 150 mg por va oral, como dosis nica
Rgimen alternativo
Nistatina: 100.000 ui por va intravaginal, una vez al da durante
14 das
Rgimen de aplicacin tpica recomendado para la
balanopostitis
Clotrimazol: al 1% en crema, dos veces al da durante 7 das

Cul es su recomendacin respecto a la compaera sexual?

Es indispensable efectuar una revisin a la pareja sexual, ya que


los contactos sucesivos favorecern fracasos teraputicos; de la
misma manera, es necesario explicar al paciente los cuidados que
deben procurarse, como evitar el contacto sexual mientras no
exista alivio del cuadro clnico, el uso de preservativos (condones)
y combatir reinfecciones mediante tratamiento concomitante, por
el riesgo de que la pareja coexista con enfermedad micotica como
la vulvovaginitis.

3) 50 aos. Presenta dolor durante la ereccin. Episodios de balanitis


a repeticin.

Cuales son los diagnsticos posibles?


Indique si realizara alguna evaluacin adicional.
Explique el tratamiento.
Rta:
1. Las balanitis crnicas pueden ser explicadas en pacientes no
circuncidados como alergias de contacto.
El cuadro crnico de esta entidad puede originar fimosis por fibrosis
del tejido prepucial.
Otras balanitis de carcter crnico son:
-Balanitis plasmoctica de Zoon, de carcter ideoptico, crnico y su
comportamiento es benigno.
-Balanitis circinata: De caractersticas benignas, es la principal

manifestacin mucocutanea del sndrome de Reyter.


2. La balanitis es una enfermedad que se da principalmente en nios,
por lo tanto, siendo un paciente ya mayor, indagara sobre hbitos de
higiene. Tambin, deben descartarse otras entidades que den como
principal sntoma el dolor en la ereccin (fibrosis).
3. El tratamiento de primera lnea para la balanitis es la circuncicin.,
en caso de llevar a fimosis, es la circuncicin. Tambin pueden para la
Balanitis de Zoon se han utilizado tcnicas con lser de CO2
4) Mujer de 34 aos, nulpara. Presenta desde hace 6 meses
incontinencia urinaria con predominio de urgencia. En los dos
ltimos meses se ha acentuado al punto que ha tenido episodios
de enuresis. No presenta disuria de ardor, ni tenesmo vesical, ni
sntomas generales. FU: 10 x 3. Trae una serie de tres parciales de
orina todos normales.

* Cul es su impresin diagnstica?


R/ Incontinencia urinaria de urgencia.
* Diagnsticos diferenciales
R: / 1) Incontinencia urinaria por rebosamiento
2) Esclerosis mltiple
3) Incontinencia funcional
* Indique el esquema de evaluacin incluyendo examen fsico,
exmenes de laboratorio, imaginologa, etc
* R: El esquema de evaluacin comprende:
Una historia clnica completa con preguntas acerca de los hbitos
individuales y de la ingesta de lquidos, y de los antecedentes
clnicos, quirrgicos y familiares. Antecedentes del paciente: cirugas
previas, embarazos y partos, medicacin que toma, enfermedades
que ha padecido, enfermedades sistmicas con repercusin sobre el
sistema nervioso central, las intervenciones previas que hayan
afectado al tracto urinario, abdomen y pelvis, columna vertebral.
Un examen fsico completo donde se pueda examinar el estado
general de la paciente, si existen edemas que puedan contribuir a la
nicturia (levantarse a orinar por la noche), detectar anomalas
neurolgicas y trastornos del conocimiento. La exploracin plvica
debe realizarse con la vejiga llena y en posicin ginecolgica.

Consistir en evaluar los reflejos anal y bulbo-cavernoso y la


sensibilidad perineal. Se pueden explorar signos de incontinencia de
esfuerzo como diagnostico diferencial.
En cuanto a exmenes de laboratorio, La evaluacin mnima de una
incontinencia urinaria con sospecha de trastorno vesical funcional
incluye un parcial de orina seriado con sedimento urinario y un
urocultivo. El anlisis de orina descartar la presencia de infecciones
de orina que pueden ser la causa de la incontinencia urinaria.
En cuanto a la urodinamia, es una prueba especfica para conocer el
comportamiento de la vejiga y los mecanismos de continencia
durante el llenado y el vaciado de la orina. Esta exploracin permite
establecer un diagnstico ms fiable del tipo de incontinencia y a su
vez descartar otras disfunciones asociadas como las disfunciones de
vaciado vesical. El objetivo del estudio urodinmico es reproducir el
sntoma para relacionarlo con el estado funcional del tracto urinario
inferior.
Por otra parte, las imgenes diagnosticas pueden ser til en la
deteccin de anomalas del aparato urogenital que causen una
incontinencia urinaria de urgencia. En imgenes
diagnosticas contamos con ecografa de las vas urinarias, urografa
ultravenosa, cistografa miccional y por ultimo contamos con la
uretrocistoscopia, las cuales pueden ser solicitadas segn el caso y
segn la sospecha diagnostica del medico tratante.
* Posibilidades de tratamiento, segn cada una de las posibilidades
diagnsticas.
R:/ En cuanto al tratamiento se tienen varios pilares dependiendo del
diagnostico final.
Incontinencia urinaria de urgencia: El pilar del tratamiento se basa en
el tratamiento farmacolgico y en medidas de higiene y
comportamiento. Dado que la contraccin vesical ocurre como
consecuencia de la activacin de los receptores muscarnicos
existentes en el detrusor por la acetilcolina, el tratamiento se basa
fundamentalmente en el bloqueo de estos receptores, para ello se
utilizan frmacos con propiedades antimuscarnicas o
anticolinrgicas. Estos frmacos actan disminuyendo la
contractilidad vesical consiguiendo aumentar el intervalo entre
micciones y la capacidad funcional de la vejiga.
En cuanto a la terapia comportamental, el primer paso debe ser la
modificacin de hbitos: beber menos lquidos; evitar la cafena, el
alcohol y los condimentos; no beber antes de acostarse y orinar
peridicamente y no esperar al ltimo momento. Todas las medidas

que favorezcan los ejercicios del suelo plvico y el entrenamiento de


la vejiga son importantes y tienen por finalidad intentar conseguir
cambiar los horarios en que la vejiga almacena orina y se vaca.
Las personas con incontinencia de urgencia pueden ayudarse a s
mismas evitando las actividades que irritan la uretra y la vejiga como
baos de espuma o el uso de jabones custicos en el rea genital.
Por ultimo la re-educacin vesical ha mostrado evidencia de buena
calidad que demuestra que reduce los sntomas de vejiga hiperactiva
(incontinencia de urgencia). El reentrenamiento de la vejiga consiste
en establecer un horario de las veces en que se debe intentar orinar,
tratando conscientemente de no orinar entre estos horarios. Uno de
los mtodos es hacer que la persona se obligue a s misma a orinar
cada hora a hora y media, a pesar de cualquier escape de orina o
urgencia durante este tiempo. A medida que se aprende a esperar
entre los episodios de miccin, los intervalos de tiempo se
incrementan gradualmente en media hora, hasta que se llega a orinar
entre cada tres y cuatro horas.
Incontinencia urinaria por rebosamiento: En el caso de la
incontinencia por rebosamiento el tratamiento es vaciar
completamente la vejiga y evitar que se pierda orina. Los pacientes
con vejiga diabtica o los pacientes con obstruccin prosttica a
menudo desarrollan este tipo de incontinencia. La incontinencia por
rebosamiento ocasionada por una obstruccin debe tratarse con
medicamentos o ciruga para eliminar la obstruccin. Si no se
encuentra ninguna obstruccin, el mejor tratamiento es dar
instrucciones al paciente para que realice autocateterizaciones varias
veces al da. Al vaciar la vejiga con cierta regularidad la incontinencia
desaparece y se protege a los riones.
Esclerosis mltiple: Adems de los cambios comportamentales, se
debe tratar la enfermedad de base y se pueden adicionar
medicamentos anticolinrgicos.
Incontinencia funcional: En la incontinencia funcional se trata la causa
subyacente: infeccin urinaria, estreimiento o cambios del
tratamiento mdico
5)Hombre de 30 aos. Presenta sensacin de peso (No dolor) en el
hemiescroto derecho, que se inicia desde hace un mes. Nota que el
sntoma se ha incrementado en los ltimos das simultneamente
con la aparicin dilataciones varicosas en el escroto, sin cambios en
las caractersticas del testculo.

- Impresin diagnstica
Varicocele derecho

Cuales seran los datos relevantes de la historia clnica?


Sensacin de pesadez en el testculo.
No dolor
No presenta cambios en las caractersticas del escroto.
Presencia de una vena dilatada que se detecta directamente o
con la palpacin
Cul el esquema de evaluacin paraclnica?
ultrasonidos porque detectan la dilatacin de los vasos del
plexo pampiniforme a ms de 2 mm
La ecografa Doppler es una tcnica que mide la velocidad a la
que la sangre fluye por los vasos.
Realizar la maniobra de Valsalva durante la exploracin con
Doppler aumenta la sensibilidad de la tcnica porque detecta el
flujo sanguneo retrgrado que se origina en un varicocele.
Suponiendo que no se encontraron alteraciones en los estudios,
Cuales seran sus consideraciones para tratarlo y cuales las
alternativas teraputicas?
soporte escrotal (por ejemplo, suspensorios o calzoncillos
especiales)
analgsicos y anti-inflamatorios. Sin embargo, si el dolor
contina o si aparece infertilidad o atrofia testicular, puede ser
necesaria una ligadura quirrgica.
Existe en la actualidad dos clases de tratamiento para el
varicocele:
la ciruga: La ciruga puede realizarse por diferentes tcnicas
como son: La retroperitoneal (Palomo), inguinal (Ivanissevich),
y subinguinal (Bernardi), o por tcnica laparoscpica.
La embolizacin: se realiza a travs percutnea de los vasos
refluyentes de la vena espermtica interna. Estudios
comparativos entre embolizacin y ciruga, no han permitido
demostrar superioridad de un mtodo sobre todo.

6)Est de turno en el piso de ciruga y recibe una llamada para


evaluar a un paciente de 65 aos que se encuentra en el
postoperatorio inmediato( 6 horas) de una Reseccin transuretral de
prstata, porque se encuentra desorientado, ha vomitado en dos
oportunidades y la enfermera jefe tiene la sensacin de que el
abdomen est defendido.
PERITONITIS
Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal
secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis
local o contusin directa.
CLASIFICACION DE LA PERITONITIS:
a.- Por su extensin :
Localizadas o focalizadas : se localizan en un determinado espacio
a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal.
Generalizadas, difusas o propagantes: se extiende por toda la
cavidad peritoneal y provienen
de una localizacin especfica
b.- Por su agente causal :
Spticas: de causa bacteriana, cuando estas superan los
mecanismos de defensa peritoneal. Los ms comunes, bacilos
aerbicos gram negativos ( E. coli ) anaerobios ( B. Fragilis ) y de
origen ginecolgico ( Clostridium y Gonococo).
Aspticas: causa no bacteriana, por introduccin a cavidad
peritoneal de qumicos con
fines teraputicos o liberacin de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o
pancretico. En el exudado peritoneal puede ocurrir invasin
bacteriana y tornarse infecciosa.
c.-Por el inicio de accin del agente causal o su origen :
Primarias : cuando no existe una lesin iniciadora discernible dentro
de la cavidad abdominal. Por lo general son monobacterianas.
Secundarias : pueden complicar cualquier patologa abdominal
traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica.
Generalmente son polimicrobianas.
d.- Por su evolucin :
Agudas o crnicas.
Peritonitis vs Infeccin intraabdominal. Peritonitis denota la
inflamacin del peritoneo por cualquier causa (inflamacin). La
infeccin intraabdominal seala a la peritonitis causada por bacterias
(proceso inflamatorio local iniciado por las bacterias y sus toxinas). La
infeccin intraabdominal es definida como la respuesta inflamatoria
del peritoneo a los microorganismos y a sus toxinas, lo cual resulta
en un exudado purulento en la cavidad abdominal.
Impresin diagnstica. Explique las razones para dicha
impresin diagnstica.
Diagnstico ms probable: PERITONITIS GENERALIZADA con sepsis
intrabdominal y abdomen agudo.
SEPSIS: Genera desorientacin y alteracin del estado mental.
-

1. Perforacin de vscera hueca


Perforacin de vscera hueca (recto, intestino, vejiga) durante el acto
quirrgico.
Estmago
Duodeno
Intestino delgado
Divertculo de Meckel
Apndice
Colon
Vescula biliar
2. Cuadros vasculares: ruptura vascular. Hemorragia masiva.
Isquemia mesentrica con necrosis intestinal.
3. Postoperatorias
Fallo de la anastomosis
Por contaminacin masiva durante la operacin quirrgica
Infeccin del sitio operatorio.
4. Infeccin del tracto urinario secundario a estrechez uretral por
instrumentalizacin quirrgica (raro).
- Diagnsticos diferenciales
Las ms frecuentes:
Anestesia postoperatoria, colecistitis, Apendicitis aguda, lcera
pptica aguda o complicada, Enfermedad diverticular complicada,
Isquemia intestinal aguda por trombosis mesentrica, Obstruccin
intestinal aguda por bridas postoperatorias, cuerpos extraos,
Hernia estrangulada, Vlvulo intestinal, Embarazo
ectpico complicado, Divertculo de Meckel
Otras menos frecuentes:
Cetoacidosis diabtica. Sndrome urmico, en insuficiencia renal
crnica. Porfiria. Enfermedad intestino irritable. Anemia
hemoltica. Cirrosis. Hepatitis aguda. Pancreatitis aguda.
Gastroenteritis aguda. Ruptura de Folculo de Graaf. Infeccin del
tracto urinario. Dismenorrea. Infarto agudo de miocardio. Neumopata
aguda. Salpingitis aguda.
Cules los elementos de la historia clnica y del examen fsico,
que se deben verificar, en ese momento?
Realizar una Historia clnica completa
En la historia clnica indagar sobre antecedentes personales
(enfocndonos sobre los patolgicos: colecistitis,
Apendicitis aguda, lcera pptica aguda o complicada,
Enfermedad diverticular complicada, Isquemia intestinal aguda
por trombosis mesentrica, Obstruccin intestinal aguda por
bridas postoperatorias, cuerpos extraos, Hernia estrangulada,
Vlvulo intestinal, Embarazo ectpico complicado, Divertculo de
Meckel y antecedentes quirrgicos para descartar presencia de
bridas, farmacolgicos para descartar iatrogenia o anafilaxia, etc)
y familiares

En la revisin por sistemas indagar por procesos patolgicos


crnicos o infecciones antiguas previas a la ciruga, ect.
Examen neurolgico completo (por la alteracin del nivel de
conciencia), auscultacin, percusin, palpacin abdominal
buscando signos de irritacin peritoneal como el abdomen en
tabla. E.F. dependiendo de antecedentes o entidades asociadas.

Qu exmenes paraclnicos solicita ?


Cuadro hemtico
PCR
VSG
Uroanlisis
Hemocultivo
Rx abdomen. TAC abdomen. Ecografa dependiendo de la
complicacin
Bun, creatinina, perfil bioqumico.
Cules seran sus recomendaciones, mientras se comunica con
el Urlogo tratante?
Es un Abdomen Agudo!.
Reintervencin quirrgica.
Dependiendo del desencadenante.
Antibioticoterapia endovenosa
Lavado peritoneal.
Realizar una eliminacin correcta del foco causante de la
contaminacin bacteriana bien sea por va quirrgica o por
drenaje percutneo.

7) Hombre de 47 aos. Presenta desde hace 48 horas compromiso del


estado general, fiebre no cuantificada, escalofros y sntomas
urinarios obstructivos e irrritativos. El paciente cree que debe
quedarse hospitalizado.
* Impresin diagnstica: IVU en hombre (complicada)
* Que esquema de evaluacin sugiere, y que posibles hallazgos
esperara encontrar?.
- Parcial de orina: Gram de orina sin centrifugar positivo. Ms de
5 leucocitos por campo, ms de dos cruces de bacterias y / o
nitritos positivos. Nitratos o leucocito-estearasa positivo. Piuria
> 10 leucocitos/mL.
- Urocultivo: con un conteo Escherichia coli de 10 UFC/ml
tomada de una muestra de orina a la mitad de la miccin; o
cualquier UFC obtenida de puncin suprapbica. Se debe
solicitar urocultivo previo al tratamiento, hacer reevaluacin
clnica a las 48 horas, urocultivo post tratamiento y estudio
urolgico.

Ver antecedentes de historia clnica, infecciones del tracto


urinario previas, patologas asociadas, antecedentes de sondaje
vesical.
-PSA en suero y determinar el volumen prosttico para descartar
infecciones concomitantes de la prstata, dado que es
frecuente el compromiso prosttico.
-

* Razones para que un paciente con este diagnstico requiera


hospitalizacin.
Estado general afectado
Litiasis de la va urinaria
No tolera va oral
Alteracin de la va urinaria
Ausencia de control en 48-72 horas
Ancianos
Riesgo de insuficiencia renal
Inmunodeprimidos
* Cmo se clasifica la infeccin urinaria? y cuales los esquemas de
tratamiento sugeridos?
ITU alta (pielonefritis) complicada. Administracin intravenosa del
antimicrobiano, tratamiento ms prolongado y seguimiento ms
estricto.
Ciprofloxacina en dosis de 200 - 400 mg cada 12 horas o
ceftriazona 2 g al da.
Si hay sospecha de infeccin por enterococo se recomienda
ampicilina-sulbactam 1.5 g IV cada 8 horas.
Si el agente etiolgico es un germen gram positivo, se usa
amoxacilina-clavulonato 500125 mg cada 8 horas va oral (V.O)
o ampicilina-sulbactam 375 - 750 mg cada 8 horas.
Cuando el paciente persiste febril despus de 72 horas con
tratamiento antibitico, se debe descartar un absceso renal u
otra patologa asociada.
Si a las 72 horas del tratamiento antibitico IV, el paciente
presenta resolucin de los sntomas, se recomienda continuar el
tratamiento antibitico de manera ambulatoria hasta completar
14 das con Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por V.O o con
cefalosporinas como cefalexina 500 mg cada 6 horas.
Las infecciones urinarias y las infecciones del tracto genital masculino
se clasifican de acuerdo con los sntomas clnicos:
Infeccin del tracto urinario inferior no complicada (cistitis)
Pielonefritis no complicada
IVU complicada, con o sin pielonefritis
Urosepsis
Uretritis
Formas especiales: Prostatitis, epididimitis y orquitis.
Realizarse siempre urocultivo y se elegirn preferiblemente
quinolonas TMP/SMX (mejor penetracin prosttica). Tratamiento
emprico de eleccin: Fluorquinolona por 14 das.

Regmenes antimicrobianos parenterales para el manejo de


pielonefritis aguda
- Ceftriaxona 1000 - 2000 Cada 24 Horas
- Cefepime 1000 - 2000 Cada 12 Horas
- Fluoroquinolonas
o Ciprofloxacina 200 400 Cada 12 Horas
o Levofloxacina 250 - 500 Cada 24 Horas
- Trimetoprim Sulfametoxazol 160 / 800 Cada 12 Horas
- Ampicilina / Sulbactam 1500 Cada 6 Horas
- Piperacilina / Tazobactam 4500 Cada 6 8 Horas
- Imipenem / Cilastatina 250 - 500 Cada 6 8 Horas
- Ertapenem 1000 Cada 24 Horas
- Vancomicina 1000 Cada 12 Horas
Regmenes antimicrobianos orales para pielonefritis aguda
- Fluoroquinolonas
o Ciprofloxacina 500 Cada 12 horas
o Levofloxacina 250 500 Cada 12 Horas
- Trimetoprim Sulfa Metoxazol 160 / 800 Cada 12 horas
- Amoxacilina 500 Cada 8 Horas
- Cefalexina 500 Cada 6 Horas
8) Mujer de 55 aos quien tiene historia de polaquiuria, nicturia,
disuria de ardor y tenesmo vesical desde hace ms de 10 aos.
Refiere que ha consultado a distintos mdicos y ha recibido mltiples
esquemas antibiticos.
Dentro de los exmenes que trae se encuentran tres urocultivos de
los ltimos 8 meses todos negativos.
Cul es su impresin diagnstica y cules los diagnsticos
diferenciales.?
Idx: Sd de vas urinarias bajas
-

Dx diferenciales:
1. Vejiga hiperactiva (incontinencia de urgencia)
2. Cistitis intersticial
3. TBC vesical
4. Urolitiasis
5.
Ca vesical
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Qu esquema de evaluacin sugiere para este caso?


Realizar urodinamia
Cistoscopia
Citologa de orina
Realizar un nuevo urocultivo
Ecografia Renal.
PCR para TB en orina
Biopsia de vejiga y uretra

De no encontrarse ninguna alteracin en los exmenes


propuestos, Cules seran sus recomendaciones teraputicas.
1. Antibitico profilctico con TMP sulfa dosis 400/80 diario o
interdiario por seis meses; o nitrofurantoina 100mg al
acostarse por seis meses.
2. Analgesia. Fenazopiridina 200mg cada 8 h x 2-3 dias,
buscapina 20mg cada 6 horas.
3. Evitar algunos alimentos que han sido descritos como
irritativos para la vejiga (irlos eliminando de a poco para
observar si hay mejora):
Quesos curados, Alcohol, Edulcorantes artificiales, Chocolate,
Jugos de ctricos, Caf, Jugo de arndanos agrios (Nota:
aunque el jugo de arndanos agrios a menudo se
recomienda para las infecciones de las vas urinarias, puede
hacer que los sntomas de cistitis intersticial empeoren),
Habas, Carnes curadas, procesadas, ahumadas, enlatadas o
que contengan nitrito, La mayora de las frutas a excepcin
de los arndanos, el meln dulce y las peras, Nueces a
excepcin de las almendras, anacardos y nueces de pino
(piones), Cebollas, Pan de centeno, Aderezos o alios que
contengan glutamato monosdico, Crema cida, Pan hecho
de masa fermentada, Soya, T, Tofu, Tomates, Yogur

9)Hombre de 70 aos, que ingresa al servicio de urgencias por dolor


intenso en hipogastrio y dificultad para la miccin de tres horas de
evolucin.
Sin antecedentes de importancia. ltimo chequeo prosttico hace
un ao sin alteraciones.
Se le intent pasar una sonda pero no se logra obtener orina.
-

Posibilidades diagnsticas. RETENCION URINARIA AGUDA.


1. Hiperplasia Prosttica Benigna. Diagnstico principal.
2. Infeccin urinaria
3. Prostatitis
4. Tumor de vejiga
5. Cncer de prstata
6. Litiasis
7. Impactacin fecal

- Que medidas de primera mano toma?


SE DEBE REALIZAR EVACUACION VESICAL PARA LO CUAL SE DISPONE
DE:
Sondeo Vesical:
Se usa un catter french 16-18 a travs de la uretra, en forma
temporal (sonda de Nlaton) o permanente (sonda de Folley). En
casos de compresin intensa de la uretra posterior por la HPB, se
puede utilizar una sonda semirgida. La sonda a permanencia

idealmente se utiliza a corto plazo mientras se estudia al paciente y


se procede al tratamiento definitivo. No tratar de obtener el
vaciamiento inmediato y total de la vejiga por el riesgo de hematuria
exvacuo. Esto se puede evitar pinzando la sonda cada 10 minutos o
con cada 100-150 mL expulsados.
Cistotoma Suprapbica:
Si no es posible el procedimiento anterior, se puede recurrir a la
puncin vesical
(suprapbica), primero asegurndose la existencia de al menos 200
ml de orina en la vejiga. El sitio de puncin debe realizarse dentro del
espacio que deja dos traveses de dedos por encima del pubis para
asegurar que caiga dentro de la zona desperitonizada de la vejiga.
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Que datos son importantes en la elaboracin de la historia


clnica?
Historia de consumo de frmacos como: anticolinrgicos,
analgsicos narcticos, antagonistas de los canales de calcio,
antidepresivos tricclicos, antipsicticos, hipnticos y relajantes
musculares.
Historia de instrumentacin uretral.
Historia de estreimiento, presencia flatos y caractersticas de
las deposiciones.
Fiebre, sntomas sistmicos de respuesta inflamatoria.
Presencia de hematuria.
Sntomas de obstruccin de la va urinaria inferior: Disminucin
del calibre del chorro, necesidad de hacer fuerza al orinar,
sensacin de evacuacin incompleta, nicturia, etc.
Historia familiar de litiasis.
Prdida de peso.
Historia de tabaquismo.

- Con que recomendaciones lo enva para la casa ?


1. Se debe instruir al paciente sobre el manejo del catter uretral
2. No se deben administrar antibiticos a menos que haya
evidencia de infeccin urinaria.
3. Se recomienda el consumo de caldos (consom) como fuente
de sodio y potasio y la ingestin de 70% del agua perdida, para
prevenir la hipovolemia y perdida de electrolitos en la fase
polirica
10)Hombre de 65 aos con disminucin del calibre del chorro y goteo
postmiccional y tenesmo vesical.
Antecedente de Diabetes tipo II de 5 aos de evolucin tratada con
mentformina.
Parkinsonismo de tres meses de evolucin an sin tratamiento.
Cuadro depresivo para el que toma antidepresivo tricclico.

EF: Sin globo vesical. TR: prstata GI de caractersticas benignas.


* Cuales son las posibilidades diagnsticas?
Impresin diagnstica:
* Hiperplasia benigna de prstata.
Diagnsticos diferenciales:
* Cncer de prstata.
* Estrechez uretral.
* Prostatitis
* Quistes prostticos.
* Abscesos prostticos.
* Cul el esquema de evaluacin y cuales los posibles hallazgos?
Estudio inicial:
* Anamnesis: Adems de ahondar en los sntomas que presenta,
preguntar por sntomas como fiebre, disuria, u otros sntomas
urinarios irritativos.
En este paciente especficamente, conocemos que existe antecedente
de Diabetes, lo cual constituye un factor de riesgo para Hiperplasia
Benigna de Prstata. Conocemos adems que el paciente tiene
historia de tratamiento con antidepresivos tricclicos, de los cuales se
conoce que aumentan el tono prosttico, favoreciendo la obstruccin
uretral.
Se puede aplicar adems la escala de valoracin sintomtica y de
calidad de vida (IPSS), la cual orienta mas a la gravedad de sntomas
y su impacto en la vida del paciente para definir tratamiento y
pronstico, ms que orientar al diagnstico especfico.
* Examen Fsico: Es importante adems de un examen fsico general,
realizar las siguientes valoraciones:
Palpacin abdominal hipogstrica: Para descartar la presencia de
globo

Vesical, lo que determina la necesidad de vaciamiento vesical de


urgencia. Exploracin de los genitales externos: Para descubrir
posibles obstrucciones al flujo como estenosis o hipospadias.
Exploracin del rea perineal: Debe valorase la sensibilidad de la zona
y los reflejos bulbocavernoso y anal superficial.
Tacto rectal: Para valorar el tamao, la consistencia, movilidad,
presencia de ndulos y si existe dolor a la palpacin.
* En la HBP, suele encontrarse una prstata aumentada de tamao en
alguna medida (existe una graduacin del tamao), de forma
uniforme y con una consistencia firme y elstica. Generalmente no
duele.
Pruebas de laboratorio:
* PSA: Es una prueba opcional, dado que la probabilidad pre-examen
de que el resultado sea positivo es muy alta, y no define la causa.
Podra realizarse dada la relacin entre la magnitud de la elevacin
del PSA y la probabilidad de que se encuentre patologa benigna o
maligna, aunque esto es muy controvertido. Es til para el
seguimiento.
* Creatinina: No para diagnstico como tal, sino para definir si
secundario a la obstruccin al flujo urinario se ha presentado
insuficiencia renal de algn grado.
* Uroanlisis + urocultivo: Para evaluar el sedimento urinario, en
bsqueda de piuria, cristaluria, hematuria, y su correlacin con
diagnsticos diferenciales.
Imgenes:
* Ecografa abdominal: Suele recomendarse en casos de
sintomatologa moderada a severa, con el fin de evaluar el tamao
prosttico, residuo postmiccional, y para valoracin de las vas altas
en caso de sospecha de complicaciones (hematuria, litiasis, ITU,
insuficiencia renal).
La ecografa transrectal resulta ms fiable para la exploracin directa
de la glndula prosttica, pero no permite la cuantificacin del residuo
ni valoracin de las vas altas.
* Pruebas especializadas como la urografa, la uretrografa retrgrada,
la uretrocistoscopia y la urodinamia son consideradas por el
especialista en indicaciones especficas: Hematuria, ITU a repeticin,
litiasis vesical, entre otras. Pero no hacen parte de la evaluacin
inicial de la patologa.

11) Paciente de 30 aos. Aumento progresivo e indoloro del volumen


testicular de 6 meses de evolucin. EF. Buenas condiciones generales,
afebril. GU: Testculo derecho firme e irregular. Transiluminacin
positiva.
Si dentro del examen fsico es importante determinar la presencia de
adenomegalias, donde las buscara? Se podrian encontrar aumento
de tamao de los ganglios en la regin inguinal dado que el drenaje
linftico del testculo se la a las cadenas iliacas externas.
Adicionalmente examinar ganglios suplacaviculares y escalenos.
* Cul sera su recomendacin inmediata en este caso?
o El paciente se debe realizar medicin de niveles de marcadores
bioqumicos: alfa fetoproteina, gonadotrofina corionica humana, y
LDH.
o Adicionalmente debe realizarse una ultrasonografa escrotal.
o Dependiendo de estos resultados se debe reevaluar para definir la
necesidad de orquidectomia.
o Si posterior a la orquidectomia se encuentra que hay un diagnstico
de cncer testicular, se debe realizar una estadificacin clnica de la
enfermedad por medio de: Radiografia de torax (posteroanterior y
lateral), TAC de abdomen y pelvis.
Usted lo ve despus de 6 semanas postoperatorias y encuentra que
el informe de Anatoma patolgica reporta Seminoma con
Coriocarcinoma y los marcadores tumorales indican que hay
elevacin de la Gonadotrofina corinica de la alfa-fetoproteina.
* Cul es su interpretacin del caso?
* Es un paciente joven, el cual presenta un tumor testicular de
clasificacin histolgica mixta (seminoma y tumor de clulas
germinales no seminomatoso, en este caso, coriocarcinoma). Al
analizar adicionalmente los marcadores bioqumicos, vemos que hay
un aumento de la gonadotrofina corionica humana la cual es
explicada por el tipo histolgico de coriocarcionoma en el cual en el
100% de los casos se presenta un aumento de la misma. Por otro lado
el aumento de la alfa fetoprotenina no se da por los tipos histolgicos
ni seminoma ni coriocarcinoma. Por esta razn se piensa se la
clasificacin correcta que se debe hacer de este caso es de carcinoma
embrionario del tipo adulto, en el cual hay una produccin de AFP.

La clasificacin histolgica y niveles de marcadores bioqumicos


nicamente son para el diagnstico de cncer testicular, pero ello no
determina su estadificacin la cual esta dada por la presencia o no de
focos de diseminacin fuera del testculo, por lo cual en este caso
est recomendado realizar los estudios de extensin mensionados en
el primer punto.
* Indique que esquema de tratamiento se le puede o debe
recomendar a este paciente.
Debido a que no se conoce la estadificacin clnica de este paciente,
se propone realizar el tratamiento de estadio bajo (estadio I:
confinado al testculo). El 75% de los paciente se curan nicamente
con la orquidectomia, pero tambin se debe plantear la posibilidad de
realizar una diseccion ganglionar linftica retroperitoneal. Esta se
realiza por medio de un abordaje toracoabdominal o a travs de la
lnea media y se reseca todo el tejido linftico entre los uretere desde
los vasos renales hasta la bifurcacin de los vasos iliacos comunes.
Dedido a que este es un paciente joven, se desea conservar la
eyaculacin realizando una diseccion ganglionar linftica
retroperitoneal modificada en donde se realiza la diseccion por debajo
de la arteria mesentrica inferior para incluir solo el tejido ganglionar
ipsilateral al tumor, conservando fibras simpaticas del lado
contralateral.
Si no presenta ganglios positivos no necesita terapia adyuvante,
mientras que si presenta ganglios afectados debe someterse a dos
ciclos de quimioterapia.
Adicionalmente se puede considerar la vigilancia clnica si el tumor no
muestra invasin vascular, y los marcadores tumorales de control se
han normalizado, adicionalmente sin evidencia de enfermedad
sistmica en los estudios de extensin. Esta vigilancia se debe
realizar con seguimientos mensuales durante los dos primeros aos y
cada dos meses en el tercer ao. En estas visitas se debe solicitar
marcadores tumorales y Rx de torax con TAC cada 3 a 4 meses. En
caso de recaida se recomienda la realizacin de quimioterapia, ciruga
o las dos dependiendo del caso.
12) Nio de 8 meses que en un control de crecimiento y desarrollo se
le encuentra ausencia bilateral de testculos en el escroto.
Diagnstico: Criptorquidia.
Elementos semiolgicos importantes en la Historia Clnica y Examen
Fsico:
1. Antecedentes familiares
de criptorquidia u otra patologa congnita del tracto genitourinario.
2. Antecedente de patologa durante el embarazo.
3. Diferenciar entre testculos palpables y no palpables por medio de

exploracin fsica: Se debe inhibir el reflejo cremastrico poniendo la


mano derecha en la snfisis del pubis con leve presin par tratar de
descender los testculos hacia la bolsa escrotal. Se recomienda que el
nio se encuentre en posicin supina con los miembros inferiores en
semiflexin durante la exploracin.
Exmenes que se deben realizar:
1. Ultrasonografa de vas urinarias: Muestra utilidad en testculos no
palpables alojados cerca del canal inguinal. No es til para los
intraabdominales.
2. RMN: til en el caso de testculos inguinales, la no aparicin de un
testculo en la RMN no descarta su existencia por lo tanto no es
absolutamente recomendable.
3. Laparoscopia diagnstica: nico herramienta diagnstica para
confirmar o excluir la existencia de testculos no palpables,
inguinales, intraabdominales o inexistentes. Dado que su utilizacin
no cambia el pronstico de la ciruga abierta, no hay evidencia para
recomendar no negar la utilizacin de este mtodo.
Recomendaciones de tratamiento:
El objetivo del tratamiento es permitir un adecuado crecimiento de la
gnada as como preservar la fertilidad y disminuir el cncer
testicular. Dado que la migracin testicular espontnea en los
pacientes con criptorquidia ocurre frecuentemente a los 3 meses y es
rara despus de los 6 y 12 meses, se sugiere una conducta
expectante los primeros 6 meses de vida.
No hay evidencia suficiente para recomendar tratamiento hormonal
con hCG o GnRH.
El tratamiento recomendado es la orquidopexia profilctica haca el 12 ao de vida. La orquidectoma esta indicada en los casos en los que
se encuentre un testculo atrfico.

13) Nio de 3 aos que es llevado a urgencias porque refiere dolor en


el pene.

a) Cul es la posibilidad diagnstica ? Parafimosis


b) Diagnstico diferencial: Fimosis, balanitis

c) Recomendaciones: Mejorar la higiene y el aseo genital con


retraccin del prepucio para evitar inflamacin por infeccin. De
presentar cuadros a repeticin se podra considerar realizar una
circuncisin para evitar nuevos cuadros.
Parafimosis
Es un trastorno en que el prepucio no puede regresar a su posicin
normal, una vez que se ha retrado sobre el glande. Se debe a una
inflamacin crnica bajo el prepucio redundante, que origina
contraccin de la abertura prepucial (fimosis) y formacin de un anillo
estrecho de piel cuando el prepucio se retrae detrs del glande. El
anillo de piel causa congestin del glande, que empeora el trastorno,
puede haber oclusin arterial y necrosis del glande. Por lo general se
trata con compresin firme del glande durante cinco minutos, para
reducir el edema y disminuir el tamao del glande, posteriormente se
puede llevar la piel hacia delante sobre el glande.

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