AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN

Dept/ Unit :
Auditor :
Tgl Unit :
INDIKATOR AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN
Ya
Tidak
1. Ada wastafel cuci tangan di dalam ruangan
2. Jumlah perbandingan wastafel didalam ruangan pasien ( 2 pasien : 1 wastafel)
3. Kran wastafel cuci tangan dapat dioperasionalkan dengan siku
4. Dispenser sabun berfungsi dengan baik
5. Ujung dispenser sabun kondisi bersih
6. Isi sabun dalam dispenser cukup
7. Isi sabun cairan antiseptik cukup (chlorhexidine 4%) jika ada
8. Alkohol hand-rub untuk cuci tangan tersedia di setiap ruang kamar tempat tidur
9. Dispenser tissue cuci tangan terpasang di setiap wastafel dan berfungsi baik
10. Isi dispenser kertas tissue tersedia cukup
11. Tersedia tempat sampah di setiap bagian bawah wastafel cuci tangan
12. Tempat sampah berfungsi denga baik bersih
13. Terdapat poster cuci tangan di setiap wastafel
14. Terdapat poster cuci tangan disetiap alkohol hand-rub
15. Akses ke wastafel cuci tangan tidak terhalang, mudah dicapai
16. Alkohol hand-rub pocket ada di setiap unit
17. Setiap perawat membawa alkohol hand rubpocket
18. Tersedia leaflet edukasi cuci tangan untuk pasien dan pengunjung
TOTAL
Jumlah penggunaan alkohol hand rub setiap bulan
Formula Perhitungan
1. Fasilitas cuci tangan yang sesuai = Total jawaban Ya x 100
Total indikator audit
2. Fasilitas cuci tangan yang tidak sesuai = Total jawaban Tdk x 100
Total indikator audit
3. Fasilitas cuci tangan yang tidak ada = Total jawaban Tdk Ada x 100
Total indikator audit
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Tdk Ada

Keterangan

PUSKESMAS ROGOTRUNAN
REKAP SARANA HAND HYGIENE
NO

RUANG

UGD

RawatInap

UP. Akupuntur

UP. JKN

UP. Umum

UP. Gigi

UP. KIA

UP. KB

Laboratorium

10

Kaber

INDIKATOR
7
8
9

10

11

12

13

Keterangan INDIKATOR
14 1. Ada wastafel cuci tangan di dalam ruangan
2. Perbandingan wastafel didalam ruangan
pasien ( 2 pasien : 1 wastafel)
3. Kan bertangkai
4. Dispenser sabun berfungsi baik
5. Cairan hand rub tersedia cukup
6. Ujung dispenser sabun kondisi bersih
7. Isi sabun cukup
8. Alkohol handrub ada di setiap ruang
kamar/ tempat tidur
9. Dispenser tissue terpasang di setiap
wastafel dan berfungsi dengan baik
10. Tissue tersedia cukup
11. Tersedia tempat sampah + leaflet berfungsi
baik dan kondisi bersih
12. Terdapat poster cuci tangan di setiap
wastafel
13. Terdapat poster 6 langkah handrub dan 5
moment
14. Akses ke wastafel tidak terhalang