FORMULIR PERMOHONAN PINDAH KELAS

FORM 3

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIM

Program Studi

: a. DIII/MI

b. S1/SI

c. S1/TI

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pindah kelas :

No.
1.

Dari
Kelas Pagi/Kelas Malam

Ke
Kelas Pagi/Kelas Malam

Terhitung mulai semester : . Tahun Akademik : ../

Alasan Pindah :

Bersama ini saya lampirkan :

1. Surat persetujuan orang tua /wali mahasiswa,
2. Fotocopy kuitansi BPP semester berjalan,
3. Surat keterangan pimpinan tempat saya bekerja.
Samarinda,
Pemohon,
Pas Foto
3X4

Menyetujui,
Ka. Program Studi

Materai
Rp. 6000

Mengetahui,
Pembantu Ketua I,

H. Tommy Bustomi, S.Kom., M.Kom

Catatan : Coret yang tidak perlu
Harap Diketik