ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

OLEH
KELOMPOK 2 :
1. I Komang Agus Siwa Darma
2. Ni Putu Yunita Andriyani
3. Kadek Lentari
4. Putu Riska Marta Diarti
5. I Putu Suryadi Putra
6. I Putu Umbara Yoga
7. Ni Luh Veny Widhi Udayani
8. Ni Nyoman Widastri Ari Setiani
9. Gede Widnyana
10. Putu Yuli Pratami
11. Ni Luh Yunita Dewi

(12060140008)
(12060140036)
(12060140040)
(12060140056)
(12060140063)
(12060140065)
(12060140066)
(12060140069)
(12060140071)
(12060140076)
(12060140078)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT SINGARAJA

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
2014
Asuhan Keperawatan Komunitas di Banjar Dinas Bululada, Desa Selat, Kecamatan
Sukasada, Kabupaten Buleleng

I.

Pengkajian
A. Data Demografi
Desa Penarukan, merupakan wilayah kecamatan Buleleng, Kabupaten Buleleng.
Desa ini digunakan target sasaran dalam pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas.
Batas wilayah sebelah timur adalah desa Kerobokan, sebelah utara dibatasi oleh Pantai
Penarukan, sebelah selatan dibatasi oleh Desa Banyuning, dan sebelah barat dibatasi oleh
Kampung baru. Yang memfasillitasi desa ini ialah 2 buah Pura, 2 buah SD, 1 buah SMP,
dan 1 buah SMA, serta sebuah bale banjar. Tidak memiliki fasilitas kesehatan.
Kegiatan rutin yang dilakukan warganya adalah dalam para remaja melakukan
kegiatan gamelan dan dalam 2x sebulan remaja putra dan putri melakukan kegitan
gotong royong di jalan sekitar desa.
1. Kebutuhan Nutrisi
1) Cara Penyajian Makanan
No
1.
2.
3.

Cara Penyajian
Terbuka
Kadang Tertutup
Tertutup
Total

Frekuensi
7
3
0
10

%
70
30
0
100

2) Kebiasaan Dalam Mengelola Air Minum

No
1.
2.
3.

Pengelolaan Air Minum

Frekuensi
Kadang Dimasak
4
Tidak Dimasak
6
Dimasak
0
Total
10
3) Kebiasaan Keluarga Dalam Mengelola Makanan
No
1.
2.
3.

Pengelolaan Makanan
Tidak Dicuci
Dipotong lalu Dicuci
Dicuci lalu dipotong
Total

%
40
60
0
100

Frekuensi
5
1
4
10

%
50
10
40
100

2. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

1) Kebiasaan Tidur Dalam Keluarga
No
1.
2.

Kebiasaan Tidur
Pagi
Siang

Frekuensi
0
0

%
0
0

3.

Malam
Total

10
10

100
100

3. Aktifitas dan Olahraga

1) Kesenangan Keluarga Berolahraga
No
1.
2.

Kebiasaan Tidur
Ya
Tidak
Total

Frekuensi
4
6
10

%
40
60
100

2) Semua Keluarga yang Mengikuti Olahraga

No
1.
2.

Kebiasaan Tidur
Ya
Tidak
Total

Frekuensi
0
10
10

%
0
100
100

4. Ekonomi
1) Sarana Ekonomi yang ada
No
1.
2.
3.
4.

Sarana Ekonomi
Pasar
UUD/KUD
Bank
Perusahaan/Industri
Total

Frekuensi
7
3
0
0
10

%
70
30
0
0
100

2) Penghasilan Rata-rata Keluarga

No
1.
2.
3.

Penghasilan Rata-rata Keluarga

< Rp. 500.000
Rp. 500.000-Rp. 1.000.000
> Rp. 1.000.000
Total

Frekuensi
5
4
1
10

%
50
40
10

3) Tabungan Keluarga
No
1.
2.

Tabungan Keluarga
Ya
Tidak
Total

4) Jaminan Kesehatan Di Keluarga

Frekuensi
9
1
10

%
90
10
100

No
1.
2.
3.
4.

Tabungan Keluarga
ASKES
Jaminan Kesehatan
SKTM
Tidak Ada
Total

Frekuensi
1
1
8
0
10

%
10
10
80
0
100

5) Penghasilan Keluarga Dapat Mencukupi

No

Penghasilan Keluarga

Frekuensi

Dapat Mencukupi
1.
2.

Ya
Tidak
Total

6
4
10

60
40
100

6) Yang Mengelola Keuangan

No

Yang Mengelola

Frekuensi

Keuangan
1.
2.

Ayah
Ibu
Total

9
1
10

90
10
100

5. Sosial
1) Hubungan Antar Keluarga
No

Hubungan Antar

Frekuensi

Keluarga
1.
2.

Dekat
Kurang Dekat
Total

9
1
10

90
10
100

2) Keterlibatan Keluarga Dalam Kegiatan Masyarakat

No

Keterlibatan Keluarga

Frekuensi

Dalam Kegiatan
Masyarakat
1.
2.

Ya
Tidak
Total

3
7
10

6. Pendidikan
1) Anggota Keluarga yang Mengikuti Kegiatan Formal

30
70
100

No

Anggota Keluarga yang

Frekuensi

Mengikuti Kegiatan
Formal
1.
2.

Ya
Tidak
Total

0
10
10

0
100
100

2) Anggota Keluarga yang Tidak Bisa Membaca

No

Anggota Keluarga yang

1.
2.

Tidak Bisa Membaca

Ya
Tidak
Total

Frekuensi
1
9
10

%
10
90
100

3) Anggota Keluarga yang Mempunyai Ketrampilan Khusus

No

Anggota Keluarga yang

Frekuensi

Mempunyai
1.
2.

Ketrampilan Khusus
Ya
Tidak
Total

2
8
10

20
80
100

4) Pandangan Keluarga Terhadap Pendidikan Anggota Keluarga

No
1.
2.

Pandangan Keluarga Terhadap

Pendidikan Anggota Keluarga
Positif
Negatif
Total

Frekuensi
10
0
10

%
10
0
100

7. Psikologis
1) Pola Komunikasi
No
1.
2.

Pola Komunikasi
Terbuka
Tertutup
Total

Frekuensi
6
4
10

%
60
40
100

2) Bahasa yang Digunakan

No
1.

Bahasa yang Digunakan

Bahasa Daerah

Frekuensi
10

%
100

2.

Bahasa Indonesia
Total

0
10

0
100

3) Pola Pertahanan
No

Mekanisme

Frekuensi

Penanggulangan
1.
2.
3.

Masalah
Mandiri
Bersama-sama
Minta Bantuan Orang

3
6
1

30
60
10

10

100

Lain
Total

4) Respon Keluarga Bila Ada Yang Bermasalah

No
1.
2.

Respon Keluarga Bila

Frekuensi

Ada Yang Bermasalah

Membantu Mencari

90

Jalan Keluar
Acuh Tak Acuh
Total

1
10

10
100

8. Spiritual
1) Ketaatan Keluarga Menjalankan Ibadah
No
1.
2.

Ketaatan Keluarga
Menjalankan Ibadah
Ya
Tidak
Total

Frekuensi
10
0
10

%
100
0
100

9. Faktor Lingkungan
1) Perumahan
a. Jenis Rumah
No
1.
2.

Jenis Rumah
Petak
Tersendiri
Total

Frekuensi
6
4
10

%
60
40
100

b. Jenis Bangunan
No
1.

Jenis Bangunan
Permanen

Frekuensi
7

%
70/

2.
3.

Non Permanen
Semi Permanen
Total

2
1
10

20
10
100

c. Status Rumah
No
1.
2.
3.

Status Rumah
Sewa Bulanan
Kontrakan
Milik Sendiri
Total

Frekuensi
0
0
10
10

%
0
0
100
100

d. Atap Rumah
No
1.
2.
03.

Atap Rumah
Sirap
Seng
Genteng
Total

Frekuensi
0
7
3
10

%
70
30
100

e. Adanya Jendela/Lubang Angin

No

Adanya Jendela/Lubang

1.
2.

Ya
Tidak

Frekuensi

Angin
Total

8
2
10

80
20
100

f. Jendela dibuka Setiap Hari

No

Jendela dibuka Setiap

Frekuensi

Hari
1.
2.

Ya
Tidak
Total

5
5
10

50
50
100

g. Pencahayaan Rumah
No
1.
2.
3.

Pencahayaan Rumah
Baik
Kurang
Cukup
Total

Frekuensi
1
6
3
10

%
10
60
30
100

h. Penerangan
No
1.
2.
3.

Penerangan
Lampu Tempel
Petromaks
Listrik
Total

Frekuensi
3
0
7
10

%
30
0
70
100

i. Lantai
No
1.
2.
3.
4.

Lantai
Tanah
Papan
Plester
Ubin
Total

Frekuensi
3
0
3
4
10

%
30
0
30
40
100

j. Vektor Disekitar Rumah

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Vektor Disekitar Rumah

Lalat
Kecoa
Burung
Nyamuk
Anjing
Kucing
Total

Frekuensi
8
6
0
5
3
2
24

0
0
0
100

k. Kebersihan Didalam Rumah

No

Kebersihan Didalam

Frekuensi

Rumah
1.
2.
3.

Bersih
Cukup Bersih
Tidak Bersih
Total

1
3
6
10

10
30
60
100

l. Alasan Ketidakbersihan
No
1.
2.
3.

Alasan Ketidakbersihan
Banyak Sisa Makanan
Debu
Sampah
Total

m. Kebersihan Halaman

Frekuensi
0
8
5
13

%
0
100

No
1.
2.

Kebersihan Halaman
Bersih
Tidak Bersih
Total

Frekuensi
3
7
10

%
30
70
100

2) Sumber Air
a. Kepemilikan Sumber Air
No

Kepemilikan Sumber

Frekuensi

Air
1.
2.

Ya
Tidak
Total

9
1
10

90
10
100

b. Jenis Sumber Air yang Dimiliki

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jenis Sumber Air yang

Dimiliki
Sumur Gali
Sungai
Mata Air
Ledeng
Sumur Pompa
Sumur Bor
Total

Frekuensi
1
6
1
1
0
1
10

%
10
60
10
10
0
10
100

c. Tempat Pengambilan Sumber Air dari Sumber Air Yang Ada

No

Tempat Pengambilan

Frekuensi

Sumber Air
1.
2.

Ya
Tidak
Total

10
0
10

100
0
100

d. Tempat Penyimpanan Air

No

Tempat Penyimpanan

Frekuensi

Air
1.
2.

Tertutup
Terbuka
Total

3
7
10

30
70
100

e. Pengurasan Tempat Penampungan Air

No

Pengurusan Tempat

Frekuensi

1.
2.
3.

Penampungan Air
Tidak Pernah Dilakukan
< 3 hari
> 3 hari
Total

5
0
5
10

50
0
50
100

f. Penggunaan Air Minum

No
1.
2.

Penggunaan Air Minum

Dimasak
Tidak Dimasak
Total

Frekuensi
4
6
10

%
40
60
100

g. Kualitas Sumber Air

No
1.
2.
3.
4.

Kualitas Sumber Air

Berbau
Berasa
Berwarna
Tidak Berbau, tak

Frekuensi

5
2
3
0

50
20
30
0

berasa, tak berwarna

Total

10

100

h. Sumber Air Untuk Keperluan Kebersihan

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sumber Air
Frekuensi
Sungai
8
Ledeng
1
Pompa Air
1
Sumur Gali
0
Pompa Listrik
0
Membeli
0
Belik/mata air
0
Total
10
i. Jarak Sumber Air Dengan Tempat Penampungan Limbah
No
1.
2.

Jarak
Frekuensi
< 10 m
9
> 10 m
1
Total
10
3) Pembuangan Air Limbah
a. Adanya saluran pembuangan air limbah
No

Saluran Pembuangan
Air Limbah

Frekuensi

%
80
10
10
0
0
0
0
100
%
90
10
100

1.
2.

Ya
Tidak
Total

10
0
10

100
0
100

b. Kondisi Saluran Pembuangan Air Limbah

No
1.
2.
3.
4.

Kondisi
Tertutup lancar
Tertutup tergenang
Terbuka Lancar
Terbuka tergenang
Total

Frekuensi
1
2
4
3
10

%
10
20
40
30
100

4) Pembuangan Sampah
a. Cara Pembuangan Sampah Keluarga
No
1.
2.
3.
4.

Cara Pembuangan
Dibakar
Ditimbun
Di sungai
Di sembarang tempat
Total

Frekuensi
3
1
5
1
10

%
30
10
50
10
100

b. Keadaan Tempat Penampungan Sampah

No
1.
2.

Keadaan
Terpelihara
Tidak Terpelihara
Total

Frekuensi
5
5
10

%
50
50
100

5) Kepemilikan Kandang Ternak

a. Pemilikan Kandang Ternak
No
1.
2.

Kandang Ternak
Ada
Tidak
Total

Frekuensi
7
3
10

%
70
30
100

b. Letak Kandang dengan Rumah Induk

No
1.
2.
3.

Letak Kandang
Diluar rumah
Menempel rumah
Didalam rumah
Total

Frekuensi
1
5
1
7

c. Cara Pemanfaatan Kotoran Ternak

No
1.
2.
3.

Cara Pemanfaatan
Ditampung
Ditimbun
Dibuang sembarang tempat
Total

Frekuensi
0
1
7
10

%
0
1
70
100

6) Pembuangan tinja
a. Tempat pembuangan tinja
No
1.
2.

Tempat

Frekuensi

Ya
Tidak
Total

8
2
0

10

%
80
20
100

b. Jenis tempat pembuangan tinja

No
1.
2.
3.
4.

Tempat
Angsatrine
Kolam
Cemplung
Septic Tank
Total

Frekuensi

%
0
0
30
70
100

Frekuensi

%
0
20
50
0
20
10
100

0
0
3
7
10

c. Tempat keluarga BAB

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tempat
Selokan
Jamban cemplung
Sungai
Jamban Angsatrine
Septic tank
Sembarang Tempat
Total

d. Kondisi Tempat

0
2
5
0
2
1
10

No

Kondisi
1. Terpelihara
2. Tidak
Total

Frekuensi

%
20
80
100

Frekuensi

%
20
80
100

2
8
10

e. Jarak tempat tinja dengan sumber air

No

Jarak
1. > 10 meter
2. < 10 meter
Total

2
8
10

10. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1) Media menerima informasi tentang kesehatan
No

Tempat
1.
2.
3.
4.
5.

TV
Koran/Majalah
Edaran dari desa
Radio
Penyuluhan di

Frekuensi

4
0
3
3
1

Puskesma/Posyand
u
6. Papan pengumuman

RW/desa
Total

12

100

2) Transportasi umum yang digunakan

No

Sarana
1. Bus
2. Kendaraan Sendiri
3. Angkutan Umum
Total
3) Cara pergi ke sarana kesehatan
No
1.
2.
3.
4.

Tempat
Jalan kaki
Naik sepeda
Naik Sepeda motor
Naik Mobil

Frekuensi

%
0
50
50
100

Frekuensi

%
10
0
50
0

0
5
5
10

1
0
5
0

5. Naik Andong
6. Angkutan Umum
Total

0
4
10

0
40
100

11. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1) Anggota yang sakit 1 tahun terakhir
No

Kondisi
1. Ada
2. Tidak
Total

Frekuensi

%
90
10
100

Frekuensi

%
60
0
0
0
50
0
0
0

Frekuensi

9
1
10

2) Bila ada, jenis penyakitnya

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jenis Penyakit
ISPA
TBC
Asma
Thypoid
DBD
Rheumatik
Kulit
Hipertensi
Diare
Lain lain
Total

6
0
0
0
5
0
0
0
8
0
19

3) Bila ada, bagaimana penanganannya

No

Tempat
1. Berobat ke puskesmas
2. Berobat ke RS
3. Berobat ke dokter

9
0
0

%
90
0
0

umum
4. Berobat ke dokter

spesialis
5. Berobat ke

perawat/bidan
6. Berobat ke dukun

7. Diobati sendiri
8. Dibiarkan
Total

0
0
9

0
0
100

4) Anggota keluarga yang sakit saat ini

No

Kondisi
1. Ada
2. Tidak
Total

Frekuensi
9
1
10

%
90
10
100

5) Jika ada bagaimana mengatasi

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cara mengatasi
Berobat ke puskesmas
Berobat ke perawat/bidan
Berobat ke RS
Berobat ke dukun
Berobat ke dokter umum
Diobati sendiri
Berobat ke dokter spesialis
Dibiarkan
Total

Frekuensi

%
90
0
0
0
0
0
0
0
100

Frekuensi

9
0
0
0
0
0
0
0
9

6) Bila ada, jenis penyakitnya

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jenis Penyakit
ISPA
TBC
Asma
Thypoid
DBD
Rheumatik
Kulit
Hipertensi
Diare
Lain lain
Total

7) Resiko tinggi dalam keluarga

5
0
0
0
8
0
0
0
8
0
21

No

Kondisi
1. Ada
2. Tidak
Total

Frekuensi
0
9
9

%
0
100

8) Bila ada sebutkan jenisnya

No

Jenis
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Maternal
Lansia
Bayi
Penyakit kronis
Balita
Tinda lanjut pengobatan
dan DO
Total

Frekuensi

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

9) Keluarga mendapat pembinaan dan tenaga kesehatan

No

Kondisi
1. Dapat
2. Tidak
Total

Frekuensi
0
10
10

%
0
100
100

10) Jika ya, bagaimana tanggapan mengenai tenaga kesehatan

No

Tanggapan
1. Baik
2. Tidak baik
Total

Frekuensi
0
0
0

%
0
0
0

11) Perlu merasa mendapat penyuluhan kesehatan

No

Tanggapan
1. Tidak
2. Ya, secara individu
3. Ya, secara kelompok
Total

Frekuensi
0
5
5
10

%
0
50
50
100

12) Anggota keluarga yang jadi kader kesehatan

No

Kondisi
1. Ada
2. Tidak
Total

Frekuensi
0
10
10

%
0
100
100

13) Jika ada, jenis kegiatan kader

No
1.
2.
3.
4.

Jenis
Kader posyandu balita
Kader posyandu lansia
Kader KB
Lain lain
Total

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

14) Kader aktif mengikuti kegiatan

No

Kondisi
1. Aktif
2. Tidak
Total

15) Jika tidak alasannya

No
1.
2.
3.
4.

Alasan
Tidak ada waktu
Posyandu tidak aktif
Malas
Lain lain
Total

16) Kader sudah mendapat pelatihan

No

Kondisi
1. Sudah
2. Tidak
Total

17) Jika sudah, jenis apa?

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jenis
Deteksi Bumil beresiko
System 5 meja posyandu
Imunisasi
Deteksi dini tumbang
Senam lansia
Pengisian KMS
Lain lain
Total

Frekuensi

Frekuensi

%
0
100
100

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

18) Anggota keluarga yang jadi dukun beranak

No

Kondisi
1. Ada
2. Tidak
Total

0
10
10

19) Apakah sudah pelatihan

No

Kondisi
1. Sudah
2. Belum
Total

20) Jika sudah jenis pelatihannya

No

Jenis
1. Pertolongan persalinan 3 B
2. Perawatan bayi
3. Deteksi bumil resti
4. Lain lain
Total

21) Sudah memiliki dukut kit

No

Kondisi
1. Sudah

2. Tidak
Total

22) Bagaimana kondisinya

No

Kondisi
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
Total

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

23) Setiap persalinan didampingi oleh bidan

No

Kondisi
1. Ya
2. Tidak
Total

24) Jika tidak alasannya

No
1.
2.
3.
4.
5.

Kondisi
Bidan tidak mengetahui
Bidan sibuk
Bidan tidak ada
Lain lain
Bidan tidak mau
Total

25) Jika kesulitan apa yang dilakukan

No
1.
2.
3.
4.
5.

Kondisi
Ditangani sendiri
Dirujuk ke RS
Minta bantuan dukun lain
Lain lain
Minta bantuan bidan
Total

26) Anggota keluarga yang meninggal 1 tahun terakhir

No
1.
2.

Kondisi

Frekuensi

Frekuensi

Kondisi
Frekuensi
1. Pendarahan post partum
2. Pendarahan ante partum
3. Kelainan konginetal
4. Pendarahan intra patrtum
5. Lain - lain
Total
12. Masalah Maternal/Kesehatan Ibu dan KB
1) Kesehatan Ibu Hamil
a. Adanya Anggota Keluarga yang Hamil

Ada
Tidak
Total

27) Jika ada, siapa

No

Kondisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ayah
Balita
Ibu
Balita
Neonates
Anak
Total

28) Penyebab kematian

No

No

Anggota Keluarga yang Hamil

1. Ya
2. Tidak
Total

Frekuensi
0
10
10

%
0
100
100

b. Umur Kehamilan
No
1.
2.
3.
4.

Umur Kehamilan
0-3 bulan
> 6 bulan-9 bulan
> 3 bulan-6 bulan
> 9 bulan
Total

Frekuensi

c. Melakukan Pemeriksaan Kehamilan

No

Melakukan Pemeriksaan

Frekuensi

Kehamilan
1. Ya
2. Tidak
Total

0
3
3

0
100
100

d. Tempat Pemeriksaan
No

Tempat Pemeriksaan
1.
2.
3.
4.
5.

Frekuensi

Frekuensi

Bidan
Rumah Sakit
Dukun
Dokter
Puskesmas
Total

e. Alasan Tidak Melakukan Pemeriksaan

No

Alasan Tidak Melakukan

1.
2.
3.
4.

Pemeriksaan
Tidak Tahu
Tidak Punya Waktu
Tidak Punya Biaya
Menganggap Tidak Penting
Total

0
0
2
0
2

0
0
100
0
100

f. Banyaknya Melakukan Pemeriksaan Pada 3 Bulan Pertama

No

Banyaknya Melakukan

Frekuensi

Pemeriksaan Pada 3 Bulan

Pertama
1. 1x
2. 2x
3. Tidak Pernah
Total

1
0
1
2

50
0
50
100

g. Pemeriksaan Kehamilan Pada Usia Kandungan 4-6 Bulan

No

Pemeriksaan Kehamilan Pada

Frekuensi

Usia Kandungan 4-6 Bulan

1. 1x
2. 2x
3. Tidak Pernah
Total

0
0
3
3

0
0
100
100

h. Alasan Tidak Memeriksakan Kehamilan

No

Alasan Tidak Memeriksakan

Kehamilan
1. Tidak Tahu
2. Tidak Ada Biaya
3. Tidak Perlu
Total

Frekuensi
1
2
0
2

100

i. Status Imunisasi TT Ibu Hamil

No

Status Imunisasi TT Ibu Hamil

1. Lengkap
2. Tidak Mendapatkan Imunisasi TT
3. Belum Lengkap
Total

Frekuensi

%
0
100
0
100

Frekuensi

0
2
0
2

j. Alasan Tidak Imunisasi TT

No

Alasan Tidak Imunisasi TT

1. Belum Cukup Usia Kehamilan
2. Takut Efek Samping
3. Tidak Diberi
Total

0
0
2
2

0
0
100
100

k. Konsumsi Tablet Zat Besi (Sulfat Ferosus)

No

Konsumsi Tablet Zat Besi (Sulfat

Frekuensi

Ferosus)
1. Ya
2. Tidak
Total

0
2
2

0
100
100

l. Alasan Tidak Mengkonsumsi

No

Alasan Tidak Mengkonsumsi

1. Tidak Tahu Manfaatnya

Frekuensi
0

%
0

2. Takut Efek Samping

3. Tidak Diberi
Total

0
2
2

0
100
100

m. Konsumsi Gizi Seimbang Ibu Hamil

No

Konsumsi Gizi Seimbang Ibu

Frekuensi

Hamil
1. Ya
2. Tidak
Total

0
3
3

0
100
100

n. Alasan Tidak Mengkonsumsi

No

Alasan Tidak Mengkonsumsi

1. Tidak Tahu
2. Budaya
3. Tidak Ada Biaya
Total

Frekuensi

%
100
0
0
100

Frekuensi

3
0
0
3

o. Ibu Hamil Beresiko Tinggi

No

Ibu Hamil Beresiko Tinggi

1. Ya
2. Tidak
Total

0
2
2

0
2
100

p. Jenis Resti
No

Jenis Resti

Frekuensi

Frekuensi

1. Anemia
2. Memiliki Penyakit Kronis
(Penyakit Jantung, asma,
hipertensi, DM)
3. Usia <20 Th dan >35 Th
4. Riwayat Obstetrik Buruk
Total
q. Kepemilikan KMS
No

Kepemilikan KMS
1. Ya

2. Tidak
Total
r. Alasan Tidak Memiliki
No

Alasan Tidak Memiliki

1. Tidak Pernah Periksa
2. Tidak Diberi
3. Merasa Tidak Perlu
Total

Frekuensi

Frekuensi

s. Mengikuti Kegiatan Senam Hamil

No

Mengikuti Kegiatan Senam

Hamil
1. Ya
2. Tidak
Total

0
3
3

0
100
100

t. Alasan Tidak Mengikuti

No

Alasan Tidak Mengikuti

1. Tidak Tahu Manfaatnya
2. Takut Akibat Senam Hamil
3. Tidak Sempat
Total

Frekuensi
1
2
0
3

%
0
100

u. Mengikuti Perawatan Payudara Antenatal

No

Mengikuti Perawatan Payudara

Frekuensi

Antenatal
1. Ya
2. Tidak
Total

0
3
3

0
100
100

v. Alasan Tidak Mengikuti

No

Alasan Tidak Mengikuti

1. Tidak Tahu Manfaatnya
2. Tidak Sempat
3. Tidak Tahu Caranya
Total

Frekuensi
0
0
3
3

%
0
0
100
100

2) Ibu Nifas
1) Ibu Nifas
No
1.
2.

Ibu Nifas

Frekuensi

Ada
Tidak

0
10
10

Total
2) Pertolongan Persalinan
No
1.
2.

Pertolongan Persalinan
Dukun
Tenaga Kesehatan Lain
Total

%
0
100
100

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

3) Nifas
No
1.
2.
3.

Masa Nifas
2-24 Jam Pertama
24 Jam- 6 Hari
6 hari-6 Minggu
Total
4) Warna Pengeluaran Per Vagina
No
1.
2.
3.

Warna

No
1.
2.

Kontraksi Uterus

Merah
Kekuningan
Putih
Total
5) Kontraksi Uterus

Keras
Lembek
Total

6) TFU
No
1.
2.

TFU
Ya
Tidak
Total

7) Keluaran ASI
No
1.
2.

Keluaran ASI
Ya
Tidak

Total
8) Jika Tidak Keluarnya ASI
No
1.
2.
3.
4.

Cara
Dibiarkan
Diurut
Dipompa
Ketenaga Kesehatan
Total
9) Keluhan Saat Menyusui
No
1.
2.

Keluhan

Frekuensi

Frekuensi

Ya
Tidak
Total

10) Jenis Keluhan

No
Jenis Keluhan
Frekuensi
1.
ASI Tidak Lancar
2.
Bengkak
3.
Nyeri
4.
Puting Lecet
5.
Puting Tidak Menonjol
6.
Bayi Bingung Puting
7.
Bayi Tidak Mau Menetek
11) Perawatan Payudara Ibu Setelah Melahirkan
No
1.
2.

Perawatan

Frekuensi

Ya
Tidak

Total
12) Alasan Tidak Melakukan Perawatan Payudara
No
1.
2.
3.

Alasan
Tidak Tahu Manfaat
Tidak Sempat
Merasa Tidak Perlu
Total
13) Pengetahuan Ibu Tentang ASI Eksklusif
No
1.
2.

Pengetahuan
Ya
Tidak
Total

Frekuensi

Frekuensi

14) Pemberian ASI Eksklusif

No
1.
2.

Pemberian ASI Eksklusif

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Ya
Tidak

Total
15) Alasan Ibu Tidak Memberikan Asi Eksklusif
No
1.
2.
3.
4.
5.

Alasan
Dilarang Suami
Budaya
ASI Tidak Lancar
Kelainan Papila Mamae
Sibuk Bekerja
Total
16) Apakah Ibu Mendapatkan Vitamin A
No
1.
2.

Pemberian Vitamin A
Ya
Tidak

Total
17) Alasan Ibu Tidak Mengkonsumsi Vitamin A
No
1.
2.
3.

Alasan
Tidak Tahu Manfaatnya
Merasa Tidak Perlu
Tidak Diberi Petugas Kesehatan
Total
18) Apakah Ada Ibu Nifas Resiko Tinggi
No
1.
2.

Adanya Resiko
Ya
Tidak
Total

19) Resiko Ibu Nifas

No
1.
2.
3.
4.
5.

Resiko
Febris Purpuralis
Mastitis
Engorgement
Trombophlebitis
Preeklamsi

6.
7.
8.

Eklamsi
Perdarahan
Infeksi
Total

1. Ibu Meneteki (BUTEKI)

1) Adanya Ibu Meneteki Dalam Keluarga
No
1.
2.

Adanya BUTEKI
Ya
Tidak

Total
2) Frekuensi Meneteki

Frekuensi
0
10
10

Jumlah Meneteki
Terjadwal
Tidak Terjadwal/ Sewaktu-waktu
Total
3) Usia Anak Yang Disusui

%
0
100
100

No
1.
2.

Frekuensi

No
1.
2.
3.
4.

Frekuensi

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Frekuensi

Frekuensi

Usia Anak
0-6 Bulan
6-12 Bulan
1-2 Tahun
Lebih Dari 2 Tahun
Total
4) Jika Tidak Alasannya
Alasan
Dilarang Suami
Budaya
ASI Tidak Lancar
Kelainan Puting
Sibuk Bekerja
Menderita Sakit
Total
5) Pengetahuan Ibu Cara Menyusui Yang Benar
No
1.
2.

Pengetahuan
Ya
Tidak

Total
6) Pengetahuan Ibu Tentang Kebutuhan Gizi Seimbang Untuk BUTEKI

No
1.
2.

Pengetahuan

Frekuensi

Frekuensi

Ya
Tidak

Total
2. Keluarga Berencana (KB)
1) Adakah Pasangan Usia Subur / PUS
No
1.
2.

Adanya PUS
Ya
Tidak

Total
2) Apakah Menjadi Akseptor KB
No
1.
2.

Akseptor KB
Ya
Tidak

Total
3) Kontrasepsi Yang Dipakai
No
1.
2.
3.
4.
5.

Suntik
Norplant
Pil
IUD
Kontap

No
1.
2.
3.

4
6
10

Alasan
Puskesmas
Posyandu
Praktek Bidan
Total
6) Apakah PUS Drop Out KB

%
40
60
100

Frekuensi
0
0
1
3
0
4

Alasan

Hamil
Dilarang Suami
Ingin Punya Anak
Takut Efek Samping
Alasan Penyakit
Total
5) Tempat Memperoleh Pelayanan KB

50
50
100

Frekuensi

Alasan

Total
4) Alasan Tidak Menggunakan Akseptor KB
No
1.
2.
3.
4.
5.

5
5
10

%
0
0
25
75
0
100

Frekuensi
0
0
5
0
0
5

%
0
0
100
0
0
100

Frekuensi
0
0
4
4

%
0
0
100
100

No
1.
2.

PUS Drop Out KB

Frekuensi

Ya
Tidak

0
10
10

Total
7) Alasan Drop Out KB
No
1.
2.
3.
4.
5.

Alasan
Tidak Cocok
Dilarang Agama
Dilarang Suami
Ingin Punya Anak
Takut Akibatnya
Total
8) Apakah Ada Keluhan
No
1.
2.

Adanya Keluhan
Ya
Tidak

0
100
100

Frekuensi

Frekuensi

0
10
10

Total

0
100
100

9) Jenis Keluhan
No
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis Keluhan

No
1.
2.
3.

Tindakan

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Pusing
Haid Terganggu
Mual
Obesitas
Keputihan
Total
10) Tindakan Yang Sudah Dilakukan

Berhenti
Ganti Alat Kontrasepsi
Tetap
Menggunakan

Alat

Kontrasepsi Yang Sama

Total
11) Peran Suami Terhadap Alat Kontrasepsi
No
1.
2.

Peran Suami
Mendukung
Tidak Mendukung
Total

14. Bayi Dan Balita

1) Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir
No
1.
2.

Kematian Bayi
Ya
Tidak

Total
2) Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
No
1.
2.
3.
4.

Usia

Frekuensi
0
10
10

%
0
100
100

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

0-7 hari
8-28 hari
1-12 bulan
1-5 tahun
Total
3) Penyebab kematian
No
1.
2.
3.
4.
5.

Penyebab
Penyakit
Infeksi
Kecelakaan
Kelainan congenital
Lain-lain, sebutkan
Total
4) Adakah ada Neonatus dalam keluarga
No
1.
2.

Ada neonatus
Ya
Tidak

Total
5) Jika ya, berapa umurnya .
6) Umur kehamilan
No
1.
2.
3.

Umur
< 9 bulan
9 bulan
>9 bulan
Total

7) Berat badan lahir

No
1.
2.
3.

Berat badan
<2500 gram
2500-3800 gram
3800 gram
Total
8) Penolong persalinan

No
1.
2.

Penolong
Tenaga kesehatan
Non tenaga kesehatan
Total
9) Adakah penyulit persalinan

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

No
1.
2.
3.

Frekuensi

No
1.
2.
3.
4.

Frekuensi

Frekuensi

No
1.
2.

Penyulit
Ya
Tidak
Total

Jika ya, penyulit pada

No
1.
2.

Penyulit
Ibu
Janin

Total
10) Jika pada ibu sebutkan jenisnya
Jenis
Kehabisan tenaga
Panggul sempit
Lain-lain, sebutkan
Total
11) Jika pada janin sebutkan jenisnya
Jenis
Bayi besar
Letak sungsang
Lilitan tali pusat
Lain-lain, sebutkan
Total
12) Riwayat kelahiran
No
1.
2.

Riwayat

Spontan
Dengan tindakan
Total
13) Jika dengan tindakan, jenis tindakan
No
1.
2.
3.
4.

Jenis tindakan
SC
VE
Forchep
Lain-lain, sebutkan

Frekuensi

Total
14) Imunisasi yang didapatkan
No
1.
2.
3.

Imunisasi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

HB I
BCG
Polio I

Total
15) Apakah dilakukan perawatan tali pusat
No
1.
2.

Perawatan
Ya
Tidak

Total
16) Jika ya, bagaimana caranya
No
1.
2.

Cara
Sesuai anjuran tenaga kesehatan
Tidak sesuai anjuran tenaga
kesehatan

Total
17) Jika tidak, alasannya
No
1.
2.

Alasan
Takut
Tidak tahu caranya
Total
18) Adakah resiko tinggi neonatus
No
1.
2.

Resiko
Ya
Tidak
Total

19) Jika ya, sebutkan

No
1.
2.
3.
4.
5.

Alasan
BGM
Neonatus dengan penyakit
Tetanus neonatorum
BBLR
Lain-lain, sebutkan
Total

15. Bayi (1 bulan 12 bulan)

1) Apakah dalam keluarga ada bayi
No
1.
2.

Ada
Ya
Tidak

Total
2) Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke posyandu
No
1.
2.

Kunjungan

Frekuensi
0
10
10

%
0
100
100

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Ya
Tidak
Total

3) Jika tidak, alasannya

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Alasan
Ke Puskesmas
Ke Rumah Sakit
Ke Dokter
Ke Perawat
Ke Dukun
Tidak Dilakukan
Total
4) Apakah bayi mempunyai KMS
No
1.
2.

Punya
Ya
Tidak
Total

5) Jika tidak alasannya

No
1.
2.
3.
4.

Alasan

Hilang
Merasa tidak perlu
Tidak di beri petugas
Lain-lain, sebutkan..
Total
6) Apakah ibu dapat membaca KMS
No
1.
2.

Dapat
Ya
Tidak
Total

7) Status Gizi
No
1.
2.
3.

Status Gizi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Baik
Cukup
Kurang

Total
8) Apakah bayi mendapat vitamin A
No
1.
2.

Dapat
Ya
Tidak

Total
9) Jika ya, diberikan pada usia
No
1.
2.

Diberikan
< 6 bulan
6 bulan
Total

10) Jika tidak alasannya

No
1.
2.
3.

Alasan

Tidak diberi
Belum cukup umur
Tidak tahu manfaat
Total
11) Jika bayi berusia 1-2 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Imunisasi

Frekuensi

Frekuensi

BCG
DPT 1
HB I
Polio 1
Polio II
HBH

Total
12)Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat
No
1.
2.
3.
4.
5.

Imunisasi yang sudah didapat

BCG
Polio I
DPT I
HB I
Polio II

6.
7.
8.

HB II
DPT II
Polio III

Total
13)Bila bayi berusia 4-8 bulan, imunisasi yang sudah didapat
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Imunisasi yang sudah didapat

BCG
DPT I
Polio II
DPT II
DPT II
HB III
Polio I
HB I
HB II
Polio III
Polio IV
Total
14) Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi yang sudah didapat

Frekuensi

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Imunisasi yang sudah didapat

BCG
DPT I
Polio II
DPT II
DPT II
HB III
Polio I
HB I
HB II
Polio III
Polio IV
Total
15) Apakah bayi menderita penyakit saat ini
No
1.
2.

Menderita penyakit
Ya
Tidak
Total

16) Jika ya, sebutkan ..

No
1.

Penyakit
ISPA

2.
3.
4.
5.

Diare
Morbili
Kulit
Dan lain-lain
Total
17) Jika ya, penanganan yang dilakukan
No
1.
2.
3.
4.

Penanganan

No
1.
2.

Ada

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Dibiarkan
Diobati sendiri
Ke Dukun
Ke sarana pelayanan kesehatan
Total
18) Adakah bayi resiko tinggi

Ya
Tidak
Total

19)Jika ya, sebutkan..

No
1.
2.
3.
4.

Resiko tinggi
BGM
Bayi dengan penyakit
Cacat bawaan
Lain-lain, sebutkan..
Total

16. Balita ( 1-5 tahun)

1) Apakah dalam keluarga terdapat balita?
No
1.
2.

Ada
Ada
Tidak

Total
2) Jumlah. Umur

Frekuensi
0
10
10

%
0
100
100

3) Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?

No
1.
2.
3.

Kunjungan
Tiap bulan
Kadang-kadang
Tidak pernah

Frekuensi

Total
4) Alasan
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Alasan
Ke dukun
Tidak tahu manfaat
Tidak ada biaya
Tidak sempat
Merasa tidak perlu
Lain-lain, sebutkan.
Total
5) Apakah balita mempunyai KMS?
No
1.
2.

Ada

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Ada
Tidak
Total

6) Alasan
No
1.
2.
3.
4.

Alasan

No
1.
2.

Dapat ASI

Hilang
Tidak diberi petugas kesehatan
Merasa tidak perlu
Lain-lain sebutkan
Total
7) Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI?
Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Ya
Tidak
Total

8) Alasan
No
1.
2.
3.
4.

Alasan

No

Dapat

Tidak mau
Tidak mampu
Ibu tidak tahu
Budaya/kebiasaan
Total
9) Imunisasi

1.
2.

Lengkap
Tidak lengakap
Total

10) Alasan
No
1.
2.
3.

Alasan
Tidak tahu manfaat
Takut akibat/efek samping
Tidak mampu
Total
11) Apakah balita mendapat vitamin A?
No
1.
2.

Dapat

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Ada
Tidak
Total

12) Alasan
No
1.
2.
3.
4.
5.

Alasan
Tidak tahu manfaat
Tidak sempat
Tidak mampu
Merasa tidak perlu
Tidak ada pelayanan dari tenaga
kesehatan

Total
13) Apakah ada balita saat ini?
No
1.
2.

Ada
Ada
Tidak
Total

14) Jenis penyakit

No
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis Penyakit
ISPA
Diare
Campak
DHF
Lain-lain sebutkan..
Total

15) Tindakan yang diberikan

No
1.
2.
3.
4.

Tindakan

No
1.
2.

Ada

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Dibiarkan
Diobati sendiri
Ke dukun
Sarana pelayanan kesehatan
Total
16) Apakah ada balita resiko tinggi?
Ada
Tidak
Total
17) Jenis penyakit
No
1.
2.
3.
4.

Ada
BGM
Bayi dengan penyakit
Cacat bawaan
Lain-lain, sebutkan..
Total

17. Usia Sekolah

1) Apakah dalan keluarga ada anak usia sekolah
No
1.
2.

Ada
Ada
Tidak

Total
2) JumlahUmur..

9
1
10

90
10
100

3) Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB), tinggi badan (TB) dan usia
No
1.
2.
3.

Status gizi
Baik
Cukup
Kurang
Total

Frekuensi
2
3
4
9

100

4) Pola makan
No
1.
2.

Pola makan

Teratur
Tidak teratur
Total
5) Ada kebiasaan makan yang salah

Frekuensi
3
6
9

%
100

No
1.
2.

Kebiasaan Makan
Ada
Tidak

Total
6) Adanya kebiasaan tertentu
No
1.
2.
3.

Kebiasaan menurut
Kuantitas
Proporsi
Kompisisi
Total
7) Mendapat Imunisasi Booster
No
1.
2.

Total

100

0
0
9
9

100
Frekuensi

4
5
9

%
100

Frekuensi

%
50
50
100

Frekuensi

Frekuensi

2
2
4

Ada
Ya
Tidak

Frekuensi

Jumlah
Satu kali
Dua kali

Total
9) Apakah ada anak sakit saat ini?
No
1.
2.

5
4
9

Dapat
Ya
Tidak

Total
8) Jumlah Imunisasi yang didapat
No
1.
2.

Frekuensi

5
1
6

10) Jenis penyakit

No
1.
2.
3.
4.

Jenis Penyakit

ISPA
Diare
Morbili
Lain-lain, sebutkan.
Total
11) Penanganan yang diberikan
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jenis penanganan
Dibiarkan
Diobati sendiri
Ke dukun
Ke bidan
Ke Puskesmas
Ke rumah Sakit

2
4
0
0
6

100
Frekuensi

0
0
0
0
5
1

%
0
0
0
0

7.

Ke dokter
Total

0
6

0
100

18. Remaja
1) Apakah dalam keluarga ada remaja
No
1.
2.

Ada
Ada
Tidak

Total
2) Jumlah.. umur..

Frekuensi
9
1
10

%
90
10
100

3) Sudah menstruasi
No
1.
2.

Mengalami Menstruasi
Ya
Tidak

Total
4) Keluhan saat menstruasi
No
1.
2.

9
1
10

Keluhan
Ya
Tidak

Total
5) Aktif dalam organisasi
No
1.
2.

Frekuensi

Ya
Tidak
Total

90
10
100
Frekuensi

4
5
9

Keaktifan

%
100

Frekuensi
2
7
9

%
100

6) Alasan jika tidak

No

Alasan
1.
2.
3.
4.
5.

Malu
Tidak ada waktu
Tidak perlu
Tidak ada wadahnya
Lain-lain, sebutkan..
Total
7) Pengetahuan usia reproduksi
No
1.
2.

Frekuensi
1
8
0
0
0
9

Tahu
Ya
Tidak

0
0
0
100
Frekuensi

7
2

Total
8) Pengetahuan tentang fungsi reproduksi
No
1.
2.

Tahu
Ya
Tidak

100
Frekuensi

Frekuensi

%
100
0
100

Frekuensi

8
1

Total
9) Pengetahuan tentang penyakit menular seksual
No
1.
2.

tahu
Ya
Tidak

Total
10) Penyimpangan perilaku
No
1.
2.

9
0
9

Ada
Ada
Tidak

Total
11) Jenis penyimpangan

0
9
9

No
1.
2.
3.
4.

Jenis penyimpangan
Minuman keras
Narkoba
Ketergantungan obat
Penyalahgunaan alat kontrasepsi
Total
12) Apakah ada remaja yang sedang sakit?
No
1.
2.

Total
13) Tindakan yang dilakukan

18.

Frekuensi

Ada
Ya
Tidak

Frekuensi
1
8
9

No
1.

Jenis tindakan
Berobat ke sarana pelayanan 1

2.
3.
4.

kesehatan
Diobati sendiri
Dibiarkan
Berobat ke dukun
Total

PRE MENOPAUSE

0
100
100

0
0
0
1

%
100

Frekuensi

%
100
0
0
0
100

1.

Ibu Menopause

No
1.
2.

Menopause
Ya
Tidak

2.

Total
Keluhan Ibu Menopause

No
1.
2.

Ya
Tidak

3.

Total
Jenis Keluhan

Frekuensi
0
10
10

0
100
100

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

6.

Persepsi
Merasa Tidak Berguna
Curiga Terhadap Suami
Merasa Malu / HDR
Tidak Dianggap Masalah
Total
Pemenuhan Kebutuhan Seksual Menopause

No
1.
2.

Pemenuhan
Menolak Hubungan Seksual
Melaksanakan Hubungan Seksual

Frekuensi

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
4.
No
1.
2.
3.
4.
5.
No
1.
2.
3.
4.

Keluhan

Jenis Keluhan
Nyeri Sendi
Muka Kemerahan
Emosi Labil/Mudah Tersinggung
Kekakuan Otot
Kering Daerah Berguna
Nyeri Tuba
Pandangan Kabur
Total
Perlakuan Jika Ada Keluhan
Perlakuan
Dibiarkan
Diobati Sendiri
Ke Pelayanan Kesehatan
Ke Dukun
Total
Persepsi Ibu Tentang Menopause

7.

Total
Keluhan Nyeri Selama Bersenggama

No
1.
2.

Ya
Tidak

Keluhan

Frekuensi

Frekuensi

Total

20.

ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1.

Ada Lansia

No
1.
2.

Ada Lansia
Ya
Tidak
Total

2.

0
10
10

0
100
100

Rentang Usia

No
1.
2.

Usia
65-70 Tahun
70 tahun

3.

Total
Lansia Menderita Penyakit

No
1.
2.

Adanya Penyakit
Ya
Tidak

4.

Total
Jenis Penyakit

No
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis Penyakit
DM
Rheumatik
Hipertensi
Osteoporosis
Stroke

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

6.
7.
8.
9.
10
11.

Penyakit Jantung
PPOM
TB Paru
Penyakit Liver
Asma
Penyakit Kulit
Total

5.

Hal Yang Dilakukan Untuk Pengobatan

No
1.

Pengobatan
Berobat Ke Sarana Pelayanan

2.
3.
4.
6.

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Pengobatan
Berobat Ke Dukun
Diobati Sendiri
Tidak Berobat
Total
Adanya Kelompok LANSIA

No
1.
2.

Adanya Kelompok
Ya
Tidak

7.

Total
Jenis Kegiatan

No
1.
2.
3.
4.

Jenis Kegiatan
Pengajian
Arisan
Olahraga
Wira Usaha

8.

Total
Alasan Tidak Adanya Kegiatan

No
1.
2.

Alasan
Alasan Geografis
Tidak Tahu Manfaatnya

Total

9.

Adanya Posyandu Lansia

No
1.
2.

Ya
Tidak

10.

Total
Kepemilikan KMS

Adanya Posyandu Lansia

No
1.
2.

Adanya KMS
Ya
Tidak

11.

Total
Alasan Tidak Adanya KMS

No
1.
2.
3.

Tidak Tahu
Tidak Perlu
Tidak Ada Sarana/Tidak Diberi Oleh

12.

Petugas Kesehatan
Total
Adanya Kader Posyandu Lansia

No
1.
2.

Ya
Tidak

13.

Total
Keaktifan Kader

No
1.
2.

Alasan

Adanya Kader

Keaktifan
Ya
Tidak
Total

14.

Rutinitas Pemeriksaan Lansia

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
15.
No
1.
2.
3.
16.
No
1.
2.
3.
4.

Rutinitas

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Ya
Tidak
Bila Ya, Kemana ? Posyandu
Bidan / Perawat
Puskesmas
Rumah Sakit
Dokter
Dukun
Total
Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
Pemenuhan Kebutuhan
Mandiri
Dengan Bantuan Minimal
Dengan Bantuan Penuh
Total
Perilaku Hidup Yang Tidak Sehat

17.

Perilaku
Merokok
Minum Minuman Keras
Mengkonsumsi Makanan Tertentu
Tidak Mandi
Total
Adanya Resiko Tinggi Lansia

No
1.
2.

Ya
Tidak

18.

Jenis Resiko

No
1.
2.

Jenis Resiko
Lansia Dengan penyakit
Lansia Umur >70 Tahun, Hidup Sendiri
Total

Adanya Resiko
Total