You are on page 1of 12

PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)


Nama

An. H

DxMedis

GNAPS

Umur
Agama
Regester
Alamat

:
:
:
:

13 Tahun
Islam
96592
Paleran-umbulsari

Penanggungjawab
PekerjaanOrtu
Tgl/Jam MRS
Tgl/Jam Pengkajian

:
:
:
:

Tn. A
Pedagang
19-10-2015
20-10-2015 / 12.30 wib

Keluhan utama :
Sesak
Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien MRS di ruang aster pada tanggal 17/10/15 dengan keluhan sesak dan pusing, pasien dirawat
selama 2 hari. Karena K/U semakin menurun, pasien bertambah sesak dan pusing, TD : 135/64 mmHg,
akhirnya pada tanggal 19/10/15 pasien dipindah ke ruang PICU-NICU.
Riwayat Kronologis :
2 hari SMRS pada tanggal 15/10/2015 pasien mengeluh sesak dan puisng, pasien dibawa oleh orang tua
ke dokter, oleh dokter pasien didiagnosa penyakit jantung dan pasien disaranakan periksa lab ke
tanggul, pada tanggal 16/10/2015 hasil lab menunjukkan adanya gangguan pada jantung dan infeksi
pada ginjal. Karena keluhan tetap, pada tanggal 17/10/2015 pasien dibawa oleh keluarga ke puskesmas
rambipuji, oleh puskesmas dirujuk ke rumah sakit dr.soebandi jember
B1
B2
B3
B4
B5
B6

B7
B8

B9

Breathing :
Nafas Spontan, O2 nasal 4 LPM, RR : 28x/menit, sesak (+), retraksi dada (+), batuk (+).
Bood :
HR: 98 x/mnt, Sh: 36,2C, TD: 135/64, akral dingin.
Brain :
kesadaran Composmentis, pusing (+).
Bladder :
BAK via cateter 400cc menggunakan Urobag, warna urine kuning
Bowel :
BAB (-), ma/mi (+), muntah (+),
Bone dan Integument :
Mobilisasi lemah, pasien menderita skabies pada aksila, telapak tangan, selakangan kaki,
ditemukan oedem pada kelopak mata dan sebagian wajah pasien, kaki kiri dan kanan pasien.
Breast :
Pasien mendapatkan ASI ekslusif dari Ibu
Bonding Attachment :
Selama perawatan dalam ruang PICU pasien di temani oleh ayah dan ibu yang berjaga bergantian
.
Behavior and community :
Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga beragama islam, yang taat dalam beribadah,

Sebelum sakit pasien tinggal di pesantren.


B10 Blood examination :
Urine Lengkap (20/10/15)
Warna
: Kuning agak keruh
pH
: 6.0
BJ
: 1,15
Protein
: 3-150 mg/dl
Glukosa
: 1-50 mg/dl
Urobilin
: Normal
Bilirubin
: Negatif

Nilai Normal
Kuning jernih
4.8-7.5
1.015-1.025
Negatif
Normal
Normal
Negatif

Nitrit
Leukosit

: Negatif
: Negatif

Negatif
Negatif

makros
Blood

: Positif 2

Negatif

makros
Eritrosit
Leukosit
Epitel renal
Kristal
Silinder
Bakteri

:
:
:
:
:
:

0-2 sel/LpB
0-2 sel/LpB
2-5 sel LpB
Negatif
Negatif
1

5-10
Leukosit
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Terapy (20/10/15)
Inf
: D5 1/2 NS kebutuhan cairan 50cc/KgBB/hari(70%) =46.6 cc/jam
Inj
: Ampi Sx 4 x 750 mg
Lasik 2x 1 ampul
Ondansentron 3 x 3 mg
Captopril 12,5 mg 2 x 1
Obat oral
: Salbutamol 3 x 1 tablet
Amlodipin 5 mg 1 x 1
Fuson cream 2%
: Nebul combiven 3 x 1
:
Oles
Inhalasi
Diet/Nutrisi

Minum dibatasi

ANALISA DATA

TGL/JAM

PENGELOMPOKAN DATA

MASALAH

20/09/15

DS :

Ketidakefektifan

12.30

DO:

bersihan jalan nafas

K/U : lemah
Pernanfasan cepat : RR : 28x
menit
Otot bantuan pernafasan (+)
Ronchi (+)
Sesak (+)

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Penumpukan sekret

20/10/15

DS: -

Kelebihan volume

Penurunan laju filtrasi

12.30

DO:

cairan

glomerolus

Risiko

Hipertensi

oedem pada kelopak mata


pasien dan kaki pasien
balance cairan :
intake 1492,1-1100 = 392 cc
20/10/15
12.30

(access)
DS:
DO:

ketidakefektifan

TD : 135/64 mmHg

perfusi jaringan
serebral

Pasien nampak gelisah

20/10/15
12.30

DS :

Kerusakan integritas

Adanya lesi dikulit akibat

DO:

kulit

infeksi skabies

Intoleransi aktifitas

Kelemahan fisik

terdapat

lesi

pada

aksila,

ekstremitas atas dan bawah,


area genetalia
klien tampak menggaruk

21/10/15
23.00

DS :
DO :

pasien tirah baring lama

disebabkan penurunan
immunitas dalam tubuh

TGL
20/10/2015

JAM
12.30

NO. DIAGNOSA
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas b.d penumpukan sekret
berlebih d.d ronchi (+),retraksi
dada (+), RR: 28x/menit.

Kelebihan volume cairan b.d


penurunan laju filtrasi
glomerulus d.d intake > output

Risiko ketidakefektifan perfusi


jaringan serebral b.d hipertensi

Kerusakan integritas kulit b.d


infeksi skabies d.d adanya lesi
aksila,kedua ekstremitas, dan
area genetalia.

Intoleransi aktifitas b.d


kelemahan fisik d.d pasien tirah
baring lama

TTD

INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/JAM
20/10/2015
12.30

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan

HASIL

bersihan jalan
nafas b.d
penumpukan
sekret berlebih d.d
ronchi (+),retraksi
dada (+), RR:
28x/menit.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan

RENCANA TINDAKAN
1. Lakukan manajemen jalan nafas :
- Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi

keperawatan pasien dapat


mempertahankan bersihan jalan

normal
2. mempertahankan jalan nafas
paten dengan bunyi nafas
bersih/jelas
3. menunjukan perilaku untuk
memperbaiki bersihan jalan
nafas, misalnya : batuk efektif
dan mengeluarkan sekret
4. ronchi (-)
5. RR : 20-24x/menit

1. Manajemen jalan nafas


- Adanya penyempitan

nafas (wheezing,krekels,ronki)
Kaji frekuensi pernafasan. Catat rasio

/spasme bronkus oleh sekret


atau hal lainnya dapat di

inspirasi/ekspirasi dan penggunanaan otot

dalam waktu 3x24 jam


Kriteria hasil :
B1 (Breathing):
1. pola nafas klien kembali

RASIONAL

bantuan pernafasan
posisikan klien senyaman mungkin dan posisi

tandai dengan bunyi nafas


-

semi fowler
- Ajarkan cara batuk efektif dan minum hangat
2. Observasi TTV
3. Informasikan kepada keluarga klien sebab akibat
gangguan pola nafas.
4. Laksanakan Kolaborasi dengan tim medis
pemberian :
a. Terapi O2 Nasal 4 LPM
b. Salbutamol : 3X1 tablet
c. Nebul combiven 3x1

( whezing, krekel, ronki)


Respiratory rate adalah
manifestasi dari mekanisme
tubuh untuk memenuhi

kebutuhan O2 dalam tubuh.


Peninggian kepala tempat
tidur mempermudah fungsi
pernafasan dengan

mempermudah gravitasi
Batuk efektif mempermudah
keluarnya sekret, sehingga
bersihan jalan nafas dapat

efektif kembali
2. Keluarga kooperatif selama
tindakan keperawatan
3. Memantau keadaan klien secara
periodik
4. Bronkodilator membantu

TTD

20/10/2015
12.30

Kelebihan volume

Tujuan :

cairan b.d

Setelah dilakukan tindakan

penurunan laju

keperawatan, klien dapat

filtrasi glomerulus

mempertahankan balance cairan

1. Lakukan manajemen cairan :


- catat volume cairan masuk dan keluar dan
-

Kriteria hasil:
1. B2 (Blood): Oedem (-)
2. B5 (Bowel): Output = input

hitung keseimbangan cairan .


Kaji patensi kateter, catat kesulitan pada
drainase. Perhatikan adanya lembaran/plak

d.d intake > output dalam waktu 3x24 jam:


-

mengatasi bronkospasme
1. Manajemen cairan :
- Keseimbangan positif
menunjukkan kebutuhan
-

fibrin
Monitor hasil lab yang menunjukkan adanya

retensi cairan (BUN, Hmt, osmolaritas urin)


- Batasi intake cairan
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Berikan penjelasan health edukasi kepada keluarga

adanya fibrin menunjukkan


hambatan kateter parsial yang
-

perlu di evaluasi
Mengetahui hasil lab yang
menunjukkan adanya retansi

tentang perjalanan penyakit


4. Kolaborasikan dengan tim medis pemberian
diuretik : furosemid 2x1ampul.

evaluasi lebih lanjut


Melambatnya kecepatan aliran/

cairan penting untuk mengetahui


-

adanya kerusakan pada ginjal


Membatasi intake cairan dapat
membantu mengoptimalkan

kerja ginjal
2. Mengukur perkembangan
kondisi pasien
3. Klien dan keluarga mampu
bersikap kooperatif selama
diberikan tindakan keperawatan
4. Efektivitas kerja furosemida
ditingkatkan dengan efek
vasodilatasi dan penurunan
hambatan vaskuler sehingga
akan meningkatkan aliran darah
ke ginjal.

20/10/2015
12.30

Risiko

Setelah dilakukan tindakan

ketidakefektifan

keperawatan klien dapat

perfusi jaringan

mempertahankan tekanan darah

serebral b.d

dalam batas normal dalam waktu

hipertensi

3x24 jam
Kriteria hasil :
B2 (Blood):
- TD: 120/80 mmHg
- N : 80x/menit

1. Lakukan manajemen cairan :


- Berikan kondisi yang nyaman kepada pasien
- Catat intake-output cairan
- Evaluasi tingkat kesadran
- Monitor status hidrasi ( kelembapan membran

1. Manajemen cairan :
- Kondisi nyaman, dapat
-

cairan dan elektrolit untuk

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)


2. Observasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda

mengatahui status kesehatan

penurunan kesadaran
3. Berikan HE kepada keluarga pasien tentang

organ seperti jantung dan

perjalanan penyakit
4. Laksanakan hasil kolaborasi dengan tim dokter
pemberian Cox inhibitor : captopril 12,4 mg 2x1

B3 (Brain): Composmentis

membuat pasien tenang.


Pencatatan keseimbangan

ginjal
Status hidrasi penting
dilakukan untuk menentukan

terapi yang akan dilakukan


2. Observasi ttv terutama TD untuk
mengetahui perkembangan

B5 (Bowel): Output = input

masalah klien
3. Klien dan keluarga mampu
bersikap kooperatif selama
diberikan tindakan keperawatan
4. Captopril dapat menurukan
20/10/2015

Kerusakan

12.30

integritas kulit

Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Lakukan Pressure manajemen :


- kaji karakteristik lesi dan catat lokasi
keperawatan
klien
dapat
- berikan perawatan kulit dengan sering,
mempertahankan integritas kulita
hilangkan rangsangan lingkungan yang kurang
dalam waktu 3 24 jam
menyenangkan
Kriteria Hasil :
- jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
B6 (Bone):
-

Infeksi skabies berkurang

kering
- monitor kulit akan adanya penyebaran infeksi
2. observasi Tanda-Tanda Vital dan observasi tanda-

tekanan darah pasien.


1. manajemen presssure :
- mengkaji karakteristik skabies
-

u/ menilai perkembangan terapi


menghindari terbentuknya lesi

tambahan
menjaga kondisi kulit agar tetap

dalam keadaan baik


menghindari adanya

infeksi

tambahan atau infeksi sekunder

tanda infeksi
3. Berikan penjelasan health edukasi kepada keluarga
tentang perjalanan penyakit
4. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
antibiotik salep : fuson cream 2%

20/10/2015
12.30

Intoleransi

Tujuan :

aktifitas b.d

Setelah

kelemahan fisik

keperawatan

d.d pasien tirah

melakukan Aktivitas daily living

baring lama

(ADL) dalam waktu 3x24 jam.

dilakukan
pasien

1. Lakukan manajemen terapi aktivitas


- Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
tindakan
- Latih pasien dengan ROM
mampu
- Observasi gangguan keseimbangan dan

Kriteria Hasil :
B1 :
RR : 20-24x/menit
B2 :
TD: 120/80mmHg
N: 80x/menit
B5:
- Kekuatan otot 5 pada semua
ekstremitas
- ADL pasien meningkat

kelemahan otot
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas

yang disukai
Bantu pasien dan keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas


2. Observasi TTV sebelum dan sesudah aktifitas
3. Berikan HE kepada keluarga tentang aktifitas
selama MRS
4. Lakukan tindakan kolaboratif dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat.

2. Mengukur

perkembangan

kondisi pasien
3. klien dan keluarga
bersikap

kooperatif

mampu
selama

tindakan keperawatan
4. Antbiotik membantu mengatasi
bakteri penyebab skabies
1. Manajemen terapi aktfitas :
- Lingkungan yang tenang dapat
meningatkan kenyamanan
pasien
- ambulansi yag minimal risiko
terjadi atropi pada otot
- Melatih gerak sendi dan
kekuatan otot untuk
menghindari atropi otot
- Terjadi Peningkatan
metabolisme tubuh pada saat
latihan
- Untuk mengevaluasi sejauh
mana perkembangan klien dan
menetukan terapi yang perlu
dilakukan selanjutnya.
2. Memonitor keadaan klien
3. Health edukasi berguna untuk
memberikan pemahaman kepada
keluarga.
4. Rehabilitasi medik membantu

melaksanakan terapi mobilisasi


dan motivasi klien untuk
memningkatkan ADL

PELAKSANAAN
TANGGAL/

DIAGNOSA

JAM

KEPERAWAT

TINDAKAN

AN

20-10-2015

Intervensi :

12.45

Dx.1

- Memberikan posisi semi fowler kepada klien


- Mengobservasi TTV TD: 140/75 mm/Hg,RR :

Dx.1

30x/menit, S: 36,10 C, ronchi (+), irama reguler, nafas

Dx.1,2,3,4,5

dangkal cepat.
- Mengajarkan batuk efektif pada klien
- Memberikan HE kepada keluarga pasien

Dx.1

Evaluasi :

13.30

S/
O

21-10-2015
20.00

1.
2.
3.
4.
5.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas


Kelebihan volume cairan
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Kerusakan integritas kulit
Intoleransi aktifitas

1.
2.
3.
4.
5.

Observasi RR dan SpO2, O2 sesuai klinis, nebul lanjut


Observasi urine produk
Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran
Berikan salep kulit
Bantu ADL

Timbang terima

20.30

Menyiapkan injeksi obat

21.00

dx.1

21.35

dx.2

22.00

B1 : Nafas spontan O2 :4 LPM, RR 38x/menit, sesak


(+), retraksi dada(+), batuk (+),
B2 : HR :112x/mnit, suhu : 36,1-36,30C, TD : 135/64158/70 mmHg
B3 : compos mentis
B4 : BAK via cateter 120cc/8 jam (05.00-13.00 WIB),
balance cairan +112,3cc (excess).
B5 : BAB (-)
B6 : skabies (+)

dx.2

02.00

dx. 2

04.00

dx. 5

05.00

dx. 5

Intervensi :
Nebulizer combivent 1 ampul
Memberikan posisi semi fowler
Melaksanakan hasil kolaborasi : Injeksi furosemid
250mg
Mengukur output cairan : urine product jumlah 80 cc
Melaksanakan hasil kolaborasi injeksi ondancentron 1
ampul
Melaksanakan hasil kolaborasi injeksi ampicilin
sulbactam 750 mg
Melatih ROM

PARAF

S/O

Evaluasi :

18.00

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas


Kelebihan volume cairan
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Kerusakan integritas kulit
Intoleransi aktifitas

1.
2.
3.
4.
5.

Observasi RR dan SpO2, O2 sesuai klinis, nebul lanjut


Observasi urine produk
Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran
Berikan salep kulit
Bantu ADL

-Observasi gangguan kelemahan otot


-Mengobsevasi TTV
-Melatih ROM
-Mengobsevasi TTV
-Mengukur output cairan
-Memberikan kondisi nyaman kepada pasien
-Injeksi Ampi sx
-Meminumkan obat oral captopril 12,5 mg
- Injeksi ondancentron

14.00

15.20
15.45
16.00
17.00

1.
2.
3.
4.
5.

Timbang Terima
Intervensi :

22-10-2015
14.30
14.36
15.00

B1 : nafas spontan, O2 4 LPM, RR : 32x/Menit, TD: 147/73138/67, , sesak (+), retraksi dada (+), batuk (+).
B2 : HR : 112x/Menit, So : 35,6-36o C
B3 : somnolen
B4 : BAK via Cateter: urine product : 40 cc ,balance cairan :
+102cc (excess).
B5 : BAB (-), muntah (-)
B6 : Skabies (+)

Dx. 5
Dx. 5
Dx. 5
Dx. 5
Dx. 2
Dx. 5
Dx. 5
Dx. 3
Dx.2

S/O

19.30

Evaluasi :
B1 : sesak nafas (+),O2 nasal 4 LPM, RR : 24-30x/Menit, , ,
retraksi dada (+), batuk (+).
B2 : HR : 112-118x/Menit, So : 35,6-36o C TD: 127/73130/71 mmHg
B3 : somnolen
B4: BAK via Cateter: urine product : 60 cc, balance cairan
+102,63 cc (excess)
B5: BAB (-), muntah (-)
B6 : Skabies (+), kekuatan otot 3/3/3/3

1. Gangguan pola nafas


2. Kelebihan volume cairan
3. Risiko Gangguan Perfusi Jaringan serebral
4. Risiko Penyebaran Infeksi
5. Intoleransi aktifitas

1.
2.
3.
4.

Observasi RR dan SpO2, O2 sesuai klinis, nebul lanjut


Observasi urine produk
Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran
Berikan salep kulit

5. Bantu ADL

You might also like