Professional Documents
Culture Documents
An. H
DxMedis
GNAPS
Umur
Agama
Regester
Alamat
:
:
:
:
13 Tahun
Islam
96592
Paleran-umbulsari
Penanggungjawab
PekerjaanOrtu
Tgl/Jam MRS
Tgl/Jam Pengkajian
:
:
:
:
Tn. A
Pedagang
19-10-2015
20-10-2015 / 12.30 wib
Keluhan utama :
Sesak
Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien MRS di ruang aster pada tanggal 17/10/15 dengan keluhan sesak dan pusing, pasien dirawat
selama 2 hari. Karena K/U semakin menurun, pasien bertambah sesak dan pusing, TD : 135/64 mmHg,
akhirnya pada tanggal 19/10/15 pasien dipindah ke ruang PICU-NICU.
Riwayat Kronologis :
2 hari SMRS pada tanggal 15/10/2015 pasien mengeluh sesak dan puisng, pasien dibawa oleh orang tua
ke dokter, oleh dokter pasien didiagnosa penyakit jantung dan pasien disaranakan periksa lab ke
tanggul, pada tanggal 16/10/2015 hasil lab menunjukkan adanya gangguan pada jantung dan infeksi
pada ginjal. Karena keluhan tetap, pada tanggal 17/10/2015 pasien dibawa oleh keluarga ke puskesmas
rambipuji, oleh puskesmas dirujuk ke rumah sakit dr.soebandi jember
B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7
B8
B9
Breathing :
Nafas Spontan, O2 nasal 4 LPM, RR : 28x/menit, sesak (+), retraksi dada (+), batuk (+).
Bood :
HR: 98 x/mnt, Sh: 36,2C, TD: 135/64, akral dingin.
Brain :
kesadaran Composmentis, pusing (+).
Bladder :
BAK via cateter 400cc menggunakan Urobag, warna urine kuning
Bowel :
BAB (-), ma/mi (+), muntah (+),
Bone dan Integument :
Mobilisasi lemah, pasien menderita skabies pada aksila, telapak tangan, selakangan kaki,
ditemukan oedem pada kelopak mata dan sebagian wajah pasien, kaki kiri dan kanan pasien.
Breast :
Pasien mendapatkan ASI ekslusif dari Ibu
Bonding Attachment :
Selama perawatan dalam ruang PICU pasien di temani oleh ayah dan ibu yang berjaga bergantian
.
Behavior and community :
Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga beragama islam, yang taat dalam beribadah,
Nilai Normal
Kuning jernih
4.8-7.5
1.015-1.025
Negatif
Normal
Normal
Negatif
Nitrit
Leukosit
: Negatif
: Negatif
Negatif
Negatif
makros
Blood
: Positif 2
Negatif
makros
Eritrosit
Leukosit
Epitel renal
Kristal
Silinder
Bakteri
:
:
:
:
:
:
0-2 sel/LpB
0-2 sel/LpB
2-5 sel LpB
Negatif
Negatif
1
5-10
Leukosit
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Terapy (20/10/15)
Inf
: D5 1/2 NS kebutuhan cairan 50cc/KgBB/hari(70%) =46.6 cc/jam
Inj
: Ampi Sx 4 x 750 mg
Lasik 2x 1 ampul
Ondansentron 3 x 3 mg
Captopril 12,5 mg 2 x 1
Obat oral
: Salbutamol 3 x 1 tablet
Amlodipin 5 mg 1 x 1
Fuson cream 2%
: Nebul combiven 3 x 1
:
Oles
Inhalasi
Diet/Nutrisi
Minum dibatasi
ANALISA DATA
TGL/JAM
PENGELOMPOKAN DATA
MASALAH
20/09/15
DS :
Ketidakefektifan
12.30
DO:
K/U : lemah
Pernanfasan cepat : RR : 28x
menit
Otot bantuan pernafasan (+)
Ronchi (+)
Sesak (+)
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Penumpukan sekret
20/10/15
DS: -
Kelebihan volume
12.30
DO:
cairan
glomerolus
Risiko
Hipertensi
(access)
DS:
DO:
ketidakefektifan
TD : 135/64 mmHg
perfusi jaringan
serebral
20/10/15
12.30
DS :
Kerusakan integritas
DO:
kulit
infeksi skabies
Intoleransi aktifitas
Kelemahan fisik
terdapat
lesi
pada
aksila,
21/10/15
23.00
DS :
DO :
disebabkan penurunan
immunitas dalam tubuh
TGL
20/10/2015
JAM
12.30
NO. DIAGNOSA
1
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas b.d penumpukan sekret
berlebih d.d ronchi (+),retraksi
dada (+), RR: 28x/menit.
TTD
INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL/JAM
20/10/2015
12.30
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
HASIL
bersihan jalan
nafas b.d
penumpukan
sekret berlebih d.d
ronchi (+),retraksi
dada (+), RR:
28x/menit.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
RENCANA TINDAKAN
1. Lakukan manajemen jalan nafas :
- Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi
normal
2. mempertahankan jalan nafas
paten dengan bunyi nafas
bersih/jelas
3. menunjukan perilaku untuk
memperbaiki bersihan jalan
nafas, misalnya : batuk efektif
dan mengeluarkan sekret
4. ronchi (-)
5. RR : 20-24x/menit
nafas (wheezing,krekels,ronki)
Kaji frekuensi pernafasan. Catat rasio
RASIONAL
bantuan pernafasan
posisikan klien senyaman mungkin dan posisi
semi fowler
- Ajarkan cara batuk efektif dan minum hangat
2. Observasi TTV
3. Informasikan kepada keluarga klien sebab akibat
gangguan pola nafas.
4. Laksanakan Kolaborasi dengan tim medis
pemberian :
a. Terapi O2 Nasal 4 LPM
b. Salbutamol : 3X1 tablet
c. Nebul combiven 3x1
mempermudah gravitasi
Batuk efektif mempermudah
keluarnya sekret, sehingga
bersihan jalan nafas dapat
efektif kembali
2. Keluarga kooperatif selama
tindakan keperawatan
3. Memantau keadaan klien secara
periodik
4. Bronkodilator membantu
TTD
20/10/2015
12.30
Kelebihan volume
Tujuan :
cairan b.d
penurunan laju
filtrasi glomerulus
Kriteria hasil:
1. B2 (Blood): Oedem (-)
2. B5 (Bowel): Output = input
mengatasi bronkospasme
1. Manajemen cairan :
- Keseimbangan positif
menunjukkan kebutuhan
-
fibrin
Monitor hasil lab yang menunjukkan adanya
perlu di evaluasi
Mengetahui hasil lab yang
menunjukkan adanya retansi
kerja ginjal
2. Mengukur perkembangan
kondisi pasien
3. Klien dan keluarga mampu
bersikap kooperatif selama
diberikan tindakan keperawatan
4. Efektivitas kerja furosemida
ditingkatkan dengan efek
vasodilatasi dan penurunan
hambatan vaskuler sehingga
akan meningkatkan aliran darah
ke ginjal.
20/10/2015
12.30
Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral b.d
hipertensi
3x24 jam
Kriteria hasil :
B2 (Blood):
- TD: 120/80 mmHg
- N : 80x/menit
1. Manajemen cairan :
- Kondisi nyaman, dapat
-
penurunan kesadaran
3. Berikan HE kepada keluarga pasien tentang
perjalanan penyakit
4. Laksanakan hasil kolaborasi dengan tim dokter
pemberian Cox inhibitor : captopril 12,4 mg 2x1
B3 (Brain): Composmentis
ginjal
Status hidrasi penting
dilakukan untuk menentukan
masalah klien
3. Klien dan keluarga mampu
bersikap kooperatif selama
diberikan tindakan keperawatan
4. Captopril dapat menurukan
20/10/2015
Kerusakan
12.30
integritas kulit
kering
- monitor kulit akan adanya penyebaran infeksi
2. observasi Tanda-Tanda Vital dan observasi tanda-
tambahan
menjaga kondisi kulit agar tetap
infeksi
tanda infeksi
3. Berikan penjelasan health edukasi kepada keluarga
tentang perjalanan penyakit
4. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
antibiotik salep : fuson cream 2%
20/10/2015
12.30
Intoleransi
Tujuan :
aktifitas b.d
Setelah
kelemahan fisik
keperawatan
baring lama
dilakukan
pasien
Kriteria Hasil :
B1 :
RR : 20-24x/menit
B2 :
TD: 120/80mmHg
N: 80x/menit
B5:
- Kekuatan otot 5 pada semua
ekstremitas
- ADL pasien meningkat
kelemahan otot
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas
yang disukai
Bantu pasien dan keluarga untuk
2. Mengukur
perkembangan
kondisi pasien
3. klien dan keluarga
bersikap
kooperatif
mampu
selama
tindakan keperawatan
4. Antbiotik membantu mengatasi
bakteri penyebab skabies
1. Manajemen terapi aktfitas :
- Lingkungan yang tenang dapat
meningatkan kenyamanan
pasien
- ambulansi yag minimal risiko
terjadi atropi pada otot
- Melatih gerak sendi dan
kekuatan otot untuk
menghindari atropi otot
- Terjadi Peningkatan
metabolisme tubuh pada saat
latihan
- Untuk mengevaluasi sejauh
mana perkembangan klien dan
menetukan terapi yang perlu
dilakukan selanjutnya.
2. Memonitor keadaan klien
3. Health edukasi berguna untuk
memberikan pemahaman kepada
keluarga.
4. Rehabilitasi medik membantu
PELAKSANAAN
TANGGAL/
DIAGNOSA
JAM
KEPERAWAT
TINDAKAN
AN
20-10-2015
Intervensi :
12.45
Dx.1
Dx.1
Dx.1,2,3,4,5
dangkal cepat.
- Mengajarkan batuk efektif pada klien
- Memberikan HE kepada keluarga pasien
Dx.1
Evaluasi :
13.30
S/
O
21-10-2015
20.00
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Timbang terima
20.30
21.00
dx.1
21.35
dx.2
22.00
dx.2
02.00
dx. 2
04.00
dx. 5
05.00
dx. 5
Intervensi :
Nebulizer combivent 1 ampul
Memberikan posisi semi fowler
Melaksanakan hasil kolaborasi : Injeksi furosemid
250mg
Mengukur output cairan : urine product jumlah 80 cc
Melaksanakan hasil kolaborasi injeksi ondancentron 1
ampul
Melaksanakan hasil kolaborasi injeksi ampicilin
sulbactam 750 mg
Melatih ROM
PARAF
S/O
Evaluasi :
18.00
1.
2.
3.
4.
5.
14.00
15.20
15.45
16.00
17.00
1.
2.
3.
4.
5.
Timbang Terima
Intervensi :
22-10-2015
14.30
14.36
15.00
B1 : nafas spontan, O2 4 LPM, RR : 32x/Menit, TD: 147/73138/67, , sesak (+), retraksi dada (+), batuk (+).
B2 : HR : 112x/Menit, So : 35,6-36o C
B3 : somnolen
B4 : BAK via Cateter: urine product : 40 cc ,balance cairan :
+102cc (excess).
B5 : BAB (-), muntah (-)
B6 : Skabies (+)
Dx. 5
Dx. 5
Dx. 5
Dx. 5
Dx. 2
Dx. 5
Dx. 5
Dx. 3
Dx.2
S/O
19.30
Evaluasi :
B1 : sesak nafas (+),O2 nasal 4 LPM, RR : 24-30x/Menit, , ,
retraksi dada (+), batuk (+).
B2 : HR : 112-118x/Menit, So : 35,6-36o C TD: 127/73130/71 mmHg
B3 : somnolen
B4: BAK via Cateter: urine product : 60 cc, balance cairan
+102,63 cc (excess)
B5: BAB (-), muntah (-)
B6 : Skabies (+), kekuatan otot 3/3/3/3
1.
2.
3.
4.
5. Bantu ADL