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HISTORIA CLNICA
Indirecta- confiable
I. ANAMNESIS
1. FILIACIN
APELLIDOS Y NOMBRES: Ullon Sandoval, Juan
SEXO: Masculino
EDAD: 72 aos
NIVEL DE INSTRUCCIN: Secundaria completa
LUGAR DE NACIMIENTO: Chocope
PROCEDENCIA: Chocope
RELIGION: Catlico
FECHA DE INGRESO: 10/10/16
FECHA DE ENTREVISTA: 15/10/16
INFORMANTE: Ullon Escalante, Vanessa.
ENFERMEDAD ACTUAL.
TE:
2 das
FI:
insidioso
C: progresivo
Paciente postrado crnico con diagnstico de esclerodermia hace 11 aos que desde hace
dos das presenta sensacin de alza trmica no cuantificada, dndole medicamento que no
recuerdan nombre, cediendo la fiebre; asociado
ANTECEDENTES PERSONALES:
a.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: artrosis
Madre: HTA
Hogar
familia:
Paciente
actualmente
vive
con
las
hijas
del
paciente
un
aporte
aproximadamente s/1200.
Hbitos: Tipos de alimentacin: Comida blanda
Ingesta de bebidas alcohlicas:
Tabaquismo: niega
Uso de drogas no legales: niega
Medicamentos:
Prednisona
Colchisina
tamsulosina
mensual
de
EXAMEN FSICO
1.- SIGNOS VITALES:
T:
36.4
FC: 88
FR: 22
P/A: 110/60
2.- SOMATOMETRA:
PESO
TALLA:
IMC. :
APRECIACIN GENERAL:
Paciente postrado crnico por esclerodermia, quejumbroso, en aparente regular
estado general, aparente regular estado de nutricin, hidratacin, regular estado
de nutricin, ventilando con ayuda con cnula binasal con administracin de
oxgeno.
4.- PIEL Y ANEXOS:
Normocromica, caliente, dura, acartonada, elasticidad disminuida, con lesiones en
sal y pimienta y presencia de escaras ulcerosas en sacro.
5.- TCSC:
Disminuido, sin predominios.
6.- LINFTICOS:
No presencia de adenopatas, ni dolor.
7.- CABEZA:
7.1. CRNEO: normo cfalo, simtrico, sin dolor a la palpacin ni presencia de
lesiones visibles.
7.3. OJOS: pupilas isocoricas, sin lesiones.
9.- TRAX:
9.1 Pared y caja torcica: Plano y simtrico, de superficie lisa, con TCS
disminuido, no presenta dolor a la palpacin ni lesiones visibles.
9.2 Aparato respiratorio:
9.2.1 Inspeccin: Movimientos respiratorios con una frecuencia de 22
respiraciones por minuto, rtmico regular, de amplitud moderada y
respiracin costo abdominal.
9.2.2 Palpacin: Expansin torcica disminuida, simtrico, no dolor a la
palpacin.
9.2.3: Matidez en base del pulmn derecho
9.2.3 Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares. Presencia de crepitantes basales en pulmn derecho.
10. CORAZN:
9.2.1 Inspeccin y palpacin: Latido apical palpable, ubicado entre quinto
espacio intercostal a nivel de la lnea media clavicular izquierda, de leve
intensidad. No dolor a la palpacin ni presencia de lesiones.
PROBLEMAS DE SALUD:
Sindrome de consolidacin.
Postrado crnico por esclerodermia.
Ulceras de presin
HBP
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1. NAC POR STREPTOCCOCOS NEUMONIAE.
2. ESCLERODERMIA: FIBROSIS PULMONAR/ ESCLEROSIS AORTICA
3.
POSTRADO
CRONICO
POR
ESCLERODERMIA CON
ESCLEROSIS
ARTICULAR
4. ULCERAS POR PRESION GRADO I- II- III
DESARROLLO
1. NAC POR STREPTOCCOCOS NEUMONIAE.
La neumona se define como la inflamacin aguda pulmonar con compromiso del territorio
alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no estn
hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. Tambin se consideran como NAC
los pacientes hospitalizados con neumona que la desarrollan antes del segundo da de
internacin.
CRITERIOS
CLINICOS
DE
HOSPITALIZACION
Basado en lo anterior los criterios clnicos para hospitalizar un paciente son: Edad mayor de
60-65 aos y o 2 comorbilidades (pulmonar, cardaca, renal, diabetes, heptica, cncer),
Compromiso del estado mental, Sospecha de aspiracin, Frecuencia Respiratoria mayor de
30 min, Temperatura mayor o igual a treinta y ocho y medio, Secrecin abundante con tos
FISIOPATOLOGIA:
TTO:
3.
POSTRADO
CRONICO
POR
ESCLERODERMIA CON
ESCLEROSIS
ARTICULAR
4. ULCERAS POR PRESION GRADO I- II- III
ESTADIO GRADO I
ESTADIO GRADO IV