Historia clnica

Nombre: Flix Antonio Duran.

Edad: 67 aos.
Sexo: masculino.
Raza: mestiza.
Religin: catlica.
Estado civil: soltero.
Ocupacin: desempleado.
Escolaridad: primaria incompleta.
Procedencia: San Francisco de Macors.
Residencia: Santo Domingo.
Fecha de ingreso: 14/10/2016.
No. Record: 2030.

Signo y sntomas de presentacin:

Hematemesis.
Mareo.
Malestar general.

Historia de la enfermedad actual:

Refiere paciente que cuadro clnico inicio una hora previo a su llegada al
centro, caracterizado por hematemesis descrita como vmitos con
sangre roja, en nmero de 2 ocasiones, de moderada cantidad,
acompaado de mareo y malestar general, motivo por el cual acude a
este centro de salud en donde previa evaluacin se decide su ingreso.

Antecedentes personales patolgicos:

Niez: negado.

Adolescencia: negado.

Adultez: hipertensin arterial diagnosticada hace 4aos.

Diabetes mellitus diagnosticada hace 4aos.
Accidente cerebrovascular hace una semana.

Antecedente personales no patolgicos:

Hospitalarios: en varias ocasiones siendo la ltima vez hace una
semana por accidente
cerebrovascular isqumico.

Quirrgicos: en una ocasin por apendicetoma hace aproximadamente

15 aos.

Traumticos: fractura de costilla no especificada hace

aproximadamente 8 aos.

Medicamentoso: insulina tipo no especificada, cido acetilsaliclico de

81 mg 1 tableta al da, lantus 100 u/mil, novolong 100 u/ml, carvelidol
3.125 mg 1 tableta al dia, lisinopril 40mg 1/d.

Alrgicos: negado.

Transnacionales: negado.

Genitales externos:
Adecuados para la edad y sexo.

Antecedentes gineco-obstetricos:
Telarqua: no aplica
Pubarquia: no aplica
Menarquia: no aplica
Vida sexual activa: no aplica
Numero de cnyuge: no aplica
G.P.A.C.: no aplica
F.U.M.: no aplica

Antecedentes familiares:
Padre: fallecido a causa de accidente cerebrovascular no especificado.

Madre: fallecida de causa de pancretica no especificado.

Hermanos: 13 (7 hembras y 6 varones), 1 hembra, diabetes mellitus

tipo 2.

Hijos: 7 (4 varones y 3 hembras) aparentemente sanos.

Hbitos txicos:
Caf: 1 taza al dia desde la juventud hasta la actualidad.
Tabaco: 1 caja de cigarrillos por dia desde la juventud dejado
aproximadamente hace 12 aos por voluntad propia.
Alcohol: ron y cerveza de 2 a 3 botellas ocasionalmente desde la
juventud, dejado haces 12 aos por voluntad propia.
Tizana: 1 taza de t de manzanillo una vez por semana.

Examen fsico:
Signos vitales:
TA: 90/50mmhg
FC: 95 L/min.
FR: 21 r/min.
Temp: 37 C

Cabeza: normocefalica, pelo de buena implantacin y mala distribucin

a expensas de alopecia fronto-parietal, no hundimientos seos, no
masas.
Cuello: cilndrico mvil, trquea central, no ingurgitacin venoyugular,
no reflujo hepatoyugular, pulso carotideo presente, no adenopatas, no
masas, tiroides eutrfica.
Trax: simtrico, normodinamico, no retracciones costales, ni
subcostales.
pex: 5to espacio intercostal con lnea media clavicular izquierda.
Corazn: latidos cardiacos regulares, R1 y R2 de buen tono, intensidad
y frecuencia, no R3, no R4, no soplos audibles.
Pulmones: normoexpandibles, frnico vocal y tctil presente, no
estertores, normoresonates a la percusin murmullo vesicular presente.
Abdomen: semigloboso a expensa de tejido adiposo, perstasis
presente y adecuada, no viceromegalia, no dolor a la palpacin

superficial y profunda, timpanismo a la percusin excepto en el rea del

hipocondrio derecho que es mate.

Diagnostico presuntivo:
Sangrado gastrointestinal alto probable secundario a gastritis erosiva
por ingesta de AINES.

Estudios complementarios:
Hemograma:
Hemoglobina en 9 g/dl.
Hematocrito en 30%.
Plaquetas en 485.
Endoscopia:
Ulcera a nivel del antro en el estmago.
Hemorragia activa.

Universidad Autnoma de Santo Domingo

(UASD)
Facultad de ciencias de la salud
Escuela de medicina

Sustentantes:
Stalin Emmanuel Nez Jaquez-------------100006821

Matricula:
100006821
Seccin:
15

Materia:
Lab. Gastroenterologa

Profesor (as):
Dra. Sandra M. Cabrera Febrillet

Tema:
Historia clnica
Hospital Docente Dr. Padre Billini

Fecha de entrega:

25/10/2016