ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN D DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

NYERI (POST OPRASI FRAKTUR TERBUKA DIGIT 2 PEDIS SINISTRA )

DI RUANG CEMPAKA RSUD UNGARAN

Di Susun Oleh
LIZA HERAWATY
1408007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN
I.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 18 Agustus 2015, jam 14.30 WIB di Ruang
Cempaka RSUD Ungaran secara alloanamnesa dan autoanamnesa
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama
: Tn. D
Jenis Kelamin
: Laki laki
Umur
: 57 tahun
Pendidikan Terakhir : SLTP
Agama
: Islam
Suku
: Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan
: kariyawan swasta
Alamat
: ungaran timur
Dx
: post op. Fraktur terbuka digit 1 pedis sinistra
No RM
: 129692
Tanggal masuk
: 17-08-2015
Identitas Penanggungjawab
Nama
: Ny. S
Umur
: 56 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa, Indonesia
Hubungan dng pasien: Istri pasien
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit pada area bekas operasi
P : post operasi fraktur digit 2 pedis sinistra
Q : nyeri terasa cekut-cekut
R : pada kaki pedis sinistra
S : 6
T : nyeri terus menerus
Pasien tampak meringis kesakitan
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan kaki tertimpa pondasi pada saat bekerja.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan klien tidak pernah menderita patah tulang sebelumnya, baru
kali ini klien mengalami patang tulang.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti
pasien, keluarga juga tidak mempunyai riwayat DM, jantung, hipertensi
C. REFIEW of SISTEM (ROS)
Keadaan Umum
: Baik

Tingkat Kesadaran
Skala Koma Glasgow
Tanda-tanda vital

: Composmentis
: E : 5 M : 6 V : 4 = 15
: Nadi: 98 x/mnt S: 36 oC RR: 20 x/mnt
TD: 130/80mmH

1. Sistem Pernafasan

Pasien tidak sesak, RR 20 x/menit. Pasien merokok. Frekuensi pernafasan

regular. Pasien mengatakan batuk sesekali, tidak ada sianosis
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.
Palpasi : Tactil fremitus seimbang
Perkusi : Terdengar suara resonan
Auskultasi : vesikuler
2. Sistem Kardiovaskuler
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi maupun penyakit jantung. Tekanan
darah 130/80 mmHg.
Inspeksi :sclera tidak ikterik,konjungtiva tidak anemis,ictus cordis terlihat pada
interkosta 5 aksila anterior sinistra
Palpasi : Nadi 95 x/mnt,kedua ekstremitas tidak edema,capilari revil < 3 detik
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi jantung I, II teratur, tidak terdapat murmur
3. Sistem Gastrointestinal

Pasien makan 3 x sehari, pasien tidak mual, tidak muntah, pasien menghabiskan
makanann yang disediakan oleh RS.
4. Sistem Perkemihan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ginjal, pasien mengatakan
tidak mengalami kesulitan BAK. BAK 3-5 / hari. jumlah 250-500 cc setiap kali
BAK.
5. Sistem Persyarafan
Pasien mengatakan tidak ada keluhan. pasien tidak pernah mengalami kejang
mau stroke.
6. Sistem Immune
Pasien mengatakan tidak pernah di imunisasi
7. Sistem Reproduksi
Pasien tidak mengalami gangguan prostat, bentuk testis simetris
8. Sistem Muskuloskeletal
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecalakan sebelumnya,baru kali ini
klien mengalami patah tulang pada ibu jari kaki,kaki bagian kiri.
Kekuatan otot :
9. Sistem Endokrin

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan DM, dan klien tidak
pernah mengalami pengangkatan kelenjar tiroid.
10. Sistem Integumen

Penampilan wajah tidak pucat, kulit agak kering, kuku agak kotor,rambut bersih
tidak rontok, rambut berwarna hitam.
11. Sistem Sensori
Bentuk mata pasien simetris, bola mata normal dan tidak mempunyai oftalmik.
Penciuman baik, pengecapan juga bagus, terjadi penurunan pada pendengaran.

D. DATA PENUNJANG
1. Darah (17-08-2015) JAM 06 : 39 WIB
NILAI

PEMERIKSAAN

HASIL

DARAH RUTIN
Hemoglobin
L
lekosit
H
trombosit
hematokrit
L
eritrosit
HITUNGAN JENIS
(DIFF)
granukosit
limfosit
monosit
INDEK ERITROSIT
MCV
MCH
MCHC
RDW

H
L
H

RUJUKAN

12,5
15,3
320
37,1
4.48

13.0 17.5
4.0 11
150 440
39.0 54.0
4.4 5.9

75.0
15.0
10.0

50 70
20 40
28

83.0
27.9
33.6
13.8

82 92
27 31
32 36
11.6 14.8

SATUAN

METODE

Gr/dl
10^3/ul
10^3/ul
%
10^3/ul

Elek impeledence
Elek impeledence
Elek impeledence
Integral volume RI
Elek impeledence

%
%
%

Elek impeledence
Elek impeledence
Elek impeledence

Fl
Pg
g/dl
%

Elek impeledence
Elek impeledence
Elek impeledence
Elek impeledence

2. Hasil pemeriksaan X RAY

Fraktur falang distal digiti 1 pedis sinistra
3. Terapi
No

Tanggal

Nama obat

Dosis

Cara

18/08/2015

Cairan : RL
Obat injeksi :
Injeksi ranitidine
Injeksi cefotaxim
Injeksi kalnex
Laktor
metotik

20 tpm
3 x 1 (1 ampul)
3 x 1 (1 ampul)

pemberian
IV
IV
IV

2 x 1 (500 mg)
1 x 1 ( 30 mg)
2 x 1 (1 ampul)

IV
IV
IV

19/08/2015

20/08/2015

II.

ANALISA DATA

NO
1

HARI/TGL
Selasa,
18-08-2015
15.00

Obat oral :
Metrormin
Aspilet
Neurodex
amlodipin
Cairan : frutolit
Obat injeksi :
Injeksi ranitidine
Injeksi cefotaxim
Injeksi kalnex
Laktor
metotik
Obat oral :
Metrormin
Aspilet
Neurodex
amlodipin
Cairan : RL
Obat injeksi :
Injeksi ranitidine
Injeksi cefotaxim
Injeksi kalnex
Laktor
metotik
Obat oral :
Metrormin
Aspilet
Neurodex
amlodipin

DATA FOKUS
Nyeri
Pasien
habis
-

pagi.
Pasien
pada

mengatakan
operasi

tadi

mengatakan
area

bekas

operasi terasa nyeri

P: post operasi fraktur
digit 2 pedis sinistra
Q: nyeri terasa cekutR:

cekut
pada kaki

Oral
Oral
Oral
Oral
IV
IV
IV

2 x 1 (500 mg)
1 x 1 ( 30 mg)
2 x 1 (1 ampul)

IV
IV
IV

3x1
1x1
1x1
1x1

Oral
Oral
Oral
Oral

20 tpm
3 x 1 (1 ampul)
3 x 1 (1 ampul)

IV
IV
IV

2 x 1 (500 mg)
1 x 1 ( 30 mg)
2 x 1 (1 ampul)

IV
IV
IV

3x1
1x1
1x1
1x1

Oral
Oral
Oral
Oral

PROBLEM

Ds:
-

3x1
1x1
1x1
1x1
20 tpm
3 x 1 (1 ampul)
3 x 1 (1 ampul)

pedis

ETIOLOGI
Agen-agen
penyebab cedera :
fisik : post operasi
fraktur

digit

pedis sinistra

sinistra
S: 6
T: nyeri terus menerus
Do:
- Pasien
tampak
meringis kesakitan
2

Selasa ,
18-08-2015
15.00

Ds:
-

Risiko infeksi
Pasien

Prosedur invasiv

mengatakan

habis operasi 1 hari

yang lalu
Do:
-

Tampak

ada

luka

oprasi pada jempol

kaki

sabelah

kiri.

Luka masih tertutup

kasa.

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera : fisik : post operasi
fraktur digit 2 pedis sinistra
2. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

IV.

No
1

RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi (NIC)
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
a. Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
keperawatan selama 3 x 24
komprehensif
termasuk
lokasi,
jam nyeri pasien terkontrol,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
dengan kriteria hasil:
faktor presipitasi
a. Mampu mengungkapkan
b. Observasi
reaksi
nonverbal
dari
nyeri yang dirasakan
ketidaknyamanan
b. Mampu mengenali nyeri
c. Kontrol
lingkungan
yang
dapat
(skala,
intensitas,
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
frekuensi dan tanda nyeri)
pencahayaan dan kebisingan
c. Mampu mengontrol nyeri
d. Ajarkan tentang teknik manajemen nyeri:
menggunakan
tehnik
rileksasi napas dalam
relaksasi napas dalam
e. Kolaborasi pemberian analgetik untuk
d. Melaporkan bahwa nyeri
mengurangi nyeri
berkurang dari skala 7 f. Tingkatkan istirahat
menjadi skala 2
e. Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

Setelah dilakukan tindakan Pengendalian infeksi
a. Memonitor terhadap tanda gejala infeksi
keperawatan selama 3 x 24
b. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
jam pasien tidak mengalami
gejala infeksi
infeksi dengan kriteria hasil:
c. Pertahankan teknik aseptif
d. Batasi pengunjung bila perlu
a. Pasien bebas dari tanda
e. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
dan gejala infeksi
tindakan keperawatan
b. Pasien
menunjukkan
f. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
kemampuan
untuk
pelindung
mencegah
timbulnya g. Tingkatkan intake nutrisi
h. Kolaborasi pemberia antibiotik
infeksi
i. Dorong istirahat
Jumlah leukosit dalam batas
normal

(4.00-11.00

ribu/mmk)
V.

IMPLEMENTASI

Ttd

NO
DP
1

TGL/JAM
Selasa,
18-08-2015

IMPLEMENTASI
Mengobservasi

KU

RESPON

TTD

dan KU :

melakukan TTV

S:
- Pasien mengatakan operasi

15.00

satu hari yang lalu

Pasien mengatakan pada area

bekas operasi terasa nyeri

P: post operasi fraktur digit 2
pedis sinistra
Q: nyeri terasa cekut-cekut
R: pada kaki pedis sinistra
S: 6
T : nyeri terus menerus
TTV : Nadi: 98 x/mnt S: 36 oC
RR: 20 x/mnt, TD: 130/80mmHg
S:

pasien

mengatakan

mau

melakukan teknik relaksasi napas

dalam
O: pasien
Menginstruksikan
1

15.30

pasien

untuk melakukan teknik

relaksasi napas dalam

tampak

mengikuti

instruksi perawat. Pasien tampak

lebih rileks setelah melakukan
relaksasi

napas

dalam.

Skala

nyeri berkurang dari 6 menjadi 4

S:

Pasien

mengatakan

habis

operasi 1 hari yang lalu

O: Tampak
2

16.00

ada

luka

masih

tertutup kasa.
Melakukan
luka

dan

pengkajian
pemantauan

tanda-tanda infeksi

S: pasien mengatakan mau di

suntik
O: injeksi Cefotaxime 1 gr,
injeksi ranitidin 1 ampul. Obat

17.00

Memberikan terapi iv

masuk. Infus lancar

S: pasien mengatakan mau makan
O: pasien tampak menghabiskan
diit yang disediakan RS
S:

pasien

mengatakan

mau

1,2

17.30

Mengobservasi diit pasien

istirahat
O: pasien tampak memejamkan
mata dan istirahat siang

1,2

19.20

Menganjurkan

pasien

untuk istirahat

Rabu ,
19-08-2015

Mengobservasi

KU

dan KU :

melakukan TTV

S:
- Pasien mengatakan pada area

07.30

bekas operasi masih terasa

nyeri
P: post operasi fraktur digit 2
pedis sinistra
Q: nyeri terasa cekut-cekut
R: pada kaki pedis sinistra
S: 5
T : nyeri terus menerus
TTV : Nadi: 82 x/mnt S: 36 oC
RR: 20 x/mnt, TD: 120/80mmHg
S: pasien mengatakan mau
melakukan teknik relaksasi napas
dalam
O: pasien

tampak

mengikuti

instruksi perawat. Pasien tampak

lebih rileks setelah melakukan
1

08.00

Menginstruksikan

pasien relaksasi

napas

dalam.

Skala

untuk melakukan teknik nyeri berkurang dari 5 menjadi 3.

relaksasi napas dalam

Pasien tampak lebih rileks

S: pasien mengatakan bagian
yang sakit mau di kompres
O:
dilakukan
kompres

09.00

menggunakan kassa pada area

Memberikan

kompres

untuk mengurangi nyeri

yang sakit. Pasien tampak lebih

nyaman skala nyeri berkurang
menjadi 2
S:

Pasien

mengatakan

habis

operasi 1 hari yang lalu

O: Tampak
2

10.30

Melakukan
luka

dan

ada

luka

masih

pengkajian tertutup kasa.

pemantauan

tanda-tanda infeksi

S: pasien mengatakan mau di

suntik
O: injeksi Cefotaxime 1 gr,

1.2

11.45

Memberikan terapi iv

injeksi ranitidin 1 ampul, injeksi

merotik 1 ampul . Obat masuk.
Infus lancer
S:

pasien

mengatakan

mau

istirahat
O: pasien tampak memejamkan
1,2

13.30

Menganjurkan

pasien

mata dan istirahat siang

untuk istirahat

kamis,
20- 08- 2015

Mengobservasi

KU

melakukan TTV

dan S:
Pasien mengatakan pada area

14.30

bekas operasi

nyeri nya sudah

berkurang
Q
: nyeri terasa perih
R
: pada kaki pedis sinistra
S
: 4
T
: nyeri timbul sewaktuwaktu
O : Pasien tampak meringis
S:

kesakitan
pasien mengatakan

mau

melakukan teknik relaksasi napas

dalam
O: pasien
1

15.00

tampak

mengikuti

instruksi perawat. Pasien tampak

Menginstruksikan

pasien

untuk melakukan teknik

lebih rileks setelah melakukan

relaksasi napas dalam

relaksasi

napas

dalam.

Skala

nyeri berkurang dari 4 menjadi 2.

Pasien tampak lebih rilkes
S: pasien mengatakan mau di
rawat lukanya
O: luka kering, tidak ada pus,
tidak
2

15.10

Melakukan perawatan luka

tampak

kemerahan

di

sekitar luka
S: pasien mengatakan mau makan
O: pasien menghabiskan porsi diit
yang disediakan RS

1,2

VI.
NO
1

15.30

Mengobservasi diit pasien

EVALUASI
TANGGAL/JAM DX. KEP
kamis,
Nyeri berhubungan
20-08-2015
dengan agen-agen
16.00
penyebab cedera : fisik :
post operasi fraktur digit 2
pedis sinistra

EVALUASI
TTD
S:
Pasien mengatakan pada area
bekas operasi nyeri nya sudah
berkurang
Q
: nyeri terasa perih
R
: pada kaki pedis sinistra
S
: 4
T
: nyeri timbul sewaktuwaktu
O : Pasien tampak meringis
kesakitan
O: Pasien tampak rileks
A:
Masalah

teratasi

(nyeri berkurang)

sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
-

Lakukan pengkajian nyeri

secara

komprehensif

termasuk

lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi,
-

kualitas

faktor presipitasi
Anjurkan pasien

dan
untuk

melakukan rileksasi napas

dalam pada saat terjadi
-

nyeri
Kolaborasi

pemberian

analgetik

untuk

mengurangi nyeri
2

kamis,
20-08-2015
16.00

Risiko infeksi

- Tingkatkan istirahat
S: pasien mengatakan nyeri

berhubungan dengan

pada luka post operasi sudah

prosedur invasive

berkurang
O: luka tampak kering, tidak
ada

pus,

tidak

tampak

kemerahan di sekitar luka

A:
Masalah

teratasi

sebagian

(kondisi luka post op baik/

telah

dilakukan

perawatan

luka)
P:
Lanjutkan intervensi
-

Memonitor terhadap tanda

gejala infeksi
Ajarkan
pasien

dan

keluarga tanda dan gejala

-

infeksi
Pertahankan teknik aseptif
Cuci tangan setiap sebelum
dan

sesudah

tindakan

keperawatan
Tingkatkan intake nutrisi
Kolaborasi
pemberia

antibiotik
Dorong istirahat