LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN PADA TENSION PNEUMOTHORAX

A. Pengertian
Tension pneumothoraks adalah pengumpulan/penimbunan udara di ikuti
peningkatan tekanan di dalam rongga pleura. Kondisi ini terjadi bila salah satu
rongga paru terluka, sehingga udara masuk ke rongga pleura dan udara tidak bisa
keluar secara alami. Kondisi ini bisa dengan cepat menyebabkan terjadinya
insufisiensi pernapasan, kolaps kardiovaskuler, dan, akhirnya, kematian jika tidak
dikenali dan ditangani. Hasil yang baik memerlukan diagnosa mendesak dan
penanganan dengan segera. Tension pneumothoraks adalah diagnosa klinis yang
sekarang lebih siap dikenali karena perbaikan di pelayanan-pelayanan darurat
medis dan tersebarnya penggunaan sinar-x dada (Bosswick, 1988 dalam
https://www.scribd.com/doc/242455317/Makalah-Tension-Pneumothorax.).

Tension Pneumotoraks merupakan medical emergency dimana akumulasi

udara dalam rongga pleura akan bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan tekanan
intratoraks mengakibatkan bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah
berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan (Manjoer, 2000).

B. Etiologi

Etiologi Tension Pneumotoraks yang paling sering terjadi adalah karena

iatrogenik atau berhubungan dengan trauma. Yaitu sebagai berikut:
1. Trauma benda tumpul atau tajam meliputi gangguan salah satu pleura
visceral atau parietal dan sering dengan patah tulang rusuk (patah tulang rusuk
tidak menjadi hal yang penting bagi terjadinya Tension Pneumotoraks).
2. Pemasangan kateter vena sentral (ke dalam pembuluh darah pusat), biasanya
vena subclavia atau vena jugular interna (salah arah kateter subklavia).
3. Komplikasi ventilator, pneumothoraks spontan, Pneumotoraks sederhana ke
Tension Pneumotoraks.
4. Ketidakberhasilan mengatasi pneumothoraks terbuka ke pneumothoraks

sederhana di mana fungsi pembalut luka sebagai 1-way katup.

5. Akupunktur, baru-baru ini telah dilaporkan mengakibatkan pneumothoraks
(Corwin, 2009).
C. Tanda dan Gejala
Menurut Boshwick tanda dan gejala pada Tension Pneumothorax yaitu:
1. Manifestasi awal : nyeri dada, dispnea, ansietas, takipnea, takikardi,
hipersonor dinding dada dan tidak ada suara napas pada sisi yang sakit.
2. Manifestasi lanjut : tingkat kesadaran menurun, trachea bergeser menuju ke
sisi kontralateral, hipotensi, pembesaran pembuluh darah leher/ vena jugularis
(tidak ada jika pasien sangat hipotensi) dan sianosis (Boshwick, 1997).
Sedangkan menurut Corwin, tanda dan gejala pasien dengan Tension
Pneumothorax yaitu:
1. Terjadi sesak napas yang progresif dan berat.
2. Terdapat kolaps dengan pulsus kecil dan hipotensi berat sebagai akibat
gangguan pada jantung dan terhalangnya aliran balik vena ke jantung.
3. Tanda-tanda pergesaran mediastinum jelas terlihat.
4. Perkusi biasanya timpani, mungkin pula redup karena pengurangan getaran
pada dinding toraks.
5. Apabila pneumotoraks meluas, atau apabila yang terjadi adalah tension
pneumothoraks dan udara menumpuk di ruang pleura, jantung dan pembuluh
darah besar dapat bergeser ke paru yang sehat sehingga dada tampak asimetris
(Corwin, 2009).

D. Pathway
Trauma tajam dan tumpul
Thorax
Ruptur pleura

Inspirasi

Ekspirasi

Banyak udara masuk ke

rongga pleura karena
adanya rupture rongga
pleura

Udara tidak bisa keluar

karena rupture pada
rongga pleura tertutup

Udara yang masuk

melebihi tekanan
barometrik

Ekspansi paru

Akumulasi udara dalam

kavum pleura

Risiko infeksi
Kerusakan
Jintegritas kulit

PemasanganWSD

Diskontinuitas
jaringan
Merangsang reseptor nyeri
Merangsang reseptor nyeri
Ketidakefektifan pola
pada pleura viseralis dan
pada perifer kulit
Thorakdrains
bergeser
Nyeri
Akut
nafas
parietalis

E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan

Computed

Tomography

(CT-Scan)

diperlukan

apabila

pemeriksaan foto dada diagnosis belum dapat ditegakkan. Pemeriksaan ini

lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan
pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmonal
serta untuk membedakan antara pneumotoraks spontan dengan pneumotoraks
sekunder.

2. Pemeriksaan endoskopi (torakoskopi) merupakan pemeriksaan invasive, tetapi

memilki sensivitas yang ebih besar dibandingkan pemeriksaan CT-Scan. Ada
4 derajat.

3. Pemeriksaan foto dada tampak garis pleura viseralis, lurus atau cembung
terhadap dinding dada dan terpisah dari garis pleura parietalis. Celah
antara kedua garis pleura tersebut tampak lusens karena berisi kumpulan
udara dan tidak didapatkan corakan vascular pada daerah tersebut.
Sinar x dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural;
dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal.

4. Pemeriksaan Laboratorium :
a. GDA : variable tergantung dari derajat paru yang dipengaruhi,
gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi.
PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2 mungkin normal atau
menurun; saturasi oksigen biasanya menurun. Analisa gas darah arteri
memberikan gambaran hipoksemia.
b. Hb :
menurun, menunjukan kehilangan darah.
c. Torasentesis : menyatakan darah / cairan sero sanguinosa.
F. Penatalaksanaan Medis

1. Primery Survey
a. Airway and cervical spine control
Pemeriksaan apakah ada obstruksi jalan napas yang disebabkan benda
asing, fraktur tulang wajah, atau maksila dan mandibula, faktur laring atau
trakea. Jaga jalan nafas dengan jaw thrust atau chin lift, proteksi c-spine,
bila perlu lakukan pemasangan collar neck. Pada penderita yang dapat
berbicara, dapat dianggap bahwa jalan napas bersih, walaupun demikian
penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan.

b. Breathing: gerakan dada asimetris, trakea bergeser, vena jugularis distensi,

tapi masih ada nafas.
1) Needle decompression:

Tension

pneumothorax

membutuhkan

dekompresi segera dan penaggulangan awal dengan cepat berupa

insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis
midclavicular pada hemitoraks yang terkena. Tindakan ini akan
mengubah tension pneumothorax menjadi pneumothoraks sederhana.
Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitif selalu dibutuhkan
dengan pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5
(setinggi puting susu) di anterior garis midaksilaris.Dekompresi segera
pake jarum suntik tusuk pada sela iga ke 2 di midklavikula dan tutup
dengan handskon biar udara lain tidak masuk nanti lakukan WSD
lebih lanjut setelah sampai RS

2) Prinsip dasar dekompresi jarum adalah untuk memasukan kateter ke

dalam rongga pleura, sehingga menyediakan jalur bagi udara untuk
keluar dan mengurangi tekanan yang terus bertambah. Meskipun
prosedur ini bukan tatalaksana definitif untuk tension pneumothorax,
dekompresi

jarum

menghentikan

progresivitas

dan

sedikit

mengembalikan fungsi kardiopulmoner.

3) Pemberian Oksigen

c. Circulation : (takikardia, hipotensi)

1) Kontrol perdarahan dengan balut tekan tapi jangan terlalu rapat untuk
menghindari parahnya tension pneumothoraks
2) Pemasangan IV line 2 kateter berukuran besar (1-2 liter RL hangat
390C)
d. Disability : nilai GSC daan reaksi pupil
Tentukan tingkat kesadaran ketika sambil lakukan ABC.
e. Rujuk ke rumah sakit terdekat dengan peralatan medis sesuai kebutuhan
atau yang mempunyai fasilitas bedah saat kondisi pasien sudah
distabilkan.
f. Pengelolaan selama transportasi :
1) Monitoring tanda vital dan pulse oksimetri.

2) Bantuan kardiorespirasi bila perlu.

3) Pemberian darah bila perlu.
4) Pemberian obat sesuai intruksi dokter analgesic jangan diberikan
karena bisa membiaskan symptom.
2. Secondary Survey (dilanjutkan dengan Tatalaksana definitif)
Prinsip tatalaksana di UGD
a. Eksposure : buka pakaian penderita, cegah hipotermia, tempatkan di
tempat tidur dengan memperhatikan jalan nafas terjaga. Pemasangan IV
line tetap.
b. Re-evaluasi :
1) Laju nafas
2) Suhu tubuh
3) Pulse oksimetri saturasi O2
4) Pemasangan kateter folley (kateter urin)

monitor dieresis,

dekompresi v. urinaria sebelum DPL

5)
6)
7)

EKG
NGT bila tidak ada kontraindikasi (fraktur basis kranii)
Bersihkan dengan antiseptic luka memar dan lecet bila ada lalu

kompres dan obati

c. Lakukan tube thoracostomy / WSD (water sealed drainage, merupakan
tatalaksana definitif tension pneumothorax), (Continous suction).

d. WSDSebagai

alat

diagnostic,

terapik,

dan

follow

up

mengevakuasi darah atau udara sehingga pengembangan paru maksimal

lalu lakukan monitoring
e. Penyulit perdarahan dan infeksi atau super infeksi
Medis : Tindakan pengobatan pneumotoraks tergantung dari luasnya
pneumotoraks. Tujuan dari pneumotoraks tersebut yaitu untuk mengeluaran
udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi.
Prinsip-prinsip penanganan pneumotoraks adalah :
a. Observasi dan pemberian tambahan oksigen, Tindakan ini dilakukan
apabila luas pneumotoraks <15% dari hemitoraks. Apabila fistula dari
alveoli ke rongga pleura telah menutup, udara dalam rongga pleura
perlahan-lahan akan direabsobsi. Laju reabsobsi diperkirakan 1,25% dari
sisi pneumotoraks perhari. Laju reabsobsi tersebut akan meningkat jika
diberikan tambahan oksigen.
b. WSD (Water Seal Drainage), Tindakan ini dilakukan seawall mungkin
pada pasien pneumotoraks yang luasnya >15%. Tindakan ini bertujuan
mengeluarkan udara dari rongga pleura. Tindakan ini dapat dilakukan
dengan cara memasukan jarum di intercosta pada daerah apikal yaitu ICS
2-3 sedangkan pada daerah basal yaitu ICS 8-9.

c. Torakoskopi, adalah suatu tindakan untuk melihat langsung kedalam

rongga toraks dengan alat bantu torakoskop sangat efektif dalam
penanganan PSP dan mencegah berulangnya kembali. Dengan prosedur
ini dapat dilakukaan reseksi bulla atau bleb dan juga bisa dilakukan untuk
pleurodesis (Kurniasih, 2009).
G. Komplikasi
1. Gagal napas akut (3-5%)
2. Komplikasi tube torakostomi lesi pada nervus interkostales
3. Henti jantung-paru
4. Infeksi sekunder dari penggunaan WSD
5. Kematian timbul cairan intra pleura, misalnya
a. Pneumothoraks disertai efusi pleura : eksudat, pus
b. Pneumothoraks disertai darah : hemathotoraks.
6. Syok (Alagaff, 2005)
7. Tension pneumothoraks dapat menyebabkan pembuluh darah kolaps,
akibatnya pengisian jantung menurun sehingga tekanan darah menurun. Paru
sehat juga dapat terkena dampaknya.
8. Pneumothoraks dapat menyebabkan hipoksia dan dispnea berat. Kematian
dapat terjadi (Corwin, 2009).
H. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Data Subjektif
1) Riwayat Penyakit Pasien
a) Pasien mengeluh sesak
b) Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur
rusuk dan sternum)
c) Pasien mengeluh batuk berdarah, berdahak
d) Pasien mengeluh lemas, lemah
e) Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan
tertusuk di bagian dada
2) Riwayat Kesehatan Pasien
a) Riwayat penyakit sebelumnya
b) Riwayat pengobatan sebelumnya
c) Adanya alergi
b. Data Objektif
1) Airway (A)

Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan

muntah darah, krekels (+), jalan nafas tidak paten.
2) Breathing (B)
Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien
tension pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas
kusmaul, napas pendek, napas dangkal.
3) Circulation (C)
Terjadi hipotensi, nadi lemah, pucat, terjadi perdarahan, sianosis,
takikardi
4)
Disability (D)
Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat)
2. Pengkajian Sekunder
a. Eksposure (E)
Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi penyebab
trauma pada dinding dada
b. Five Intervention / Full set of vital sign (F)
1) Tanda tanda vital : RR meningkat, HR meningkat, terjadi hipotensi
2) Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia
3) Aritmia jantung
4) Pemeriksaan Lab :
Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :
a) Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate
b) Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis, hilangnya
c)
d)

batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi).

Injury trakeobronkial : penumomediastinum, udara di servikal.
Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada, kenaikan

e)

hemidiafragma.
Terdapat fraktur tulang rusuk, sternum, klavikula, scapula dan

dislokasi sternoklavikular.
5) CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks, pneumotoraks,
kontusi paru atau laserasi, pneumomediastinum, dan injuri diafragma.
6) Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury
esophagus.
7) Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury.
8) Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung
(pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada
katup jantung)

9) EKG akan memperlihatkan adanya iskemik, aritmia berhubungan

dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan
cedera pada arteri koronaria.
10) Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan
dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi
miokardia kontusion.
c. Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST)
Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan, terjadi
pada saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen
d. Head to toe (H)
Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada:
1) Daerah kepala dan leher : mukosa pucat, konjungtiva pucat, DVJ
(Distensi Vena Jugularis)
2) Daerah dada :
a) Inspeksi : penggunaan otot bantu napas, pernapasan Kussmaul,
terdapat jejas, kontusio, penetrasi penyebab trauma pada daerah
dada.
b) Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus, adanya nyeri
tekan
c) Perkusi : adanya hipersonor
d) Auskultasi : suara napas krekels, suara jantung abnormal.
Terkadang terjadi penurunan bising napas.
e) Daerah abdomen : herniasi organ abdomen
f) Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi
femoralis
e. Inspect the posterior surface (I)
Adanya jejas pada daerah dada
I. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus Tension Pneumothorax
yaitu (Menurut NANDA NIC-NOC 2016):

1. Ketidaefektifan pola nafas berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak

maksimal karena akumulasi udara/cairan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflex spasme otot.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang
bullow drainage.
4. Risiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko tempat masuknya organisme
sekunder terhadap trauma.

J. Intervensi Keperawatan
Dx Keperawatan
Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
dengan ekspansi paru
yang tidak maksimal
karena akumulasi
udara/cairan

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :
Respiratory status: Ventilation
Respiratory status: Airway patency
Vital sign Status
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama

Intervensi
NIC :
Terapi Oksigen

1. Pertahankan jalan nafas yang paten

2. Monitor aliran oksigen
3. Pertahankan posisi pasien
1x3 jam diharapkan pola nafas pasien efektif 4. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
dengan kriteria hasil:
Vital sign Monitoring
- tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
mengeluarkan sputum, mampu bernafas 2. Monitor kualitas dari nadi
3. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien 4. Monitor suara paru
5. Monitor pola pernapasan abnormal
tidak merasa tercekik, irama nafas, 6. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, 7. Monitor sianosis perifer
8. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
tidak ada suara nafas abnormal)
yang melebar, bradikardi, peningkatan
- Tanda tanda vital dalam rentang normal
sistolik)
(tekanan darah: Sistole 110/120, Diastole
70-80 mmHg; Nadi 60-80x/menit, RR: 16-

Nyeri akut berhubungan

20x/menit, Suhu: 36-37C)

NOC :

NIC :

dengan trauma jaringan

Pain Level

Analgesic Administration

dan reflex spasme otot.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Cek riwayat alergi

2. Pilih analgesik yang diperlukan atau
1x3 jam nyeri akut teratasi dengan kriteria
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
hasil :
lebih dari satu
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dari
3. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
skala 5 menjadi 3 (dari 0-10)
dan dosis optimal
4. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
6. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
7. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan
trauma mekanik

NOC:
Tissue integrity: skin and mucous
Wound healing: primary and secondary

terpasang bullow

intention
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama

drainage.

1x3 jam diharapkan kerusakan pada integritas

kulit pasien dapat membaik dengan kriteria
hasil:
- Perfusi jaringan normal

NIC:
Pressure ulcer prevention: Wound care
1. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
4. Monitor status nutrisi pasien
5. Observasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman
luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus.
6. Lakukan teknik perawatan luka dengan

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam proses

prinsip steril

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya

-

cidera berulang
Menunjukkan terjadinta proses

Risiko infeksi

penyembuhan luka
NOC :

NIC :

berhubungan dengan

Risk Control

Infection Protection (proteksi terhadap

faktor risiko tempat

Setelah dilakukan asuhan selama 1x3jam risiko

infeksi)

masuknya organisme

infeksi dapat dicegah dengan kriteria hasil:

sekunder terhadap trauma

1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

2. Mengidentifikasi
faktor yang dapat
menimbulkan resiko
3. WBC dalam batas normal
4. Mempertahankan interaksi sosial

1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik

dan lokal
2. Monitor WBC
3. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
4. Ispeksi kondisi luka
5. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
6. Dorong masukan cairan
7. Dorong istirahat
8. Beri pasien obat antibiotik

DAFTAR PUSTAKA
Alagaff, Hood, dkk. 2005. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga
University Press.
Aru W. Sudoyo, dkk.2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Ed V. Jakarta:
Interna Publishing.
Bosswick, John A., Jr. 2008. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta : EGC.

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Kowalak, Jennifer P. Dkk. 2011. Buku Ajar Patofisiologi : SISTEM PERNAPASANPNEUMOTHORAKS : BAB.7-Hal.253. Jakarta: EGC.
Manson, J. Robert. 2010. Murray & Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5/e.
dalam Kurniasih, Dkk, 2009, hlm.2343)