Nama Ibu

Klinik Kebidanan

Nomor

Ruangan
Kehamilan Sekarang
Pemeriksaan Ante Hatal

:
:

Terdaftar
Tidak Terdaftar

Pemeriksaan Teratur
Pemeriksaan Tak Teratur
Parabus

Taksiran
Hari Pertama Haid Terakhir
Penyakit Selama Hamil

Komplikasi Kehamilan

:
:

Anemi
Hipertensi

Ditium Coris
Tuberkolosis

Diakeus
Lain-Lain

Lues

Pendarahan

Eklampsia
Disproporsi Feto

Toksemi
Pelnik
Lain-Lain
Pemeriksaan Terakhir
Waktu Hamil

Golongan Darah Ibu :

Hb.
gr. % Lekosit
Wr/VDR/KHAN
Gula Darah : mrg. %
Kadar Oestriol urine :
Lain-Lain

Kebiasaan Ibu Waktu Hamil

Anamnese Makanan
Obat Yang Dimakan
Jamu-Jamuan
Merokok
Lain-Lain

Riwayat Persalinan
Berat Badan Ibu
Tinggi Badan Ibu
Persalinan Di

:
:
:
:

RS. Umum
Rumah Bersalin
Lain-lain

Ayah :
/ mlm

Kwantet
Kwantilet

:
:
:
:

Dipimpin Oleh : Dokter

Bidan

Lain-Lain
Jenis Persalinan
Indikasi
Lamanya Persalinan
Komlikasi Persalinan

:
:
:
:

Medikasi Waktu Persalinan

Lamanya Ketuban Pecah

Kondisi Air Ketuban
Volume Air Ketuban

Kala I = Jam
Ibu
Fetus

Kala II = Jam

Obat-Obat Anastesi
:
Diberikan Jam :
Obat-Obat Analgetik :
Diberikan Jam
:
Obat-Obat Sedatif
:
Diberikan Jam
:
Lain-Lain
:
Diberikan Jam
:
:
:

Nama Ibu

Nama Bayi
Nomor

Keadaan Bayi Saat Lahir

: Lahir Tanggal :..............................................Jam :........................................

Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan

Kelahiran Tanggal
Kondisi Saat Lahir

Hidup
Mati

Kelahiran Kembar / Multipel

Sebelum Persalinan
Dalam

Persalian
Sebab Kematian
Penilaian Bayi APGAR SCORE
Tanda

Jumlah Nilai

Frekwensi Jantung
Usaha Bernapas
Tonus Otot

Tidak Ada
Tidak ada
Lumpuh

100
Lambat
Extremitas
Flexsi
Sedikit

100
Menangis Kuat
Gerakan Sedikit

Reflex

Tidak Beraksi

Gerakan Sedikit

Reaksi Melawan

Warna

Biru / Pucat

Tubuh Kemerahan
Tangan & Kaki
Biru

Kemerahan

Penilaian 1 Menit sesudah Lahir Lengkap

Penilaian 5 Menit Sesudah Lahir lengkap
Kisah Resusitasi :
Tindakan / Ventilasi
Pembersihan Jalan Napas
Perangsangan
Breathing
Pemberian O 2 biasa ( Frog Breathing )
Pemberian O 2 Dengan Tekanan Tidak Langsung
Pemberian O2 Dengan Tekanan Langsung
( I. P.P.V )
External Cordias massage
Penghisapan Cairan Lambung
Medikasi Pada Bayi :
Natrium Bikarbonat.....................%
Glukose.......................................%

Mount To Mount Breathing

Bag To Mount
Mount To Tube Breathing
Bag To Tube Breathing

Nallorpine
Plasenta : Berat
Panjang
Ukuran

Tali Pusar :
Jumlah Pembulu

Kelamin
Lain-Lain Yang Perlu Dilaporkan
Kelamin

Darah