MINISTERUL SNTII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ''N. TESTEMIANU''

Catedra de CHIRURGIE
GENERAL i SEMIOLOGIE

eful catedrei: d.h..m., profesor universitar,

Eugen Guu
Conductorul grupei: d.h.s.m., confereniar universitar,
Ion Isac

Foaia de observaie clinic

a bolnavului Balisoi Andrian

Realizat:Colta Ana
studenta anului III, facultatea
MEDICIN Nr.1 gr. 1330

CHIINU 2016

Numele i prenumele
Virsta
Domiciliul: adres
Starea civil
Locul de munc
Data i ora: mbolnvirii
Data i ora adresrii pacientului n
secia de internare
Data i ora: internrii
Diagnosticul instituiei care a trimis:
Diagnosticul la intenare (prezumptiv):
Diagnosticul clinic:
Diagnosticul definitiv clinic:
Grupa sanguina
I.
ANAMNEZA (interogatoriul).
1.

Balisoi Andrian Vasile

1974, 42 ani
Or. Chiinu, sect. Botanica, str. Belgrad 9/4 - 29
Cstorit, 2 copii
Sofer
19.04.16 / n jurul orelor 17:00
20.04.16 / 9:00
20.04.16 / 10:35
Apenticita acuta
Colecistita acuta
Pancreatita acuta
Pancreatita acuta
A(II) Rh +

Date generale

Acuzele bolnavului la internare:

- Dureri in epigastru cu caracter violent, de centura, care iradiaza in hipocondrul
sting si scapula stinga.
- Greata, voma, salivatie abundenta, tahicardie.
1.

Istoricul actualei boli

Se consider bolnav de 2 zile cind spre seara au inceput dureri in regiunea epigastrica
si hipocondrul sting, dupa care a urmat o voma cu continut alimentar.
Anamneza de asigurare: Este asigurat cu polia cu seria i nr. de asigurare 021 N 706653
2.
Istoricul vieii bolnavului.

Date biografice succinte: S-a nscut n Chiinu fiind al doilea copil n familie din
trei. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani. Capacitatea de nvtur - satisfacatoare. A
crescut i s-a dezvoltat conform normelor. n copilrie a corespuns grupului de vrst
conform dezvoltrii fizice. Condiiile de trai n copilrie au fost satisfacatoare. Alimentaia
suficient n cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal.

Condiii de munc: nceputul activitii de munc a fost la 22 de ani, in calitate de

ofer de curse lungi , condiiile de munc nesatisfacatoare (sedentarismul, stres, surmenaj
fizic i psihic, inhalarea gazului de eapament), cu respectarea regimului de munc i
odihn (cu unele excepii). Practic sportul (n special fotbalul) de mic copil pn n
prezent.

Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexual corespunde

normelor, fr dereglri n activitatea sexual. Este cstorit, are 2 copii.

10


Deprinderi nocive: fumatul (de la 14 ani, periodic); la moment nu fumeaz.
Consum cafea din abunden. Consum alcool ocazional. Consumul de sare, zahr ,
grsimi i piper cu unele abateri peste norm.

Antecedente personale patologice: Traumatisme la gamba dreapt. Intervenii

chirurgicale nu a suportat, nu a suferit de boli infecioase i parazitare (hepatit, TBC,
malarie, dizenterie) precum i boli cu transmitere sexual. Absena contactului cu bolnavii
de tuberculoz i lipsa deplasrii n localitile epidemiologice nefavorabile. La vrsta de 12
ani a suferit de febr reumatismal acut.

Anamneza alergologic: Intolerana la medicamente, vaccinuri, seruri, produse

alimentare, polen - neaga .

Anamneza de asigurare social: pierdera temporar a capacitii de munc.

Antecedente eredocolaterale: absena patologiei bolnavului la rude.

I.

DATELE OBIECTIVE

1.
Examinarea clinic a bolnavului.

Starea general: de gravitate medie.

Contiina: clar.

Poziia bolnavului: activ.

Expresia feii: obinuit.

Constituia: tip constituional - normostenic, corespunde exteriorului cu vrsta,

dezvoltarea fizic normal.

Tegumentele i mucoasele vizibile: culoare roz-pale, uscate, erupii cutanate,

depigmentaia, leziunele de grataj, ulceraiile, fistulile, cicatricele, xantoamele - absente.

Prul: tipul pilozitii masculin.

Unghiile: fr dereglri trofice, nehaurate, nestratificate i fr aspect de sticl de

ceas.

esutul celulo-adipos subcutanat: satisfctor, grosimea pliului n regiunea Traube

nu depete 3 cm

Edeme periferice- absente.

Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari,

sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpeaz. Dimensiunile,
forma, consistena corespund normelor. Este absent concreterea cu esuturile ambiante i
durerea la palpare.

Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaz, percuia deasupra

orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.

Gtul: proporional, simetric, glanda tiroid nu se palpeaz, turgescena venelor

jugulare absente.

Muchii: bine dezvoltai, lipsa atrofiilor locale, induraii i durei n timpul palprii a
membrului inferior drept.

esutul osos: absena deformaiilor, durerilor la palpare i percuie.

Articulaiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii normale

(limitarea mobilitii la micrile active n articulaia genunchiului drept).
10

2.
Aparatul respirator.

Acuze: din partea sistemului respirator nu prezint.

Inspecie:
Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase n regiunea feei lipsesc.
Aripile nazale nu particip n actul respurator.
Vocea este neschimbat.
Cutia toracic este simetric, fosele rupra- i infraclaviculare nu sunt bombate.
Ambele hemitorace particip simetric n actul respirator. Retraciile, proeminenele i
scapulae alatae sunt absente.
Tipul respiraiei este mixt cu amplitudine ritmic.
Frecvena respiraiei 18/min

Palpaia:

Elasticitatea hemitoracelor este pstrat din ambele pri, vibraia vocal se

transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.
Percutia comparativa si topografica: Percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar
pulmonar. Este respectat o simetricitate
Nivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei.
Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale
VII.
Banda Kroening - 6 cm.
Limitele inferioare ale plmnilor:
Linia
medioclavicular
Linia axilar
anterioar
Linia axilar
posterioar
Linia scapular
Linia paravertebral

Drept
Coasta VI
Coasta VII

Stng
Pn la coasta IV apoi
inf.
Coasta VIII

Spaiul i/cIX

Coasta X

Coasta IX-X
Coasta X
La nivelul proces.
La nivelul vertebrei
Spinos al vertebr. Th
Th 12
12

Auscultaia: Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare se determin murmur

vezicular, raluri absente, frotaie pleural absent. Bronhofonia n regiunile simetrice se
propag uniform. Zgomote respiratorii supraadugate nu sunt prezente.
3.
Aparatul cardiovascular

Acuze din partea sistemului cardiovascular nu prezinta

Inspecia.
Vasele gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, freamt carotidian,
turgescena venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ.

10


Palpaia: ocul apexian situat la nivelul spaiului i/c V cu 1,5cm spre stnga, aria,
amplituda, puterea normale. Alte senzaii palpatorii n regiunea cordului (freamtul sistolic,
diastolic, freamt pericardiac) i a vaselor mari nu se atest.

Percuia.

Limitele matitatii relative:

Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;
Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;
Superioara la nivelul coastei III.

Limitele matitatii absolute:

Dreapta marginea dreapta a sternului;
Stinga 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi
Superioara la nivelul coastei III.

Diametrul fasciculului vascular 6 cm.

Configuratia cardio-vasculara:
Dreapta

Stinga

I sp. int

Linia sternala dreapt

1cm lateral de linia sternal stng

al II sp.int.

Linia sternala dreapt

1,2cm lateral de linia sternal stng

al III sp.int.

1,5 cm lateral de linia

sternal dreapt

1,5cm lateral de linia sternal stng

al IV sp.int.

2 cm lateral de linia
sternal dreapt

2,5cm lateral de linia sternal stng

al V sp.int.

2 cm lateral de linia
sternal dreapt

0,5cm medial de linia

medioclavicular stng

Auscultaia. Zgomotelor cardiace: n focarul mitral, aortic, n spaiul

intercostal II din dreapta, din stnga sternului, la abaza apendicelui xifoid, n apex - clare,
ritmice, cu caracteristici satisfacatoare. FCC-78/min
Tensiunea arterial 125/80 mmHg.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale. Pe artera radial puls ritmic,
plin, tensiunea i amplituda identice la ambele mini, cu frecvena 78/min, deficit de puls nu
se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu
Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult
sufluTensiunea arterial: braul stng 125/80 mm Hg
braul drept 125/80 mm Hg
4. Aparatul digestiv.
Acuze:
Dureri n regiunea epigastric cu iradiere in hipocondrul sting.
Greata, voma, salivatie.
Apetitul: Scazut in ultimile 2 zile.
Pierdera n pondere nu se constat.
10

Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore aproximativ 1,5-2l

Deglutiia: liber, nedureroas
Scaunul: frecvena 1 data /1-2 zile, caracterul fecalelor este normal.
Gazele se elimina.

Inspecia.
Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale, a palatului dur i moale are culoare rozpal, curat.Faringele i amigdalele nu sunt hiperemiate.
Proeminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz. Limba
este umeda, de culoare zoz, crpturi nu se observ.
Dinii: carii dentare dentar prezente pe alocuri.
Abdomenul: Abdomenul simetric, mobil, particip la actul de respiraie. Semne de
ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.Hernii ale liniei albe si ale ombelicului nu
se depisteaza.
Palpaia.
Palpaia superficial:. Semnul Blumberg i negativ, abdomen dureros in hipocondrul sting
si epigastru..
Palpaia profund: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,
dureros. Cecul -cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, dureros. Sectorul terminal al
ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil.
Percuia. Caracterul sunetului la percuie - sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaie- ileus dinamic.
- Pancreasul palpator nu se determina.
- Ficatul
Percutia dup Kurlov dimensiunile 12*10*8 cm
Palpaia marginea moale, consistena elastic
- Vezica biliara indolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr
negative.
- Splina: dimensiuni la percuie 8*6 cm
- Scaunul cu frecvena de o dat pe zi, consistena (oformat, culoare obinuit).
- Splina
- Inspecia-nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
- Percuia
- Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6
cm.
- Palpaia- splina nedureroas.
5. Sistemul urinar.
Acuze: nu prezinta. Edeme pe fa, palpebrale, dureri n regiunea lombara absente.
Miciunile: Libere, fr dureri. Jetul urinar nentrerupt, nu se constat retenie. Urina are
culoare obinuit.
Palparea rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului nu se palpeaza;
senzaia de durere lipseste.
10

Simptomul de tapotament negativ bilateral.

Percuia. Simptomul Jordano - negativ.
6. Sistemul genital.
Fara particularitati patologice.
7. Sistemul endocrin.
Acuze: nu prezinta.
Inspecia. Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip masculin, obisnuit. Lipsa
eruptiilor, depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin.
Palaprea. Glanda tiroid nu se palpeaza le deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoz, mixedem, hipoparatiroidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.
8. Sistemul nervos.
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare,
de evocare), emoiile sunt adecvate. Nu se remarca o incordare nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la norma.
Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfacatoare.
9. Examenul local (Status localis).
Pacientul nu prezinta careva schimbari in regiunea epigastrica sau hipocondrului sting.
II.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.
Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: durere in regiunea epigastrica si
hipocondrul sting si paraombelical cu iradiere in omoplatul sting, greata, voma alimentara;
precum si datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante,
grase, situatii psiho-emotionale stresante, presupun ca bolnavul sufer de pancreatita acuta.
Aceasta presupunere o sustin datele examenului obiectiv: la palpatie durere in
hipocondrul sting si epigastru.
III. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI I REZULTATELE
INVESTIGAIILOR.
Planul investigatiilor:
1.
Analiza
sngelui
2.
Analiza Hb
3.
Analize
Er
4. USG
IC
Rezultatele: Leucocite
Trombocite
Neutrofile:
1.
generala
a Nesegmentate
Segmentate
21.04.16
Euzinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite
VSH

rezultatul
136

Norma
120,0-140,0 g/l

4,2
0,46
19, 2
200

4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l

1
69
0,2
1
19
11
4

1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h

general

urinei
biochimice

Analiza
singelui

10

Rezultatul a AGS ne arata prezenta unui proces inlamator leucocitoza cu devierea spre
stinga.
2.

Analiza biochimica singelui 21.04.16

Amilaza serica
196 U/l
ALAT
(alaninaminotransferaza)

72 U/l

Bilirubina tot
indirecta
directa
Ureea serica
Proteina C reactiva
Glucoza

21,4 mcmol/l
15,04 mcmol/l
6 mcmol/l
71 mg/dl
9,3 mg/l
6,7 mmol/l

3.

Analiza urinei 22.04.16

Cantitatea
15 ml
Culoarea
Galbena
Aspectul
Transparenta
IV.
Densitatea
1008
DIAGNOSTICUL Reactia
CLINIC
Acida
POZITIV.
Proteine
Neg
Glucide
Neg
- De baz: Luind Epiteliu
in
consideratie
Plat 2-3
acuzele
pacientului
la
Renal 1-2
internare:
Luind
in
Limfocite
3-4
consideratie
acuzele
pacientului la internare: durere in regiunea epigastrica si hipocondrul sting si
paraombelical cu iradiere in omoplatul sting, greata, voma alimentara; precum si:
regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, prajite ,situatii psihoemotionale stresante, presupun ca bolnavul sufer de pancreatita acuta. Aceasta
10

presupunere o sustin datele examenului obiectiv: la palpatie durere in hipocondrul

sting si epigastru. diagnosicul prezumptiv:pancreatita acuta ; Rezultatele
investigatiilor de laborator si instrumentale: Rezultatul a AGS - prezenta unei
concentratii marite ale amilazei, proteinei C reactive , i prezenta unui proces inlamator
leucocitoza cu devierea spre stinga, putem defini dignosticul clinic: Pancreatita
acuta
V.
TRATAMENTUL
MEDICAMENTE.

BOLNAVULUI.

REGIM.

ALIMENTAIE.

Regimul de pat nesever.

Tratamenul
Tratamentul/datele
Diete
Sol. Glucoza 5%-500 ml i/v

20/05 21/04 22/04 23/04 24/04 25/04 26/04

5
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Sol. MgSo4 25%-5ml

Sol. Kcl- 20,0

Sol. Drotaverina 40 mg
Sol. Furosemid dupa picuratoare
Sol. NaCl 09% 500 ml
Sol. Qmatel 4o mg i/v pic
Sol. Ceftriaxon 2,0 i/v in pic.
VI.

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+

+
+

EVOLUIA ZILNIC A BOLII.

20.04.16
Starea general pacientul acuz dureri n hipocondrul sting.
Contiin clar.
Tegumentele - roz palide, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 17 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-75/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, incordat , dolor la palpare, particip n actul de respiraie.
Actele fiziologice n norm, tractul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.
21.04.16
Starea general stabil, puin cu ameliorri, moderate algii in hipocondrul sting.
Contiin clar.
Tegumentele - roz pale, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 18 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, dolor la palpare, particip n actul de respiraie.
Actele fiziologice n norm, tractul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.
22.04.16
10

Starea general cu dinamic pozitiv.

Contiin clar.
Tegumentele - roz palide, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 17 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-77/min TA=125/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, suplu, sensibil la palpare, particip n actul de respiraie.
Actele fiziologice n norm; tractul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.
11.05.11
Starea general stabil, acuze la momentul vizitei nu prezin.
Contiin clar.
Tegumentele - roz pale, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 17 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, suplu, dolor la palpare, particip n actul de respiraie.
Actele fiziologice n norm; tractul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.
Externare n data de 26.04.16 n stare satisfctoare cu recomandri:
1.
Evidena la medicul de familie;
2.
Comprimate pancreatin inainte de fiecare masa;
3.
Respectarea dietei nr.5;
VII. PRONOSTICUL concret referitor la: via, capaciattea de munc,
reabilitarea.
Pronosticul referitor:
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Capacitatea de munca: bun.
VIII. EPICRIZA.
Pacientul Balisoi Andrian Vasile, n virsta de 42 de ani, or. Chiinu, a fost internat n mod
urgent pe data de 20.04.16 in Spitalul Nr.1 sectie de chirurgie aseptic cu diagnosticul de
,pancreatita, diagnosticul fiind confirmat de datele de laborator. n sta ionar a avut parte de
tratament conservator cu preparate, antalgice, antiinflamatorii.
Externat la domiciliu cu recomandri:
1.
Evidena la medicul de familie;
2.
Comprimate pancreatin inainte de fiecare masa;
3.
Respectarea dietei nr. 5;
4.
Control profilactic peste jumate de an.

10