PROCESO GESTIN DE SEGURIDAD Y

SSALUD EN EL TRABAJO

Fecha de Revisin

30 Abril 2016

SUB PROCESO PROMOCIN Y

PREVENCIN DE LA SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO

Fecha de
aprobacin

02 Mayo 2016

FORMATO VISITA DOMICILIARIA

Versin

REGGH-BI-011

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FORMATO VISITA DOMICILARIA

CARGO: ________________________________________________________________________
FECHA: _________________________
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR
Nombre

del

Trabajador:

_________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________ Sexo: ____________
Direccin: _____________________________________

Edad: _____________

Barrio: ________________________________

Telfono F y C: ___________________________ Estrato socio-econmico: _________________________

Estado civil: _______________________________ Tiempo de conformacin: _________________________
Nivel de escolaridad: __________________________________________
Nombre de la persona que recibe la visita: __________________________________________________
Que otro miembro de la familia acompaa la visita? ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ASPECTOS GENERALES DE LA VIVIENDA
En qu sector se encuentra ubicada la vivienda:

Residencial: _______

Industrial: ______

Comercial_________ otro________ Cul?_____________

El barrio ofrece facilidades de trasporte: Si: ______ Regularmente: _______
El tipo de vivienda:

No: _______

Casa: ________Lote: _______Casa-Lote: _______ Apartamento: _______

Habitacin: ______
N de pisos: ________
Numero de familias que habitan esta vivienda: ______________
Numero de persona s que conforman el ncleo familiar?____________ Estrato socioeconmico:_______

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SSALUD EN EL TRABAJO
SUB PROCESO PROMOCIN Y
PREVENCIN DE LA SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
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La vivienda cuenta con:

Acueducto: _____Luz: _____ Alcantarillado: ______ Telfono: _____ Gas (NP): _

Recoleccin de basuras. (No. De veces por semana):__________________

Mensualmente los servicios equivalen a: ____________________________
Quien asume estos gastos? _______________________________________
La forma de tenencia de la vivienda: Propio: _____ Arriendo: _____ Financiacin:

_____Familiar:_____

Otro______ Cul?___________________________________
Nombre del arrendador: ____________________________________________Telfono: _____________
Tiempo de arriendo: ______________________

Aporte mensual: _________________________

Observaciones:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
COMPOSICION FAMILIAR

NOMBRE

EDAD

Tipo de familia: Nuclear: _____ Incompleta: _____

Otro________ Cul?_______________

ESTADO CIVIL

PARENTESCO

Extensa: _____ Recompuesta:

NIVEL
ESCOLAR

_______

OCUPACIN

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CARACTERISTICAS
FAMILIARES

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OBSERVACIONES

UNIN FAMILIAR
(Apoyo unos a otros)
RELACIONES
FAMILIARES
TOMA DE
DECISIONES
MANEJO DE
AUTORIDAD
MANEJO DE
CONFLICTOS
MANEJO
ECONOMICO
APOYO CON
LABORES DEL
HOGAR
COLABORACION EN
CRIANZA HIJOS
PAUTAS DE
CRIANZA
OTROS
*F: FAVORABLES *D: DESFAVORABLES

ASPECTOS LABORALES
Que opinin tiene (algn miembro de la familia) respecto a Usted? (fortalezas y aspectos por
mejorar):________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Cuales

considera

usted

que

son

los

principales

logros

obtenidos

por

el

trabajador:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ACTIVIDADES EXTRALABORALES
Cuanto tiempo dedica? Y Cules son las actividades que desarrollan en familia para compartir?:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

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Cules son las actividades que usted realiza en el tiempo libre? Y con quien comparte estos espacios?

ASPECTO SOCIAL
Participa en alguna Organizacin, Club Social o Deportivo? Si ____ No____

Cules?

________________________________________________________________________________
Cuenta con un crculo de amigos?

Si

No

Cules?________________________________________________________________________________
Que

actividades

realizan:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
SALUD Y SEGURIDAD
Cuentan con servicio mdico? Si____ No____
Cul?:_________________________________________________________________________________
Alguien de la familia sufre alguna enfermedad?

Si

No

Quin?_______________________

Clase de enfermedad: ______________________________________________

Como manejan el tema de su enfermedad:
________________________________________________________________________________________
Comentarios generales:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
SITUACIN FINANCIERA FAMILIAR

GASTOS PROMEDIO POR MES

VALOR

ARRIENDO
SERVICIOS PUBLICOS
MERCADO
COLEGIO
OTROS

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TOTAL
Obligaciones financieras (crditos, demandas):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como ncleo familiar cuales son sus proyectos a corto, mediano y largo plazo?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Nombre y firma de la persona que recibe la visita
_______________________________________________________________________________________

CONCEPTO PSICOLOGICO

OBSERVACIONES GENERALES: (DATOS RELEVANTES)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Firma del psiclogo: _____________________________________________________