STATUS PASIEN

Disusun Oleh :
Feddy Febriyanto Manurung, S.Ked
04054821517123

Periode: 22 Juli 2015 4 Agustus 2015

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2015

BAB I
REKAM MEDIK
1.1

1.2

Identifikasi Pasien
Nama

: Hendy Wijaya

Usia

: 22 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Dokter Muda

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Katolik

Alamat

: Madang

Kebangsaan

: Indonesia

No RM

: -

Anamnesis
a. Keluhan Utama

: Makanan sering menyangkut pada gigi. Sejak 2 tahun yang

lalu pasien mengaku makanan sering menyangkut pada daerah gigi geraham 1 dan
geraham 2 kanan bawah. Nyeri disangkal oleh pasien. Pasien datang ke poli gigi dan
mulut RSMH.
b. Riwayat Kebiasaan
- Penderita menyikat gigi 3x sehari.
- Merokok (-)
- Membersihkan gigi dengan tusuk gigi/benda tajam lainnya (-)
c. Riwayat Penyakit atau Kelainan Sistemik
Penyakit atau Kelainan Sistemik
Alergi : debu, dingin
Asma
Penyakit Jantung
Hipertensi
Diabetes Melitus
Penyakit Kelainan Darah
Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H
Kelainan Hati Lainnya
HIV/ AIDS
Penyakit Pernapasan/Paru
Kelainan Pencernaan
Penyakit Ginjal

Ada

Disangkal

Penyakit / Kelainan Kelenjar ludah

Epilepsi

d. Riwayat Gigi Sebelumnya

- Riwayat cabut gigi (-)
- Riwayat membersihkan karang gigi(-)
- Riwayat tambal gigi (-)
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat penggunaan gigi palsu (-)
- Riwayat fraktur (-)
1.3

Pemeriksaan Fisik
a. Status Umum Pasien
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran
: Kompos Mentis
3. Berat Badan
: 52 kg
4. Tinggi Badan
: 178cm
5. Vital Sign
- Nadi
: 85x/menit, isi dan tegangan cukup
- RR
: 22x/menit
- Temperatur : 36,30C
- TD
: 120/70 mmHg

b. Pemeriksaan Ekstra Oral

- Wajah
- Bibir
- KGB Submandibula
- TMJ

: Simetris
: Simetris
: Kanan dan kiri tidak teraba dan tidak terasa sakit
: Dalam batas normal

c. Pemeriksaan Intra Oral

- Mukosa bukal
: Tidak ada kelainan
- Mukosa labial
: Tidak ada kelainan
- Mukosa lingual
: Tidak ada kelainan
- Palatum
: Tidak ada kelainan
- Lidah
: Tidak ada kelainan
- Dasar Mulut
: Tidak ada kelainan
- Plak
: (+)
- Kalkulus
: pada semua regio
- Hubungan Rahang : ortognati
- Malposisi
: Labial version ( gigi 1.1, 2.1, 2.3, 3.3)
d. Status Lokalis
Gigi Lesi Sondase

CE

Perkusi Palpasi

Diagnosis

Terapi

1.6

D3

1.7

D3

2.7

D3

3.6

D3

4.6

D3

4.7

D3

Karies Email

Pro Konservasi

Karies Email

Pro Konservasi

Karies Email

Pro Konservasi

Karies Email

Pro Konservasi

Karies Email

Pro Konservasi

Karies Email

Pro Konservasi

e. Diagnosis
Karies email : gigi 1.6, 1.7, 2.7, 3.6, 4.6, 4.7
f. Perencanaan Terapi
Scalling pada semua regio
Konservasi gigi 1.6, 1.7, 2.7, 3.6, 4.6, 4.7
g. Prognosis
a. Quo ad Vitam
b. Quo ad fungsionam

: Dubia ad bonam.
: Dubia ad bonam.