1/4/2016

GuaclnicadeHemocromatosis

Hemocromatosis
Fechadelaltimarevisin:10/07/2013

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Cmosemanifiesta?
3. Cmodiagnosticarla?
4. Cmotratarla?
5. Bibliografa
6. Msenlared
7. Autores

Dequhablamos?
Lahemocromatosisesuntrastornoproducidoporeldepsitodehierroenalgunosrganos
(hgado,pncreasycoraznsobretodo)generalmentedebidoaquesuabsorcinest
aumentada(hemocromatosishereditaria).Esteexcesodehierroenlosrganospuedellegar
acausarfibrosiseinsuficienciafuncional.
Eseltrastornogenticomsfrecuente,con4,5casospor1.000habitantes,muchos
asintomticos.Suelediagnosticarseentrelos40y60aos.Enlamujermstardeporel
efectoteraputicodelasprdidasmenstrualesfisiolgicas(BaconBR,2011BeutlerE,2001).
Existen2tiposdecausas:
Genticas(Hemocromatosishereditariaoprimaria):relacionadaconunamutacinen
elcromosoma6generalmenteC282Yhomocigotos(8590%),menosfrecuenteH63Dy
S65CjuntoaC282Yheterocigotos.El70%delaspersonasconC282Yhomocigotoyel
10%delasheterocigotasdesarrollanlaenfermedad.Tienenunaumentoprogresivode
lasaturacindetransferrinaconvariacionesenlascifrasdeferritinasrica(BaconBR,
2011OlynykJK,2004).
Adquiridas(Hemocromatosisadquiridaosecundaria):generalmenterelacionadacon
mltiplestransfusionesporcualquieretiologa,anemiascrnicasconsobrecargade
hierro(talasemiamayor,anemiasideroblstica,anemiahemolticacrnica)o
hepatopatacrnicadecualquieretiologa.
Existenunosfactoresquefavorecen(ingestadealcohol,suplementosdevitaminaCohierro)
yotrosqueretrasan(menstruacin)laprogresindelaenfermedad.

Cmosemanifiesta?
Entrelospacientesdiagnosticados,lassituacionesclnicasmsfrecuenteseimportantesse
relacionancon(CrownoverBK,2013HashRB,2001):
Diabetesmellitas.
Fibrosisocirrosisheptica.
Cncerhepticoenhgadoconcirrosis.
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Miocardiopata.
Dficitdegonadotropina.
Estassituacionespuedenmanifestarsedemuydiferentesformas:astenia,debilidad,
disminucindelalibido,disfuncinerctil,prdidadepeso,polidipsia,dolorabdominal,
artralgias,etc.
Alaexploracinpodemosencontrarhepatomegalia,esplenomegalia(menosfrecuente),
hiperpigmentacincutnea(diabetesbronceada),atrofiatesticular,prdidadevellocutneo,
ginecomastiaocualquierotramanifestacinrelacionadaconinsuficienciaheptica,
pancretica,cardiacaogonadal.

Cmodiagnosticarla?
Noestindicadoelcribadorutinariodehemocromatosisconpruebasgenticasenla
poblacingeneral(U.S.PreventiveServicesTaskForce,2006BaconBR,2011).
Deberanrealizarseunasaturacindetransferrinaynivelesdeferritinaatodaslaspersonas
consntomasosignossugestivosdehemocromatosisohepatopata.Silasaturacinde
transferrinaolosnivelesdeferritinaensuerosonelevados,estindicadounestudiogentico
(CrownoverBK,2013).
Paradiagnosticarytratarlahemocromatosispuedenserdeutilidadlaspruebasdelatabla1
(PowellLW,1998BaconBR,2011CrownoverBK,2013).
Tabla1.Pruebasanalticasdeutilidadenlahemocromatosis

Hemocromatosis

Referencia

Saturacin >45%enmujeres
de
premenopusicasy>55%en
transferrina hombresomujeres
postmenopusicas

45%enmujeres
premenopusicasy55%en
hombresomujeres
postmenopusicas

Niveles
sricosde
ferritina

350500ngpormL(g/L)

20300ngpormL(hombre)
20200ngpormL(mujer)

Hierro
srico

>150mcgpordl

50150mcgpordl(hombre)
35145mcgpordl(mujer)

TIBC

200300mcgpordl

250400mcgpordl

Enlaprcticaladeterminacincombinadadelasaturacindetransferrina(bastantesensible,
aunquepocoespecfica)ydelosnivelessricosdeferritina(tilasuvezparala
monitorizacindelhierro)constituyeelmtodomssencilloyadecuadodedeteccinselectiva
delahemocromatosis,incluidalafasepreclnica(veralgoritmo).
Siseobservaalteracinenestaspruebasdebevalorarselarealizacindeltestparala
deteccindelamutacindelcromosoma6yunestudioheptico.Estetestdeberealizarse
tambinatodoslosfamiliaresenprimergradodepacientesconC282Yhomocigotoso
C282Y/H63Dheterocigotos,ademsdeladeterminacindelasaturacindetransferrinayde
laferritina(BaconBR,2011).
Interpretacin:lasituacinnormal,poblacinnoafectadehemocromatosishereditaria,esla
dehomocigotonomutadoparalasdosposiciones:C/CparalamutacinC282YyH/Hparala
mutacinH63D(C=CisteinaY=TirosinaH=HistidinaD=Asprtico).
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Tabla2.Interpretacindemutacionesencromosoma6

Homocigotonomutado
[C/C]

Homocigoto
mutado
[C282Y]

Heterocigoto
mutado[C282Y]

Homocigoto
nomutado
[H/H]

Noafectado

Compatiblecon Compatiblecon
hemocromatosis portadorde
hereditaria
hemocromatosis
hereditaria

Homocigoto
mutado
[H63D]

Dudasinterpretacin.
Posibleaumentoriesgode
hemocromatosis
hereditaria

Compatiblecon Compatiblecon
hemocromatosis hemocromatosis
hereditaria
hereditaria

Heterocigoto Compatibleconportador
mutado
dehemocromatosis
[H63D]
hereditaria

Compatiblecon Compatiblecon
hemocromatosis hemocromatosis
hereditaria
hereditaria

Labiopsiahepticapuedeestarindicadasiaparecencasosdeferritinasuperiora1.000ng
porml,enfermedadhepticaclnicaoenzimashepticaselevadasyedadsuperiora40aos.
Permitedescartarotrascausasdeenfermedadheptica,efectuarunclculohistoqumicode
hierrotisular,medirlaconcentracindehierroheptico,valorareldaotisularydeterminarel
pronstico.Eltratamientosinbiopsiahepticapuedeestarindicadoenmenoresde40aos
conelevacindetransaminasasymutacinC282Yhomocigoto.LaRMNpuedevalorarel
contenidohepticodehierrodeformanoinvasivaypuedeestarindicadaencasode
contraindicacindebiopsia(BaconBR,2011CrownoverBK,2013).
Elcarcinomahepatocelularcausael30%demuertesenpacientesconhemo
cromatosis
hereditariaycirrosis,porloquepuedeserrecomendablehacercribadocada6a12meses
medianteecografa.Noestaraindicadosinohaycirrosis(CrownoverBK,2013).

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Manejodelahemocromatosis

Cmotratarla?
Eltratamientodeeleccineslasangraperidicamedianteflebotoma(CamaschellaC,2013).
Aunquenoexistansntomas,todoslospacientesconsaturacindetransferrinamayorde
45%yferritinamayorde200ngpormL(mujer)o300(varn),debentratarse(BaconBR,
2011CrownoverBK,2013).
Elniveldeferritinasricaeselmarcadormsfiablederespuestateraputicayguala
frecuenciadelasflebotomas.Existeciertadiscrepanciaentreexpertos,sinevidenciafirme,
acercadelacifradeferritinamsadecuada.Unapautageneralpuedesersituarlaentre50y
150ngpormL.Encasodedaoorgnicopuedenserdeseablesvalorespordebajode50y
sinoexistedaopodranseraceptablescifrasde200ngpormL(BaconBR,2011
CrownoverBK,2013).
Enlafaseinicialdetratamientoserequierehabitualmenterealizarflebotomassemanaleso
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quincenalesde500ml(250mgrdehierro/500mldesangre).Cadasangrade500mlreduce
laferritinaen30ngpormLaproximadamente.Medirhemoglobinayhematocritoantesde
cadasangra.Encasodedisminucinsuperioral20%,retrasarlaflebotoma.Medirferritina
cada1012sangras(BaconBR,2011).
Eltratamientodebemantenersedeporvida:24flebotomasalaosuelesersuficientepara
mantenerlosnivelesdeferritinaenesascifras.Esprecisotenerencuentaalahoradetratar
conflebotomas(BaconBR,2011CrownoverBK,2013):
Mantenerunabuenahidratacinantesydespusdelasangra.
Puedeproducirseortostatismoacontinuacin.
Mantenerunaadecuadaingestadeprotenas,cidoflicoyvitamina
B12(eritropoyesisaceleradaporsangras).
Notomaralcohol.
EvitarsuplementosdehierroovitaminaC.Larestriccindietticanoparecejustificada.
Lasflebotomaspuedenrealizarseencualquierconsultamdicaaunque,comolasangre
retiradaesvlidaparadonaciones,deberemitirseauncentroautorizado.
Coneltratamientosuelenmejorar:pigmentacincutnea,cardiopata,diabetesyalteracin
deenzimashepticas.Nosuelenmejorar:hipogonadismo,artritisnihipotiroidismo
(BrandhagenDJ,2002).Encasodenoexistircirrosislaesperanzadevidaessimilarala
poblacingeneral.

Bibliografa
BaconBR,AdamsPC,KowdleyKV,PowellLW,TavillASAmericanAssociationforthe
StudyofLiverDiseases.Diagnosisandmanagementofhemochromatosis:2011
practiceguidelinebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.
Hepatology.2011Jul54(1):32843.PubMedPMID:21452290
BeutlerE,FelittiV,GelbartT,HoN.TheeffectofHFEgenotypesonmeasurementsof
ironoverloadinpatientsattendingahealthappraisalclinic.AnnInternMed.2000Sep
5133(5):32937.Erratumin:AnnInternMed2001Apr17134(8):715.PubMedPMID:
10979877Textocompleto
BrandhagenDJ,FairbanksVF,BaldusW.Recognitionandmanagementofhereditary
hemochromatosis.AmFamPhysician.2002Mar165(5):85360.PubMedPMID:
11898957Textocompleto
CamaschellaC.Treatingironoverload.NEnglJMed.2013Jun13368(24):23257.
PubMedPMID:23758239
CrownoverBK,CoveyCJ.Hereditaryhemochromatosis.AmFamPhysician.2013Feb
187(3):18390.PubMedPMID:23418762
HashRB.Hereditaryhemochromatosis.JAmBoardFamPract.2001Jul
Aug14(4):26673.PubMedPMID:11458969Textocompleto
OlynykJK,HaganSE,CullenDJ,BeilbyJ,WhittallDE.Evolutionofuntreatedhereditary
hemochromatosisintheBusseltonpopulation:a17yearstudy.MayoClinProc.2004
Mar79(3):30913.PubMedPMID:15008603
PowellLW,GeorgeDK,McDonnellSM,KowdleyKV.Diagnosisofhemochromatosis.
AnnInternMed.1998129(11):92531.PubMedPMID:9867744
U.S.PreventiveServicesTaskForce.Screeningforhemochromatosis:recommendation
statement.AnnInternMed.2006Aug1145(3):2048.PubMedPMID:16880462

Msenlared
BaconBR,AdamsPC,KowdleyKV,PowellLW,TavillASAmericanAssociationforthe
StudyofLiverDiseases.Diagnosisandmanagementofhemochromatosis:2011
practiceguidelinebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.
Hepatology.2011Jul54(1):32843.PubMedPMID:21452290
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CrownoverBK,CoveyCJ.Hereditaryhemochromatosis.AmFamPhysician.2013Feb
187(3):18390.PubMedPMID:23418762

Autores
ArturoLouroGonzlez

MdicoEspecialistaenMedicinadeFamilia(1)

CristinaVianaZulaica

MdicoEspecialistaenMedicinadeFamilia(2)

MdelCarmenCastieira
Prez

MdicoEspecialistaenMedicinadeFamilia(3)

CarmenCostaRibas

MdicoEspecialistaenMedicinadeFamilia(3)

MartaGonzlezFermoso

MdicoEspecialistaenMedicinadeFamilia(1)

(1)ServiciodeAtencinPrimariadeCambre.ACorua.ServizoGalegodeSade.Espaa.
(2)ServiciodeAtencinPrimariadeElviaMesoiro.ACorua.ServizoGalegodeSade.
Espaa.
(3)ServiciodeAtencinPrimariadeFingoy.Lugo.ServizoGalegodeSade.Espaa.

Elsevier2016

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