UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR FACULTAD DE
CIENCIAS MEDICAS CARRERA DE
MEDICINA

INTEGRANTES:

TEMA: MANEJO DE LA RESISTENCIA

Bravo David
BACTERIANA
Cadena Augusto
Cadena Klever
Carrera Natali
HEE
Grupo # 3

CASO CLNICO
Paciente masculino de 75 aos de edad, nacido y residente en
Zamora Chinchipe, instruccin primaria completa, casado, catlico,
tipo de sangre A Rh, no alergias; con APP:Sincope desde hace 3 aos
de etiologa cardiognica; APQX: Ciruga de plipos nasales; APF:
Diabetes Mellitus II (hermano); Farmacos: Atenolol, Clopidogrel. Que
acude a una casa de salud por Disnea de grandes esfuerzos, con la
siguiente enfermedad actual: Paciente desde hace 3 aos con los
antecedentes previos presenta sincope asociado a disnea de
pequeos esfuerzos, es referido del servicio de cardiologa para
valoracin y resolucin quirrgica. Con un examen fsico Cardiaco:
Soplo sistlico GIII/IV Foco artico irradiado a cuello, sin signos de
falla cardiaca, Pulmonar: Normal, Musculo esqueltico: Cifosis torcica
pronunciada, Abdomen: Normal y Extremidades: No edema. Con un
diagnstico de DOBLE LESION AORTICA PREDOMINIO ESTENOSIS
SEVERA.
Se le realiza un REEMPLAZO DE VALVULA AORTICA CON PROTESIS
BIOLOGICA MEDTRONIC HANCOCK II NO. 23 + DRENES MEDIASTINAL
Y PLEURAL DERECHO de tipo electivo, con una duracin de 4 horas y
40 minutos. Tras lo cual es llevado a UCI donde se encuentra
Inestable muy fluctuante en su macrodinamia, con eventos de
hipotensin que revierten espontneamente, tiene PVC al momento
en 10 luego de haberse aportado coloides y cristaloides, adems se
observa frecuentes extrasstoles ventriculares con SAT venosa
disminuida a 69,4%, mantiene trastorno acido base con acidemia
metablica con bicarbonato en 13 mEq, si bien la oxigenacin es
adecuada no se pudo avanzar en el retiro de la VM, en cuanto
mantuvo y se asentuo la acidosis metablica, presentando adems
hiperglicemia. Por lo que se decide tratarle con los siguientes
frmacos Atenolol 25 mg VO C/12h, Omeprazol 40 mg VO QD,
Enoxaparina 60 mg SC c/12h, Cefuroxime descontinuado,
Metoclopramida 10 mg IV PRN, Furosemida 10 mg IV STAT c/12h,
Metamizol 2,5 g IV c/8h Paracetamol 1g VO c/8h y Poligelina 500 mg
IV STAT.
Seis das despus el paciente presenta un cuadro de delirio
incontrolable, se evidencia signos inequvocos de IRA, Disnea,
Taquipnea; con un TAC previa del con Atelectasia., auscultacin con
sibilancias
secundarias
a
broncoespasmo;
adems
Febril,
taquicardico, y secreciones purulentas se asocia a Piperacilina, se
toma hemocultivos y cultivo de secrecin traqueal. Tras lo siguiente
dos das despus se decide rotar el esquema antibiotico considerando
presencia de fiebre y 4 dia de pip taz a cubrir microbiologia gram
negativa y gram positiva pues tiene factores de riesgo para germenes
mr, mientras en espera de cultivos solicitados. se coloc nuevo

dispositivo de cvc a fin de prevenir componente de choque y reinicio

de noradrenalina por tam limtrofes, adems se dejo la siguiente
medicacin: 2 paquetes globulares , Dx/a 5 % 92 cc + noradrenalina 8
mg pasar iv 5 ml/h, Imipenem 500 mg iv cada 6 horas, Linezolid 600
mg iv cada 12 horas y se suspendio Piperacilina/Tazobactam.
Catorce das tras la ciruga se encontr en la broncoscopa que en el
rbol bronquial derecho se apreciaban secreciones blanco
amarillentas en moderada cantidad que provienen de lbulo inferior y
en menor proporcin de lbulo medio que se aspiran prolijamente.
eritema generalizado de la mucosa, pero no presentaba SRIS. Adems
en el cultivo de traque se encontr Enterobacter Cloacae
multisensible por lo que se decide descontinuar el Linezolid y se basa
el tratamiento en Imipenem, incluyendo Fluconazol.
Veintin das despus tras la ciruga, se consigue el cultivo de
secrecin farngea en el que se encuentra infeccin por Acinetobacter
Baumanni multiresistente, sensible nicamente a Colistin; por lo que
se pide una consulta a Infectologa y se aisla al paciente.
Infectologa al revisar al paciente concluye que este se encuentra con
una neumona nosocomial mas hematoma retroperitoneal por lo que
indica lo siguiente: Meropenem 2 g iv cada 8 horas, Tigeciclina 100
mg iv stat (dosis de carga) y luego 50 mg iv cada 12 h, aislamiento de
contacto , Ordenes de otros servicios y Comunicar novedades. Pero
debido a que el cultivo se obtuvo que el paciente era Tigecilina
resistente UCI decide dejarle con COLISTIN 100 MG IV CADA 8 HORAS
y MEROPENEM 2 G IV CADA 8 HORAS.
Como comentario final UCI se refiere al paciente de la siguiente
manera: Paciente inestable aun en condicin critica, su evolucin
estacionaria, aumentan factores de comorbilidad, principalmente en
relacin a sus signos SRIS. y la presencia de grmenes MR. Se
mantiene en ventilacin mecnica a traves de traqueostomia, drogas
vasopresoras, hidratacin y control electroltico, sedacin y analgesia
isocoagulacion, nutricin enteral. Monitoria permanente de su
hemodinmica, funcin renal y heptica. Exmenes rutinarios, control
gasomtrico.
y
apoyo
radiolgico.
Continua
con
apoyo
multidisciplinario. por lo cual su condicin an mantiene un pronstico
reservado. Se informa a sus familiares directos, quienes mencionan
que tienen dudas y controversias frente a la evolucin del mismo,
situacin que se aclara y se pone en conocimiento del staf mdico del
servicio.
MARCO TERICO
RESISTENCIA BACTERIANA

A la resistencia bacteriana podemos definirla como el fenmeno

creciente caracterizado por una refractariedad parcial o total de los
microorganismos al efecto del antibitico, generado principalmente
por el uso indiscriminado e irracional de stos y no slo por la presin
evolutiva que se ejerce en el uso teraputico.
Existen varios factores que han contribuido a su aparicin:
Prescribir formal o libremente medicamentos para uso
teraputico.
La utilizacin generalizada de antimicrobianos en pacientes
inmunocomprometidos y. en la unidad de cuidados intensivos.
El uso de dosis o duracin inadecuada de la terapia
antimicrobiana.
El desconocimiento de los perfiles de sensibilidad de los diferentes
grmenes teniendo en cuenta la flora local de cada institucin o
comunidad.
MECANISMOS DE RESISTENCIA
Resistencia natural a los mecanismos permanentes determinados
genticamente, no correlacionables con el incremento de dosis del
antibitico.
La resistencia adquirida aparece por cambios puntuales en el DNA
(mutacin) o por la adquisicin de ste (plsmidos, trasposones,
integrones).
Resistencia relativa o intermedia
Ocurre un incremento gradual de la MIC (concentracin
inhibitoria mnima) a travs del tiempo

Para obtener un efecto teraputico es necesario alcanzar

niveles sricos y tisulares adecuados.

La susceptibilidad o resistencia del germen es en este

caso dependiente de concentracin.
Resistencia absoluta:

Sucede un incremento sbito en la MIC de un cultivo durante o

despus de la terapia.

Es inefectivo el incremento de la dosis clnica usual.

Seudorresistencia:

Ocurre una resistencia in vitro pero una gran efectividad in vivo.

Mecanismos de Resistencia
1. Inactivacin del antibitico
2. Alteracin del sitio blanco del antibitico
3. Barreras de permeabilidad.
4.Establecimiento de una ruta metablica alternativa
:
INACTIVACIN DEL ANTIBITICO
Se realiza mediante la produccin de enzimas que hidrolizan el
antibitico

B-lactmicos como penicilina, oxacilina, cefalosporinas, actan

inhibiendo la enzima D-alanil D-alanin carboxipeptidasa (PBPS)
encargada de la sntesis de la pared.

La B-lactamasa hidroliza el enlace amida del anillo penicilnico

o cefalospornico resultando un derivado cido inactivo.
Pueden clasificarse de acuerdo con su forma de produccin en cuatro
grupos:
Por localizacin gentica (cromosomas o plsmidos).
Por exposicin gentica (constitutiva o inducida).
Por produccin primaria (dependiente de microorganismo).
Por sustrato mayor (depende de la clase de antibitico).
BARRERAS DE PERMEABILIDAD
Incluye tres componentes bsicos:
La estructura de la membrana externa de la bacteria.
Las porinas: anales inespecficos que excluyen el antibitico por
tamao molecular
Caractersticas fisicoqumicas del antimicrobiano. En el caso de
los medicamentos hidroflicos requieren presencia de porinas
para su transporte al interior de la clula.
ALTERACIN DEL SITIO BLANCO
Macrlidos (30S):Eritromicina: una rRNA metilasa introduce 2
grupos metilo en 2 adeninas del rRNA de 23S de la subunidad
mayor del ribosoma = no hay unin
Rifampicina (sntesis de RNA): Mutacin puntual en la
subunidad de la RNA polimerasa
Quinolonas (sntesis de DNA, quimioterpicos): Mutacin
puntual en la subunidad A de la DNA girasa
Existen fundamentalmente dos mecanismos de resistencia:
Entrada disminuida:
Permeabilidad de la membrana externa:
Microorganismos Gram negativos que poseen una membrana
lipdica externa que constituye una barrera intrnseca para la
penetracin de antibitico.
Permeabilidad de la membrana interna:
Modificacin energtica que compromete el transportador
aninico que lleva el antibitico hacia el interior de la clula.
La presencia de capa lipdica en la membrana acta como un
mecanismo de resistencia para medicamentos hidrofbicos.
Porinas:
Canales de difusin presentes en la membrana externa de la
bacteria.
De la modificacin por mutacin de estas protenas se genera
una disminucin del paso del antibitico.
Eflujo activo:
Por presencia de protenas de membrana especializadas.
Se altera la produccin de energa y se disminuye no solamente
la entrada del antibitico sino que a su vez las bacterias

reducen la concentracin del antibitico y se promueve la

extraccin activa del mismo.
ESTABLECIMIENTO DE UNA RUTA METABLICA ALTERNATIVA
Es un tipo de resistencia mediada por cambios en la molcula
blanco. En este caso cambian varias enzimas de la ruta metablica
haciendo que el antibitico no pueda actuar. Ej.: Sulfas y
Trimetoprim
Manejo Teraputico:

Colistina: es un antibitico polipeptdico parenteral de la familia de

las polimixinas
que posee propiedades bactericidas para el
tratamiento de infecciones crnicas o agudas producidas por cepas
susceptibles. En particular para las infecciones producidas por cepas
susceptibles
de
Escherichia
coli,
Enterobacter
aerogenes,
Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae.
MA: se une a los fosfolpidos y polisacridos de la membrana celular
alterando su permeabilidad y produciendo la muerte de la bacteria.
Se une y neutraliza los lipopolisacrido (LPS) y previene los efectos
fisiopatolgicos de la endotoxina en la circulacin
Farmacocintica: se obtienen altos niveles plasmticos luego de la
administracin IV a los 10 minutos, tiene una vida media de 2-3h, se
une a las protenas plasmticas en un 15%, y su excrecin es por va
renal.
Dosificacin: Infecciones por grmenes sensibles:
Adultos: - Dosis usual: 2.5 mg - 5 mg/ kg da dividida c/6 12 horas,
IV/IM. - Dosis mxima: 5 mg/ kg/ da.
Efectos adversos:
Frecuentes: Mareo, parestesia.
Poco frecuentes: Neurotoxicidad. Nefrotoxicidad. Parlisis del tracto
respiratorio.
Interacciones: Aumento de los efectos adversos: - Cidofovir,
aciclovir, tenofovir, amfotericina B, aminoglucsidos: efecto txico.
Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad. - Atracurio,
pancuronio, rocuronio: aumenta el efecto de estos medicamento por
sinergismo farmacolgico.
EVIDENCIA
La informacin disponible actualmente sobre el tratamiento de las
infecciones por Acinetobacter baumanii multiresistente es diversa, ya

que representa un problema de salud pblica en todo el mundo, al

representar un grave causante de infecciones nosocomiales. La
primera recomendacin que obtuvimoses que el tratamiento ideal de
las infecciones por Acinetobacter baumannii debe ser guiado por tests
de sensibilidad y solamente establecer tratamiento emprico
nicamente basndose en la epidemiologa local. La eleccin del
frmaco no puede ser realizada arbitrariamente y se deben esperar
los resultados del antibiograma para poder realizar una teraputica
dirigida y especfica. En la historia clnica revisamos que se hizo un
cultivo + ABG; sta es una conducta que obedece a la lgica y a lo
que se recomienda en las guas.
Hablando de la eficacia de Colestin para el tratamiento de infecciones
por Acinetobacter Baumannii multiresistente, la evidencia nos
muestra que colestin en monoterapia demuestra mejor respuesta
microbiolgica que los antibiticos de control (OR 2,99 IC95%1.018.32), pero no tiene un efecto estadsticamente significativo en la
duracin de la estada, disminucin de la mortalidad, respuesta clnica
o toxicidad. De igual forma, existe mejor respuesta microbiolgica
favoreciendo a la monoterapia de colestin versus la terapia
combinada (OR: 2.10 IC95% 1,46-3.03) siendo consistente con
estudios previos de similar naturaleza demostrando que la
monoterapia de colestin no es inferior ante la terapia combinada.
Finalmente, la evidencia nos muestra la dosificacin que ha
demostrado actividad adecuada ante este patgeno, siendo
5mg/kg/da como dosis de carga, seguido de 5mg/kg/da dividido en
dos o tres dosis, mostrando que an se necesitan hacer estudios de la
respuesta clnica a la dosificacin ptima y mejor determinacin de
una posible terapia combinada. Segn la funcin renal se puede
ajustar la frecuencia de la dosificacin segn el clearence de
creatinina.
CONCLUSIONES

Entre los mecanismos de resistencia bacteriana tenemos:

Modificacin de la droga o su destruccin
Alteracin del sitio de unin
Alteracin del metabolismo y la prohibicin de entrada de la
droga a la clula
Las infecciones por bacilos Gram negativos MDR plantean un
problema mportante y las opciones para la terapia son pocas:
Carbapenems, tigeciclina, polimixinas
Acinetobacter baumannii es uno de los patgenos principales
que causa infecciones nosocomiales y es resistente a mltiples
frmacos.
El antibitico colistin debe ser usado solo en pacientes que
presenten cultivos sensibles a este.

RECOMENDACIONES

Tomar slo antibiticos recetados por un mdico para evitar

resistencias bacterianas
Se recomienda a todo el personal de salud realizar un adecuada
lavado de manos para evitar infecciones nosocomiales
Se debe aislar a los pacientes infectados con microorganismos
MDR

Referencias
lvarez-Marn, R., Molina Gil-Bermejo, J. and Cisneros, J. (2014).
Epidemiology and Treatment of Multidrug-Resistant Acinetobacter
baumannii. Current Treatment Options in Infectious Diseases, 6(4),
pp.409-424.
Chen, Z., Chen, Y., Fang, Y., Wang, X., Chen, Y., Qi, Q., Huang, F. and
Xiao, X. (2015). Meta-analysis of colistin for the treatment of
Acinetobacter baumannii infection. Sci. Rep., 5, p.17091.
Kassamali, Z., Jain, R. and Danziger, L. (2015). An Update on the
arsenal for multidrug-resistant Acinetobacter infections: Polymyxin
antibiotics. International Journal of Infectious Diseases, 30, pp.125132.
Viehman, J., Nguyen, M. and Doi, Y. (2014). Treatment Options for
Carbapenem-Resistant and Extensively Drug-Resistant Acinetobacter
baumannii Infections. Drugs, 74(12), pp.1315-1333.