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IDENTIFICACIN PERSONAL
Nombre_______________________________________________ FECHA: _____________
Sexo________________________________ Edad: __________________________________
Lugar de procedencia________________________ Escolaridad_________________________
Fecha de ingreso__________________ Servicio_____________________ Cama___________
Enfermedad actual: ____________________________________________________________
Diagnstico de ingreso: _________________________________________________________
Razones para el ingreso: ________________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso: ____________________________________________________
Inicio de la enfermedad _________________________________________________________
El enfermo conoce su diagnstico?: ______________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: ______________________
Diagnostico actual: ____________________________________________________________
Tratamiento actual: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Alcohol
Cigarrillos
Propia
Rentada
prestada
DOMINIO 2 NUTRICIN
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal:
_____________________________________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
___________________________ Heridas
_______________
Apositos
___________________________ Drenajes
________________
Vas intravenosas
_____________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da _____________________________________
DOMINIO 3 ELIMINACIN
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ____________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Infeccin de V.Urin.
Nicturia
Goteo
Rinorrea
Funcin respiratoria
Secrecin pulmonar
Bostezos
Ojeras
Enuresis
Hipersomnio
Sonambulismo
Ronquidos
Pesadillas
Arritmias
Espasmos
Cifras
Caractersticas
Frecuencia cardiaca: ___________________________________________________
Frecuencia Respiratoria: ___________________________________________________
Pulso: ______________________________________________________________
Llenado capilar: _______________________________________________________
Tensin arterial: _______________________________________________________
Pulsos perifricos: _______________________________________________________
Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno ______________________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Alteraciones en el lenguaje
Paresias
Dolor
Mov. Coordinados
Alteracin en la atencin_____________________________________________
Clase 3 Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ________________________________ Ayuda ________________________
Odos/ Auditivos______________________________ Ayuda_________________________
Nariz/ Olfatorios ______________________________ Ayuda _________________________
Lengua/ Gustativos____________________________ Ayuda _________________________
Piel/ Tacto ___________________________________ Ayuda _________________________
Entumecimiento_______________________________ Ayuda__________________________
Observar si presenta:
Falta de concentracin ________________________ Agitacin _______________
Cambios en el patrn de conductas _____________________ Irritabilidad_______
Alteracin de los patrones de comunicacin_____________________________
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda ___________________ Cambios transitorios_________________
Actitud psicomotora ______________________ Escala de Glasgow_____________
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales ___________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos
DOMINIO 6 AUTOPERSEPCIN
Auto descripcin: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Opinin de s mismo: ___________________________________________________________
Factores que afecten su autoestima: _______________________________________________
Alteraciones sensoperceptivas: ___________________________________________________
Estado de nimo: ______________________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario: ________________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado ________________________
Habilidad emocional: Llanto_________
Tristeza__________
Emocin____
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo ______________________
DOMINIO 7
ROL / RELACIONES
Escolaridad
Si
Comportamiento Si
Talla
Si
Si
No
No
No
No
DOMINIO 8 SEXUALLIDAD
Mujer
Menarquia __________
Das por ciclo__________
FUM________________
Telarquia ___________________________
Pubarquia ___________________
Prcticas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________ Cul?____________
Fecha de la ltima toma de Papanicolaou ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas ______
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia_______________________
Cambios en el timbre de voz________
Practicas sexuales _____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________
Agresin
Vergenza
Temor
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Cambio del rol social
Dermatitis
Cansancio
Defensivo
Ansiedad
Inadaptacin
Integracin familiar
Duelo
DOMINIO 12 CONFORT
Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin__________________________________________________________________
caractersticas________________________________________________________________
Presencia de:
Diaforesis
Llantos
Palidez
Agitacin
Gemidos
Taquicardia
Aumento de la salivacin
Dilatacin pupilar
Posicin antialgica para evitar el dolor
Amplitud_____________________________
_______________________________
Privacidad_____________________________
_______________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
No
Retraimiento:
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo
Edad____________
Desnutricin Si
No
Anemia
Si
No
Obesidad
Si
No
Anorexia
Si
No
Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico:
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve
Presencia de:
Violencia
Malos tratos
_____% Moderado
No
Enfermedad mental
Pobreza
ALUMNO(S)
DOCENTE