I. NOMBRE: HIDRATACIN EN EL NIO CON DIARREA AGUDA.

III. DEFINICION:
Hidratacin: es el procedimiento mediante el cual se administra al organismo, por
diferentes vas, soluciones ideales para mantener la hemostasis, prevenir o corregir la
deshidratacin.
Deshidratacin: Perdida de agua y de sales (principalmente cloruro de sodio) o liquido
extracelular.
IV. CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACION:
--- Deshidratacin isonatrmica (clsica).
--- Deshidratacin hiponatrmica (hipotnica)
--- Deshidratacin hipernatrmica (hipertnica).
V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS A LA DESHIDRATACION:
- CAUSAS:
--- Diarreas infecciosas (virus, bacterias, parasitaria, hongos). Ver gua clnica de
diarrea aguda.
- FACTORES RELACIONADOS:
--- Agua y alimentos contaminados.
--- Manipulacin no adecuada de los alimentos.
--- Malos hbitos de Higiene personal (lavado de manos)
--- Eliminacin inadecuada de excretas.
--- Nios alimentados con formulas desde temprana edad.
--- Ablactacin precoz.
VI. SITUACIN EPIDEMIOLOGICA DE LA DIARREA AGUDA:
La diarrea es la causa principal de enfermedad en nios en pases en va de desarrollo,
donde se estiman cerca de 1.3 mil millones de episodios y 4 millones de muertes
ocurren cada ao en los menores de 5 aos. Mundialmente, los nios experimentan un
promedio de 3.3 episodios de diarrea cada ao, pero en algunas reas el promedio
sobrepasa los 9 episodios al ao. Donde los episodios son frecuentes, los nios
pequeos pueden vivir cerca de un 15% de sus das con diarrea. Cerca de un 80% de las
muertes por diarrea ocurren en los menores de 2 aos. La primera causa de muerte por
diarrea es la deshidratacin, la cual sucede por la prdida de lquido y electrolitos en las
heces. Otras causas importantes de muerte son la disentera y la desnutricin. En
muchos pases, hasta un tercio de las camas hospitalarias estn ocupadas por casos de
diarrea. Estos pacientes son usualmente tratados con fluidos intravenosos costosos y
medicamentos inefectivos. Las sales de rehidratacin oral (SRO) y la terapia de
rehidratacin oral (TRO), adoptadas por UNICEF y OMS en 1978, han tenido xito en
el manejo de la diarrea infantil. Se estima que en los 90s, ms de un milln de muertes
por diarrea pudieron prevenirse cada ao, bsicamente con el uso de estas terapias. Hoy
en da, sin embargo, hay evidencia de que en algunos pases el conocimiento y el uso
apropiado de las terapias caseras para el manejo exitoso de la diarrea, incluyendo las
TRO, estn declinando. En 1992 el Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas
(CDC) de Estados Unidos realizo una gua para el manejo del nio con diarrea
publicada en el CDC MMWR 2003. En 1988 la Academia Americana de Pediatra
recomend la utilizacin de una solucin de rehidratacin oral con una concentracin de
sodio de 75-90 mEq/litro para la fase de rehidratacin, y de 40-70 mEq/litro para la fase

de mantenimiento. A su vez, la ESPGHAN en 1992 sent las recomendaciones para una

solucin de rehidratacin oral en nios europeos con menor contenido en sodio (60
mEq/litro) y para el 2008 elabor guas de manejo basada en evidencia.
VII. IMPORTANCIA MEDICO SOCIAL DE LA DIARREA AGUDA:
--- Es una enfermedad completamente prevenible.
--- La diarrea es el mayor motivo de consulta peditrica.
--- Puede generar mltiples complicaciones, incluso la muerte, con tratamientos
inapropiados.
--- La familia desempea un papel muy importante durante el tratamiento.
--- La Terapia de hidratacin oral es de bajo costo econmico.
--- Usualmente se usan medicamentos innecesarios.
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS EN DIARREA AGUDA:
PREVENCIN PRIMARIA:
1. Manejo adecuado del agua y los alimentos. El agua debe ser tratada apropiadamente
(por ejemplo, clorada) cuando sea necesario, aceptable, disponible y accesible
econmicamente.
2. Mejora de los hbitos de higiene personal (lavado de manos ). El lavado de manos
con jabn despus de la deposicin, despus de asear al nio que ha hecho
deposiciones, y antes de comer, de alimentar al nio y de preparar alimentos; reducir
los casos de diarrea.
3. Eliminacin adecuada de excretas.
4. Dotacin oportuna de agua potable a la poblacin.
5. La lactancia materna es importante para prevenir la diarrea y evitar la deshidratacin.
Durante los 6 primeros meses de vida, los nios deberan recibir lactancia materna
exclusiva. Los nios con lactancia materna exclusiva tienen menos probabilidades de
contraer diarrea o de morir a causa de sta comparados con aquellos con lactancia
parcial o sin lactancia en absoluto.
6. Las comidas complementarias deberan iniciarse cuando el nio tiene 6 meses de
edad. Buenas prcticas transicionales incluyen escoger comidas nutritivas y
preparaciones higinicas.
7. La vacuna contra el sarampin puede reducir substancialmente las enfermedades
diarrecas. Factores que aumentan incidencia, severidad y duracin de la diarrea:
a. Desnutricin.
b. Episodio reciente o actual de parotiditis. Al parecer como resultado de
inmunosupresin.
c. Inmunodeficiencia o inmunodepresin (problema de base o transitoria durante
infecciones virales).
PREVENCIN SECUNDARIA:

IX. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES DE LA DHE:

Tabla No. 1. Grados de Deshidratacin y Sintomatologa.

Pulsos perifericos: es el signo clnico de ms utilidad, el normal es inferior a 2

segundos. 2-2.9 segundos DHE 5-9%, 3-3.5 segundos, DHE 9-11%, 3.5-3.9 segundos
DHE 11-12%, >4 segundos DHE 15%.
X. METODOS DIAGNOSTICOS:
1. Anamnesis y examen fsico (ver cuadro clnico de DHE).
2. Laboratorial :
--- Diarrea sin DHE: ninguno.
--- DHE leve: Gral. Heces, Wright en heces, gral. de orina.
--- DHE moderada: anteriores mas hemograma, electrolitos.
--- DHE severa: anteriores mas coprocultivo, urocultivo, examen para rotavirus,
hemocultivo (si se estima conveniente). Ver gua clnica de diarrea aguda.
XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (cuando no haya respuesta a hidratacin):
1. Choque sptico,
2. Choque cardiaco
3. Trastornos neurolgicos.
XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS:
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
Incluidas en cada uno de los planes de hidratacin.

MEDIDAS FARMACOLGICAS:
El mecanismo esencial de la eficacia de las sales de hidratacin oral es el co-transporte
de molculas de sodio y glucosa en el borde de cepillo intestinal. Soluciones
hipertnicas disminuyen el transporte de agua desde la luz intestinal, soluciones de baja
osmolaridad, manteniendo 1:1 la relacin glucosa-sodio, son optimas en el manejo de la
diarrea. Se ha demostrado que el SRO es capaz de reemplazar las prdidas de agua y
electrolitos y de corregir la deshidratacin en un 90% a 95% de los pacientes
deshidratados por diarrea, adems de reducir la tasa de letalidad, la admisin
hospitalaria, disminuyendo costos, y evita la desnutricin especialmente si se acompaa
de otros lquidos, llamados lquidos caseros. Lancet (1978) sealo: "Que el
descubrimiento del transporte de sodio acoplado a la glucosa en el intestino delgado
acelera la absorcin de sodio y agua, es considerado como el avance cientfico ms
importante del siglo XX". A continuacin se exponen las nuevas recomendaciones,
formuladas por UNICEF y OMS en colaboracin con la Agencia para el Desarrollo
Internacional de Estados Unidos (USAID) y expertos de todo el mundo (Europa,
Canad), donde se toman en cuenta hallazgos de investigaciones recientes aunadas a
recomendaciones anteriores.
MANEJO CASERO DE LA DIARREA AGUDA (PLAN A, Sin deshidratacin):
La temprana intervencin en casa puede reducir complicaciones como la deshidratacin
y la malnutricin en el nio con diarrea.
Se recomiendan las siguientes reglas:
1. Continuar la lactancia materna,
a. Las mamadas deben ser ms frecuentes y de mayor duracin. La buena tolerancia es
debida a varias razones, entre ellas una menor osmolaridad y un mayor contenido en
enzimas que la leche de vaca y el aportar factores hormonales y antimicrobianos.
2. Dar ms lquidos, Incluir al menos un lquido que contenga sal (sopas con sal), Dar
agua clara.
a. Si el beb recibe lactancia materna exclusiva, debe recibir SRO adicionalmente.
b. Si el beb no recibe lactancia materna exclusiva, indique uno o ms de los siguientes:
solucin de SRO, lquidos preparados en base a alimentos (sopas, agua de arroz,
colados de frutas de baja fibra, sin azcar ni miel, cereales cocidos como arroz y maz,
maicena, atol de arroz) o agua limpia.
c. Dar SRO en casa a los nios egresados del servicio de salud despus de una
deshidratacin. Administrar SRO as (aparte de la usual ingesta de lquidos):
--- Menores de 2 aos: 50 a 100 ml o 10ml/Kg despus de cada evacuacin diarreica o
2ml/Kg por vomito.
--- 2 aos a 10 aos: 100 a 200 ml o 10ml/Kg despus de cada evacuacin diarreica o
2ml/Kg por vomito.
--- Nios mayores: dar toda la cantidad de lquidos que ellos quieran.
e. Indicar a la madre: Le ofrezca al nio sorbos pequeos y frecuentes de una taza,
gotero o jeringa. Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar, dando la mitad
de lo administrado previamente. Seguir administrando lquidos hasta que la diarrea
ceda.
f. No dar: refrescos carbonatados, t con azcar, jugos artificiales, gatorate, jugos
de frutas con azcar, caf, sopas artificiales, Q-aid, gelatinas, algunas infusiones y
ts medicinales locales.

3. Seguir alimentando al nio de acuerdo a la edad. Se ha observado que la

instauracin de la alimentacin completa habitual del nio tras 4 horas de rehidratacin
oral conduce a una mayor ganancia de peso y no conduce a una mayor duracin de la
diarrea o ms incidencia de intolerancia a la lactosa. Adems aumenta el bienestar del
nio al poder comer libremente, sin ser sometido a dietas restrictivas, hipocalricas y
poco apetecibles para el paciente.
a. Si el nio recibe lactancia materna: continuarla con mayor frecuencia y mayor
duracin de la mamada.
b. Nios mayores de 6 meses: continuar lactancia materna y dar comidas de alto valor
calrico-proteico, isosmolares o hiposmolares, con bajo contenido de fibra Los
productos lcteos (su leche habitual por lo menos cada 3 horas), los huevos (nios
mayores), carne y pescados son adecuados. La mayora de los nios con diarrea aguda
pueden ser realimentados con una frmula o leche sin diluir, sobre todo cuando a esto se
aade el uso de una solucin de rehidratacin oral y el reinicio precoz de la
alimentacin. Se deben evitar alimentos con alto contenido en azcares elementales, que
pueden empeorar la diarrea por su efecto osmtico, o alimentos ricos en grasa, mal
tolerados por su tendencia a retrasar el vaciamiento gstrico. Los jugos naturales
(manzana, pera, zanahoria, guayaba, agua de coco) y los pltanos son ricos en potasio y
deben indicarse.
c. Las frmulas bajas o libres de lactosa, frmulas diluidas, de soya, hipoalergnicas o
hidrolizadas no estn indicadas en 90-95% de los nios con diarrea. Estara indicada una
leche sin lactosa en los casos de diarrea prolongada o recidivante en los que en el
anlisis de heces se detecta un pH menor de 5,5 y/o la presencia de ms de un 0,5% de
sustancias reductoras.
d. Cmo preparar la comida? Preparar las comidas cocinndolas bien, o,
amasndolas o molindolas. Dar comidas recin preparadas para minimizar el riesgo de
contaminacin. Si se tiene que dar comidas preparadas previamente, primero calentarlas
hasta que hiervan.
e. Qu cantidad dar? Ofrecer cada 3 a 4 horas (seis veces por da) o ms
frecuentemente si es un nio menor. Despus de que la diarrea ha cedido, el nio deber
recibir una comida extra por da por una a dos semanas. Algunos nios seguirn
necesitando una comida extra para alcanzar el peso que tenan antes de la enfermedad, o
un peso normal para su talla, por eso se recomienda que al menos por dos semanas
ingieran comidas ricas en energa y comer ms de lo usual.
Evitar suspender lactancia materna.
No dar : Comidas ricas en fibra, como frutas y vegetales con cscara, cereales de
grano entero, sopas muy diluidas, comidas con demasiada azcar, gelatinas,
bebidas carbonatadas, gatorate y sobretodo evitar la suspensin de la alimentacin
normal del nio.
4. Identificar signos de alarma para regreso al servicio de salud: Si hay muchas
evacuaciones diarreicas, evacuaciones sanguinolentas, signos clnicos de deshidratacin,
fiebre, no come o toma lquidos normalmente, vmitos a repeticin (ms de 4 en una
hora), disminucin de la diuresis, persiste muy sediento, despus de tres das no se
observa mejora o presente fiebre.
El Servicio de salud perifrico deber considerar la derivacin hospitalaria cuando:
La deshidratacin sea >

 Padres o cuidadores incapaces de manejar la rehidratacin oral en casa;

Fracaso de la rehidratacin oral (vmitos cuantiosos, empeoramiento de la diarrea).
Situaciones que contraindiquen la rehidratacin oral.
--- Algunos factores identificados que podran aumentar el riesgo de mortalidad por
diarrea: prematurez, bajo peso al nacer, madre adolescente, residencia en el rea rural,
acceso al transporte casa-hospital, no vacunados (MMR, tosferina)

Eleccin de la SRO:
--- La tradicional SRO creada por la OMS y UNICEF en 1978 ha demostrado ser segura
en la hidratacin de nios y adultos por ms de 25 aos, si se usa esta solucin agregar
agua limpia durante la hidratacin.
--- En mayo del 2002, la OMS anuncio una nueva formulacin de SRO, la cual es ms
hipotnica y se ha visto menor asociacin con vmitos, menor gasto defecatorio, sin
riesgo adicional de hiponatremia y reduccin en la necesidad del Plan C, cuando se
compara con la SRO tradicional.
--- Nuevas soluciones orales que contienen glicina, alanina, glutamina, arroz o cereales
no han demostrado ser ms efectivas que la tradicional SRO. Quiz en el futuro las SRO
podrn incluir adicin de probiticos, prebiticos, zinc o polmeros de protenas.
--- Hay soluciones comerciales las cuales son inapropiadas para tratamiento del nio
con diarrea (ver cuadro No. 2).
Cuadro No. 2. Comparacin de las Soluciones para Hidratacin Oral.

* Inapropiados en el tratamiento de la diarrea, otros son Q-aid,, t con azcar, jugos

artificiales. * * citrato en vez de bicarbonato.
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN (PLAN B):
Deshidratacin mnima:
--- Ingresar a la sala de hidratacin oral.
--- Pesar los paales para el calculo del volumen perdido por diarrea, si no se pudiera
realizar dar liquido adicional 10ml/Kg por cada evacuacin o 2ml/Kg por vomito. Otra
alternativa es dar 60-120ml por cada evacuacin si el nio pesa menos de 10Kg, si pesa
ms de 10Kg, dar 120-240ml. Mas reemplazo de las perdidas existentes.
--- Continuar lactancia materna y dieta de acuerdo a la edad.
Deshidratacin leve a moderada:
--- Estimar rpidamente el dficit.
--- Dar SRO 50-100ml/Kg durante 2-4 horas, reponer prdidas patolgicas y administrar
necesidades basales en el periodo.

--- Usar cuchara, taza, jeringa, volmenes de 5ml y aumentos progresivos hasta dar el
volumen que corresponda.
--- Si el nio vomita, esperar 5-10 minutos, luego continuar administrando la mitad del
volumen administrado previamente en tomas ms frecuentes cada 2-3 minutos.
--- Si presenta ulceras orales o vmitos persistentes utilizar sonda nasogstrica para
administrar SRO, iniciar a 5gotas/Kg/min hasta alcanzar el volumen a administrar.
--- Si el nio lo desea puede darse ms SRO, continuar lactando.
--- Terminadas las 2-4 horas de tratamiento: reevaluar al nio y clasificar su estado de
hidratacin, elegir el plan apropiado para continuar el tratamiento y comenzar a
alimentarlo en la sala de hidratacin oral.
--- Si el nio no se ha hidratado en 4 horas repetir el plan B, si los signos de
deshidratacin empeoran y tolera la va oral, dar hidratacin oral y parenteral.
--- Los pacientes con deshidratacin hiponatrmica e hipernatrmica responden bien a
SRO.
--- Si hay signos de sobrehidratacin (edema bipalpebral) no dar diurticos, dar pecho
materno, comida y al resolver el edema volver al Plan A.
--- Una vez corregida la deshidratacin y que la madre ha comprendido la tcnica de
hidratacin oral, el nio podr ser manejado en casa, explicando las reglas del
tratamiento casero (ver arriba).
---Probiticos no existe en la actualidad evidencia cientfica suficiente para recomendar
su uso.
---Antidiarrecos (loperamida y otros opiceos y anticolinrgicos), modificadores de la
secrecin intestinal (sales de bismuto) y sustancias adsorbentes (colesteramina, sales de
aluminio). En general su uso no est indicado en la poblacin infantil, por no haberse
demostrado su eficacia y/o por la existencia de importantes efectos secundarios.
--- No usar antiemticos (metoclorpramida, ondansetron, etc.), hay limitada
evidencia para recomendar su uso rutinario.
--- Otros: Zinc 10-20mg/da por 10-14 das a todos los nios con diarrea. Reduce
significativamente la severidad y duracin de la diarrea en menores de 5 aos y reduce
la incidencia por 2 a 3 meses. El zinc mejora el apetito y el crecimiento.
--- Vacuna contra rotavirus a los 2,4 y 6 meses.

Tabla No. 3. Tratamiento con algn grado de deshidratacin. Cantidad de SRO a dar
en 4 horas:
Edad
Peso
ml de
SRO

<4m
<5Kg
200-400

4-11m
5-7.9Kg
400-600

12-23m
8-10.9Kg
600-800

2-4a
11-15.9Kg
800-1200

5-14a
16-29.9Kg
1200-2200

>15a
>30Kg
2200-4000

Esta tabla es importante cuando no se conoce el peso. Si conoce el peso, multiplquese

este por 75ml, ejemplo: 4kg x 75= 300ml en 4 horas.
Dar ms SRO si el paciente quiere. Estimular a la madre a que contine amamantando.
Si el nio tiene <6m y no es amamantado, si est usando SRO Na 90mEq/L dar 100200ml de agua clara, si la SRO es Na 75mEq/L no es necesaria esta medida.

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO ENDOVENOSO (PLAN C,

Choque):
Deshidratacin grave, con afectacin hemodinmica y/o disminucin del nivel de
conciencia.

 Letargia o coma, que no pueda beber SRO.

Alta tasa de prdida fecal
Vmitos incoercibles, ms de cuatro en una hora (con administracin adecuada de
SRO).
. Falla a la terapia de SRO con gastroclisis.
. Convulsiones.
leo paraltico o reflejo, leo metablico, neumatosis y perforacin intestinal, sepsis o
cualquier otra contraindicacin de la va oral.
Importante:
--- El volumen total y la velocidad de infusin depende de la respuesta del paciente.
--- Soluciones a usar: Ringer lactato o solucin salina al 0.9 % 100ml/Kg, no usar
soluciones hipotnicas.
Edad
Dar 30ml/Kg
Dar 70ml/Kg
<12m
1 hora
5 horas
mayores
30 minutos
2 horas
Evaluar al paciente cada -1 hora. Si no se est hidratando aumentar velocidad de
infusin o dar una SEGUNDA CARGA a (25ml/Kg) en 1 hora, si todava no expande
dar una TERCERA CARGA a (25ml/Kg) en 1 hora e INVESTIGAR OTROS
PROBLEMAS AGREGADOS. Si pasadas 6 horas (lactante) o 3 horas (nio mayor)
esta hidratado valorar paso a Plan B.
--- En algunas ocasiones no es posible cateterizar una vena perifrica, en estos casos
puede utilizarse una va central o la va intrasea, mientras sto se realiza debe
administrarse suero oral a travs de SNG (gastroclisis) o bomba de infusin con un
volumen de 20 a 25 ml/Kg por hora, iniciando a 5gotas/Kg/min.
--- Evaluacin: se debe evaluar, preferiblemente cada media o cada hora los signos de
deshidratacin (pulsos, llenado capilar, estado mental, gasto urinario), la cantidad y
frecuencia de las evacuaciones y la tolerancia a la va oral. Si el nio puede beber, dar
tambin SRO. Una falla en la respuesta a la hidratacin IV, deber hacer sospechar
otros diagnsticos simultneos como choque sptico, choque cardiaco o trastornos
neurolgicos. Si el nio esta hidratado y persiste contraindicacin de va oral continuar
con solucin mixta por 4 horas e intentar va oral y si la tolera pasar a Plan B o si no
continuar con plan C.
XIII. RIESGOS Y COMPLICACIONES:
a. Trastornos de la coagulacin.
b. leo metablico.
c. Insuficiencia pre renal y renal
d. Choque.
e. Desnutricin.
f. Muerte.
XIV. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION:
--- Sociales: madre joven, residencia en el rea rural, difcil acceso al transporte casahospital.
--- Factores del nio: prematuros, bajo peso al nacer, menor de 3meses, nio con otras
enfermedades concomitantes que puedan poner en riesgo la vida, no vacunado (MMR,
tosferina).

--- Diarrea con DHE (>5%).

--- Complicaciones derivadas de la DHE.
Situaciones que contraindiquen la rehidratacin oral.
XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:

XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA:

Hospitalaria:
ue cuadro diarreico cede.

Ambulatoria:
En el segundo control post alta del nio con diarrea sin DHE o con DHE y que no
presenta complicaciones.
ORIENTACIN POST-CLINICA:
--- Actividad libre.
--- Despus de que la diarrea haya cesado, dar una comida extra por da por una o dos
semanas.
--- No dar antidiarrecos, antiespasmdicos y antiemticos.
--- Recalcar a la madre sobre la importancia de identificar signos de alarma para
regresar al servicio de salud (Regla No. 4 del tratamiento casero).
--- La lactancia materna y el manejo adecuado del agua y los alimentos, lo mismo que la
mejora de los hbitos de higiene personal (lavado de manos), ayudan a prevenir los
cuadros diarreicos.
XVII. INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIN.
- El diagnostico precoz
- El tratamiento oportuno y eficaz.
- El seguimiento del paciente.
- La referencia del paciente.
- El alta de la enfermedad.
- El cumplimiento de las normas.
- Los indicadores de los protocolos.
XVIII. ELABORACION: Dr. Gaspar Rodrguez M., Junio 2007. Revisin: febrero de
2011.
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XX. ALGORITMOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS.