You are on page 1of 3

BLANKO TERAPI / INSTRUKSI DOKTER

RAWAT INAP PUSKESMAS RANUGEDANG


Nama Penderita
Alamat
Tgl/Ja
m

: ............................
Umur: ........... BB : ....... KG No.reg : ..........
: ..................................................................................................
ANAMNESSA &
PEMERIKSAAN

TERAPI / INSTRUKSI DOKTER

PELAKSAA
N

TTD

BLANKO TERAPI / INSTRUKSI DOKTER


RAWAT INAP PUSKESMAS RANUGEDANG
Nama Penderita
Alamat
Tgl/Ja
m

: ............................
Umur: ........... BB : ....... KG No.reg : ..........
: ..................................................................................................
ANAMNESSA &
PEMERIKSAAN

TERAPI / INSTRUKSI DOKTER

PELAKSAA
N

TTD

You might also like