PUSKESMAS RANUGEDANG

BUKTI PEMBERIAN INFORMASI PERAWAT

KEPADA PASIEN DAN KELUARGA
Nama Pasien
No. Register
Rawat Inap tgl :
HARI/TG
L

:
:

INFORMASI

SUDAH

BELUM

KETERANGAN

1. Orientasi Lingkungan
2. Syarat Kelengkapan Administrasi
3. Hak dan Kewajiban Pasien
4. Tata tertib Pasien, Penunggu Pasien
5. Petugas Yang Merawat
6. Tindakan yang akan dilakukan
7. Waktu Konsultasi
8. Cara minum obat
9. Gizi / Diet
10. Perkembangan Kondisi Pasien
11. Pelayanan Ambulan
12. Persiapan Pasien Pulang
13. Kebersihan Ruangna
14.
15.
Ranugedang, ..................................20......
Perawat Chif

..................................................................
(Nama Jelas)

*Coret yang tidak perlu

Pasien / Keluarga Pasien

..........................................................
(Nama Jelas)